护理部预防给药差错PDCA整改表
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过：2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2014年07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：2014年08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：2014年09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2014年度护理部主题选定降低护士给药错误的发生率一、改进前调查结果4-6月住院病人给药错误发生率统计如下二、给药错误原因分析（特性要因图）三、改进方案1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。
四、改进措施1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
差错PDCA
加强职业素养培训，重点是年轻护士
②加大管理力度，进行护理人员综合 素质教育，培养年轻护士责任心和
和实习生的责任心； 3.加强轮转生及实习生的临床带教，指
慎独精神；
定带教老师，放手不放眼；
③护理部组织核心制度的培训考核， 科内加强年轻护士和实习生的培
4.反复组织培训考核，尤其是专科知识 和药品相关知识的学习；
偶发性异常，不需调查
计划（Plan） 1.改进方案
实施（Do）： 1.对发生的差错科内组织讨论，从细节
①护理部组织所有护士长和骨干护
上查找问题并总结，提出改进意见，
士针对该现象进行讨论，分析，科 内组织每位护士进行进行分析讨
强化安全意识，降低差错的发生； 2.护士长和高年资老师注重言传身教，
论，查找问题，提出改进意见；
管理因素
对年轻护士及实习生培训 不到位，带教管理欠规范
护士未严格执行工作流 程，如医嘱处理流程等
查对制度（医嘱，服药、注射， 输液，输血）执行不到位
管理不到位
护士因素
个别工作流程 不合理
工作及时性欠缺
第二季 度，全院 共发生 护理差 错 11 起
年轻护士多， 责任心不强
年轻护士的药 物知识欠缺
ห้องสมุดไป่ตู้
四、改进方案 1.护理部组织所有护士长和骨干护士针对该现象进行讨论，分析，科内组织每 位护士进行进行分析讨论，查找问题，提出改进意见； 2.加大管理力度，进行护理人员综合素质教育，培养年轻护士责任心和慎独精 神； 3.护理部组织核心制度的培训考核，科内加强年轻护士和实习生的培训考核； 4.制定完善的工作流程； 5.护理部和护士长加强督查。
训考核；
5.严格执行医嘱，服药、注射，输液，
护理不良事件持续改进表PDCA
时间：二O二一年七月二十九日
2015年4月
存在问题
错将29床口服药发给26床病人.
计划（Plan）
问
题
原
因
1.核对制度落实不到位,未执行三查七对制度；
2.核对程序过于简单,小于3种识别办法；
3.护理人员发药时未执行服药到口制度；
4.理人员缺乏用药相关知识；
5.药袋字迹难识别；
6.护理人员配备缺乏、任务忙碌,护士疲劳；
7.对护理人员给药风险办理培训缺乏.
确定目标
严格执行患者身份识别制度,规范操纵,双人核对,正确发药,包管用药平安.
改
进
措
施
1.进一步规范细节办理任务.
2.加强对护士的培训,使其熟练掌握各项操纵流程.
3.合理安插上班时间和内容.
4.护士长或组长加强督查,确保用药平安.
实施
（DO）
1.组织学习核对制度,并人人掌握,严格执行三查七对制度.
2.双人核对,送药到口.
3.学习相关用药知识.
4.对于字迹难识此外药,必须核查清楚才干发药,需要时请求药房
ห้องสมุดไป่ตู้重新配药.
5.合理安插护理人员上班时间,适当休息.
6.护士长或组长定期检查,确保用药平安.
检查
评估
（Check）
护士掌握核对制度,并严格执行三查七对制度,增强了平安意识.
总结
持续改良
（Action）
1.经采纳以上措施,护士掌握核对制度,并能严格执行三查七对制度,增强了平安意.
2.护理任务持续改良.
