急 诊 留 观 病 历
实习生病历书写新规范
13、病历系拷贝行为导致的严重错误。
病历书写基本要求及注意事项
基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。 删除了门诊病使历用圆珠笔的规定。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
强调 规范使用医学术语。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写
况；(全面且要有重点，并记录阳性体征)； D、初步印象或诊断；处理意见及医师签名。
3、急诊留观病历书写要求：
A、急诊观察病人应建立病历。各项记录内容同门 诊病历。
B、留观病人须在48小时内收住院。危重病人院内 外转运须有医护人员陪护。
C、出留观室应有出室小结，格式同出院小结，并 记录入出留观室的时间、去向(入院、出院、转 院)及注意事项。
2.入院记录应在患者入院24小时内完成。
A.各级医师必须按卫生部要求，书写完整的入院记 录及完整的住院病历。
B.试用期的住院医师书写的入院记录，不受法律保 护不能做为法律依据，必须有本院合法执业医师 审阅、修改、签字。
C.实习医师书写的病历，做为考评带教的一项内容， 应由带教老师审阅、修改、签字，实习生不能代 写入院记录，若实习生代写入院记录，以缺入院 记录看待，不能列入病历质量考评。
主指患者从起病到就诊时疾病发生、发展 及其演变、诊疗等情况,应当按时间顺序书 写。
病历及处方书写规范(2014-9)
西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
质控科 李贵安 邮箱:1441937697@
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》（绿 皮书）。 • 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。 • 要求自实施之日起，原试行规范同时废止
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外， 其他按住院病历书写规范的要求书写。 • 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住 院病案首页规范的要求书写。 • 留观病历管理原则上按住院病历管理，由 病案室保存。
三、处方书写规范
• （一）法律依据 • 《处方书写规范》—— 《处方管理办法》 《执业医师法》 《药品管理法》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《医疗机构药事管理规定》 《医院处方点评管理规范（试行）》
病历书写时限要求（2）
• 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救； 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般：除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成； 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成， 平时查房记录每周至少一次。
病历书写时限要求（3）
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢 救急危患者，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢 救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡 或生命体征平稳开始计算）和补记时间， 补记者应签名；抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。
门(急)诊病历书写要求及格式
肿，无杵状指(趾)。
初步诊断: 风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
心功能Ⅲ级（NYHA 分级）
诊疗意见:
1.心电图。
2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
出生日期:1984年3月6日
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门(急)诊初诊病历示例：
2010-03-09,09:20
内科
劳累后心慌气短8年，尿少，水肿10天。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小
水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2 ＞A2 ，S2分裂，心
尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，
86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ°凹陷性水
5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd ×3天。
7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病假证明3天，3日后复诊。
李××
(三) 门诊复诊病历示例
2010-03-13, 08：30
内科
病史同前。
急诊留观病历书写规范
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.第一条在急诊科留院观察超过24小时的患者须建立急诊留院观察病历，附于急诊病历后面。
第二条急诊留观医师应严格按病历书写规范完成急诊留院观察病历。
第三条留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴单”、“相关的知情同意书”等。
第四条病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细住址或单位名称。
主要出观诊断，必须与病历中的主要诊断一致。
传染病报卡情况填写在“其他”栏内。
第五条病历于患者入观后尽快完成，遇特殊情况不超过4小时完成，危重症患者于抢救结束后及时完成。
（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“塑、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果。
（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后。
（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅检项目和采取的各种治疗措施和主要的用药名称。
第六条病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。
留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。
留院观察病程记录每24小时不得少于二次，即每班不得少于一次。
急、危、重症应根据病情变化随时记录。
病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录。
第四条交接班、转科、转院均应有病程记录。
第五条被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。
病历书写基本规范(2010年正式版)
病历书写基本规范（2010年正式版）病历书写基本规范,2010版,卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知～要求从2010年3月1日起～在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》～于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发…2002?190号)同时废止。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语～文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动～应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
急诊病历书写规范
.急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目一定填写完美(姓名、性别、职业、年纪3、一定填写就诊日期、时间(详细到分钟 )和科别。
4、主诉要点突出，简洁简要。
5、现病史内容一定与主诉有关、符合，能反应本次疾病的超始、演变、诊治过程，要点突出及必需的鉴识诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治有关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包含生命体征、浅表淋奉承、心肺、肝脾状况，与主诉有关的惯例查体不可以漏。
8、协助检查应记录重要的与诊断、鉴识诊断有关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出第一考虑的可能诊断。
10、办理应记录依据病情需要做的各样辅检项日，记录所采纳的各样治疗举措和必需的患者。
或家眷署名，处方应有药物的名称、总剂量和用法。
出具医疗证明的应有记录。
此外，还应记录与患者交待的重要注意事项11、医师一定签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描绘经过治疗后自觉症状（体征）的变化状况，未确诊者有必需的鉴识诊断资料的增补；其余还包含就诊时间、科别、辅检、诊断、办理和医师署名等的要求同前。
.13、对急危重症患者，参加急救的经治医师应急救结束立刻书写急救记录，急救护士实时书写急救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时实时达成。
如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观时期的病情察看记录：如病人住院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院时期的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求：用钢笔书写，笔迹清楚、整齐，不得涂改。
一、基本内容：一般项目、病情记录、协助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、达成病历的时间和署名。
病人交接状况记录可作为附页。
二、一般状况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包含病人姓名、性别、年纪（民族、国籍、员工等内容可依据需要增添）单位或地址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包含出车时间、抵达病人身旁时间、抵达医院时间、病历达成时间。
病历书写基本规范
病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是 医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是 终末医疗质量检查评价的依据和承载体。
因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持 续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障 医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和 实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
3
病历的功能
（二）住院病历的组成
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、 输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病 危重通知书等。
5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单。 7、辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检 查报告、病理报告等各种检查报告单。
第四节 病历书写原则及基本要求
一、病历书写原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历 的基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须 遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基 本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病 历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 这12个字就是病历书写的基本原则。
八、在医院保险方面 病历中的医嘱和检查报告等是医院、基本 医疗保险、商业保险公司计算医疗费用、支付 保额的基本依据。 九、体现了医疗的发展史 病历揭示了一定历时背景下医疗发展情况 ，并提供某些社会及政治方面的必需资料，如 某种传染病的大暴发、天花病的消灭等。
二、病历书写意义
从病历的作用和价值可以看出，书写病历是 临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规 范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本 方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病 历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力 的客观检验标准之一。
二、病历书写基本要求
1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内 由符合资质的相应医务人员书写完成。
河南病历书写规范
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）豫卫医〔2011〕107号2011.5.27颁布第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
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五河县中医院
急诊留观病历首页
留观号：床号：联系电话：
姓名：性别：年龄：婚姻：已未离丧职业：
籍贯：住址：
身份证号：
去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分
记录时间：年月日时分留观时间：天小时
入观诊断
出观诊断
：
主诉：
现病史：
既往史（药物过敏史必问）：
个人史：
家族史：
体格检查
一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 舌苔、脉象：
神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）
皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟
（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）
颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左
肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）
呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、
期前收缩次/分、绝对不整、其它）
腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动
神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；
右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射
左、右，Babinski征左右。
专科情况：
辅助检查：
医师：。