供应商调查表内容

XQCC B7128X-N V5.1中核集团合格供应商评价中间服务商调查表（适用于代理模式、经销模式、销售(零售) 模式、采购服务模式的供应商的资料评审）申请单位：填写日期：年月日兴原认证中心有限公司Xingyuan Certification Center Co.,Ltd.声明1、完全理解和接受《中核集团合格供应商评价工作公开文件》的相关规定和要求。

2、我方对《中核集团合格供应商评价调查表》中填写的内容和所提供资料的真实性、完整性和有效性负责。

若有虚假，我方负责由此产生的一切后果。

3、我方指定同志（手机号：；E-mail: ）为本次填报材料的联系人，将对贵方后续的评价活动积极配合并按评审组要求提供所需的评价资料；我方接受因不能按贵方要求提供资料造成的评价不通过结论。

4、我方严格遵守中核集团供应商评价工作的廉政规定，不发生向贵方人员赠送礼品、礼金、回扣或其他有违廉洁的行为；若违反廉洁从业规定将承担由此产生的一切后果。

供应商名称（公章）：法定代表人（或授权人）签字：日期：年月日目录一、供应商基本要求 (4)1、供应商的营业执照等法律地位证明文件持有及有效情况： (4)2、有固定的生产、经营活动场所 (4)3、供应商介绍 (4)4、承诺遵守国家适用法律法规 (4)5、申请评审范围 (4)二、产品质量 (5)1、与产品标准的符合性 (5)2与采购方要求的符合性 (5)3与产品质量相关证据 (5)4产品交付 (5)5产品供应业绩 (6)6在上述问题中未涉及，但贵方认为有必要补充的内容 (6)三、技术能力要求 (6)1供应商相关资质文件 (6)2设计、研发能力 (6)3生产能力 (6)4进口产品 (8)5在上述问题中未涉及，但贵方认为有必要补充的内容 (8)三、质保能力要求 (8)1质量管理体系建立 (8)2质保体系运行 (8)3代理/经销核安全级产品的有关质保要求 (8)4在上述问题中未涉及，但贵方认为有必要补充的内容 (9)五、商务能力要求 (9)（一）财务状况 (9)1财务管理内控制度 (9)2基本账户开户证明扫描件 (9)3近三年年度财务报表审计报告（涉密单位提供内部审计报告或经认可的财务决算报表）扫描件 (9)4当前财务报表 (9)（二）经营信誉及社会责任证明材料（扫描件） (9)1公司基本账户所在银行的资信证明（三个月内开具的） (9)2本年度完税证明和本年度缴纳社会保险凭证 (9)3出具的近三年无重大违法违纪行为，无被执行案件失信记录证明或企业承诺书 (10)4出具的财产或帐户有无查封、冻结的有关证明或企业承诺书 (10)5简述近三年合同执行情况 (10)6其他可以证明商务能力方面的有关证明 (10)六、其他证明文件 (10)填写要求：1、为方便您填写本调查表，我们用【红色字体】对部分条款内容进行了解释，填写时红色字体可删除。

2、应把申请材料分别制作成WORD及PDF格式的电子文件，并同时提交。

证件、证书及证明类资料的PDF格式文件应保持原件的色彩。

3、本调查表属通用性表格，请各供应商根据各自实际情况按需填写，若某项内容不适用，请予以说明。

4、证件、证书及证明类资料若扫描件不清晰，需做文字说明。

若为外文证书时，需对证书相关内容做中文注释。

5、本调查表中所填写的资料若涉及国家秘密的请做技术处理。

【保密声明】兴原认证中心向受评审方承诺：未经贵方同意，不向中核集团成员单位和评价工作以外的人员或单位泄露本调查表的内容。

一、供应商基本要求法定代表人：姓名、电话经营负责人：姓名、职务、电话组织联系人：姓名、职务、电话手机、传真、电子邮箱公告电话、公告传真供应商网站地址：注册地址（邮编）：经营地址（邮编）：通讯地址（邮编）：多场所：个，请列明名称和地址及产品/活动：1、供应商的营业执照等法律地位证明文件持有及有效情况：2、有固定的生产、经营活动场所【提供经营活动场所自有产权证或租赁合同】3、供应商介绍【包括发展历史、主要经营项目、组织机构设置、整体人员情况等】4、承诺遵守国家适用法律法规【提供供应商法人签属的承诺书】5、申请评审范围见附件“项目产品和活动登记表”二、产品质量1、与产品标准的符合性【代理/经销商提供所销售产品生产商及产品有关的资质。

如：代理/经销核安全产品应满足核安全法规的各种许可证；代理/经销消防产品应满足消防法规的许可证；代理/经销进口计量器具应满足中华人民共和国计量法和中华人民共和国进口计量器具监督管理办法实施细则要求型式批准等文件；代理/经销计量器具应满足中华人民共和国计量法要求的制造许可证；代理/经销进口核产品，应满足《进口民用核安全设备监督管理规定》（HAF604）；代理/经销产品有生产许可证要求，提供许可证；代理/经销进口列入《进口自动许可机电产品目录》的机电产品，还应当符合相应法律、行政法规的规定。

