医院感染管理质量考核评分标准(导管室)
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医院感染管理护理质控考核评分标准
3
开瓶后未使用碘伏消毒或消毒不规范扣
1
一根棉签只能消毒一个瓶口，违者扣
2
4、静脉输液加药一把针筒只限用于同一类药，已加好药的输液＜550ml（营养液除外）。
10
治疗台上保留已加过药的针筒，发现一把扣1分
2
加好药的输液量超过550ml扣1分
1
5、各种注射操作规范，静脉输液一人一带一针一洗手（擦手）。
10
1
10、查灭菌包布是否定期清洗，保持洁净无破损；无菌包开启时间超过24小时不得使用
4
包布有破损，发现一件扣
2
包布未及时清洗发黑，有污渍发现一件扣
1
发现超时使用扣
1
11、贮槽和合线（特殊的除外）须高压灭菌处理。
3
贮槽关闭不严，无盖扣
1
发现未注明开启时间，未每日更换扣
2
12、浸泡灭菌的器械不露出液面，轴节要打开；持物钳一罐置一钳；钳罐比例规范。
操作前后无洗（擦）手
2
抽吸药液，针筒一把抓式扣1分
2
6、注射、治疗使用的药液启用时应注明开瓶时间；启封抽吸的各种溶酶超过12小时不得使用
3
发现一瓶未注明开启时间扣1分
2
发现一样溶酶超时使用扣1分
1
7、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用
2
发现一样未注明时间扣1分
1
抽出的药液超时使用的，发现1次
扣1
1
检查标准
分值
扣分标准
扣分
8、治疗巾应标明开始使用时间，每4小时更换次。
3
未标明使用时间，未及时更换各扣
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
9、灭菌物品专柜放置，灭菌物品包内、外均有3M灭菌合格标志，注明灭菌日期、过期日期（含一次性使用的医疗物品）
开瓶后未使用碘伏消毒或消毒不规范扣
1
一根棉签只能消毒一个瓶口，违者扣
2
4、静脉输液加药一把针筒只限用于同一类药，已加好药的输液＜550ml（营养液除外）。
10
治疗台上保留已加过药的针筒，发现一把扣1分
2
加好药的输液量超过550ml扣1分
1
5、各种注射操作规范，静脉输液一人一带一针一洗手（擦手）。
10
1
10、查灭菌包布是否定期清洗，保持洁净无破损；无菌包开启时间超过24小时不得使用
4
包布有破损，发现一件扣
2
包布未及时清洗发黑，有污渍发现一件扣
1
发现超时使用扣
1
11、贮槽和合线（特殊的除外）须高压灭菌处理。
3
贮槽关闭不严，无盖扣
1
发现未注明开启时间，未每日更换扣
2
12、浸泡灭菌的器械不露出液面，轴节要打开；持物钳一罐置一钳；钳罐比例规范。
操作前后无洗（擦）手
2
抽吸药液，针筒一把抓式扣1分
2
6、注射、治疗使用的药液启用时应注明开瓶时间；启封抽吸的各种溶酶超过12小时不得使用
3
发现一瓶未注明开启时间扣1分
2
发现一样溶酶超时使用扣1分
1
7、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用
2
发现一样未注明时间扣1分
1
抽出的药液超时使用的，发现1次
扣1
1
检查标准
分值
扣分标准
扣分
8、治疗巾应标明开始使用时间，每4小时更换次。
3
未标明使用时间，未及时更换各扣
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
9、灭菌物品专柜放置，灭菌物品包内、外均有3M灭菌合格标志，注明灭菌日期、过期日期（含一次性使用的医疗物品）
医疗机构导管室质量考评标准
10
现场查看
查阅资料
做不到一项扣1分
质量与安全管理
1.质控记录、安全管理记录完善，有分析，有整改；差错事故防范措施到位，发生差错、事故有报告、处理、分析、整改。
2、急救药品、物品、器材专人管理，定点放置，定期检查保养维修记录。各类物品放置有序，标示清晰，无过期。
3、工作人员佩戴个人剂量计、穿铅衣，每季度有监测、记录。
1、严格执行消毒隔离、手卫生、医院感染管理制度、无菌操作及各项操作规程，灭菌物品与非灭菌物品严格分开。
2.无菌物品专柜放置（离地20cm、距墙
5cm），柜内清洁、干燥，无菌物品按日期依次排列，无过期，灭菌包无松包，标示
符合要求。
3.护理人员熟悉各种消毒液的浓度、配置和使用方法。
4、手术后器械、物品、手术间按规定及时清洗、擦拭、消毒。污染物按要求进行处理。
10
现场查看
布局不合理扣2分，三区不清扣3分，做不到一项扣1分
设备及物品管理
1、贵重耗材，专人、加锁登记管理，患者使用的耗材可追溯，使用后的耗材严格毁型，禁止重复使用。
2、设备专人管理，定期检查、维护，处于应急状态。
3、工作人员熟练掌握各类设备的使用方法、流程，并掌握各项故障的正确处理措施，科室有培训记录。
医疗机构导管室质量考评标准(100分)
项目
评价要点
分值
考核方法
扣分标准
组织管理
1、严格执行无菌技术操作规程、手术安全核查制度、术前术后访视、术中用药、参观及导管室管理、术前术后交接等制度。
岗位职责明确，严格履职。有突发事件处理预案并知晓。随机抽查护士对有关制度、职责的知晓率和履职情况。
2、按需求排班，有紧急状态下士替代制度。3、各种登记本记录及时、准确、项目齐全、字迹清楚
现场查看
查阅资料
做不到一项扣1分
质量与安全管理
1.质控记录、安全管理记录完善，有分析，有整改；差错事故防范措施到位，发生差错、事故有报告、处理、分析、整改。
2、急救药品、物品、器材专人管理，定点放置，定期检查保养维修记录。各类物品放置有序，标示清晰，无过期。
3、工作人员佩戴个人剂量计、穿铅衣，每季度有监测、记录。
1、严格执行消毒隔离、手卫生、医院感染管理制度、无菌操作及各项操作规程，灭菌物品与非灭菌物品严格分开。
2.无菌物品专柜放置（离地20cm、距墙
5cm），柜内清洁、干燥，无菌物品按日期依次排列，无过期，灭菌包无松包，标示
符合要求。
3.护理人员熟悉各种消毒液的浓度、配置和使用方法。
4、手术后器械、物品、手术间按规定及时清洗、擦拭、消毒。污染物按要求进行处理。
10
现场查看
布局不合理扣2分，三区不清扣3分，做不到一项扣1分
