2023急性呼吸窘迫综合征患者的个体化液体管理(全文)

2023急性呼吸窘迫综合征患者的个体化液体管理（全文）病例一名有高血压病史的63 岁男性因低氧血症性呼吸衰竭入住重症监护病房（ICU）。

五天来，他发高烧和咳嗽伴进行性呼吸困难。

入院时，他昏昏欲睡，极度疲惫，空气氧饱和度为68%。

进行的胸部X光检查显示双侧不透明浸润，他的SARS-CoV2检测呈阳性。

由于进行性的呼吸功能不全，再加上意识下降，他被注射了镇静剂，插管，并被送入重症监护室。

在中等呼气末正压和增加吸气氧分量的机械通气下，他的动脉血氧饱和度有所改善，但他的血压明显下降。

主治医师怀疑是否遵循拯救脓毒症建议，即给予30 mL/kg 体重的静脉液体复苏以逆转可能的低血容量，或者他是否应该限制得更多以保护肺组织并开始输注去甲肾上腺素。

因此，他使用腔静脉超声检查和心脏超声心动图进行了多项检查。

最初，他同时使用小剂量血管升压药和500 mL 乳酸林格氏液，以达到平均动脉压65 mmHg 的可接受血压目标。

之后，他重复了超声检查并进行了几次液体反应性测试，滴定250 mL 快速输液以达到最佳前负荷和心脏性能状态。

然而，小剂量的去甲肾上腺素仍然存在。

患者在前两天的累积液体平衡为3.5 L，但他的氧合作用以及外周血流灌注和利尿都有所改善。

这使得液体输注的滴定能够实现每日零液体平衡，并且在他的肺功能改善后，患者开始撤除通气支持。

当时，无论是否需要小剂量的血管加压药，都使用小剂量利尿剂来达到液体负平衡。

超声心动图检查显示腔静脉直径的生理变异性，患者在第一次自主呼吸试验后成功拔管。

简介自从拉塔在18世纪后期首次使用盐水以来，液体疗法仍然是我们在ICU治疗的基石。

然而，我们进行液体管理的方式在这几十年中不断发展。

它在自由和保守策略之间摇摆不定，使用人造胶体或白蛋白，盐水或平衡晶体。

人们花了几年时间才认识到，液体以及任何其他治疗都可能通过改变体内平衡、影响血液凝固或影响肾功能而引起伤害。

此外，洛厄尔在1990年描述了液体超负荷的概念，该概念演变为体液积聚（由体液引起的任何体重增加）和体液积聚综合征（FAS）。

FAS最近被定义为导致器官功能障碍的任何液体积聚[。

根据临床实践，肺是一个极易积液的器官，多项研究表明，“干”或“限制性”治疗方案有益。

然而，低循环血容量可能导致影响肾脏和其他器官的隐匿性灌注不足。

因此，在液体治疗和管理方面，找到适当的平衡是必要的。

在肺部受累的患者中，即急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，靶向适当的液体负荷可能会显著影响其结局。

