不同PEEP肺保护通气策略对CPB瓣膜置换术患者肺功能和血流动力学的影响
不同单肺通气模式对胸部手术患者肺氧合功能、血气指标和炎性因子水平的影响
不同单肺通气模式对胸部手术患者肺氧合功能、血气指标和炎性因子水平的影响仲华根;田斌斌;冯婷;刘志云;张颖;周子超【摘要】目的:观察不同单肺通气模式对胸部手术患者肺氧合功能和血气指标的影响.方法:选取60例接受胸外科手术治疗患者,根据通气方式分为对照组和观察组,每组30例.对照组给予单肺间歇正压通气,观察组采用单肺间歇正压通气加患侧持续正压通气.比较两组患者通气前后血气指标、肺氧合功能、炎性因子水平和并发症发生率的差异.结果:两组患者单肺通气前血气指标动脉血氧分压(PaO2)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)比较,差异无统计学意义(t=0.006,t=0.043;P>0.05),单肺通气后30 min和60 min时,观察组患者的PaO2水平高于对照组,其差异有统计学意义(t=5.383,t=7.938;P<0.001);两组患者单肺通气后30 min和60 min时的PaCO2水平比较,差异均无统计学意义(t=0.056,t=0.024;P>0.05).两组患者单肺通气前肺氧合功能差异无统计学意义(t=-0.037,t=-0.062,P>0.05),单肺通气后30 min和60 min时,观察组患者的氧合指数(OI)高于对照组,肺内分流(Os/Qt)水平低于对照组,其差异有统计学意义[OI(t=-10.748,t=-32.678;P<0.001),Os/Qt(t=5.420,t=8.359;P<0.001)].两组患者通气前炎性因子水平无差异;单肺通气后观察组患者IL-6和hs-CRP水平均低于对照组,其差异有统计学意义(t=12.531,t=7.208;P<0.001);观察组患者术后不适感、肺部感染和术后尿潴留的总发生率低于对照组,其差异有统计学意义(x2=4.043,P<0.05).结论:单肺间歇正压通气加患侧持续正压通气对胸部手术患者肺氧合功能和血气指标有较好的改善效果,降低炎性因子水平,具有临床推广应用的价值.【期刊名称】《中国医学装备》【年(卷),期】2018(015)009【总页数】4页(P71-74)【关键词】单肺通气;麻醉;氧合;炎性因子;血气【作者】仲华根;田斌斌;冯婷;刘志云;张颖;周子超【作者单位】泰州市中医院麻醉科江苏泰州 225300;泰州市中医院麻醉科江苏泰州 225300;泰州市中医院麻醉科江苏泰州 225300;泰州市中医院麻醉科江苏泰州 225300;泰州市中医院麻醉科江苏泰州 225300;复旦大学附属上海公共卫生临床中心麻醉科上海 201058【正文语种】中文【中图分类】R655胸外科手术时需要采用双腔气管插管进行单肺通气，以保持双肺良好的隔离效果，防止术侧肺的血液、体液溢入健侧肺，保证呼吸道通畅，避免发生交叉感染，同时也减少肺的呼吸运动对手术操作产生干扰，为手术提供条件。
PEEP对血流动力学的影响
PEEP对血流动力学的影响在ARDS机械通气患者中，呼气末正压（PEEP）的设置是必要的治疗基础。
PEEP的应用会增加气道压，根据呼吸力学改变胸膜内压和跨肺压，导致进入肺循环的血容量改变。
这反过来又会影响右心室前负荷、后负荷和功能。
相反，如果没有对右心室产生有害影响，PEEP可以改善左心室功能。
PEEP对器官灌注和功能的不良影响主要是由肺泡复张和过度膨胀之间的平衡所调节的。
最近的ESICM指南，无法对“高”或“低”PEEP的常规应用做出推荐或反对的意见。
PEEP被提出用于维持或恢复氧合，防止肺泡周期性塌陷和呼吸机导致的肺损伤。
许多ARDS患者已存在循环功能障碍，故PEEP对血液动力学的潜在影响尤其重要。
PEEP对心功能的影响胸腔心肺血管系统包含大约17%的血管容量，其中9%位于肺循环中，肺循环负责产生左心室的前负荷和射血量（SV）。
每一个影响肺循环血量的因素都会直接改变每搏输出量和血流动力学。
心脏腔室（不存在心包填塞）以及一些大血管（如上腔静脉或肺动脉），直接受胸膜负压（Ppl）的影响，而肺毛细血管受到跨肺压（TPP）的影响。
心包是心脏周围的一个不能伸展的包膜，这意味着心室容积的任何变化都会通过心室间隔影响另一个心室，这种现象被称为心室相互依赖性。
潮气量和呼气末正压（PEEP）会增加气道压（Paw），并根据呼吸力学改变胸膜内压（Ppl）和跨肺压（TPP），从而导致血容量在肺循环中发生改变。
PEEP对右心室的影响根据盖顿生理学，系统静脉回流Qvr= (Pms - Pra) / Rvr，其中Pms是平均系统充盈压力，Pra是右心房压力，Rvr是静脉回流阻力。
在多数情况下，PEEP会降低系统静脉回流，但不总是降低右心室前负荷，特别是对于ARDS患者进行通气的情况。
简单来说，这取决于呼吸机制和液体容量。
