经典常规腹股沟疝手术-网塞（七步法）
七步详解腔镜腹股沟疝修补术（下）
七步详解腔镜腹股沟疝修补术（下）作者：七步君来源：南方疝论坛小编按：《精品|七步详解腔镜腹股沟疝修补术（上）》可在医学界外科频道7月20日推送消息中找到，往上翻一翻，头条就是~本回书，七步君接着写：美髯公千里走单骑，汉寿侯过五关斩六将七步君问：陈双教授，上面的PPT讲的是什么？陈教授答：美髯公千里走单骑，汉寿侯过五关斩六将，这是《三国演义》中的故事，讲的是关羽和刘备在下邳失散了，关羽陷身曹营之事。
当年关羽保护着刘备妻子等家小，被曹操的军马包围在一座山头上。
曹将张辽上山劝关羽投降，最后，关羽思考再三，答应降，但有三个条件∶1、只降汉朝，不降曹操；2、用刘备的俸禄来养他的二位嫂嫂；3、今后一旦知道刘备的下落，便要去寻找他。
张辽将关羽的条件告诉了曹操，曹操最后终于答应了。
关羽保护着刘备的两位夫人随曹操前往许都，途中，曹操故意让关羽与二位嫂子同住一室。
那晚只见关羽一手拿着烛火，一手拿刀，通宵站于户外。
曹操非常敬佩。
还是想留下他，设了五关分别阻拦；关羽被逼无奈，过五关斩六将，最终与刘备兄弟君臣夫妻相会。
这是一个人的赤胆忠心与过硬的本领完美结合的产物。
这里“千里走单骑” ，是说做腔镜的疝手术也要像关二爷一样“过五关斩六将”。
若做腔镜疝关键时做的不好，伤了人家的命根子，也会有人找你算账的。
用“千里走单骑”来形容TAPP的斜疝疝囊分离，则是指手术者必须知道分离的途径与方法。
其中，左手如何提拉，如何引领，如何沿着“山脊”向前走，最终分离到疝囊的顶端，是非常重要的操作。
第五步精索去腹膜化和追平腹膜反折线不知何时，TAPP和TEP手术中出现了一个生硬的专业名词，叫做：精索腹壁化。
这是从英文单词parietalisation of spermatic cord 硬翻译过来的。
上次，陈教授与中山一院的谭敏教授讨论时，谭教授说，手术的过程（精索与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上）应该是精索的去腹膜化，而不是精索腹壁化，对于这点陈双教授非常赞同。
无张力疝修补术的术式(总结)
无张力疝修补术的术式一、平片无张力修补法（Lichtenstein手术）手术是将补片与腹股沟管壁缝合，精索经补片打孔引出。
1997年以前，它被世界公认为疝气手术最经典的术式。
目前国内医院仍有少数医院还行此手术。
二、疝环充填式无张力修补法（网塞+平片修补）该手术是将网塞充填（mesh plug，1994年）和Lichtenstein手术结合在一起，即用聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，然后用平片加强腹股沟管后壁，一度对伞状填塞物及平片不行固定，后由Rutkow和Robbines 建议把伞状填塞物及平片分别固定，是国外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最为迅速的术式，我国于1997年引进此术式并在全国广泛开展。
目前国内市场有美国Bard公司生产的定型网塞产品外还美国"美外"公司、德国"贝朗"公司、意大利"赫美"公司等生产网塞定型产品。
①Rutkow 术式：Rutkow技术：网塞缝合固定治疗各型疝，平片免缝合固定和②Millikan术式：Millikan术式应用美力康网塞完成的术式。
对腹膜前间隙、疝环和腹股沟后壁进行三重修补。
利用充填网塞的外层进行腹膜前修补，将支撑花瓣缝合在疝环周围修补缺损。
Millikan技术与Rutkow技术比较•强调腹膜前间隙分离；但是范围不大容易掌握；腹膜前修补但不是肌耻骨孔修补；内瓣不修剪新增特大号Extra PerFix Plug；缝合固定内瓣网。
对耻骨肌孔(Fruchard孔)进行腹膜前(或内脏囊)修补方法：•GPRVS手术（Stoppa术式）•PHS/UHS无张力疝修补术(Gilbert术式)•Kugel手术（包括改良Kugel术式）。
疝气手术流程
