【温病学】叶天士《温热论》备课讲稿
【温病学】叶天士《温热论》
5/17/2020 1:38 PM
叶天士《温热论》
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“与伤寒大异”
伤寒初起寒邪束表，治以辛温解表； 邪在少阳多见足少阳胆经病变，治以和解表里 里结阳明多见实热燥屎结于肠腑，多用猛下之法 病程中易伤阳气，重视顾护阳气； 病至后期多见虚寒证，每需补脾肾之阳气。 故叶氏说：“若论治法则与伤寒大异也”。
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“在卫汗之”
邪在卫分之表证，主以汗法即解表法。 华岫云“辛凉开肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温 也” 。 叶氏所指温邪在表，治疗宜辛凉透汗解表，使邪从外 解，用药既忌辛温发汗，以免助热耗阴，又不宜过用 寒凉之品，以免凉遏致邪不外透 由于表邪性质有风热、暑热、湿热、燥热等不同，解 表的方法又不尽相同。
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叶天士《温热论》
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二、叶天士著作
据唐大烈《吴医汇讲》小引中所记，《温热论》 为“先生游于洞庭山，门人顾景文随之舟中， 以当时所语信笔录记”而成。 该篇文辞简要，论述精辟，甚切实用，为中医 典籍中论述温热病的一部专著，被称为温病学 理论的奠基之作。
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叶天士《温热论》
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一、叶天士生平
叶桂如此博采众长，融会贯通，故学识渊博，医术 精湛，于家传儿科之外，兼精通内科，妇科、外科 等各科，临证时能探清病源，立方不拘成法，投药 奇效，名满天下，为医界之首。
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叶天士《温热论》
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一、叶天士生平
叶天士《温热论》
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三、《温热论》主要学术思想及简介
第一、阐明了温病的发生发展规律，指出了温病 的病因、感邪途径及传变形式，并进一步明确了 温病和伤寒的区别。
叶天士《温热论》
叶天士《温热论》1.温邪上受，首先犯肺，逆传心包。
肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。
2.大凡看法，为之后方言气，营之后方言血。
在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。
否则前后不偱缓急之法，虑其动手便错，反之慌矣。
3.盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其和皮毛，故云在表。
在表初用辛凉轻剂。
挟风则加入薄荷、牛篣之属，挟湿加芦根、滑石之流。
或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。
4.不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。
湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。
其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。
5.若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。
解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。
盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。
此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。
但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。
6.再论气病友不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。
彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。
因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。
7.再论三焦不得从外解，必致成里结。
里结于何？在阳明胃与肠下之宜猛；此多湿邪搏，下之宜轻。
伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。
8.再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。
必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。
《温热论》清·叶天士（叶桂）：察舌
《温热论》清·叶天士（叶桂）：察舌白苔再舌苔白浓而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意；舌白而薄者，外感风寒也，当疏散之；若薄白而干者，肺液伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也；若苔白而底绛者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其即干也，此可勿忧，再从里而透于外，则变润矣；初病舌即干，神不昏者，宜急养正，微加透邪之药；若神已昏，此内匮，不可救药矣。
再有不拘何色舌生芒刺者，皆是上焦热极也，当用青布拭冷薄荷水揩之，即去者轻，旋即生者险矣。
舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也；或有伤痕血迹者，必问曾经搔挖否？不可以有血而便为枯症，仍从湿治可也。
再有神情清爽，舌胀大不能退场门者，此脾湿胃热，郁极化风（按∶此语费解），而毒延于口也，用大黄磨入当用剂内，则舌胀自消矣。
又有舌上白苔粘腻，吐出浊浓涎沫者，其口必甜，此为脾瘅，乃湿热气聚，与谷气相抟，土有余也，盈满则上泛，当用佩兰叶芳香辛散以逐之。
若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄；否则闭结中焦，不能从募原达出矣。
若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入募原，未归胃腑，急急透解，莫待传入而为险恶之症。
且见此舌者，病必见凶，须要小心。
黄苔再黄苔不甚浓而滑者，热未伤津，犹可清热透表；若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂养之。
绛舌再论其热传营，舌色必绛。
绛、深红色也。
初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也；纯绛鲜泽者，包络受邪也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等清泄之。
延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络即闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。
再论舌绛而干燥者，火邪劫营，凉血清血为要。
色绛而舌心干者，乃心胃火燔，劫烁津液，即黄连、石膏亦可加入。
其有舌心独绛而干者，亦胃热而心营受灼也，当于清胃方中加入清心之品，否则延及于尖，为津干火盛之候矣。
舌尖独绛而干，此心火上炎，用导赤散泻其腑。
温病学讲稿
总论第一讲绪论序言：温病学：研究温病的发生发展规律（病因病理）及其诊治和预防方法（辩证论治及预防）的一门临床学科。
研究对象：外感疾病中具有温热性质的一类疾病—温病或温热病。
温病学学科性质和特点：强调其基础性：对于临床各科的指导作用：皮肤病（寒湿理论与湿症）、变态反应病淡化其临床性：把范围局限在传染病的弊病。
参考文献：张文选.论温病学学科的性质和发展方向.北京中医药大学学报，1996，19(5)：9温病学是中医学发展史的第三次高潮第三个突变的产物第一次：内经理论第二次：张仲景的经方方症和理论第三次：叶天士时方方症和理论温病学的发展概况：一、战国到晋唐时期---萌芽阶段（战国内经成书到秦汉晋隋唐）。
《内经》《难经》《伤寒杂病论》《伤寒例》《肘后备急方》《诸病源候论》《备急千金要方》《千金翼方》《外台秘要》。
1.有关温病起源的论述：1）病名的最早记载《素问·六元正纪大论》。
2）病因的最早理论依据《素问·阴阳应象大论》的伏气温病和《素问·热论》。
3）脉证特点的最早论述《素问·凭热病论》。