增加PEEP会导致右心室前负荷下降，Ppl通常比TPP更容易受到PEEP的影响，低血容量也经常存在。
Qvr的减少可能是因为Pra简单地通过Ppl传导增加，也可能是因为Rvr由于胸部压力感受器或上腔静脉塌陷的“适应性”现象而增加。
保护性肺通气策略对于全肺切除术患者的影响
６８ ・ ７
Ｍｏ ｅ Ｐａｔ ａＭｅ ｉｉｅ Ｊｎ ０ ０ Ｖｏ．２ Ｎｏ６ ｄ ｍ ｒｃｉ ｌ ｄｃｎ， ｕ ｅ ２ １， １ ， ． ｃ ２
保护性肺通气 策 略对于全肺切 除术患者 的影 响
姚正 丽， 潘志浩， 郭建荣
【 要】 摘 目的 探 讨单 肺 通 气 期 间保 护 性肺 通 气策 略对 全肺 切 除术 后 肺 损 伤 的影 响 。方 法 将 ｌＯ例行 全 肺 １
切 除术 的 病例 分 为 ２组 。保 护 性 肺 通气 组 ： 小潮 气量 通 气（ ５～ ８ ／ ）逐 渐 增 加 呼气 末 正压 （Ｅ Ｐ。 常规 ｋ ， ｍＬ ｇ ＰＥ）
通气组： 潮气量 ｌ ～ １ ｍＬｋ ， ０ ２ ／ｇ 根据血气情况随时调整呼吸机参数， 尽可 能以最低参数条件达到最满意效果。 记录术 中单肺机械通气情况及术后恢复情况 。结果 保护性肺通气组术 中潮气量 、 气道峰压（ｉ） Ｐ Ｅ ＰＰ 、Ｅ Ｐ及
保护 性肺通气组
曲线 （． ） 拐 角 相 对 压 力值 逐 渐 增 加 术 中潮 气 量 、 Ｉ 、 Ｅ Ｐ及 ＦＯ 与 常规 ＰＶ 低 ＰＰ Ｐ Ｅ ｉ
收集 ２０ ０ １年 ３ 月至 呼 气 末 正 压 （ Ｅ Ｐ ，每 次 ２ ｃ 通气组 比较， ＰＥ ） ｍＨ Ｏ 差异均有统计学意义 ＜
较差异均有统计学意义（ ００ ） Ｐ＜ ． 。结论 ５
单肺通气期间， 保护性肺通气策略可 以减少术后肺损伤程度 。
【 关键 词 】 保 护 性 通气 ； 肺 通气 ； 科手 术 ： 单 胸 肺损 伤 ｄ ｉ ０３ ６／．ｓ． ７－８ ０ ０ ０ ６０ ５ ｏ： ．９９ｊｓｎ１ １ ０ ． １． ． ｌ ｉ ６ ０ ２ ０ ４ 【 中图 分 类号 】 Ｒ ５ ． ６ ５３ 【 文献 标 志 码 】 Ａ 【 章 编 号 】 ｌ７ ．８ ０２ １）６０ ７ —２ 文 ６ １ ０ （０ ００ ．６ 管扩 张 ｌ ， １ 支 ６例 结
短暂高水平PEEP对压力控制通气ARDS患者氧合和血液动力学的影响
摘要 ： 目的
观察短暂高水平 呼气末正压通气 （ Ｅ Ｐ 对急性呼吸窘迫综合征（ Ｒ Ｓ 患者 氧合 情况及血 流动 ＰＥ ） ＡＤ ） 通
力学的影响 。方法 ４ ０例 Ａ Ｄ Ｒ Ｓ患者 ， 随机分为实验组 ２ ２例和对照组 １ 。实验组给予压力控制 通气 ＋短暂 高 ８例
水平 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ促进肺复张 ， 照组仅给予压力控制通气 。观察并 比较两 组患者 的氧合及 血流动力学变 化。结果 对
均无 统计 学 意 义 ， 示 实 验组 Ｐ Ｅ 提 Ｅ Ｐ引 起 的 血 液动 力学 改 变 是 一 过 性 的 ， 续 时 间 ３ 、 力 ３ 持 ０ ｓ压 ０ ｃ ｍＨ Ｏ的肺 泡压力 是安 全 的。
流动 力学指 标 （ Ｒ、 Ｐ Ｃ Ｐ 见 表 ２ 由 表 ２可 Ｈ ＭＡ 、 Ｖ ） 。
［ 身高 （ｍ）Ｘ２ ５ ｃ ． ４—６ ］ ： ０ 。Ｉ Ｅ控 制 在 １ １５至 ：．
１２ ： 。呼 吸频 率 控 制 在 ≤３ ．ｍ ｎ 平 台压 ≤ ３ ５７ ／ ｉ。 ￣ ０
ｃ Ｈ Ｏ常 规 调 节 Ｐ Ｅ ｍ Ｅ Ｐ值 和 ＦＯ 。实 验 组 开 始 时 ｉ
供 给 １０ 浓度 的氧气 （ ｉ ５ ｍ ｎ 然 后 完成 一 次 ０％ ＦＯ ） ｉ ，
（ ａ ２ＦＯ 、 ａ ２ Ｐ Ｃ ２ ｐ 见 表 １ 由 表 １可 Ｐ Ｏ ／ ｉ２ Ｐ Ｏ 、 ａ Ｏ 、 Ｈ） 。 见 ， 气 １ ３ ７ ｄ时 实 验 组 患 者 Ｐ Ｏ ／ ｉ 明 显 优 通 、 、 ａ ＦＯ 于对 照组 （ Ｐ均 ＜０ ０ ） 通 气 １ ７ｄ时实 验 组 患 者 ．５ ； 、
恢复 到压力 控制 模 式 。每 天进 行 １～２次 。平 台压
≤ ４０ ｅ ｉ２ 。 ｍｌ Ｏ
呼气末正压(PEEP)对机械通气患者血流动力学的影响
呼气末正压（PEEP）对机械通气患者血流动力学的影响近年来，呼气末正压通气（PEEP）已经广泛用于重症病人的支持和治疗中。
但是临床上在治疗呼吸系统疾病时，常常忽略PEEP对血流动力学的影响，若其使用不当，可能会对血液动力学和氧的代谢产生不利的影响，甚至危及患者生命。
PEEP的影响Pinsky等提出，PEEP对血流动力学的影响可以简单的总结为通过改变肺容量和胸腔内压（ITP），影响左心室的前负荷，后负荷和收缩力。
1.左心室前负荷PEEP对左室前负荷的影响表现为静脉回流，右心室输出量和左心室充盈的变化。
