住院病历书写
对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理
等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判
断鉴别，做出决策的一种方法
临床思维步骤
从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性 考虑几个可能致病的原因 考虑病情的轻重，勿放过严重情况 提出1—2个特殊的假说 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性 提出进一步检查及处理措施
诊断性治疗
临床误诊原因
病史资料不完整、准确
观察不细致
检验结果有误差
先入为主，主观臆断Fra bibliotek医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
临床思维的两大要素
临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和
诊疗操作，发现问题、解决问题的方法 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综 合的过程
临床思维方法
临床综合诊断
现病史
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
系统回顾
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。 婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年 龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育 家族史： 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患 病）、哮喘、高血压病、肿瘤等
临床诊断思维的基本原则
实事求是原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑器质性疾病的原则
首先考虑可治性疾病的原则
简化思维程序原则
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能 明确诊断
排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能 疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处， 予以排除 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资 料予以鉴别
摘要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合， 提示诊断的依据 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要内容： 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 • 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 • 体格检查：主要的阳性和阴性体征 • 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
诊断步骤与临床思维方法
病历书写和诊断方法
定义：
病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和 其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按 照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病 情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、学术水平的内容
现病史
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结 果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有 无不良反应 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化 咯血、发热等不能放在此处描述
既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2 ．急、慢性 传 染病史及 传 染病接 触 史：肝炎、 结 核、 伤寒、 痢疾等 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
诊断步骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊
体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 全面性 系统性
诊断步骤
2.归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 归纳临床特点
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查
最后确诊（注意检查的针对性）
体格检查
腹部 视 触 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射 专科检查
实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
记录者签名
入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写
主诉
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间） 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式 病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫
• 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症 状或体征为主题的“待诊”方式来处理 如：发热待查（诊） 腹泻待查（诊） 黄疸待查（诊） 血尿待诊等 • 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性 如：发热待查： ①伤寒 ②恶性组织细胞增多症待排除
现病史
病史中的主体部分
是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、
衍变及诊疗的经过
现病史
1、起病情况：起病日期、缓急
2、可能的原因及诱因