4）治疗的最早理论基础《素问·至真要大论》。
5）对传染性流行性的最早认识《素问·刺法论》。
2. 温病隶属于伤寒学说：《素问·热论》《伤寒杂病论》。
3. 温病病因证治理论的发展。
《伤寒杂病论》，《伤寒例》—时行之气，《诸病源候论》。
萌芽阶段的特点：1无温病专著。
2尊奉“伤寒有五”之说，隶属于广义伤寒。
二、宋到金元时期---成长阶段。
1.宋朱肱《类证活人书》寓清热于发汗药中之蒿矢。
庞安常《伤寒总病证》首开清热解毒的先河。
贡献：首先提出要灵活运用经方。
2.金元·刘河间——首次提出以寒凉清热为主治疗温病（首开清热解毒先河）。
3.元末·王安道---首次明确区分伤寒与温病。
成长阶段特点：1.理论上有了新进展，治疗上有了新突破；2.尚未完全摆脱《伤寒论》框框；3.仍没有全面论述温病的专著。
叶天士《温热论》
《温热论》热论三时伏气外感篇序清叶桂讲授，门人顾景文等据笔记整理而成；《续临证指南》中称为《外感温热篇》；《温热经纬》中称作《叶香岩外感温热病篇》；《医门棒喝》则称《叶天士温热论》。
阐明温病发生、发展规律，归纳为“温邪上受，首先犯上，逆传心包”；提出温病发展的卫、所、营、血四个阶段，表示疾病由浅入深的四个层次；叙述辨舌、验齿、辨斑疹等意义。
在温病学说的发展上，起了承前启后的作用。
现有多种刊本。
叶天士叶天士（1667-1746），名桂，号香岩，别号南阳先生，江苏吴县人，清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。
叶天士生于医学世家，祖父叶时、父叶朝采都是精通医术，尤其以儿科闻名。
叶桂12岁开始从父学医，14岁时，他父亲死了，于是抱着失去亲人的痛苦，再他父亲的门人朱某为老师，专学医术。
叶天士聪慧过人，悟超象外，一点即通；尤其虚心好学，凡听到某位医生有专长，就向他行弟子礼拜其为师，十年之内，换了十七个老师，并且他能融会贯通，因此医术突飞猛进，名声大震。
尚书沈德潜曾为他立传，说：“以是名著朝野，即下至贩夫竖子，运至邻省外服，无不知有叶天士先生，由其实至而名归也。
”（《沈归愚文集·叶香岩传》）叶氏不仅精通医术，而且治学讲求宏搜博览，学究天人，精细严谨，使医术与学术相得益彰，他认为“学问无穷，读书不可轻量也。
”故虽享有盛名，但却手不释卷，广采众长。
嵇璜“序”曾说：“先生之名益高，从游者益众，先生固无日不读书也。
”其为人“内外修备、交朋忠信……以患难相告者，倾囊助之，无所顾藉”。
他为医却不喜欢以医自名，临终前对他的儿了说：“医可为而不可为，必天资敏悟，又读万卷书而后可借术济世。
不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刃也。
吾死，子孙慎勿轻言医。
”叶氏一生忙于诊事，在世没有亲笔著述。
现传有《临证指南医案》十卷，后附《幼科心法》及《温热论治》各一卷；《叶天士医案存真》三卷。
据载都是他的门人和后代整理记录的。
其中《温热论治》是叶氏口传心授经验心得，为临床经验的结晶，是温病学说中一部非常重要珍贵的文献。
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• 吴鞠通 “地黄去积聚。” 《本经》 “白芍除血痹。”
（二）邪在肺卫
• [原文] 3．盖伤寒之邪留恋在表，然后化热 入里。温邪则热变最速，未传心包，邪尚 在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在 表初表辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡 之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于 热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必 孤矣。（2）
• 1．卫气营血的传变规律： • “卫之后方言气，营之后方言血。”
讨论
• 卫气营血生理功能
• 卫——为阳气的一部分，其性骠悍，行于脉外， 有卫外功能。
• 气——构成人体和维持人体生命活动的基本物质 之一。
亦指人体脏腑组织各种不同的功能。
• 营——水谷化生的精微物质，“营气者泌其津液， 注之于脉，化以为血”营为血之浅层、前身。
上受
肺
• 明确指出外感热病初期多从口鼻而入,出 现呼吸道症状，突破传统的邪自皮毛而入 的观点 ,是外感热病理论的一大发展.
3．传变趋势：有顺传和逆传之分 《三时伏气外感篇》云：“足经顺传，如太阳传 阳明，人皆知之。
本篇（14）条云“平素心虚有痰，外热一 陷，里络就闭” 互参
讨论
• 何谓顺传? • 为什么顺传至阳明?