设备及物品管理
1、贵重耗材，专人、加锁登记管理，患者使用的耗材可追溯，使用后的耗材严格毁型，禁止重复使用。
2、设备专人管理，定期检查、维护，处于应急状态。
3、工作人员熟练掌握各类设备的使用方法、流程，并掌握各项故障的正确处理措施，科室有培训记录。
医疗机构导管室质量考评标准(100分)
项目
评价要点
分值
考核方法
扣分标准
组织管理
1、严格执行无菌技术操作规程、手术安全核查制度、术前术后访视、术中用药、参观及导管室管理、术前术后交接等制度。
岗位职责明确，严格履职。有突发事件处理预案并知晓。随机抽查护士对有关制度、职责的知晓率和履职情况。
2、按需求排班，有紧急状态下士替代制度。3、各种登记本记录及时、准确、项目齐全、字迹清楚
医院感染管理质量考核评价标准[1]
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医院感染管理质量考核评价标准普通病房医院感染管理质量考核评价标准普通门诊、急诊科医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准血液病房医院感染管理质量考核评价标准手术室医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用医院感染管理质量考核评价标准医疗废物管理1．总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2003〕后字第5号2．总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2004〕后字第14号3．总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2009〕121号4．总后卫生部《军队消毒管理办法》〔2003〕卫防字第4号5．《军队医院感染管理技术规范》（WSB 46—2001）6．卫生部《消毒技术规范》(2002年版）7．卫生部《消毒管理办法》卫生部第27号令（2002年）8．卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》卫医发〔2004〕100号9．卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行）》卫医发〔2004〕108号10．血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T 213—200811．卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫医发〔2005〕73号12．卫生部《医院感染管理办法》卫生部第48号令（2002年）13．医院消毒供应中心三个规范（WS 310—2009)14．《医院隔离技术规范》（WS/T 311-2009）15．《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）16．《医务人员手卫生规范》(WS/T 313—2009）17．卫生部《医院重症医学科建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕23号18．卫生部《医院手术部(室）管理规范（试行）》卫医发〔2009〕90号19．卫生部《医院新生儿病室建设与管理指南(试行)》卫医发〔2009〕123号20．卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》卫医管发〔2010〕15号21．卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号22．其他相关法规、文件。
医院感染管理考核标准
分：
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（10分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2..保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。
3..医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
消毒
隔离
（30分）
1. 严格执行消毒隔离制度，每天对治疗室、换药室、抢救室、妇检室、病房的空气，各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.严格执行无菌技术操作规程，进行无菌操作前后清洁或消毒双手。诊疗操作中严格做好个人防护，对传染病及特殊感染患者采取有效的隔离防护措施。
4. 消毒物品在有效期内使用。碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗车应配有快速手消毒剂。
6.各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时送供应室清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。换下的床单、被套、枕套放入污物车，不得丢在地上。
7.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
8.病人出院、转科或死亡后，及时对床单元进行彻底消毒处理。
9.卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（10分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2..保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。
3..医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
消毒
隔离
（30分）