3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的
部位、性 质 、持 续时间 、程度、 缓 解或加 剧 的因
素
现病史
（1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛—阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现病史
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏） 如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困 难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有 自发性气胸的可能 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能
单位
家庭地址
婚否 职业 入院时间
病史采集时间
发病节气
病史陈述者
可靠程度
病史
主诉 现病史
既往史
过敏史
个人史
婚姻史
月经史及生育史
家族史
体格检查
T P 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈部
R
BP
体格检查
胸部 胸廓 肺脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征
主诉
要求： 1．主诉要简明扼要，＜20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
特殊情况： （ 1 ）病情不连续 性：20 年前发现心 脏杂 音，近 2 周 出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年
病历书写的基本要求
严肃认真，客观如实
系统完整，条理清楚
语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改
病历书写的种类：
住院病历
住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、
会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）
住院病历（大病历）
一般项目 姓名
年龄
性别
民族
出生地
[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例
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[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例篇一 : 住院病历书写规范及范例一、病历的组成、病历包括门诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门诊病历及住院病历。
1、门诊病历，是病人在门诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
、住院病历有以下内容组成;1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历。
3、病程记录班记录、阶段小结、转出记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写;手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
住院病历书写规范
语言规范性
病历书写应使用医学术语，语言准确 、简练，易于理解。
逻辑性
病历内容应条理清晰，逻辑性强，能 够反映患者的病情变化和诊疗过程。
合法性
病历书写应符合相关法律法规和规章 制度的要求，保护患者隐私和权益。
病历书写质量的定期评估
定期评估
医院应定期对住院病历书写质量 进行评估，一般可按月或季度进
行。
治疗过程。
辅助诊断
病历中的各项检查和测试结果 可以为医生提供诊断依据，帮 助医生判断患者的病情。
制定治疗方案
医生根据病历记录的病情信息 和患者的具体情况，制定合适 的治疗方案。
患者教育
通过病历，患者可以更全面地 了解自己的病情和治疗方案， 有助于提高患者对治疗的认知
和配合度。
病历书写的内容
患者基本信息
住院病历书写规范
汇报人： 2023-12-25
目录
• 病历书写的基本要求 • 住院病历的组成 • 病历书写的注意事项 • 病历书写的质量评估与改进 • 病历的保管与利用
01
病历书写的基本要求
病历书写的目的
记录患者病情
病历是记录患者病情的重要文 件，通过病历，医生可以了解 患者的病情变化、既往病史和
病历的电子化管理
电子化存储
采用电子化方式存储病历资料，方便存储、检索和传输。
数据安全
确保电子病历数据的安全，防止数据被篡改或损坏。
加密措施
对涉及患者隐私的信息应进行加密处理，确保信息不被非法获取。
备份与恢复
定期对电子病历数据进行备份，确保数据的安全可靠。
THANKS
谢谢您的观看
评估方法
可采用抽查、专家评审、患者反 馈等方式进行评估。
住院病历书写范文
住院病历书写范文一、一般项目。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：程序员（传说中的“码农”）籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（感觉自己像是个“病号英雄”，来讲述自己的“战斗历程”）二、主诉。
“大夫啊，我这肚子疼得厉害，就像有个小怪兽在里面捣乱，都三天了，还拉肚子，拉得我都快‘脱水成干儿’了。
”三、现病史。
患者自述，大约三天前，也没什么特别的原因（可能是那天吃了街角那家看起来有点可疑的麻辣烫，当时就应该听老婆的话，不去吃的，唉，现在后悔也晚了），突然就感觉肚子隐隐作痛。
一开始还以为是小毛病，忍一忍就过去了，就像平时偶尔的小不舒服一样。
可是啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，从隐隐作痛变成了一阵一阵的剧痛，就像有人在肚子里拧毛巾似的。
伴随着肚子疼，这拉肚子也跟着来了。
一天能跑七八趟厕所，拉出来的东西就像水一样，每次去厕所都感觉自己像是在参加一场“紧急放水大赛”。
整个人都没力气了，感觉就像个被抽干了气的气球。
这几天也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像那些食物突然都变成了敌人，一点都不想靠近。
自己在家吃了点止泻药（从药箱里翻出来的，也不知道过没过期，当时就想碰碰运气），可是根本不管用。
这才意识到问题有点严重，就像游戏里遇到了大BOSS，自己搞不定了，得找专业的“救兵”，于是就来到咱们医院了。
从发病到现在，没有发热，也没有咳嗽、咳痰这些情况，就是肚子和拉肚子这两件“麻烦事儿”把我折磨得够呛。
四、既往史。
以前身体还算不错，就像一辆经常保养的汽车，没什么大毛病。