• 从病邪性质，发病机理症候及传变方面，分析 了伤寒与温病的不同，进而提出治法大异。
• 吴锡磺补充： “章注中不恶寒者言其常 也。若阳明发热汗多，则有背微恶寒之 症。”
• 2．温病“邪尚在肺”及其兼挟证的治疗 • “在表初起用辛凉轻剂” • (1)指的是轻清宣透之品，如银花、连翘
桑叶、桔梗之类
(2)不可滥用寒凉以免冰伏邪气，阻遏邪 热外透。
• 1．伤寒与温病的传变区别： “伤寒之邪留恋在表。” “温邪热变最
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领会：（1、8条）风温的首发部位、传变趋向；卫气营血证 候的治疗大法
①卫气营血传变规律和病位浅深层次： “大凡看法，卫之后方言气，营之后方言 血”，既说明了温病卫气营血的一般传变 规律，同时也提示了温病的病位浅深和病 情的轻重。在生理情况下，卫气营血代表 人体不同的营养物质和功能表现，其分布 部位、活动范围。化生过程等有浅深先后 之分，因而在病理情况下，卫气营血的传 变必然反映出温病发展过程中的病位浅深 和病情轻重。
渗湿于热下：用淡渗的药物，渗利湿邪 从小便而去，使不与热搏。
孤邪疗法：两种邪气同时作用于人体， 先祛除一种邪气，留邪势必孤矣。如透 风于热外，渗湿于热下。
【原文】4．不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓 水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而 蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤 寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经 不移，以此为辨。（3） 要求：背诵 解释：两阳相劫 浊邪害清 两阳相劫、浊邪害清的表现和辨证意义
②温邪在表的治法： 治法：须用“辛凉轻剂”即辛凉轻清宣透
“辛凉轻剂”不是吴鞠通的辛凉三剂的 “辛凉轻剂”，但包含了吴鞠通的银翘散 和桑菊饮。 此治法不包括所有表证 “辛凉轻剂”说明不可过用寒凉
③温邪在表夹风、夹湿的治疗大法
挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之 流，
透风于热外：用辛散轻浮的药物，疏散 风邪达表而出，使不与热搏。
②不同阶段的治疗大法及注意事项： “在卫汗之可也”，
（1）指邪在卫分，宜用“汗法”；使邪 从表而解即可，
（2）不可早投清里之剂，以免遏阻气机， 使邪不得外透。
（3）温邪在卫表，虽也用“汗法”，但 只宜用辛凉之剂；不可用治寒邪束表的辛 温之剂，以免过于发汗，伤津助热，反生 他患。
温病学讲稿
稿讲学病温
4
ESAESID
ELIRBEF LANAES
点特候证
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阴虚火动之论，又偏于寒凉。嗣是，宗丹溪者多 寒凉，宗东恒者多温养。近世医者茫无定识，假 兼备以幸中，借和平以藏拙，甚至朝用一方，晚 易一剂，无有成见。盖病有见证有变证，有特证， 必灼见其初、终、转、变，
1/22/2020 12:04 AM
叶天士《温热论》
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二、叶天士著作
1/22/2020 12:04 AM
Байду номын сангаас
叶天士《温热论》
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温病大纲（原文1、2）
1、在卫汗之可也，“汗”指什么？（辛凉透解、辛温 发汗、辛寒清解）
2、温病的治疗大法有哪些？ 3、病在肺经可属（1卫或气；2卫；3气） 4、邪在心包可在（1卫；2营；3血；4营或血） 5、逆传心包—— 6、透热转气—— 7、如何理解“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与
叶天士《温热论》
3
一、叶天士生平
叶桂十二岁从其父习医。十四岁时,其父逝世, 遂 从其父门生朱君。朱君以得于师者授之与叶桂， 桂闻言即解，领悟更胜于老师。同时，凡闻某医 善治某证，即执弟子礼，得其术则更从他师。至 十八岁时已先后得到17位老师指点津迷，包括王 子接28.1658－？、周扬俊577等名医。
1/22/2020 12:04 AM
叶天士《温热论》
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《温热论》简介
此后，注释本篇的还有凌嘉六、宋佑甫、 周学海、陈光淞、杨达夫等。 吴坤安的《伤寒指掌》、茅雨人的《感证 集腋》、董废翁的《西塘感证》虽非注释 本，但对本篇内容也作了阐发，可供参考。
1/22/2020 12:04 AM
叶天士《温热论》
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叶天士《温热论》
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温病大纲（原文1）
[提要] 温病证治总纲。概括了新感温病的病因、 感邪途径、发病部位、传变趋势，指出温病治法 与伤寒有别。
1/22/2020 12:04 AM
叶天士《温热论》
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温病大纲（原文2）
大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。 在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透 热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血 就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹 皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之 法，虑其动手便错，反致慌张矣。