1. 严格执行消毒隔离制度，每天对治疗室、换药室、抢救室、妇检室、病房的空气，各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.严格执行无菌技术操作规程，进行无菌操作前后清洁或消毒双手。诊疗操作中严格做好个人防护，对传染病及特殊感染患者采取有效的隔离防护措施。
4. 消毒物品在有效期内使用。碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗车应配有快速手消毒剂。
6.各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时送供应室清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。换下的床单、被套、枕套放入污物车，不得丢在地上。
7.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
8.病人出院、转科或死亡后，及时对床单元进行彻底消毒处理。
9.卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
新修订xxx医院导管室医院感染控制质量评价标准
3
3.洗手方法、流程正确，符合外科手卫生规范要求。
5
现场查看或考核，一人次不符合扣0.5分
四、其他医院感染控制措施
50
1.进入人体无菌组织、器官、脉管系统或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织等器械需灭菌。无菌物品、敷料、器械一经开启，不得超过24小时，过期或可疑污染物品、敷料应重新灭菌。无菌持物钳干式保存，使用时标明开启时间，每4小时更换一次。
10
查看现场或记录，一项或一人次不符合要求扣0.5分
2、一次性使用医疗用品不得重复使用，必须由医院统一购进，包装符合要求，有灭菌方法、批号、有效期标识，除外包装后放置于无菌区内，不能与有菌物品混放。
10
3.非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用导管等应由医院消毒供应中心集中回收、清洗、消毒、灭菌后使用。可重复使用、HIV和梅毒感染者不得重复使用导管。
查看专职人员采样结果，一项不符合要求扣0.5分；未及时查找原因，采取整改措施扣0.5分
2、使用中的化学消毒剂应符合国家相关规定，并定期进行浓度和微生物污染监测
六、医疗废物管理医疗废物管理按照《医疗废物管理条例》具体要求执行
5
现场查看，一项未符合要求扣1分，交接记录不规范或不完善扣0.5分
株洲市中心医院医院感染管理委员会
5
查制度，缺一项扣1分，未结合本科特点制定，扣0.5分
2.按照手术室管理原则进行管理。非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应更衣、更鞋并进行手卫生。手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。
10
现场查看，一项或一人次不符合要求扣0.5分
3.工作人员做好标准预防和个人职业防护。手术人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣，外科洗手与手消毒后戴无菌手套。可能发生血液、体液喷溅时，需着防渗漏手术衣，戴眼罩或面罩。接触经空气、飞沫（距离≤1m）病原体传播的患者，应戴医用防护口罩。
3.洗手方法、流程正确，符合外科手卫生规范要求。
5
现场查看或考核，一人次不符合扣0.5分
四、其他医院感染控制措施
50
1.进入人体无菌组织、器官、脉管系统或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织等器械需灭菌。无菌物品、敷料、器械一经开启，不得超过24小时，过期或可疑污染物品、敷料应重新灭菌。无菌持物钳干式保存，使用时标明开启时间，每4小时更换一次。
10
查看现场或记录，一项或一人次不符合要求扣0.5分
2、一次性使用医疗用品不得重复使用，必须由医院统一购进，包装符合要求，有灭菌方法、批号、有效期标识，除外包装后放置于无菌区内，不能与有菌物品混放。
10
3.非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用导管等应由医院消毒供应中心集中回收、清洗、消毒、灭菌后使用。可重复使用、HIV和梅毒感染者不得重复使用导管。
查看专职人员采样结果，一项不符合要求扣0.5分；未及时查找原因，采取整改措施扣0.5分
2、使用中的化学消毒剂应符合国家相关规定，并定期进行浓度和微生物污染监测
六、医疗废物管理医疗废物管理按照《医疗废物管理条例》具体要求执行
5
现场查看，一项未符合要求扣1分，交接记录不规范或不完善扣0.5分
株洲市中心医院医院感染管理委员会
5
查制度，缺一项扣1分，未结合本科特点制定，扣0.5分
2.按照手术室管理原则进行管理。非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应更衣、更鞋并进行手卫生。手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。
10
现场查看，一项或一人次不符合要求扣0.5分
3.工作人员做好标准预防和个人职业防护。手术人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣，外科洗手与手消毒后戴无菌手套。可能发生血液、体液喷溅时，需着防渗漏手术衣，戴眼罩或面罩。接触经空气、飞沫（距离≤1m）病原体传播的患者，应戴医用防护口罩。
医院感染管理质量考核评分标准
医院相关部门发布的与院感相关的文件、
消毒效果检测报告整洁、齐全
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1•治疗室、换药室分区合理、 清洁整齐；无菌物品及非 无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清 洁，标识清楚，分类放置，无过期
