河南新农合新规定
新农合谋变带来新挑战
新农合谋变带来新挑战——河南省滑县医改调查报告来源：健康报作为一种保障和支付手段，新型农村合作医疗制度是县域内医疗服务体系变化的主要推动力。
今年5月1日，河南省开始在全省范围内推动新农合支付方式改革，在总额预付的基础上，探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，严格限制费用增长。
这项改革的实施，带来诸多新的变化和挑战。
医生不适应“算账生活”在河南省滑县人民医院做了几十年医生，刘顺海对现在工作模式的变化有些不适应。
河南省规定，自5月1日起，县级医疗机构次均住院费用和平均床日费用的增长幅度均不得超过8%，预付总额增长幅度不得超过20%。
该县卫生局将这些控制指标核算成各家医院必须控制的具体金额，医院再将这些数字分解到各科室。
卫生局对滑县人民医院的费用指标控制在每人3400元左右，由于每个科室面对的病人不同，医院会在内部做适当的调整。
该院肿瘤科因为收治的大多是危重症病人，其分配的指标是平均费用不能超过6000元，床日费用不能超过400元，对药占比更是有严格的限制。
作为该院肿瘤科主任，刘顺海现在不得不对收治的每一位病人的费用严加控制。
“药占比指标为56.85%，超过一个点，科室绩效奖金就要扣掉10%。
”刘顺海说，县城里的医生以前看病哪用考虑那么多？把病看好就是了，现在医生处方前要先算一遍费用，以确保不超标。
记者在新滑医院听到的抱怨更多一些。
由于定位于收治疑难重症，这家医院的平均费用要高出县级公立医院的一倍，因此费用控制的压力更大。
“现在医生就跟会计差不多。
”提到费用指标，新滑医院介入科医生张铭秋说。
医院给介入科的均次费用封顶线是7211元，不过张铭秋一般都会努力控制在6800元。
其余400元，是给可能出现的重症病人留着的。
“比如做一个主动脉夹层手术，一般费用在1.5万元左右，费用就超了8000元，我再收20个一般的病人才能补得回来。
”张铭秋说，治疗危重病人是医生成就感的重要来源，但在费用限额的指标下，现在危重病人的到来多少有些意味着“运气不好”。
河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见
河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见文章属性•【制定机关】河南省人民政府办公厅•【公布日期】2016.09.30•【字号】豫政办〔2016〕173号•【施行日期】2016.09.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见豫政办〔2016〕173号各省辖市、省直管县(市)人民政府,省人民政府各部门:为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)精神,做好我省城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度整合工作,经省政府同意,现结合我省实际,提出如下意见。
一、目标任务认真落实党中央、国务院和省委、省政府全面深化改革的决策部署,整合全省城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度,建立城乡居民医保制度,统一管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理,推进全民医保体系保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。
二、基本原则(一)统筹规划、协调发展。
把城乡居民医保制度整合纳入深化医药卫生体制改革全局和全民医保体系建设内容,统筹安排,合理规划,突出医保、医疗、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。
(二)立足基本、保障公平。
坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,科学设计,准确定位,立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。
(三)有序推进、提升效能。
周密制定实施方案,加强整合前后的衔接,确保工作顺畅接续、有序过渡,确保群众基本医保待遇不受影响,确保医保基金安全和制度运行平稳。
坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。
河南省卫生厅开展新农合住院按病种付费工作方案-印发通知正式稿
为进一步深化医药卫生体制改革，控制医药费用不合理增长，减轻群众就医费用负担，经研究，决定在全省实施新农合住院患者按病种付费试点工作。
现将《河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
二○一一年三月二十三日附件河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案为深入贯彻落实党中央、国务院和河南省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的精神，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，控制医药费用过快增长，缓解人民群众看病贵的现象，决定在我省实施新农合住院患者按病种付费试点工作，特制定本方案。
一、试点范围遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等30个病种（见附件一），在全省30家医院（见附件二）开展试点，其中三级公立医院10家、二级公立医院17家、民营医院3家。