1.1 PEEP和决定静脉回流的因素静脉回流的决定因素是有效容量，静脉顺应性，静脉回流阻力和右房压（RAP）。
当RAP为0的时候静脉回流最大。
静脉回流的增加与有效容量增加，静脉顺应性减低，静脉回流阻力下降以及RAP的减少有关。
由于右房是个具有高度顺应性的结构，RAP反映了不同的ITP。
PEEP的任何增加，都会通过增加肺容量和ITP，减少压力梯度来减少静脉回流。
Guyton等证明PEEP能增加平均静脉系统压力（Pms），保持静脉回流的压力梯度。
Jellinek 等证实在全麻病人气道正压增加相等的RAP和Pms。
1.2右心室输出量右心室的泵功能依赖于右心室的充盈量（前负荷），右心室的收缩力，右室射血阻力和动脉流入床的阻力和顺应性（后负荷）。
当PEEP通过影响静脉回流而减少了右心室的前负荷时，右心室的后负荷会增加。
PEEP对右心输出量的影响依赖于：PEEP如何影响肺容量，减轻缺氧性肺血管收缩的程度，和肺动脉压的改变。
Brunet等证明了右心功能变化和平均肺动脉压升高之间呈负相关。
Jardin等的一项超声心动图的研究发现在ARDS患者中给予PEEP对右心输出阻力的增加有很重要的意义，增加的右心后负荷能解释ARDS患者右心搏出量的减少。
基于这些发现，他们指出在机械通气中应通过限制PEEP来保护右心功能，并避免呼吸性酸中毒引起肺泡血管收缩导致肺动脉高压，从而减轻对右心功能的不利影响。
全麻期间肺保护性通气策略的应用及前景
"综述"全麻期间肺保护性通气策略的应用及前景赵茹，王斌，张野（安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科，安徽合肥230601）［摘要］术后肺部并发症（PPC）是导致围手术期高风险的主要因素。
其主要预防措施包括术前合并症的优化、戒烟及呼吸功能锻炼、贫血的纠正、术中肺保护性通气策略（LPVS）和适当的肌松药管理等，肺保护性通气的应用极为重要％因此，需要更多行之有效的LPVS来减少患者PPC的发生，提高治愈率、改善预后、缩短住院时间、减轻经济负担。
近年来有许多的LPVS应用于临床，但关于小潮气量通气（LTV）、呼气末正压（PEEP）通气、肺复张策略#RM）、吸入氧浓度#FiO,）、允许性高碳酸血症等通气模式的应用尚无定论％本文将对全麻期间LPVS进行综述。
［关键词］肺保护性通气；术后肺部并发症；机械通气；全身麻醉；综述DOI：10.3969/j.issn.2096-2681.2021.01.013Application and prospect of lung protective vertilation strategy during gererai anesthesiaZHAORu，WANG Bin，ZHANGYeDepaotmentooAnesthesiaand PeoiopeoatieeMedicine，TheSecond HospitaeooAnhuiMedicaeUnieeosity，Heoei230601，China Corresponding author：ZHANG Ye，E-mail:***********************[Abstract]Postoperative pulonae complications(PPC)a re the main factors leading to the high risk of suryery.The major preventive measures of PPC include optimization of preopxative complications，smoking cessation and respOatoe function exercise，correction of anemia，inteopeetive lung protective ventilaWon$110x10-(LPVS)，and appropriate neuromuscular blocker management，etc.Among these measures，the application of lung protective ventilation is the most important one.Therefore，more effective LPVS are required to reduce th4incid4nc4ooPPC，soastoimpooe4th4cuo4oat，impooe4th4poognosis，shootn th4ength oohospitaestay，and oduc4th44conomic burden.Many LPVS have been applied in clinical practice in ecent years，but there is still an open question on the application of