自Wiedemann的FACCT 试验发表以来，更多关于使用限制性策略或使用主动液体清除的ARDS患者更快地从通气中解放的数据。

ARDS是一种伴有肺泡-毛细血管通透性增加的综合征，可导致间质和肺泡水肿，累积液体正平衡时加重。

这导致气体交换减少并影响肺部的弹性特性，从而推动疾病的恶性循环。

总之，需要液体治疗的肺部受累患者是一项难以管理的任务。

本叙述性综述总结了目前关于微循环解剖学和生理学的知识、内皮糖萼的影响，以及功能血流动力学监测和液体反应性的最新概念，以实现液体管理的个性化。

内皮、生理和液体几十年来，体液在血管内和血管外空间的分隔一直是用Starling的旧模式来描述的。

最近我们对内皮屏障和内皮糖复合物（EG）的理解的发展大大改变了这种观点。

所谓修订的Starling原则强调了内皮细胞之间不同类型的细胞间连接和富含蛋白质的蛋白多糖表面的作用，以及将内皮细胞与循环血浆分开的综合肝素或硫酸软骨素分子。

这个表面层创造了一个非常有效的屏障，用于过滤进入间质的肿瘤物质，但也阻止了假设的液体从毛细血管末端的血管外空间向后流动的情况。

一些作者推测，血管外液体和蛋白质的渗漏比以前认为的要小得多，大部分的液体和蛋白质不是通过毛细血管静脉侧的再过滤而是通过淋巴流动回到循环中。

特别是在像海绵一样的肺组织内，实际上只有一层上皮细胞和内皮细胞被基底膜隔开，EG的屏障功能可能起着关键作用。

然而，EG是一个极其脆弱的结构。

它的脱落使内皮细胞及其配体结构暴露出来，使血管内富含蛋白质的血浆不受阻碍地渗入间质。

最近，EG的脱落在败血症和病毒感染中的作用已被证明。

此外，以前的研究表明，液体超载和钠尿肽血清水平的增加本身可能导致EG的脱落。

在接受外科手术的病人中，围手术期的大量液体会增加术后肺部并发症的风险。

在这项回顾性研究中，既没有分析EG脱落分子（硫酸肝素等），也没有分析钠尿酸肽，所以我们只能假设这种关联的性质。

此外，EG的保护作用并不仅仅局限于液体的分化。

蛋白多糖内皮表层作为一个有效的机械传递器。

这有助于应对毛细血管结构中由循环血液填充的毛细血管内部的剪切力和由肺泡膨胀引起的外部机械应变所引起的持续机械应力。

此外，这种胶质层阻碍了血浆蛋白或循环血液元素与内皮细胞之间的直接接触。

EG的脱落使内皮和内皮下结构暴露，通过血浆蛋白和血小板与组织因子、胶原蛋白或von Willebrandt单体的相互作用使血液凝固。

已经证明，特别是最近SARS-CoV2诱发的病毒性肺损伤不仅包括对肺泡细胞的损伤，还包括伴随血管内血栓形成的内皮部分。

炎症是另一个强有力的EG破坏者，它使血管壁暴露在白细胞面前，并使其滚动和吐出。

当然，这种相互作用可能会严重影响肺组织，导致损伤和功能衰竭，如ARDS。

ROSE 概念和个体化液体管理在治疗危重病人时，我们可以识别治疗的典型时机和侵略性，但不能识别疾病的来源。

对于液体处理和积聚的时间演变，已经提出了R-O-S-E首字母缩略词（图1）。

我们有时可以看到其他首字母缩略词将“R”替换为“S”作为挽救，或将“E”替换为“D”作为降级，而不是复苏、优化、稳定和撤退。

无论首字母缩略词如何，危重症四个阶段的描述性对我们大多数挽救生命的支持治疗（累积有人平衡、血管加压药剂量、通气积极性和抗菌治疗）都有效;因此，它实用且易于在床边使用。

图1. ROSE液体治疗的概念，每个阶段的时间和潜在的治疗目标。

缩略语。

CI-心脏指数，CRT-毛细血管再充盈时间，MAP-平均动脉压，PvaCO2-静脉-动脉二氧化碳差，ScvO2-中心静脉血氧饱和度。

复苏已经多次证明，对危重病人的最初积极护理创造了更快逆转的可能性。

我们在介绍中提到了拉塔利用盐水输注抢救霍乱病人的做法。

然而，积极的抢救只对那些正在崩溃的病人有意义。

著名的Rivers 研究中的早期目标导向疗法所描述的结果与后来的试验所证明的结果之间的差异可能（除其他外）归因于这样一个事实，即第一次试验中病人的腔静脉血中的平均氧饱和度（ScvO2）为47%，而最近的试验中则为70%左右。