二、指导原则1.分级定价原则。
依据河南省发展和改革委员会、河南省卫生厅《关于扩大按病种付费试点范围的通知》（豫发改收费…2007‟2043号），对省、市、县三级医疗机构分级定价。
各试点地区可结合当地实际，适当调整市、县两级医院的执行价格，但不得高于省定价格。
2.定额包干原则。
按病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，医院只能按该定额或低于该定额收取费用。
患者按病种支付自付金额，新农合管理部门按规定标准拨付定点医院补助费用。
实际发生费用若超出定额，超支部分由试点医院自行承担。
3.变异控制原则。
凡第一诊断符合试点病种者一律纳入按病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。
各试点医院要严格控制变异率,省、市、县三级医院试点病种的变异率分别不得超过30%、20%、15%（变异率为第一诊断符合试点病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与第一诊断符合试点病种总数的比值）。
4.分级监管原则。
县级新农合管理部门是本县域试点医院实施按病种付费的监管主体，负责监管试点医院是否严格执行临床路径，变异率是否超出规定范围等；省辖市卫生局负责对试点医院所在县（市）新农合管理部门的业务指导，对市级试点医院实施监管；省卫生厅对省级试点医院实施监管，对全省试点工作进行督导、检查和评估，总结推广试点经验，协调解决有关问题。
河南新农合出新规 患者出院带药不得超7天量
市级、县级卫生计生行政部门负责对辖区内的医疗机构定点资格认定外，民
营医院、中外合资及外商独资医院等社会办医疗机构实行属地化管理。其
中，设在县的，由县级卫生计生行政部门负责；设在省辖市城区的，一级以
下由所在区卫生计生行政部门负责，二级以上原则上由省辖市卫生计生行政
部门负责。
为引导参合患者合理分流，缓解大医院看病难、看病贵等问题，《暂行
办法》要求各级卫生计生行政部门在认定医疗机构定点资格时，应根据其执
业地点及机构级别等确定新农合基金补偿级别。其中，村级包括村卫生室、
社区卫生服务站及个体诊所、门诊部；乡级包括乡卫生院、社区卫生服务中
心及设置在乡镇的一级定点医疗机构；县级包括在县城或省辖市市区执业的
一级定点医疗机构、在县域内执业的二级以上定点医疗机构。各定点医疗机
构新农合补偿级别相对固定，不得在一个服务有效期内频繁变更。
《暂行办法》规定，定点医疗机构服务资格有效期为三年，服务协议
一年一签，服务有效期结束前两个月应提出延续协议申请。
不得拒绝符合条件人员入院
定点医疗机构的服务质量如何，关系到参合人员的切身利益和新农合
河南新农合出新规患者出院带药不得超7天量
4月20日为进一步加强新农合定点医疗机构管理、规范医疗服务行
为、控制医疗费用不合理增长，省卫计委于4月16日下发《河南省新型农村
合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的通知，对新农合定点医疗机构加强
监管，力求使参合患者透明就医、方便就医。
定点医疗机构服Biblioteka 有效期三年
河南省新农村合作医疗制度的现状及补偿问题研究
河南省新农村合作医疗制度的现状及补偿问题研究作者：梁淑华来源：《科学与财富》2012年第07期摘要：随着新农村合作医疗制度在全省的不断推广，广大农民看病难的问题确实得到了有效的解决，河南省医疗保障水平有了很大的提高，千万农民得到切实利益，但该制度在实施中仍存在着很多问题。
关键词：河南省；新农村；合作医疗；补偿自2003年实施新农村合作医疗制度以来，至2012年河南省先后6次调整和完善新农村合作医疗补偿方案，补偿封顶线由2011年的10万元提高到15万元，是河南农村居民纯收入的27倍，居全国首位，有效缓解了农民群众的看病就医问题，广大农民病有所医的愿望初步实现，然而新农村合作医疗制度在实施过程中也产生了很多问题，农民并不能很好的从中受益。
一、河南省新农村合作医疗制度推行的现状新农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
凡不享受城镇职工基本医疗保险且具有该镇常住农业户口的农民，不论性别、年龄、职业都可以以户为单位自愿参加新农合，农业户口的认定以户口簿为准。
（一）制度实施内容1.资金来源。
2012年，各级财政对新农合补助标准增加到240元，其中中央财政补助132元，地方各级财政补助108元，农民个人缴费50元，参合人员总筹资水平达到人均290元。
政府每年年末向社会反馈资金投入的信息，并接受社会的监督。
2.监管方面。
政府根据新农村合作医疗制度要求，成立了各级的管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室，对相对应的医疗机构进行管理和监督。
内部实行人员负责制，高一级新农村合作医疗办公室对下辖地区进行划片管理。
3.补偿措施。
河南省现在施行的新农村合作医疗制度，基本上有这样三种模式：大病统筹＋门诊家庭账户、大病统筹＋门诊家庭账户＋门诊统筹、大病统筹＋门诊统筹。
4.宣传工作。
政府对新农村合作医疗制度的宣传主要通过政策下达和电视媒体两种方式进行，宣传手段比较单一。
2023河南新农合报销范围
2023河南新农合报销范围2023河南新农合报销范围新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：1、应当由公共卫生负担的`;2、应当从工伤保险基金中支付的;3、应当由第三人负担的;4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;5、在境外就医的;新农合不予报销范围：河南省卫生厅、河南省财政厅联合下发通知，要求各省辖市新农合门诊统筹试点将扩大至所有县(市、区)总数的50%以上。