ventilation modes such as low-tidal-volume ventilation(LTV)，positive-end-expietoe pressure ventilation(PEEP)，recruOnent maneuvers (RM)，fraction of inspired oxyyen(FiO,)，permissive hypercapnia and so on.This article will review LPVS during general anesthesia. [Key wort]lung protective ventilation；postoperative pulmonae complications；mechanical ventilation；general anesthesia；review全麻过程中，多种有创或无创操作及麻醉药物等因素的影响使、循环系统等发生一系变，从而导致一些术后并发症的发生，其中术后肺部并发症（postoperative pulmonwi complication，PPC）发生率很髙，是围手术期死亡的重要因素之一％肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）的提出及应用有效地减少了PPC的发生［1"2］o1全麻患者PPCPPC是一种常见的、严重影响预后的并发症,其定义尚未统一。
单肺通气对心功能和血流动力学的影响
单肺通气对心功能和血流动力学的影响侯领弟;李占军;李胜男;杨树峰;宁新宇【摘要】目的探讨胸外科手术中单肺通气对患者心功能及血流动力学的影响.方法选择美国麻醉医师协会(American of society anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,择期全身麻醉下侧卧位行双腔气管插管手术患者101例.应用FloTrac/Vigileo 系统监测患者各项血流动力学参数.记录时间点分别为患者入室后(T0)、插管后仰卧位双肺5 min(T1)、侧卧位双肺5min(T2)、侧卧位单肺5 min(T3)、侧卧位单肺10 min(T4)、侧卧位单肺30 min(T5)、侧卧位单肺60 min(T6)、鼓肺后(T7)、平卧位双肺5 min(T8).结果 T0时MAP、HR高于Tz (P ＜0.05);T1时SVR高于T6(P ＜0.05);T1、T2时MAP、HR、CO、CI低于T3(P＜0.05);T3时MAP高于T4,HR低于T4(P ＜0.05);T5时SpO2最低(P ＜0.05);T6时HR高于T7,MAP、SV低于T7(P＜0.05),余比较无统计学差异.结论单肺通气后,患者出现短暂的血流动力学不稳,与双肺通气时比较MAP、HR、CO、CI增高,SpO2、SVR减低,但随着单肺通气时间延长,各指标逐渐达到平稳状态.%Objective To evaluate the effect of one lung ventilation (OLV) on patient's cardiac function and hemodynamic status during thoracic surgery by FloTrac/Vigileo system.Methods A total of 101 class Ⅰ-Ⅱ adult patients by American Society of Anesthesiologists (ASA) who had undergone the double lumen endotracheal intubation in the lateral position during thoracic surgery were enrolled in this study.Each hemodynamic parameter was recorded by FloTrac/Vigileo system at different time points that included the time before anesthesia induction(T0),5 min into intubation in the supine position by two lung ventilation (T1),5 min after the lateral position by twolung ventilation(T2),5 min after OLV (T3),10 min after OLV (T4),30 min after OLV (T5),60 min after OLV (T6),after lung inflation (T7),and 5 min after the supine position by two lung ventilation (T8).Results MAP and HR were higher at T0 than at T2 (P ＜ 0.05).SVR was higher at T1 than at T6 (P ＜0.05).MAP,HR,CO and CI were lower at T1 、T3 than at T4 (P ＜ 0.05).MAP was higher at T2 than at T4,and HR was lower at T3 than at T4 (P ＜0.05).SpO2 was the lowest at T5 (P ＜0.05).HR was higher at T6 than atT7,while MAP and SV were lower at T6 than at T7 (P ＜ 0.05).Conclusions After one lung ventilation,patients can experience transient hemodynamic instability,for MAP,HR,CO and CI tend to increase while SpO2 and SVR tend to decrease compared with double lung ventilation.However,as the one lung ventilation continues,the indicators gradually become stable.【期刊名称】《武警医学》【年(卷),期】2017(028)010【总页数】4页(P1005-1007,1011)【关键词】单肺通气;FloTrac/Vigileo监测系统;心功能;血流动力学【作者】侯领弟;李占军;李胜男;杨树峰;宁新宇【作者单位】121001,锦州医科大学研究生院;100039北京,武警总医院麻醉科;100039北京,武警总医院麻醉科;100039北京,武警总医院麻醉科;100039北京,武警总医院麻醉科;100039北京,武警总医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R614.2单肺通气(one lung ventilation，OLV)在胸外科手术过程中可引起多种病理生理学改变，导致缺氧性肺血管收缩、低氧血症、炎性反应、心输出量改变等血流动力学变化。
肺保护通气策略对慢性阻塞性肺疾病模型呼吸功能和血液动力学的影响
肺保护通气策略对慢性阻塞性肺疾病模型呼吸功能和血液动力学的影响谢翔;王焱;曹东明【期刊名称】《河北医学》【年(卷),期】2024(30)5【摘要】目的:本研究旨在不同潮气量和呼气正末压(PEEP)的肺保护通气策略对慢性阻塞性肺疾病COPD模型大鼠呼吸功能和血液动力学的影响。
方法:采用烟熏和气管内滴注脂多糖(LPS)法构建COPD大鼠模型。
将大鼠随机分为9组,每组10只:对照组和COPD组仅给予气管插管,不给予机械通气;L+P0组、L+P3组、L+P5组、L+P10组在气管插管后分别给予6mL/kg小潮气量和0cm H 2O、3cm H 2O、5cm H 2O、10cm H 2O PEEP的机械通气120min;H+P0组、H+P3组、H+P5组、H+P10组在气管插管后分别给予20mL/kg大潮气量和0cm H 2O、3cm H 2O、5cm H 2O、10cm H 2O PEEP的机械通气120min。
分别在小动物无创呼吸功能监测系统和血气分析仪中测量呼吸功能和血液动力学指标。
采用酶联免疫吸附实验检测肺组织和肺泡灌洗液(BALF)中炎症介质的水平。
结果:与对照组相比,COPD组大鼠呼吸功能指标和PaO_(2)均明显降低(P<0.05);与COPD组相比,L+P0组、L+P3组、L+P5组呼吸功能指标和PaO_(2)均明显升高(P<0.05),而L+P10组、H+P0组、H+P3组、H+P5组和H+P10组均明显降低(P<0.05);L+P5组呼吸功能指标和PaO_(2)均明显高于L+P0组和L+P3组(P<0.05);与L+P5组相比,L+P10组、H+P0组、H+P3组、H+P5组和H+P10组呼吸功能指标和PaO_(2)均明显降低(P<0.05)。
与对照组相比,COPD组肺组织和BALF中IL-8和TNF-α水平显著升高,而IL-10水平显著降低(P<0.05);与COPD组相比,L+P0组、L+P3组、L+P5组IL-8和TNF-α水平显著降低、IL-10水平显著升高(P<0.05),而L+P10组、H+P0组、H+P3组、H+P5组和H+P10组IL-8和TNF-α水平显著升高、IL-10水平显著降低(P<0.05);L+P5组肺组织中IL-8和TNF-α水平显著低于L+P0组和L+P3组,而IL-10水平显著高于L+P0组和L+P3组(P<0.05);与L+P5组相比,L+P10组、H+P0组、H+P3组、H+P5组和H+P10组IL-8和TNF-α水平显著升高,而IL-10水平显著降低(P<0.05)。