记录
周敏
日期
2015年4月25日
审阅
胡荣
PDCA案例模板___护理_部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
②制定识别患者身份查检表。
③全院统一规范各病区药品标签。
2.培训①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确方法。
护理质量持续改进PDCA记录表
D
小结：经过上述对策的实施，现A
本院护理风险评估表的到位率
由68.08%升至96.88%。措施有
效，继续实施，持续改进。
C追踪落实改进:
全院护理风险评估表的到位率上
升28.8%：
本月重点改进项目——护理风险评估表落实不到位
检查项目：护理风险评估表的落实情况
检查结果：
6月3日
6月14日
7月9日
7月19日
68.08%
80%
87%
96.88%
问题叙述：护理风险评估表的落实不到位，有不良事件的安全隐患。
原因分析：1、护士长督导不够；2、个别护士对风险评估重视不够，对高危患者
的安全意识不够；3、个别护士休假，护士长未及时安排其他护士完
成；4、责任组长未关注本组休假护士风险评估的到位情况；5、护理
人员紧张，有些病区产假人员较多。
制定对策：1、护士长加强管理和督导；
2、责任组长关注本组休假护士的
量表完成情况，履行自己的职责；
3、加强护士安全培训，让护士充
分意识到风险评估量表对预防不
良事件的重要性；
4、护理部加强督导士会给护理人员讲解护理风险评估表的重要性和必要性，提高护士重视度；2、病区护士休假所分管的病人，护士长及时安排在班护士完成各种护理工作；3、责任组长关注本组病人各种量表的完成情况，及时查漏补缺；4、护理部加强督导和检查，对存在的缺陷进行护理质量的扣分，必要时对产假多的病区进
护理不良事件持续改进表PDCA
确定目标
严格执行患者身份识别制度，标准操纵，双人查对，正确发药，包管用药平安.
改
进
措
施
1.进一步标准细节办理任务.
2.增强对护士的培训，使其熟练掌握各项操纵流程.
3.公道安插上班时间和内容.
4.护士长或组长增强督查，确保用药平安.
实施
（DO）
1.组织学习查对制度，并人人掌握，严格执行三查七对制度.
护理不良事件持续改良PDCA之五兆芳芳创作
2015年4月
存在问题
错将29床口服药发给26床病人.
筹划（Plan）
问
题
原
因
1.查对制度落实不到位，未执行三查七对制度；
2.查对程序过于复杂，小于3种识别办法；
3.护理人员发药时未执行服药到口制度；
4.理人员缺乏用药相关知识；
5.药袋字迹难识别；
6.护理人员配备缺乏、任务忙碌，护士疲劳；
2.双人查对，送药到口.
3.学习相关用药知识.
4.对于字迹难识此外药，必须查对清楚才干发药，需要时请求药房
重新配药.
5.公道安插护理人员上班时间，适当休息.
6.护士长或组长定期查抄，确保用药平安.
查抄
评估
（Check）
护士掌握查对制度，并严格执行三查七对制度，增强了平安意识.
总结
持续改良
（Action）
1.经采纳以上措施，护士掌握查对制度，并能严格执行三查七对制度，增强了平安意.
2.护理任务持续改良.
记录周敏Βιβλιοθήκη 日期2015年4月25日
审阅
胡荣
日期
2015年4月25日
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过:2０１4年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误得整改计划。
二、制定计划1、整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因,进行分析讨论。
——完成时间：201４年07月２、组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度得培训,并在实际工作加以落实。
——完成时间：20１4年08月3、汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间:2014年０9月三、实施计划1、收集资料，对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析。
２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
３、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
5、输液单尽量电脑打印,加药前必须双人核对。
6、加强护患沟通,用药宣教落实到位。