疝气手术流程疝气是指腹壁或腹腔内脏器通过腹壁的薄弱部位脱出的病症，常见于腹股沟、脐部和瘢痕区。
疝气手术是治疗疝气的有效方法，下面将介绍疝气手术的详细流程。
1. 术前准备。
在进行疝气手术之前，医生会对患者进行全面的术前评估，包括病史了解、体格检查、必要的实验室检查和影像学检查等。
术前准备还包括术前禁食禁饮，患者需要在手术前一天晚上停止进食，以免手术时出现呕吐导致误吸。
2. 麻醉。
疝气手术通常采用全麻或局麻，根据患者的具体情况和手术方式来选择合适的麻醉方法。
麻醉医生会在手术前对患者进行详细的麻醉评估，并根据患者的身体状况选择合适的麻醉药物和麻醉方式。
3. 手术切口。
根据疝气的部位和大小，手术切口的位置和大小会有所不同。
常见的手术切口包括腹股沟切口、脐部切口和腹部横切口。
医生会根据患者的具体情况选择合适的切口位置和方式。
4. 疝修补。
疝气手术的关键步骤是疝修补，通过将脱出的腹腔器官放回腹腔，并加强腹壁的薄弱部位，防止脏器再次脱出。
常见的疝修补方式包括开放修补和腹腔镜修补，医生会根据患者的具体情况选择合适的修补方式。
5. 术后护理。
疝气手术后，患者需要进行一定的术后护理，包括定期更换伤口敷料、避免剧烈运动、避免提重物等。
术后还需要定期复诊，密切观察伤口愈合情况和疝气复发情况。
总结。
疝气手术是治疗疝气的有效方法，通过术前准备、麻醉、手术切口、疝修补和术后护理等步骤，可以有效地治疗疝气病症。
患者在接受疝气手术前，应该充分了解手术的相关信息，并在医生的指导下进行手术治疗，以获得更好的治疗效果。
疝气手术流程就是以上所述，希望对您有所帮助。
TAPP“七”步法解说
• 解决方法是：用这一补片自带的内包装塑 料膜，剪下来，（剪成比补片略小1-2cm大 小，将带钩的一面向外侧）将两层膜放在 一起卷起来，先将上方放好，然后，像放 卷帘一样，慢慢放下来。如下图。
TAPP手术精品“七步法”解说
眉山市中医医院普外科 张国柱副主任医师
• 陈双教授（中山大学附属六院）的“腔镜 腹股沟疝修补TAPP（七步法）”，的确有
很多反响，近来又再次聆听教授的口授与 演示，力求将TAPP手术学深学好，搞清有 关理念，练好手艺，然后为大家服务好。
一、腔镜简史
• 上世纪的80年代的腹腔镜技术，改变了外科历 史，从技术层面和治疗层面都是一次飞跃。
完成手术前，拔除脐孔的大套管，这个孔一 定要缝合。以免发生拔套管孔疝。
在今天拼爹的年代，外科手术拼什么，细节！ 还是细节！
第6步 放补片，缝合关闭腹膜
无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操 作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整 个肌耻骨孔。这样可以治疗和防止斜疝、直 疝和股疝。
• （上图，为巴德的3D补片，分左右，像Bre 一样）
• 要点：补片要够大，要铺平，特别是在 下方若卷曲。是造成腔镜术后疝复发的原 因。
• 上、下两个图比较出套管放置不同两手操作 的交角也不同。
第2步，划眉毛，即在腹股沟疝上方横行 切开腹膜
• 具体说，就是在疝的内口上方，1cm上切开 腹膜。犹如在眼睛的上方，划（开）出一 条固称为“划眉毛”，所以称为“划眉 毛”。划眉毛的长度，向外至髂前上棘， 向内不要脐内侧皱襞。这一操作过程会跨 越腹壁下血管，处理方法是就是用钳提拉 腹膜，由于CO2气腹的存在，可让血管的前 方进些气体，以保证“划眉毛”的过程安 全。
图解手术｜Lichtenstein七步法
图解手术｜Lichtenstein七步法Irving Lichtenstein大家越来越多的关注腔镜腹股沟疝手术，对开放腹股沟疝修补手术的热度逐渐下降。
今天分享一下开放手术中的经典——Lichtenstein术。
Lichtenstein是伊朗裔的美国医生，自1984年推出该术式以来，历经全球30多年的临床实践，由于复发率低、并发症少、手术简单等特点，为广大疝外科医生所推崇。