5•雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化 器用后水槽及雾化罐干燥放置
6•冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个 人物品
7.晨/晚间护理湿式扫床， 严格执行一床一套一桌一巾； 病人被服清洁无污迹
20分
实地查看，查看记 录
一项不合要求扣分
8•按要求进行床单兀终末消毒处理；不在病房走廊清点 污被服
5.医院感染病原学检测送检率〉50%
10分
每项次不合格楼1
分
（七） 消毒 效果 检测10分
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
4.使用中消毒剂检测
5.紫外线灯管照射强度监测每年2次
10分
每项次不合格楼1
分
（八） 医疗 废物10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专 物专用
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10分
查看病例，提冋
一项不合要求扣2
分
提问回答不全酌情
~1分
（六） 感染 病例 管理10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病 例及时报告，
消毒效果检测报告整洁、齐全
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1•治疗室、换药室分区合理、 清洁整齐；无菌物品及非 无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清 洁，标识清楚，分类放置，无过期
5•雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化 器用后水槽及雾化罐干燥放置
6•冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个 人物品
7.晨/晚间护理湿式扫床， 严格执行一床一套一桌一巾； 病人被服清洁无污迹
20分
实地查看，查看记 录
一项不合要求扣分
8•按要求进行床单兀终末消毒处理；不在病房走廊清点 污被服
5.医院感染病原学检测送检率〉50%
10分
每项次不合格楼1
分
（七） 消毒 效果 检测10分
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
4.使用中消毒剂检测
5.紫外线灯管照射强度监测每年2次
10分
每项次不合格楼1
分
（八） 医疗 废物10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专 物专用
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10分
查看病例，提冋
一项不合要求扣2
分
提问回答不全酌情
~1分
（六） 感染 病例 管理10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病 例及时报告，
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
质控科
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。
质控科
3．环境卫生学监测
应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
建立规章制度，明确各部门职责。
提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。
提供足够的防护用品和资金支持。
全员宣传、教育、培训。
有职业接触原因分析和改进防范措施。
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。
质控科
3．环境卫生学监测
应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
建立规章制度，明确各部门职责。
提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。
提供足够的防护用品和资金支持。
全员宣传、教育、培训。
有职业接触原因分析和改进防范措施。
导管室护理质量考核标准
5
7.医疗废物严格按《医疗废物管理条例》进行处理登记。
2
8.空气培养、工作人员手培养每季度一次，登记齐全。
3
病人安全15分
1.至少有两种病人身份确认标识（床头卡、腕带）
3
2.病人信息核对正确（床号、姓名、住院号、诊断、手术名称）
3
3.有病人交接流程并正确执行，有记录
3
4.妥善固定病人，防坠床防跌倒，保证病人安全
3
5.保证病人皮肤完整性，有防压疮防出血防窒息措施
3
手术
配合
20分
1.输液通畅，按医嘱准确备药，正确执行术前用药，禁食时间正确，病人准备完善
4
2.严格执行无菌技术和手卫生，配合医生做好手术准备。
3
3.准确递送各类导管并记录
4
4.密切观察病情变化，正确记录监测数据
4
5.出现紧急情况，有应急能力,抢救时如执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误有方可执行；保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。
5
护理Βιβλιοθήκη 书写20分1.正确填写手术记录单，各类监测数据与麻醉单相符
4
2.准确记录术中病情变化及处理，并做好交接，护士双签名
5
3.一次性导管规范登记，高值植入耗材保留条码并正确粘贴，有记录
6
4.临时医嘱及时准确签名，字迹清晰
5
4
4.掌握介入应急预案2分，掌握抢救技能（心电监护、CPR、电除颤、吸痰、微量泵使用）2分
4
5.各类导管、器材专人管理、账目相符。
2
消毒隔离
25分
1.科室有医院感染管理制度、消毒隔离制度，护士知晓