四、检查阶段１、护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2、统计第三季度给药错误共６例。
五、处理阶段1、护士给药正确率提高。
２、定期对护理人员进行给药流程与规范。
3、继续做好给药错误不良事件得上报，汇总与分析。
六、效果评价1、降低因给药错误造成得护理不良事件，进一步确保了患者安全。
２、切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度,规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2０1４年度护理部主题选定一、改进前调查结果４-6月住院病人给药错误发生率统计如下２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
3、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中，互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、规范护理书写、剂量书写5、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
６、输液单电脑打印,加药前必须双人核对。
pdca护理持续质量改进记录表
pdca护理持续质量改进记录表【原创版】目录1.PDCA 护理持续质量改进记录表概述2.PDCA 的四个阶段3.护理持续质量改进记录表的作用4.如何使用 PDCA 护理持续质量改进记录表5.结论正文一、PDCA 护理持续质量改进记录表概述PDCA 护理持续质量改进记录表是一种用于护理质量管理的工具，它基于 PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环，以持续改进为核心，帮助护理团队识别问题、制定解决方案、实施措施并检查效果，最后对整个过程进行总结和改进。
二、PDCA 的四个阶段1.Plan（计划）：在这个阶段，护理团队需要明确问题，分析原因，制定目标和计划，为改进做好准备。
2.Do（执行）：在这个阶段，护理团队根据计划实施改进措施，并记录实施过程中的数据和信息。
3.Check（检查）：在这个阶段，护理团队需要对实施的措施进行效果评估，收集数据，分析改进措施是否达到预期目标。
4.Act（行动）：在这个阶段，护理团队根据检查的结果，对改进措施进行调整或重新制定，以实现持续改进的目标。
三、护理持续质量改进记录表的作用1.有助于发现护理过程中的问题，提高护理质量。
2.有助于提高护士的工作效率，减少重复性工作。
3.有助于提高护理团队的合作和沟通，实现共同目标。
4.有助于为护理管理提供数据支持，促进科学决策。
四、如何使用 PDCA 护理持续质量改进记录表1.分析护理过程中的问题，确定改进的目标。
2.填写 PDCA 护理持续质量改进记录表，明确计划、执行、检查和行动的步骤和内容。
3.在实施过程中，及时记录数据和信息，以便于后续的检查和总结。
4.定期对改进措施进行评估，根据评估结果调整计划，以实现持续改进。
五、结论PDCA 护理持续质量改进记录表是护理质量管理的重要工具，通过四个阶段的循环，帮助护理团队实现持续改进，提高护理质量。
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4、护理部、护士长严格督查医嘱处理流程执行情况，严格落实二次核对。
5、规范医嘱抄写，字迹清晰。
6、加强与患者的沟通，鼓励患者参与到安全给药过程中，督促护士及时发现并纠正问题。
2013.5.20
1、科内已设立药品质控护士对外包装、形状、药名易混淆药物分开放置。
2013.2.28
存在问题：二月份发生给药错误2起。其中外科1起：值班医生处理一高血压患者后发现另一患者低血钾开口头医嘱口服及静脉补钾，护士听后给高血压患者予补钾，后处理医嘱时护士发现错误立即给低血钾患者补钾。急诊室1起：漏用地塞米松针一天。
原因分析：1、非紧急情况下下达并不按规范执行口头医嘱。2、门诊输液未严格执行查对制度，工作疏忽大意，工作环境嘈杂致查对护士注意力不集中。
护理部PDCA项目（229—3）：预防给药错误检查、整改汇总表1
P
考核内容
D
具体体现
日期
C
A
存在问题及原因分析
整改措施
评价
日期
内容
预防给药错误的管理质量
1、有预防给药错误的制度和程序
2、实地查看预防给药错误各项制度程序落实情况
3、科室发生给药错误后及时组织分析、讨论、持续改进。
2013.1.31