试点地区参合农民门诊看病可当场报销。
《河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见(版)》规定，普通门诊费用补偿不设起付线，参合农民单次门诊费用补偿比例不低于40%，乡、村两级定点医院实行统一补偿比例;县级及县外医院暂不作为门诊统筹定点医院，门诊费用不予补偿。
门诊报销年度个人封顶线为60元，家庭成员之间可调剂使用;达到封顶线后门诊费用全额自付。
门诊统筹补偿实行当即减免，即由定点医院当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊费用。
河南新农合报销比例对参合住院患者一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，在2023河南新农合报销范围内，河南新农合报销比例5万元以内(含5万元)部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元(含8万元)部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿。
此外，对转诊至省外医疗机构住院治疗、实际补偿比例过低的参合患者,继续坚持保底补偿政策,住院医疗总费用去除起付线后按不低于30%的河南新农合报销比例给予保底补偿。
参合农民因外出务工、就学以及其他原因在县外医院门诊就诊费用是否纳入补偿范围，由各县(市、区)自行确定。
6个病种的患儿医疗费可以报销90%。
受益6个病种：儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。
甲流、重症手足口病都在新农合报销范围内去年，按照国家统一要求，我省在现有的版新农合基本用药目录基础上，把国家基本药物目录内品种及部分必要的甲型H1N1流感、重症手足口病救治等必需药品纳入了新农合报销范围。
新农合转诊转院制度(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】城乡居民医保转诊转院管理制度河南省卫生厅制定《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》。
主要内容如下：一、新农合病人在本参合辖区内就医，不需要办理转诊手续。
二、新农合病人在外地（本市辖区以外）就医，应符合以下条件，1）所患疾病在本统筹地区内定点医疗机构不能确诊的；2）所患疾病在当地无条件治疗的；3）因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。
三、外出就诊（转至市辖区以外就医）所需要的手续：1）因病情需要转往辖区以外的，应当由当地县级医疗机构出具转诊证明，到当地新农合经办机构备案后方可外转。
2）新农合病人因务工或其他原因在外地居住时需住院治疗的，应选择县级及以下的定点医院就医，并通过电话等方式向参合地新农合经办机构备案。
确因病情需要转诊至市级及以上定点医院的，应有居住地县级医院出具转诊证明，并通过电话等方式向参合地新农合经办机构登记备案。
3）急诊等原因无法进行正常转诊的，应在住院三个工作日内通过电话等方式向参合地县（或区）新农合办公室备案，并由所诊治的定点医院开具急诊证明，到医院农合办备案。
急诊证明应与病程记录相吻合（对不相吻合的，其补助医疗费用由医院全额承担）。
4）外伤病人不需要转诊，自费住院，出院后回当地报销。
四、除急诊及精神病外，病人无转诊手续直接住院的，报销比例降低10%。
五、定点医院必须履行的义务：告知义务：1）对无转诊手续的病人，住院前医务人员应当告知其先到当地县级及以下定点医院就医，或到县级医院开具转诊手续。
2）无转诊手续仍坚持要求住院的，医务人员应要求其在知情同意书相关栏目签字，并协助其补办电子转诊手续或转诊备案手续后收治。
核实身份：1）定点医院应认真对参合人员的身份，及时为转入的参合人员办理转诊手续，以便网上录入信息，方便及时结报。
2）发现身份不符时，及时通知医院农合办，农合办拒绝接受电子转诊信息，并通知参合地农合办。
出院时医院不得为其出具病历复印等报销材料。
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)第一章总则第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我省城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)规定,结合我省实际,制定本办法。
第二条建立城乡居民医保制度的原则:(一)筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应;(二)个人缴费和政府补贴相结合;(三)基金以收定支、收支平衡、略有结余;(四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。
第三条市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。
人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理,卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。
发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。
各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