从这个角度来看，抢救阶段是在最后一刻的抢救势头。

如果没有一个合理的尝试来恢复循环血量，和/或使用药物（主要是儿茶酚胺）来管理他的心血管功能，病人实际上是注定要失败的。

抢救的目标是恢复大脑和心脏可接受的最小灌注量，类似于通过保持气道通畅和机械地将氧气输入和二氧化碳排出的气体交换的抢救。

然而，我们此刻进行的治疗的副作用并非无关紧要，特别是当这种影响可能是长期的。

大量的液体复苏与血管外泄漏和水肿的形成可以作为一个例子。

最近的多项试验表明，在初始复苏不那么积极的情况下，累积的液体平衡较低或结果更好。

因此，应合理限制积极性，以达到预期效果。

在有疑问的时刻，我们应该更喜欢结果（积极和消极）是短暂的（因此是可逆的）的治疗。

从这个角度来看，液体的治疗效果确实非常差。

通常，平衡晶体液在血管内的停留时间有限（尽管存在一定的环境敏感性），大约20 分钟后它们的扩容效果相当于输注容量的四分之一。

剩余部分扩散到间质中并促使水肿形成。

使用胶体可能会改善容量效应，但只会持续稍长的时间，并且会产生其他（在人造胶体中更危险）副作用。

治疗医生经常更关注肺部受损患者的气体交换管理，但血流动力学参数不能落后。

插管和连接正压通气明显改变了胸腔内的条件，并可能导致血流动力学的损害。

通常情况下，由肺塌陷和缺氧引起的血管收缩所引起的肺动脉高压增加导致右侧心脏负荷过重。

给予麻醉和镇痛本身会减少内部儿茶酚胺的激增。

然而，这些药物仍有潜在的先天性血流动力学副作用，包括负性肌力作用，血管扩张导致静脉回流减少，以及动脉血管扩张降低张力和灌注压。

根据已发表的试验，有几种潜在的干预措施被用来避免插管后血流动力学的崩溃。

例如，诱导前的容量负荷和先发制人的儿茶酚胺都没有满意的结果。

可能是因为诱导后崩溃是多因素的，而且不同因素的比例可能因人而异。

一个实用的方法是通过无创接口逐步增加胸内正压以避免肺塌陷，使用最小剂量的静脉麻醉剂，并限制使用对血流动力学有不良副作用的药物（巴比妥类药物、丙泊酚）。

儿茶酚胺应准备好给药-最好是以缓慢的速度运行到静脉导管中，以便能够快速上调。

通过这种务实的方法，可能不需要使用液体推注，可以暂时用病人的被动抬腿代替（如果呼吸机参数允许）。

在一些病人中，可能有必要进行抢救性操作-复张或代偿。

虽然复张动作主要伴随着血流动力学的副作用，但俯卧位经常通过调整通气-灌注来积极影响循环。

在进行此类抢救动作之前，最好进行快速床旁超声心动图（ECHO）评估，以排除低血容量，最好是右侧标志物，即腔静脉的直径和塌陷性。

优化一旦患者摆脱了最糟糕的情况，进一步的治疗应该非常明智。

这些步骤旨在改善整个身体的状况，以最低的副作用成本恢复正常的体内平衡和平衡。

应考虑患者的背景，即合并症、疾病性质和危重症发生的时间。

对于肺功能受损的患者，这意味着仔细调整肺保护性通气，并首先使用其他挽救疗法。

从心血管的角度来看，我们应该尝试使用液体、血管加压药和正性肌力药物的组合来达到患者的正常血压值并逆转低心输出量。

我们的目标应该是使外周灌注正常化（无花斑，毛细血管再充盈正常化），并达到接近正常水平的血清乳酸，并伴有其他心输出量充足的实验室标志物（ScvO2和动静脉二氧化碳分压差（PvaCO2)).长期灌注不足后，器官衰竭（肝酶升高、尿量下降和血清肌酐升高）的恢复可能会延迟，不应被视为即将发生的治疗失败。

在管理心血管不稳定和肺功能受损的患者时，建议使用扩展的血流动力学监测。

在实际临床实践中，床边经胸超声心动图（TTE）和热稀释技术是最常用的。

虽然TTE 可以深入了解心脏功能、室壁运动异常和瓣膜病变，但热稀释技术可以独立于操作员间歇性地准确评估心脏功能。

一些人仍然建议在患有严重ARDS 的患者中使用肺动脉导管(PAC)，以促进右心室功能的评估和肺循环内压力的监测。

如今，经肺热稀释(TPTD) 通常是首选。

使用两种热稀释方法评估的心脏功能流量参数的准确性具有可比性。

与PAC 不同，TPTD 不允许监测右侧心肺循环，但TTE 检查可能有助于阐明这一信息。

相反，TPTD 可以计算全心舒张末期血容量（GEDV，前负荷容量参数）、血管外肺水（EVLW，肺水肿指标）和肺通透性指数（PVPI，内皮通透性指标）。