肺通气保护策略
肺通气保护策略
肺通气保护策略是指采取措施保护肺脏，减少机械通气对肺组织造成的损伤，提高患者的存活率和康复率。
以下是肺通气保护策略的相关参考内容：
1. 控制呼气末正压（PEEP）：PEEP的作用是保持肺泡的稳定性，减少肺泡塌陷，防止气道塌闭。
但过高的PEEP会增加气
道压力，导致应力性肺损伤。
因此，应根据患者的病情适当调整PEEP水平。
2. 限制潮气量（VT）：VT过高会导致大量气体进入肺部，增
加肺组织的张力，导致应力性肺损伤。
应根据患者的身体状态和机械通气的情况适当限制VT。
3. 提高氧合水平：提高氧合水平有助于减少机械通气时间和气道压力，同时也有助于患者康复。
可采取一些辅助通气方法，如吸氧、气管切开等。
同时，要注意监测氧合水平，避免过度提高。
4. 外周肌肉训练：机械通气会导致患者肌肉萎缩，影响恢复。
外周肌肉训练可以促进肌肉的恢复和生长，提高身体的免疫力。
5. 减少气道压力：过高的气道压力会导致应力性肺损伤，尤其是在长时间机械通气的情况下。
应该适当减少气道压力，降低肺组织的压力。
总之，肺通气保护策略的核心是保护肺脏、减少机械通气的损伤，提高患者的存活率和康复率。
为此，需要根据患者实际情况采取相应的措施，同时要注意监测患者的病情和生命体征，及时调整治疗方案。
不同肺保护性通气策略对肺切除术术中通气和术后肺部并发症的影响
不同肺保护性通气策略对肺切除术术中通气和术后肺部并发症的影响陈志阳;孙丽;刘伟;魏顺民;仇庆亚;孙绪德【期刊名称】《临床与病理杂志》【年(卷),期】2022(42)1【摘要】目的:评估小潮气量联合不同水平呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)对胸腔镜下肺切除术患者通气氧合和术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)的影响。
方法:选取空军军医大学唐都医院2019年12月至2020年12月择期行胸腔镜下肺切除患者100例,采用随机数字表法分为两组:低水平PEEP组(LP组)和高水平PEEP组(HP组);LP组于单肺通气(one lung ventilation,OLV)时设置潮气量(tidal volume,V_(T))6mL/kg,PEEP≤5 cmH_(2)O,HP组于相同时间点设置V_(T) 6 mL/kg,PEEP 6~10 cmH_(2)O。
分别于OLV前(T1)、OLV 60 min(T2)、手术结束(T3)采取桡动脉血液行血气分析;记录T1、T2、T3的心率(heart rate,HR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO_(2))、收缩压/舒张压(systolic bloodpressure/diastolic blood pressure,SBP/DBP)、呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-expiratory carbon dioxide,P_(ET)CO_(2))、V_(T)、吸气峰压(peak pressure,Ppeak)、平台压(plateau pressure,Pplat);记录术后7 d内PPCs、胸腔引流管拔除时间、术后3 d内胸腔引流管引流量及术后住院时间。
结果:与T1时比较,T2、T3时两组患者HR无明显变化;T2时平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)明显降低(P<0.05);两组Ppeak、Pplat明显升高,动态肺顺应性(dynamic compliance,Cdyn)明显降低(P<0.05);两组患者氧合指数(oxygenationindex,OI)明显降低,肺泡气-动脉血氧分压差(alveolar gas-arterial oxygen partial pressure difference,A-aDO_(2))明显升高;T2时两组呼吸指数(respiratory index,RI)明显升高,T3时LP组RI明显升高(P<0.05)。
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不同PEEP肺保护通气策略对CPB瓣膜置换术患者肺功能和血流动力学的影响摘要】目的：探讨不同呼气末正压（PEEP）肺保护通气策略对体外循环（CPB）心脏瓣膜置换术患者肺功能和血流动力学的影响。
方法：择期行体外循环心脏瓣膜置换术的患者60例，采用随机数字表法，将其分为三组（n=20）：常规通气组C组（潮气量10～12ml/kg,PEEP 0cmH2O）、肺保护通气PⅠ组（潮气量6～8ml/kg，PEEP 5cmH2O）和肺保护通气PⅡ组（潮气量6～8ml/kg，PEEP10cmH2O）。