第四条按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。
统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全省范围内统一经办规程和信息系统。
分县运行即以市本级(含市辖区,下同)、所辖县(市)为单位分别负责城乡居民医保相关工作。
风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。
风险调剂金从市本级、所辖县(市)城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县(市)之间的基金风险调剂。
鼓励有条件的省辖市探索建立基金统收统支的市级统筹模式。
第二章覆盖范围第五条统一覆盖范围。
在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
河南新农合住院报销上限提至15万元
核心提示
对于我省近8000万参合农民来说，这绝对是个好消息。
24日，省卫生厅召开会议，公布了2012年的《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案》。
新补偿方案规定，2012年1月1日起，住院报销上限直接从10万元提高到15万元，报销比例平均提高10%，重大疾病也有了新的补偿标准。
省卫生厅副厅长秦省说，新农合补偿标准再次提高的目的，就是利用经济杠杆，把一些患常见病多发病的病人留在基层，进而合理分流病人。
【分段补偿】
乡卫生院看病可报90%
会议上，秦省说，新农合的报销比例再次提高，而报销的门槛也有所降低。
越到基层，报销比例越高。
其中，乡镇卫生院起付线为100元，报销比例提高到90%；县级二级以下医院（含二级），起付线为400元，报销比例提高至80%；市级二级以下医院（含二级）起付线为700元，报销比例提高为70%；市级三级医院，起付线为1000元，报销比例为70%；省级二级以下医院（含二级）起付线为1000元，报销比例为65%；省级三级医院起付线为2000元，报销比例为65%。
一个人一年内，住院两次或两次以上，怎么算？秦省说，第二次报销时，起付线降50%，比如在县级医院看病，第二次再算起付线时，即按照400元的一半200元来算。
14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。
此外，在中医院住院的，报销起付线降低100元，利用中医药服务的住院费用，补偿比例提高10%。
【重大疾病】
住院花费超6万元报销80%
对于患有重大疾病的病人来说，现有的报销政策还是有点杯水车薪。
对此，新补偿方案特意把重大疾病首次纳入保障对象。
省卫生厅农村卫生管理处处长王耀平说，2012年1月1日后，如果一个参合患者住院一次性花费超过6万元，那么，省卫生厅会将新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合患者，则按90%的比例给予补偿。
比如，一农民患病，在省级一家三级医院花了62000元，如所花费用均符合新农合政策，那么，他出院时，可报销：（62000-2000）×80%=48000元。
此外，新补偿方案再次提高了慢性病及特殊病种大额门诊费用补偿比例：恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于70％的比例补偿；Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）等慢性病门诊治疗费用，按不低于60%的比例补偿。
【补偿封顶线】
由10万元提高到15万元
如果病人转到外省的医疗机构看病，怎么办？
王耀平说，根据新补偿方案，省外医院的起付线一律为2000元，补偿比例为65%。
现实情况是，因为各省的新农合报销目录不太一致，那么整个算下来，病人的实际补偿比例有时会很低。
对此，新补偿方案规定，参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿，而这个补偿比例在2011年时为25%~30%。
和往常一样，报销额有一个封顶线，目前病人住院累计报销金额的封顶线为10万元，而从2012年起，这个住院补偿封顶线提高到15万元。
【门诊统筹】
在乡、村医疗机构门诊看病也可报销
从2010年起，我省新农合开始选择一些地方试点，实行门诊统筹，参合农民只要是去乡镇卫生院、村卫生室看病，虽然是门诊，也可享受一定比例的报销。
目前，这个政策已推行到全省。
新补偿方案规定，实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合人员个人缴费资金的30~50元纳入门诊家庭账户，并从新农合基金中人均安排40~60元作为门诊统筹资金。
参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为70元，可在家庭成员内调剂使用。
实行大病统筹加门诊统筹的地区，参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医的费用按照不低于50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为100元，可在家庭成员内调剂使用。
“新农合补偿标准再次提高的目的，就是利用经济杠杆，把一些患常见病多发病的病人留在基层，进而合理分流病人。
”秦省说，乡、县、市的报销比例基本都有所提高，而起付线或没变或降低，越到基层优惠越大，但是省级医疗机构
的报销比例没变，而起付线反而上涨了，“比如省三级医疗机构，以前起付线为1500元，现在升为2000元，报销比例依然为65%。
”。