叶桂以医致富，性好闲好玩。有人病危，急请诊 治，也常懒惰不愿出门，由此颇遭非议。但凡叶 桂赴诊者，则无不立奏奇效，故虽有非议也未能 湮没其名誉。
1/22/2020 12:04 AM
叶天士《温热论》
6
一、叶天士生平
叶桂对辨证论治有真知灼见。“药之寒温，视疾 之凉热。自刘河间以暑火立论，专用寒凉；李东
叶 天 士 《 温 热 论 》 （附篇 第十一章）
叶天士《温热论》
1/22/2020 12:04 AM
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温热论讲述目录
一、叶天士生平 二、《温热论》简介 三、温病大纲（原文1、2） 四、邪在肺卫（原文3、4） 五、流连气分（原文5） 六、邪留三焦（原文6） 七、里结阳明（原文7） 八、论湿（原文10） 九、邪入营血（原文11、12）
伤寒大异也”？
1/22/2020 12:04 AM
叶天士《温热论》
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“温邪”
对于温病的病因，历来认识不同。
1/22/2020 12:04 AM
叶天士《温热论》
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二、《温热论》简介
后章虚谷依“唐本”将其收于《医门棒喝》中， 名《叶天士温病论》，对原文逐条进行详细的注 释，并阐发已见。 王孟英依“华本” 将其收于《温热经纬》中，更 名为《叶香岩外感温热篇》，不仅收入了众多医 家的注释和论述，本人亦加了精辟的按语。
叶氏一生忙于诊务，著述多由其弟子整理而成， 存世的有《临证指南医案》、《幼科要略》、 《叶氏医案存真》、《眉寿堂方案选存》、 《叶天士晚年方案真本》等。
1/22/2020 12:04 AM
叶天士《温热论》
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二、叶天士著作
据唐大烈《吴医汇讲》小引中所记，《温热论》 为“先生游于洞庭山，门人顾景文随之舟中， 以当时所语信笔录记”而成。 该篇文辞简要，论述精辟，甚切实用，为中医 典籍中论述温热病的一部专著，被称为温病学 理论的奠基之作。
第四、论述了妇人温病的证治特点，丰富了中医 妇科学的内容。
1/22/2020 12:04 AM
叶天士《温热论》
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三、《温热论》主要学术思想及简介
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叶天士《温热论》
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三、《温热论》主要学术思想及简介
本篇著作世传有两种版本。其内容基本相同， 仅文字略有出入。 一是由华岫云收载于《临证指南医案》中的 《温热论》，称为“华本”。 一是唐大烈收载于《吴医汇讲》中的《温证 论治》，称为“唐本”。
1/22/2020 12:04 AM
叶天士《温热论》
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一、叶天士生平
叶桂如此博采众长，融会贯通，故学识渊博，医术 精湛，于家传儿科之外，兼精通内科，妇科、外科 等各科，临证时能探清病源，立方不拘成法，投药 奇效，名满天下，为医界之首。
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叶天士《温热论》
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一、叶天士生平
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叶天士《温热论》
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三、《温热论》主要学术思想及简介
第一、阐明了温病的发生发展规律，指出了温病 的病因、感邪途径及传变形式，并进一步明确了 温病和伤寒的区别。
第二、创立卫气营血学说作为温病辨证施治的理 论体系，明确了温病的证治规律。
第三、丰富和发展了温病诊断学的内容，如辨舌、 验齿、辨斑疹白pei等。
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叶天士《温热论》
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一、叶天士生平
清代名医叶桂（字天士，号香岩，晚号上津老人，江 苏吴县人，1667～1746）。祖籍安徽歙(she)县,先世 迁吴县（今江苏苏州市）阊(chang)门外下塘上津桥 畔。祖父叶时和父亲叶朝皆精通医术，都以儿科知名。
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《温热论》简介
本教材以“华本”为据，共列37条，将内容归类分 析，按原文、提要、释评之体例予以叙述。 原文后括号内数字，为《温热论》条文顺序编号 原文1-10要求理解背诵
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叶天士《温热论》
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三、《温热论》原文类编
（一）温病大纲（原文1） 温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属 卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同， 若论治法则与伤寒大异也。