小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天，打了好多针，感觉自己就像个小刺猬（那时候可害怕打针了，现在想起来还心有余悸呢），不过后来治好了，就再也没犯过。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的历史，也没有做过什么手术。
就是因为工作的原因，经常坐在电脑前，一坐就是好几个小时，感觉自己的屁股都快和椅子“长”在一起了。
住院病历书写
住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。
住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
住院病历书写范文
住院病历书写范文
《住院病历书写范文》
患者基本信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：60岁
住院号：XXX
主诉：右侧腹痛2天，加重伴恶心呕吐1天。
现病史：
患者2天前出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛，以后部为主，伴有恶心、呕吐，每次呕吐物为胆汁样液体。
未就诊而进行自我治疗，情况未见好转，于昨日来诊，患者疼痛加重，伴有发热、食欲减退。
既往史：
高血压、冠心病病史10年，否认手术史及外伤史。
个人史：
吸烟40年，平均一天一包；饮酒少量。
家族史：
否认家族中有类似病史。
体格检查：
患者神志清，体温38.5℃，血压150/90mmHg，脉搏100次/分。
腹部平躺：腹部扁平，肠鸣音亢进，右上腹轻压疼痛，反
跳痛阳性，肝肋下未触及，胆囊区叩击痛阳性。
辅助检查：
血常规：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85.0%。
肝功能：血清胆红素总量17.6umol/L，直接胆红素9.8umol/L。
腹部B超：肝、胆囊大小、形态正常，右上腹腔积液。
诊断：
1.急性胆囊炎；
2.高血压病。
治疗方案：
1.生活规律，禁酒禁烟，低脂饮食。
2.口服抗生素，如头孢丙烯、甲硝唑等。
3.静脉用抗生素，氟康唑盐酸左氧氟沙星等。
4.对症处理，控制高血压。
随访：
定期复查血常规、肝功能、腹部B超，观察病情变化。
以上为患者住院病历书写范文，供参考使用。
住院病历书写范文
住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月月**日**时病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠发病节气气：****主诉：反复复发热、咳嗽5天现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、身高不详。
出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种种。
过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏史。
月经婚育育史：家族史：父母健康康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。
望色：正常常面容，色泽偏白*******。
望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。
望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。
声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。
气味味：无特殊气味*******。
舌象：舌红，苔白白****。
脉象：脉浮浮数******。
皮肤肤、粘膜及淋巴结：皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮肤稍热，无汗，*********淋巴结：双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结，表面光滑，*********。
头面部：：头颅：头颅正常无畸形形、肿物、压痛，头发疏密密、色泽、分布均正常，*********。
眼：：眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常，眼结膜轻微充血，，巩膜无黄染，角膜清晰，，双瞳孔等大等圆，直径，，对光反应灵敏。
耳：耳耳廓正常无畸形，外耳道通通畅，无异常分泌物，乳突突无压痛，听力正常*******。
病历书写模板
病历书写模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。
近日因XXXXX加重，就诊于我院。
既往史。
1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。
2. 家族史，无遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。
随访计划。
患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。
完整住院病历书写范文
完整住院病历书写范文病历患者姓名：王XX 性别：女年龄：38岁住院号：2021001 病区：内科三区床号：302主诉：畏寒发热、咳嗽咳痰、气促3天。
现病史：患者3天前出现畏寒发热症状，伴有咳嗽咳痰和气促，同时伴有胸闷气急。
患者没有明显的咳痰颜色和咯血病史。
患者没有伴发关节疼痛和食欲减退症状。
既往史：患者否认有高血压、糖尿病、心脏病、肺病或其他重要系统疾病的病史。
未有过敏史，手术及外伤史。
个人史：患者未吸烟史，饮酒仅偶尔。
未接触传染病史。
家族史：患者家族中无重要遗传病史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志清楚，自主呼吸，面色苍白，但无明显烦躁或焦虑表现。
体温：37.8℃呼吸：24次/分钟脉搏：90次/分钟血压：120/80mmHg呼吸系统：双侧胸廓对称，肺部呼吸音清晰无干扰音，双肺各叶呼吸音粗糙，但无明显湿罗音。
无肺部叩诊异常。
心血管系统：心率90次/分，律齐，无杂音。
腹部：无压痛，无包块。
外周神经系统：肢体无明显活动障碍。
初步诊断：上呼吸道感染辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 胸部X光片：无明显异常。
初步诊断：1. 上呼吸道感染2. 肺部炎症可能治疗方案：1. 给予抗生素治疗：氨苄西林1g，每6小时一次，静脉注射。
2. 给予退热药物治疗：对乙酰氨基酚0.5g，每6小时一次，口服。
3. 给予支持治疗：保持水电解质平衡、休息充足。
4. 加强观察：密切观察患者病情变化。
诊后医嘱：1. 注意卧床休息，避免劳累。
2. 患者饮食宜清淡易消化。
3. 注意保持室内空气流通，保持良好卫生环境。
4. 随访复诊时间：3天后。
以上是对王XX患者的完整住院病历书写范文，以供参考。