急 诊 留 观 病 历

五河县中医院

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留观号：床号：联系电话：

姓名：性别：年龄：婚姻：已未离丧职业：

籍贯：住址：

身份证号：

去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分

记录时间：年月日时分留观时间：天小时

入观诊断

出观诊断

：

主诉：

现病史：

既往史（药物过敏史必问）：

个人史：

家族史：

体格检查

一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 舌苔、脉象：

神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）

皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟

（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）

颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左

肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）

呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、

期前收缩次/分、绝对不整、其它）

腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动

神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；

右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射

左、右，Babinski征左右。

专科情况：

辅助检查：

医师：