Lichtenstein术式的推广除了他本人以外，他的学生Amid同样功不可没。
但很少人知道，1986年，Lichtenstein写了一本手术小册子，第一次印刷这个小册子几乎无人问津，在三年后的第二次全国会议上再版了这个小册子以至于要增印三次才能满足读者的需求。
Lichtenstein 他对于手术有三个观点，第一，腹股沟疝手术不是简单的小手术；第二，它可以在局麻下完成；第三，它可以在门诊手术室作为日间手术完成，只是需要专业的有足够经验的人从做好这类手术。
Parviz K. AmidParviz K. Amid出身于伊朗，1981年去了美国加利福尼亚，加入Lichtenstein团队，期间写了150多篇论文，编著了多部著名书籍，并在全球多次演讲和手术演示，不余遗力的推广Lichtenstein术式。
2004年，Parviz K. Amid在《Hernia》杂志上发表一篇文章，关于Lichtenstein术式的起源、变化与原则，影响深远。
Lichtenstein团队在总结回顾自己的数据时，发现有以下缺陷：1.补片没有与耻骨结节重叠2.补片小了（仅5cm），无法让补片与腹股沟管后壁充分接触，也就无法形成足够大的阻力和摩擦力防止疝的复发3.术中补片铺得太平整，以至于患者站立后，原来应有的曲线没有了，反而增加了补片张力4.补片上缘是连续缝合，增加髂腹下神经损伤的风险5.生殖股神经和精索血管穿过补片与腹股沟韧带缝合的间隙，增加神经卡压的风险。
经典常规腹股沟区域解剖（2）
经典常规腹股沟区域解剖（2）常规腹股沟的解剖（2）引言：腹股沟区的解剖也许是人体解剖中和研究中应用最广泛的，但也是最容易混淆的一门科学。
也许，有的医生做了成千上万台的腹股沟疝手术，但，始终没有搞清楚腹股沟的解剖。
今天，讲的是：腹股沟管的两端的开口。
在腹股沟区域，最重要的解剖是什么？腹股沟管，男性有精索通过，女性为子宫圆韧带。
腹股沟管是走行于下腹部的一个斜行的通道。
它可用两条平行线来标记：腹股沟韧带内侧中点上方1cm和1.25cm。
腹股沟管是一个潜在的管腔。
它有两个口，分别叫做“外环”和“内环”由于这两个开口并不在一个解剖层面，所以，也称为“浅环”和“深环”腹股沟管外环腹股沟管外（浅）环是腹外斜肌腱膜上的一个三角形裂隙，位于耻骨结节上方约1.25cm。
三角形或为'n'形，其底边为耻骨棘，斜向内、下的方向。
（上图为右侧腹股沟，腹外斜肌腱膜及其沿续的层面）请注意：腹股沟管浅环的两个边缘，有人也称为脚（角），分别是：●内侧脚—内侧脚由腹外斜肌腱膜构成，并与腹直肌鞘外侧缘相连。
●外侧脚—外侧脚由腹股沟韧带构成，与耻骨棘相连。
—外侧脚较结实。
两侧脚的顶点由脚间纤维相连需要提请大家注意的是:a）腹股沟管的外（浅）环，基底部长约2.5cm，宽1.2cm。
b）腹股沟管的外（浅）环长轴倾斜方向与腹外斜肌腱膜一致。
c）腹股沟管的外（浅）环与精索的提睾肌之间有致密的粘连或融合。
d）男性的外（浅）环大于女性。
外（浅）环的边缘与精索外筋膜相连，即腹外斜肌腱膜向下移行为精索外筋膜相连。
在女性，我们不使用精索外筋膜这一术语，而是称作子宫圆韧带覆盖物。
（上图为左侧外环口，呈'n'形）由于腹股沟管内环边缘与精索内筋膜相连，腹股沟管外环与精索外筋膜相连，所以这两个环不能直接从外面看到。
换言之，精索（园韧带）在腹股沟的两端是被良好地固定了。
腹股沟管内环腹股沟管内环，又叫“深环”λ内环是腹横筋膜上的一个“Ｕ”形开口，大约位于腹股沟中点上方1.25 cm；λ内环位于腹壁下血管的外侧；λ是腹股沟管内侧的终点。
腹股沟疝的手术方式及评价
4. 单纯疝环缝正当 （Ring Closure Technique,RCT）
腹股沟疝的手术方式及评价
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腹股沟疝的手术方式及评价
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Thank You!