】2与采购方要求的符合性【提供与评审范围有关产品的销售合同（优先查验中核集团销售合同），检查合同执行情况、客户验收报告和顾客满意反馈等。

】3与产品质量相关证据【1、对评审范围中已明确生产商和产品名称的，则应提供所代理/经销/销售产品的第三方产品检测报告/产品出厂检测报告/型式检验报告/产品认证（3C）证书、出厂合格证及其他可以证明产品质量的证据。

多系列产品时，按每一系列提供；可提供近3年内的，提供报告封面和结论部分的内容即可。

2、对未明确生产商名称的，以销售模式销售产品的，应提供与其评审范围中产品类别相应的产品合格性证据，每个类别不应少于3家厂商】4产品交付【合同交付要求、配套文件及备附件的提供，采购方验收报告等】5产品供应业绩【应提供采购方名称、产品名称及数量、采购方联系人、合同签订时间等内容】4.1、近三年向中核集团/其他核工业单位或军工单位提供产品的业绩4.2、除4.1之外的向其他单位提供产品的业绩4.3、采购方的评价或颁发的有关证书6在上述问题中未涉及，但贵方认为有必要补充的内容三、技术能力要求1供应商相关资质文件【生产商出具的有关代理/经销授权证书；政府主管部门颁发的与拟承担的销售产品相适应的许可证书。

应注意在有效期内，填写下表】2设计、研发能力【一般中间商可不涉及。

对于有集成供货项目，则应提供集成方案。

】3生产能力3.1提供代理/经销/销售及售后服务的人力资源情况：（特殊工种人员资格证，按特殊工种人数的5%提供扫描件，至少2人）：员工总数人。

其中大专以上学历人数人，占 %；技术人员数人，占 %；代理/经销/销售人，售后服务人。

3.2检测能力（适用时）1）检测人员情况简表：检验岗位人数（检测人员资质证，至少5人证书扫描件，少于5人时提供全部）2）监视和测量设备清单3）提供重要、关键仪器的有效检定证书/报告。

3.3产品贮存、搬运、运输能力应满足相应的法规和标准要求（适用时）【简述储存环境、产品防护、运输工具、起重设备及人员资质等】3.4交付后活动的实施【提供售后服务协议及售后服务证据等】3.5技术问题的反应能力【适用时。

请简述对产品相关标准、规范的变化、产品出现技术问题、顾客提出的产品要求变更、产品使用中出现技术问题，是否有充分的技术支持和资源(人员、设备和技术储备等)，以及应急能力】4进口产品【适用时。

提供进口产品应符合适用的法律法规要求的证据：提供代理商/经销商进口资质，或委托进口协议】5在上述问题中未涉及，但贵方认为有必要补充的内容三、质保能力要求1质量管理体系建立【简述质量管理体系建立、运行情况；提供质量管理体系有效证书/最近一次外部审核（监查）报告；提供质量手册及质量管理程序文件清单：文件名称、编制时间、版次。

】2质保体系运行【1、中间服务商已通过质量管理体系认证，提供如下相关内容：合同评审、采购信息文件、交付及交付后活动记录；采购控制(供方评价准则、授权生产商的评价、合格供方名录、采购信息的确定、采购产品验证程序和实施)；适用时，检查监视和测量设备及检验和试验控制；内审和管理评审等自我完善的相关证明文件。

2、中间服务商未通过质量管理体系认证，提供与文件和记录控制；与顾客有关的过程；采购过程控制(供方评价准则、授权生产商的评价、合格供方名录、采购信息的确定、采购产品验证程序和实施)；不合格品控制；纠正措施和预防措施；适用时，检查监视和测量设备及检验和试验控制；内审和管理评审等自我完善的相关证明文件。

】3代理/经销核安全级产品的有关质保要求【提供核安全级产品生产商ISO9001认证证书和以HAF003建立质保体系的证据；提供代理/经销商与产品生产商/产品使用方有关代理/销售合同；提供有关核安全级产品销售、储存、运输等活动中质保控制的有关证据】4在上述问题中未涉及，但贵方认为有必要补充的内容五、商务能力要求（一）财务状况1财务管理内控制度【提供内控制度目录，简述财务岗位设置并提供财务人员执业证扫描件】2基本账户开户证明扫描件3近三年年度财务报表审计报告（涉密单位提供内部审计报告或经认可的财务决算报表）扫描件4当前财务报表（二）经营信誉及社会责任证明材料（扫描件）1公司基本账户所在银行的资信证明（三个月内开具的）2本年度完税证明和本年度缴纳社会保险凭证【提供近一年内三个月的凭证即可：如企业所得税、个人所得税、营业税、增值税、社保等】3出具的近三年无重大违法违纪行为，无被执行案件失信记录证明或企业承诺书【提供近三个月内开具的】4出具的财产或帐户有无查封、冻结的有关证明或企业承诺书【提供近三个月内开具的】5简述近三年合同执行情况【重点提供中核集团客户的合同执行证明材料】6其他可以证明商务能力方面的有关证明六、其他证明文件。