存在问题：一月份发生给药错误及风险共5例。其中外三科4例：1、发二个病人的大输液时未核对，28床液体发给37床巡视病房时发现未输注；2、医嘱非那雄胺片5mg QD口服发药时病人已回家护士未查对在包装盒上用法写一次5#、每日一次，次日家属向医生提出疑问；3、医嘱开鼠神经生长因子肌注，主班护士转抄成密钙息（护士自认为鼠神经生长因子又叫密钙息），执行护士未核对致用错药。4、医嘱肾上腺色腙2# tid 口服，主班护士转抄成肾上腺色腙片2# tid（6#），次日主班认为吃6#即可予停止，三天后发现予纠正。急诊室1例：呼叫患儿朱清漪时朱正辉家长应答并确认药袋上姓名予输液，后朱清漪家长发现液体没了而朱正辉的液体没人挂发现输错液体。
3、加强护理查对制度和身份识别制度的落实及督查工作，制定身份识别核对程序为首先主动询问患者姓名，然后核对腕带。
4、科内每月进行一次安全护理查房和安全护理讨论会，发现问题及时纠正。
2013.2.10
1、科内安全护理教育及给药风险管理培训已落实。
2、科室重点药物相关知识的培训已落实，药物说明书已装订成册。
5、护理部每季召开护理安全会议对给药差错进行分析讨论，分享经验教训。
2013.4.10
1、医嘱处理及护理查对制度的考核已落实。
2、护理安全会议已组织召开并进行分析讨论。
3、查各病区管路标识清楚。
护理部PDCA项目（229—3）：预防给药错误检查、整改汇总表2
P
考核内容
D
具体体现
日期
C
A
存在问题及原因分析
1、向科室医生、护士再次强调规范执行口头医嘱规定。非紧急情况不执行口头或电话告知的医Байду номын сангаас。
2、、门诊输液高峰时段合理配置护理人员，尽量减少对核对加药过程的干扰。
2013.3.20
1、规范落实口头医嘱制度医护已沟通。
2、门诊输液高峰已合理配置人员。
2013.3.31
存在问题：三月份发生给药错误及风险4起。其中外科1起：给药途径错误，NS250ml空肠滴入错误滴入腹腔引流管。外三科2起：1、护士摆药后未经第二人核对，奥硝唑贴成甲硝唑发给病人，后责任护士发现未输。2、甘露醇结晶未发现给病人输上。妇产科1起：医嘱罗氏芬2.0加入液体中静滴护士将西力欣1.5加入给病人输上。
整改措施
评价
日期
内容
预防给药错误的管理质量
1、有预防给药错误的制度和流程
2、实地查看预防给药错误各项制度流程落实情况
3、科室发生给药错误后及时组织分析、讨论、持续改进
2013.4.30
存在问题：四月份发生给药错误及风险5起。其中内科2起：加药错误1例，将50%GS看成5%GS；医嘱转抄错误白蛋白5g抄成10g给病人应用。急诊室1起：将蛇毒血凝酶当成糜蛋白酶予雾化吸入。内二科1起：主班口服药医嘱转抄过程中将64床及姓名抄成62床后发药错误。外科1起：实习生发错液体输错病人。
2、口服药及液体发放流程已规范执行。
2013.5.31
存在问题：四月份妇产科发生给药错误及风险2起：椎管内镇痛泵药物输入静脉；液体输错病人33床液体输在23床。
原因分析：1、护士缺乏镇痛泵药物相关知识。2、护士仅以不清晰的床号作为确认患者身份的方法。
1、与麻醉科联系进行镇痛泵种类及相关知识的培训。
2、再次强调身份识别制度，不得仅以床号作为识别的依据，护士长及高年资护士做好督查工作。
原因分析：1、护士责任心不强、思想上不重视、一味求快。2、对护理人员给药风险管理培训不足。3、查对制度落实不到位。4、护理人员缺乏用药相关知识（特别是新入科护士）。5、身份识别制度落实不到位。
1、定期对护理人员进行安全护理教育及给药风险管理知识的培训。
2、科室有针对性的加强对药物相关知识的培训考核（科室第一次用的药物、护士本人第一次接触的药物必须进行学习），将各种药物说明书装订成册，便于学习及使用时查询。
原因分析：1、不同药物外形、药名相似，护士以主观意念进行操作。2、医嘱转抄字迹欠清，缺少第二人核对。3、发放口服药流程不规范，未落实双人核对。4、实习生带教落实不到位，输液发放流程错误。
1外包装、形状、药名易混淆药物分开放置，严格区分。
2、严格落实实习生带教，完善液体发放流程，发放输液时做到每次只取发1个病人。
原因分析：1、三查七对落实不到位，摆药后未经第二人核对。2、管路标识欠清，低年资护士对专科管路知识掌握不够。
1、护理部组织全院护士进行医嘱处理及护理查对制度的考核。
2、护士长加强护理核心制度的督查、落实工作，规范用药核对流程。
3、加强管路标识的管理，标识书写字迹清晰，规范。
4、外科针对性对低年资护士进行相关管路知识培训。
2013.6.30
1、镇痛泵相关知识的培训已落实。
2、抽查各科室护士医嘱处理及护理查对制度落实，身份识别制度落实，核对程序准确。
3、住院给药差错减少，用药流程规范。