腹股沟疝的手术方式及评价
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2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）
层 次： 平片修补 + 疝环充填
疝环充填：网塞（Plug），充填入疝缺损，边缘与腹横筋 膜及坚实组织缝合固定
平 片：上片（Patch），修补方法与Lichtenstein相同
腹股沟疝的手术方式及评价
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腹股沟疝的手术方式及评价
腹股沟疝手术方式及评价
腹股沟疝的手术方式及评价
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（一）传统疝修补术
1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，给予高位结扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁方法 (Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。 3. 加强或修补腹股沟管后壁方法：
Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外 斜肌腱膜之间。
腹股沟疝的手术方式及评价
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6第Biblioteka 页3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）
入路：后入路（腹膜前修补）
上缘：覆盖腹直肌和联合肌腱
下缘内侧：插入耻骨膀胱间隙
下缘外侧：精索腹壁化
外侧：髂窝(髂前上棘)
腹股沟疝的手术方式及评价
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4. Kugel手术
一般腹股沟斜疝修复术手术图谱
一般腹股沟斜疝修复术手术图谱成人用硬膜外麻醉；小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。
[手术步骤]（一）精索原位腹股沟斜疝修复术（Ferguson）1.体位、切口仰卧位。
自腹股沟韧带中点上方3cm处至耻骨结节，作与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm[图3-1]。
3-1 切口3-2 切开浅筋膜浅层和深层2.显露疝囊切开皮肤后，最先遇到的是浅筋膜浅层（即皮下脂肪）。
切开此层时，可在术野见到两条腹壁浅部动脉（即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉），应一一结扎、切断，防止不必要的出血，再顺切口方向切开浅筋膜深层[图3-2]。
用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下面的结缔组织，显露腹外斜肌腱膜[图3-3]。
在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潜行分离，再用剪刀挑起腱膜，顺纤维方向向上和向下剪开，以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。
当向下朝外环剪开时，可用镊子插入外环，将其撑开，以免损伤经外环通过的髂腹股沟神经[图3-4]。
3-3 分离浅筋膜深层下结缔组织3-4 切开腹外斜肌腱膜用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘，用缠以纱布的示指在腱膜切缘深面向两侧分离。
下外侧缘需分离到腹股沟韧带，上内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱[图3-5]。
分离过程中，注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。
3-5 向两侧分离3-6 拉开腹内斜肌、腹横肌，切开提睾肌将腹内斜肌、腹横肌用直角拉钩向上拉开，显露精索和覆于其上的提睾肌。
在前方切开提睾肌，用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两侧，就可看到精索[图3-6]。
仔细分离精索，注意其周围的组织，在精索的内上方寻找疝囊。
有困难时，可嘱病人用力咳嗽或收缩腹肌，使疝囊外突。
辨清疝囊后，即可提起、切开[图3-7]。
3-7 寻找并切开疝囊3-8 分离疝囊至内环处，辨清周围重要组织3.高位结扎疝囊欲求疝囊的高位结扎，首先必须将疝囊向上分离至内环处。