3
2.布局合理，严格区分无菌、清洁、污染区，标识清楚。
7.医疗废物严格按《医疗废物管理条例》进行处理登记。
2
8.空气培养、工作人员手培养每季度一次，登记齐全。
3
病人安全15分
1.至少有两种病人身份确认标识（床头卡、腕带）
3
2.病人信息核对正确（床号、姓名、住院号、诊断、手术名称）
3
3.有病人交接流程并正确执行，有记录
3
4.妥善固定病人，防坠床防跌倒，保证病人安全
3
5.保证病人皮肤完整性，有防压疮防出血防窒息措施
3
手术
配合
20分
1.输液通畅，按医嘱准确备药，正确执行术前用药，禁食时间正确，病人准备完善
4
2.严格执行无菌技术和手卫生，配合医生做好手术准备。
3
3.准确递送各类导管并记录
4
4.密切观察病情变化，正确记录监测数据
4
5.出现紧急情况，有应急能力,抢救时如执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误有方可执行；保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。
5
护理Βιβλιοθήκη 书写20分1.正确填写手术记录单，各类监测数据与麻醉单相符
4
2.准确记录术中病情变化及处理，并做好交接，护士双签名
5
3.一次性导管规范登记，高值植入耗材保留条码并正确粘贴，有记录
6
4.临时医嘱及时准确签名，字迹清晰
5
4
4.掌握介入应急预案2分，掌握抢救技能（心电监护、CPR、电除颤、吸痰、微量泵使用）2分
4
5.各类导管、器材专人管理、账目相符。
2
消毒隔离
25分
1.科室有医院感染管理制度、消毒隔离制度，护士知晓
3
2.布局合理，严格区分无菌、清洁、污染区，标识清楚。
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4
查看科室资料
根据感染手册扣分标准
二、手卫生（10分）
1.医疗区域配备手卫生用具齐全、有手卫生的宣教、图示。洗手池是否干净、无污渍，使用擦手纸干手。
5
现场查看
5
现场查看，提问
一人做不到或不知晓扣 1分
三、布局流程（3分）
布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程和洁污区域分开的原则。
2.熟悉.标准防护的主要内容，掌握职业暴露上报、处理流程，发生职业暴露上报率100%。
3
现场提问、查阅资料
一人不知晓扣1分
七、质量控制与改进（10分）
1.科室质量管理小组每月对感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
10
查阅资料
未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实扣1分，无改进措施扣1分
医院感染管理质量考核评分标准（导管室）
项 目
项 目 标 准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理
（10分）
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。
3
查看科室资料
资料不全扣1分
2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。
3
查签到情况
缺一次扣1分
3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。
3
查看科室资料
监测不符合要求扣1分，无改进措施扣1分
五、感染控制措施 （35分）
1.严格限制非工作人员进入。
5
现场查看
发现一名无关人员进入扣1分
2.正确实施空气质量控制、环境和医疗设备的清洁与消毒。24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完成后，对手术间进行清洁和消毒处理。
5
现场查看
一项做不到扣1分
4
现场查看
一项不符合要求扣1分
2.医疗废物应有专人回收，双人交接，登记项目齐全，交接记录保存3年。利器盒盖严、3/4满倾倒。
3
现场查看
一项不符合要求扣1分
3.传染性废物双层医疗废物袋，有效封口，交接、转运、登记符合规范。
3
现场查看
一项不符合要求扣1分
5
现场查看
，诊疗器材不符合国家要求不得分；登记项目不全扣1分
7.医务人员遵守无菌技术操作原则。
5
现场查看
一人做不到扣1分
六、职业防护
（7分）
1.科室配备必要的安全防护设施和用品，医务人员掌握职业防护相关知识并能正确使用防护用品。
4
查看防护设施和用品的配备，提问
配备不全扣2分，不会使用扣扣,2分，一人回答不正确扣1分
3.一次性使用无菌物品存放使用及用后处理符合要求。
5
现场查看
一项不合格扣1分
4.使用的无菌医疗器械和敷料等用品应达到标准要求，使用者知晓各项标识的含义。
5
现场查看
现场查看，提问，达不到要求不得分
提问一人不知晓扣1分
5.消毒剂管理和使用符合相关规定。
5
现场查看
一项做不到扣1分
6.使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊疗器材，对介入诊疗器材进行登记。
八、监测
（5分）
每季进行空气、医务人员手消毒效果监测，监测结果超标时应进行追踪。当怀疑医院感染暴发与环境或医务人员手卫生污染有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
5
现场查看并提问，
一项要求达不到扣1分
九、医疗废物 （10分）
1.医疗废物分类收集，不得混放，有效封口，标志清楚。医疗废物桶保持清洁，每天消毒液擦拭。
3
现场查看
一处不合格扣1分
四、消毒隔离与灭菌原（10分）
1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作原则。
3
现场查看并提问
一人做不到或不知晓扣 1分
3.科室对环境清洁消毒执行情况进行督导检查，并有分析、汇总及改进措施。
4
查看科室资料
无记录扣1分，无持续改进扣1分
4.清洁、消毒效果监测符合相关要求，监测不合格有改进措施。