全麻气管插管后按分组调节麻醉机呼吸参数。
观察时点为气管插管后5min（T1）、体外循环停机后5 min（T2）和手术结束即刻（T3）。
于三个时点采集桡动脉血行血气分析，计算氧合指数（OI）；记录麻醉呼吸机上潮气量（VT）、气道峰压（Ppeak）及吸气平台压（Pplat），计算动态肺顺应性（Cydn）；记录三个时点心率（HR）、平均动脉压（MAP）、主动脉阻断时间、体外循环时间及麻醉时间。
结果：三组患者组间比较，T1时间点，OI和Cdyn差异无统计学意义（P>0.05）；T2、T3时间点，OI和Cdyn差异均有统计学意义（P<0.05），且PⅠ组的OI和Cdyn大于C组（P<0.05），PⅡ组的OI和Cdyn大于PⅠ组和C组（P<0.05）。
三组患者组内比较，OI和Cdyn在T1时间点均明显高于T2、T3时间点（P<0.05）。
任一时间点，三组患者的HR和MAP比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：CPB心脏瓣膜置换术麻醉期间，采用10cmH2O PEEP的肺保护通气策略比5cmH2O可以更好的提高氧合指数和改善动态肺顺应性，且不影响血流动力学稳定。
【关键词】 PEEP；体外循环；氧合指数；动态肺顺应性；血流动力学【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0158-02肺损伤是CPB心脏直视术后最常发生的并发症之一，发生率高达30%～50%，可延长患者滞留重症监护病房（ICU）时间，并增加患者术后死亡率等[1]。
心脏瓣膜置换术全麻期间采用肺保护通气策略可减轻呼吸机相关性肺损伤、减轻炎症介质释放、提高氧合及改善肺顺应性[2]。
本研究旨在评价CPB心脏瓣膜置换术麻醉期间采用不同水平PEEP肺保护通气对患者肺功能和血流动力学的影响。
1.资料与方法1.1研究对象选取2014年6月～2014年12月在广西医科大学第一附属医院接受择期全身麻醉下行二尖瓣置换术的患者60例为研究对象，年龄35～55岁，ASAⅡ～Ⅲ级。
均与患者及家属签署知情同意书。
1.2 排除标准⑴有PEEP禁忌症者：如颅内高压、肺大泡等；⑵术前有肺部感染及慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺部疾病史；⑶术前射血分数＜40%或者有心力衰竭症状；⑷术前有肝、肾、脑、肺等重要脏器功能不全；⑸术前、术中使用抗氧化剂、糖皮质激素及免疫抑制剂类药物；⑹体重指数＞28、二次体外循环心脏手术。
1.3 分组及处理情况纳入本研究的患者按随机数字表法分为三组（n=20）：常规通气组C组（VT10～12ml/kg,PEEP 0cmH2O）、肺保护通气PⅠ组（VT6～8ml/kg，PEEP5cmH2O）和肺保护通气PⅡ组（VT6～8ml/kg，PEEP 10cmH2O）。
全麻气管插管后按分组设定VT和PEEP，其余参数：新鲜气体流量为 2L/min，吸入氧浓度（FiO2）50%，吸呼比1:2；调节呼吸频率以维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在 35～45mmHg。
阻断上下腔静脉期间予1L／min的空气流量、10cmH2O压力静态膨肺[3]。
1.4 麻醉方法入手术室后常规吸氧，监测心电图、心率、血压及血氧饱和度等，同时开放外周静脉，输注乳酸林格氏液，在局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。
麻醉诱导：咪达唑仑 0.1～0.2 mg/kg、依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg、芬太尼 5～10 μg/kg 和苯磺酸顺式阿曲库铵0.2～0.4mg/kg，气管插管后确定气管导管处于正确位置，并连接麻醉机行机械通气。
麻醉维持：间断静脉注射芬太尼5～10μg/kg，持续静脉泵注丙泊酚2～6mg/（kg?h）、顺阿曲库铵0.2～0.4mg/（kg?h），间断吸入七氟烷0.5～1.0MAC维持麻醉。
1.5 体外循环方法预充液为晶体与胶体混合液，晶胶比0.6∶1，预冲液总量 1500 ～2000mL，中度血液稀释，维持红细胞压积 25%～27%。
全身肝素化后建立体外循环（活化凝血时间>480s），灌注流量为2.0～2.4L/（min?m?），维持平均动脉压在50～80mmHg之间。
采用中度低温，鼻咽温度维持28～32℃。
冷血高钾停博液20ml/kg灌注保护心肌，每隔30min追加一次10ml/kg。
采用α稳态血气管理维持血气指标和电解质在正常范围内。