分离疝囊时，可用止血钳提起疝囊切开缘，并用左手示指伸入疝囊作为支持，再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离，逐渐将疝囊与精索等组织分开[图3-8]。
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经典常规腹股沟疝手术-网塞（七步法）
【编者按】网塞修补方法（也称为疝环充填式无张力修补法)，是20年前马颂章教授介绍给国内外科医生使用的一种PP网预成型塞状物做无张力腹股沟疝修补的方法。
时光冉然，今天，我们“七步法”将这一技术归纳总结旨在使这经典方法做的更好，疗效更确切。
腹股沟疝手术-网塞技术（七步法）
一、切口（定位与切开）
二、打开腹股沟盒
三、游离精索
四、处理疝囊
五、网塞和补片的放罢与固定
六、关闭腹股沟盒
七、皮下及皮肤的缝合
就如何使用网塞，有两种方法：一种是网塞的设计者Rutkow医生应用的方法，也称为Rutkow法；另一种是Millikan医生应用方法的方法，称为Millikan法。
第1步、切口（定位与切开）
切口：斜切口，从内环上方（髂前上棘至耻骨结节连线中点上方1cm）至耻骨结节，长约6－7cm
按层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜和深筋膜
第2步打开腹股沟盒
牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口
打开腹外斜肌腱膜（长约6cm-7cm）
向两侧充分的游离（注意：充分一词）腹外斜肌腱膜：内侧至腹直肌外侧缘；外侧至腹股沟韧带
第3步游离精索
紧贴外环口内上，游离精索，可发现此处的无血管层面，可用电刀进行分离
（上图，无血管层面详细内容，请参见我们的研究，发表在《中国实用外科杂志》 2014 年1 月第34 卷第1期，“腹股沟管的解剖学观察” 一文
完全游离精索：外上至内环，内下达耻骨结节（可不切断提睾肌）第4步处理疝囊
名言：斜疝与精索紧密相联（斜疝疝囊一精索血管一齐被包裹在精索内筋膜内），直疝疝囊基本与精索无关。
意义：这是告诉你是如何找至疝囊的经典
斜疝疝囊位于精索的内侧上方，且被精索内筋膜包绕，与精索紧密相连
若斜疝较小，尚未进入阴囊，可紧贴疝囊做分离，完全游离疝囊，直至内环口
若斜疝疝囊较大，进入阴囊，可在腹股沟管的中、上部位显露疝囊
切开疝囊，还纳疝内容物
完全离断疝囊，近端游离至内环，结扎或缝扎，远端敞开旷置（疝囊只做高位游离，不做高位结扎）
第5步网塞和补片的放置与固定
网塞外观，由外瓣和内瓣组成
将网塞翻转，根据疝环大小，剪去2~3个网塞内瓣，备以填充之用（决大多数情况都需要减几片内瓣）
将网塞放入疝环中，网塞的锥顶推至腹膜前间隙（即为何只做疝囊高位游离，不做高位结扎之故）
网塞与内环口周围固定数针
Rutkow法: 将网塞的外板与内环口处的腹内斜肌、腹横肌或腹横筋膜做缝合固定数针
Millikan法：游离疝囊颈至腹膜前间隙，将网塞放入疝环中，用手指在腹膜前间隙展平网塞的外瓣，将网塞的内瓣与内环口处的腹内斜肌、腹横肌或腹横筋膜做缝合固定数针
在平片的尾端向圆弧端剪开部分平片，剪开后形成上、下两片，上片较宽,下片较窄
将精索穿行于平片的上、下片之间，尾部呈燕尾状交叉、覆盖，缝合为新内环
平片展平于腹股沟管的后壁，圆弧端须超出耻骨结节平面。
在耻骨结节内外两侧可分别缝合固定一针
将平片的尾部放入腹外斜肌腱膜下方，展平，平片的外侧缘可与腹股沟韧带做3~5针的连续缝合固定
若为直疝，其疝囊与精索之间通常无致密粘连，游离精索，牵开，探查直疝三角，嘱病人咳嗽，容易发现疝囊
23）提起疝囊，用电刀切开在其边缘的腹横筋膜层
24）为完整回纳囊，需要在直疝颈部切开一圈腹横筋膜
直疝的疝囊通常不做切开或切除，只需将其内翻放入腹腔
如前所述，根据疝环的大小，剪去2~3个网塞的内瓣，将网塞填入疝环处
Rutkow法：将网塞的底边与腹横筋膜做4-5针间断缝合固定
Millikan法：游离疝囊颈至腹膜前间隙，在腹膜前脂肪层进行少许的分离，将网塞放入疝环中，用手指在腹膜前间隙展平网塞的外瓣，将网塞的内瓣与疝环口周围腹横筋膜做缝合固定数针
平片的剪开如前所述，将精索穿行于上下片之间，尾端呈交叉缝合固定两针，形成新的内环
将平片尾部放入腹外斜肌腱膜下方，充分展平，对直疝平片常需在圆弧端与耻骨结节两侧做缝合固定
平片的内侧缘和外侧缘也需分别与腹直肌外缘和腹股沟韧带作数针缝合固定
第6步关闭腹股沟盒
间断缝合：腹外斜肌腱膜、
第7步皮下及皮肤的缝合
按层次分别依次间断缝合皮下组织和皮肤诸层。
真皮层也可采用皮内缝合
真皮层也可采用皮内缝合
本回书着落到此。
赠人玫瑰，手有余香
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再读| TAPP“七步法”
观点｜腹股沟疝术后慢性疼痛的评估和处理观点｜怎样才能做好腹股沟疝手术？。