查看科室资料
根据感染手册扣分标准
二、手卫生（10分）
1.医疗区域配备手卫生用具齐全、有手卫生的宣教、图示。洗手池是否干净、无污渍，使用擦手纸干手。
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现场查看
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现场查看，提问
一人做不到或不知晓扣 1分
三、布局流程（3分）
布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程和洁污区域分开的原则。
2.熟悉.标准防护的主要内容，掌握职业暴露上报、处理流程，发生职业暴露上报率100%。
3
现场提问、查阅资料
一人不知晓扣1分
七、质量控制与改进（10分）
1.科室质量管理小组每月对感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
10
查阅资料
未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实扣1分，无改进措施扣1分
医院感染管理质量考核评分标准（导管室）
项 目
项 目 标 准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理
（10分）
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。
3
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资料不全扣1分
2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。
3
查签到情况
缺一次扣1分
3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。
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监测不符合要求扣1分，无改进措施扣1分
五、感染控制措施 （35分）
1.严格限制非工作人员进入。
5
现场查看
发现一名无关人员进入扣1分
2.正确实施空气质量控制、环境和医疗设备的清洁与消毒。24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完成后，对手术间进行清洁和消毒处理。
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现场查看
一项做不到扣1分
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一项不符合要求扣1分
2.医疗废物应有专人回收，双人交接，登记项目齐全，交接记录保存3年。利器盒盖严、3/4满倾倒。
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现场查看
一项不符合要求扣1分
3.传染性废物双层医疗废物袋，有效封口，交接、转运、登记符合规范。
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一项不符合要求扣1分
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现场查看
，诊疗器材不符合国家要求不得分；登记项目不全扣1分
7.医务人员遵守无菌技术操作原则。
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一人做不到扣1分
六、职业防护
（7分）
1.科室配备必要的安全防护设施和用品，医务人员掌握职业防护相关知识并能正确使用防护用品。
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配备不全扣2分，不会使用扣扣,2分，一人回答不正确扣1分
3.一次性使用无菌物品存放使用及用后处理符合要求。
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一项不合格扣1分
4.使用的无菌医疗器械和敷料等用品应达到标准要求，使用者知晓各项标识的含义。
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提问一人不知晓扣1分
5.消毒剂管理和使用符合相关规定。
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现场查看
一项做不到扣1分
6.使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊疗器材，对介入诊疗器材进行登记。
八、监测
（5分）
每季进行空气、医务人员手消毒效果监测，监测结果超标时应进行追踪。当怀疑医院感染暴发与环境或医务人员手卫生污染有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
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一项要求达不到扣1分
九、医疗废物 （10分）
1.医疗废物分类收集，不得混放，有效封口，标志清楚。医疗废物桶保持清洁，每天消毒液擦拭。
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现场查看
一处不合格扣1分
四、消毒隔离与灭菌原（10分）
1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作原则。
3
现场查看并提问
一人做不到或不知晓扣 1分
3.科室对环境清洁消毒执行情况进行督导检查，并有分析、汇总及改进措施。
4
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无记录扣1分，无持续改进扣1分
4.清洁、消毒效果监测符合相关要求，监测不合格有改进措施。