常见内外科危重病人的护理常规

❖ 护理措施：
❖ 1、卧床休息：发病后1～3天内应绝对卧床休息，自理
活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病 人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻 心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。
2、疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担， 易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌 替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注 或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。 3、吸氧：给予2～4L／分持续吸氧，以增加心肌氧的供 应。
肌力分级法
完全瘫痪 肌肉可收缩，但不能产生动作 肢体能在床面上移动，但不能抬起 肢体能抬离床面，但不能抗阻力 能做抗阻力动作，但较正常差 正常肌力
❖ 护理措施：
❖ 1.急性期绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头15°~30° 以减轻脑水肿。头冰袋可降头部温度，增加脑组织对缺氧 的耐受力。发病后24~48小时内避免搬动，保持病室安静， 限制探视；对谵妄躁动病人加保护性床栏。
• 深昏迷的临床特点：意识全部丧失，对外界各种刺激均 无反应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳 嗽反射和吞咽反射消失
❖ 护理评估：
❖ 1.询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血 压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是 否使用麻醉性药物等。
❖ 2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼吸中有无异 味。
❖ 8. 给予心理安抚和支持，鼓励患者积极治疗。
❖健康指导：
❖ 1.坚持低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果保持大便通畅； 戒烟酒忌、暴饮暴食；避免过度劳累情绪激动突然用力过 度等不良刺激预防再出血。
❖ 2.遵医嘱服药控制血压血脂等。高血压者不应自行增减或 停用降压药。
❖ 3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。
❖ 3、保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位或 翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次，保持全 身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，
防肢体萎缩和足下垂。
❖ 4、对于眼睑不能闭合者，可用湿盐水纱布盖眼，防止角 膜损伤。
❖ 5、口腔护理2次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者， 涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。
内科常见疾病的护理常规
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内容提纲
一、昏迷护理常规 二、脑出血护理常规 三、心肌梗死护理常规 四、糖尿病酮症酸中毒护理常规
昏迷护理常规
• 昏迷是很多疾病的重危阶段共同的临床表现。 • 浅昏迷的临床特点：意识大部分丧失，无自主运动但对
强的疼痛刺激（如按压眶上神经）可表现出表情或运动 反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，角膜反射、眼 球运动、吞咽反射等可存在。
心肌梗死护理常规
❖ 1.疼痛：为最早出现的最突出的症状，病人常烦躁不 安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无疼痛，一 开始表现为休克或急性心力衰竭
❖ 2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高等 ❖ 3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心，呕吐和上腹胀
痛 ❖ 4.心率失常多发生于起病1-2周内，可伴有头晕、乏
❖ 4、保持情绪稳定：病人心前区疼痛剧烈时，应有 专人陪伴在病人身边安慰病人，给予心理支持。
❖ 6、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用1：1000的 苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次/日，及时倾倒尿液和更换尿 引流袋。
❖ 7、记录24小时出入水量，做好床头交接。 ❖ 8、配备抢救药品和器械。
脑出血护理常规
❖ 内囊出血的临床特点：急性起病，迅 速出现剧烈头疼、呕吐、对侧肢体完 全弛缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出 血的病灶侧、呈“凝视病灶”状和 “三偏”症状（偏瘫、偏身感觉障碍 和偏盲）另外病侧瞳孔放大。
❖护理评估：
❖ 1.病史评估：有无高血压史（高血压是脑出血最常见的 病因）、发病前有无情绪变化、活动、用力等；有无剧 烈头痛史、有无脑卒中家族史等。
❖ 2.身体评估：意识、瞳孔（两侧呈“针尖样”缩小是脑 桥出血的特征性表现）、语言功能、肌力、生命体征、
脑膜刺激征等。
❖ 0级 ❖ 1级 ❖ 2级 ❖ 3级 ❖ 4级 ❖ 5级
力等症状
❖ 5.休克：收缩压低于80㎜Hg，烦躁不安ห้องสมุดไป่ตู้面色苍白、
皮肤湿冷、尿量减少等症状
❖护理评估：
❖1. 诱发因素（如情绪激动、血压突然升高、饱餐、 用力排便）。
❖ 2.心前区疼痛的性质、程度、持续时间，有无放 射到其他部位。
❖3. 血压、脉搏、心率、心律变化。 ❖ 4.病人对疾病的认识程度及心理承受能力。
❖ 2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化的食 物。有意识障碍者及吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。
❖ 3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20﹪甘露醇时 应防止药物外渗并观察尿量，如24小时内尿量400mL应报 告医生。
❖ 4.严密观察病情变化预防再出血、消化道出血、脑疝等并 发症。及时记录生命体征、神志、瞳孔变化监测尿量和水、 电解质变化。如出现头痛、呕吐、血压升高、意识障碍加 深、脉搏变慢、呼吸不规则等应警惕脑疝形成。若患者出 现呃逆、腹部饱胀胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道 出血应立即通知医师处理。
❖ 5.保持呼吸道通畅，给予吸氧。神志不清者头偏向一侧,适 时吸痰防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背预防吸入性肺炎 和肺不张。
❖ 6.保持大便通畅，避免用力排便，可进行腹部按摩，遵医 嘱应用导泻药物，但禁止灌肠（以免颅内压增高诱发脑疝 或再次出血）。
❖ 7. 保持瘫痪肢体功能位，尽早进行肢体功能和语言康复训 练，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单平整，皮 肤清洁，防止发生褥疮。
❖ 3.检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称、皮肤色泽、 肢体温度等。
❖ 4.检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激症。 ❖ 5.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。
❖ 护理措施：
❖ 1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼 吸道通畅。
❖ 2、密切观察病情变化，经常呼唤昏迷者，以了解意识 情况。病床使用床栏，对于躁动不安、谵妄患者，必要 时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫 置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳 将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。