1.6 观察时间及指标分别于气管插管后5min（T1）、体外循环停机后 5min（T2）和手术结束即刻(T3)三个时点抽取桡动脉血行血气分析，计算氧合指数（OI）；记录麻醉机呼吸参数，计算动态肺顺应性（Cydn）；记录心率（HR）和平均动脉压（MAP）；记录主动脉阻断时间、体外循环时间和麻醉时间。
1.7 统计学方法所有观察指标均采用SPSS 16.0软件进行分析。
计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据的方差分析。
计数资料比较采用X2检验。
以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果2.1 一般资料一般情况的比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。
2.2 患者三组患者组内比较：三组患者在T1时间点的OI和Cdyn明显高于T2、T3时间点（P<0.05）（见表2）。
2.3 患者HR和MAP的比较三组患者在四个时间点的HR和MAP的比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。
3.讨论术后肺部并发症一直是心脏大血管手术后死亡的主要原因。
肺功能损伤的主要原因是体外循环引起的炎症介质大量释放、阻断上下腔静脉期间引起的肺缺血、开放后的再灌注损伤，以及手术操作引起的应激反应和麻醉期间不适当的机械通气引起[4]。
因此，围麻醉期合适的机械通气可以在一定程度上减轻肺损伤，保护患者的肺功能[5]。
OI 可反应肺氧交换率，OI＜300mmHg,提示肺弥散功能障碍。
Cydn反映单位压力改变时所引起的肺容积的改变，代表胸腔压力改变对肺容积的影响，反应肺组织的弹性，可用于寻找最佳PEEP。
动态肺顺应性可直接由呼吸机获取结果,不干扰患者的正常通气,尤其适用于心脏外科手术早期心功能不稳定的患者[6]。
因此，本研究将术中OI和Cydn作为评价肺功能的指标。
研究中，T0时间点，三组患者OI和Cdyn无明显差异（P>0.05），T2、T3时间点，三组患者OI和Cdyn明显低于T1时间点（P<0.05），说明经过一定时间的机械通气、体外循环和手术操作，患者肺功能存在一定程度的损伤。
T2、T3时间点，组间比较，C组患者OI和Cdyn均明显低于PⅠ组和PⅡ组（P<0.05），说明采用肺保护通气策略可提高体外循环心脏瓣膜置换术患者的动脉氧合和动态肺顺应性。
T2、T3时间点，PⅠ组与PⅡ组比较，PⅠ组的OI和Cydn明显低于PⅡ组（P<0.05），说明相较5cmH2O，PEEP为10cmH2O时可更好的改善患者的动脉氧合和动态肺顺应性。
但近来4cmH2O的PEEP改善肺水肿的效果优于12cmH2O的PEEP，这可能是由于动物种属差别的原因导致。
临床应用较高水平PEEP时主要顾忌高PEEP引起胸内压升高、回心血量减少、血压下降及肺泡内压增高、肺泡过度膨胀等引发的肺损伤。
本研究中，T1、T2、T3三个时间点，三组患者的HR和MAP比较未发现明显差异（P>0.05）。
究其原因，可能是体外循环手术在CVP指导下进行液体管理，避免了血容量变化对HR和MAP带来的影响，及术后患者的心脏病变得到改善，在一定程度上提高患者的心功能，能更好的平衡PEEP对血流动力学带来的轻微影响。
综上所诉，CPB心脏瓣膜置换术麻醉期间，采用10cmH2O PEEP的肺保护通气策略比5cmH2O可以更好的提高氧合指数和改善动态肺顺应性，且不影响血流动力学稳定。
【参考文献】[1] Piotto,et al.Independent predictors of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery [J]. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2012, 27(4)[2] 白栓成等.小潮气量和呼气末正压通气对体外循环患者术中肺功能的影响[J].中华临床医师杂志(电子版), 2013，7(14)[3] 戴双波,等.不同压力静态膨肺对患者体外循环心脏瓣膜置换术后肺功能的影响[J].中华麻醉学杂志,2013，33（11）[4] 涂杰。
体外循环相关性肺损伤机制及肺保护的研究进展[J]。
广西医科大学学报，2014，31（6）.[5] Severgnini,et al.Protective mechanical ventilation during general anesthesiafor open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function [J]. Anesthesiology, 2013, 118(6).[6] 李秀勇。
胸肺顺应性监测在心脏外科的临床意义[J]. 华北煤炭医学院学报, 2011，13(3).。