幼儿急疹鉴别诊断
幼儿急疹的诊断和鉴别诊断
幼儿急疹的诊断和鉴别诊断作者：刘芙蓉来源：《家庭医学》2022年第02期幼儿急疹又称婴儿玫瑰疹，是常见的急性出疹性传染病。
幼儿急疹是由人类疱疹病毒6型（HHV-6）或7型（HHV-7）感染引起的.6-18月龄是发病的高峰年龄段。
发病以春、秋季节为多。
成人可携带人类疱疹病毒6型、7型，通过唾液将病毒传播给宝宝。
1.发病急，突然出现高烧，体温可达39-40摄氏度甚至更高。
部分宝宝可能是人生中第一次发热，发热持续时间一般在3-5天不等。
此后，宝宝的体温骤降或逐渐降至正常。
少部分宝宝可能高热时发生惊厥。
2.宝宝的年龄，绝大多数为3岁以下的婴幼儿，3月龄以下的少见。
3.从精神状态的情况看，即便有高烧，多数宝宝精神状态良好，少部分宝宝会出现烦躁、食欲下降、轻微腹泻、轻微咳嗽等，检查常有颈部淋巴结肿大。
4.从皮疹来看，发热3-5天热退同时或稍后出现皮疹，为躯干部红色的皮疹（直径2-5毫米），随后扩散到颈面部和肢体，按压褪色，皮疹持续1-2天后消退，皮疹消退后没有色素沉着或脱眉。
幼儿急疹的诊断一般是回顾性的臨床诊断，需要做哪些检查进一步确诊呢？1.血常规。
幼儿急疹患儿血常规的特点是白细胞总数正常或者降低，淋巴细胞计数和比例相对增多。
血常规检查简单方便，可以协助幼儿急疹的诊断。
2.血生化。
反复高热时可以检查电解质、肝肾功能、心肌酶、血糖，部分可能发生肝功能及心肌酶轻微损害。
3.病毒抗原检测。
检测外周血、唾液或病变组织中病毒抗原，可早期快速帮助诊断。
4.病毒抗体检测。
采用免疫荧光方法测定人类疱疹病毒6型和7型的IgM和IgG抗体，是最常用和最简便的方法。
IgM抗体阳性，高滴度IgG以及恢复期IgG抗体4倍升高，说明感染存在。
当从脑脊液内测到IgM抗体或IgG抗体时，提示中枢神经系统感染的存在。
IgM抗体一般产生于感染后5天，持续存在2-3周;IgG抗体于感染后7天产生，4周后达高峰，可持续较长时间。
5.病毒核酸检测。
第二节 幼儿急疹
4、血象可见白细胞总数正常或稍低，淋巴细 血象可见白细胞总数正常或稍低， 胞相对增多。 胞相对增多。 5、直接免疫荧光试验法可在咽部分泌物中查 见病毒抗原。 见病毒抗原。 6、患儿恢复期血清学检测风疹病毒抗体增加 4倍以上。 倍以上。
二、诊法提示
1．注意询问流行病学史。 注意询问流行病学史。 2．注意观察发热与出疹的关系、皮疹的特点。 注意观察发热与出疹的关系、皮疹的特点。 3．注意检查耳后、颈后、枕部淋巴结。 注意检查耳后、颈后、枕部淋巴结。 4．不典型的病例可做病毒分离及检测病毒抗 原或血清抗异性抗体。 原或血清抗异性抗体。
二、诊法提示
1．注意发病年龄。 注意发病年龄。 2．观察发热期精神状态、体格检查。 观察发热期精神状态、体格检查。 3．观察出疹期发热与出疹的关系、皮疹的特点。 观察出疹期发热与出疹的关系、皮疹的特点。
辨证论治
辨证要点 治疗原则 证治分类
一、辨证要点 辨轻重证 轻证：高热不甚，精神良好，其他症状轻 微，皮疹稀疏 重证：高热甚重，烦躁不宁，或出现一时 性神昏、抽搐，皮疹稠密
风热时邪
口鼻
侵犯肺胃
外发
肌肤
诊断
诊断要点 诊法提示
一、诊断要点
1、多发生于2岁以下的婴幼儿。 多发生于2岁以下的婴幼儿。 2、起病急骤，常突然高热，常达39℃～40℃或 起病急骤，常突然高热，常达39℃ 40℃ 更高，持续3～4天后热退，全身症状轻微。 更高，持续3 天后热退，全身症状轻微。 3、身热始退，或热退稍后，即出现玫瑰红色皮疹。 身热始退，或热退稍后，即出现玫瑰红色皮疹。 4、皮疹以躯干、腰部、臀部为主，面部及肘、膝 皮疹以躯干、腰部、臀部为主，面部及肘、 关节等处较少。皮疹出现1~2天后即消退 天后即消退， 关节等处较少。皮疹出现1~2天后即消退，疹退 后皮肤无脱屑及色素沉着。 后皮肤无脱屑及色素沉着。 5、实验室检查血象可见白细胞总数减少，淋巴细 实验室检查血象可见白细胞总数减少， 胞相对增多。 胞相对增多。
儿科常见的皮疹疾病及鉴别诊断
可见儿童各年龄期， 面部－躯干－四肢， 发热后半天 可有中等度发热，高 斑丘疹，疹间皮肤 至1天出疹。 热者少，可有其他呼 正常，退疹后无色 经2－3天消 吸道感染症状，耳后 素沉着及脱屑。颜 退，长则4－ 枕部淋巴结并触痛。 面及四肢多而躯干 5天。
少，但手心足底无 皮疹。
水痘
病原
全身症状及其他 皮疹特点
律失常。发生冠状动脉损坏多在病程2－4周。也可以在疾病恢复期。
• 辅助检查：1.血象、CRP、ESR
•
2.IgG、IgA、IgM和IgE和血循环免疫复合物升高
•
3.心脏B超：冠状动脉改变，﹥3mm为扩张，动脉瘤≧8mm。
• 诊断标准：发热五天以上，伴有下列5项中4项者，除外其他疾病后， 可诊断川崎病。
食欲不振，腹痛、腹 等。小儿较成年 胀、便秘或腹泻。表 人少见。 情淡漠，肝脾肿大。
SSSS
病原
全身症状及其他 皮疹特点
发热与皮疹 关系
凝固酶阳性、 噬菌体Ⅱ组71 型金葡萄菌(产 生表皮剥脱毒 素导致)
多为出生后3个 皮疹有口周和眼周开始迅速波及 无明显关系
月内婴儿，起病
躯干和四肢。在大片红斑基础上 出现松弛性水疱，皮肤大面积剥
病原
全身症状及其他 皮疹特点
发热与皮疹关系
乙型溶血性链球 菌
高热，中毒症状 重，咽峡炎，杨 梅舌，环口苍白 圈，扁桃体炎
皮肤弥漫性充血，发热后半天至1 上有密集针尖大 天出疹。 小丘疹，持续3 －5天退疹，1周 后全身大片脱皮。
伤寒
病原
全身症状及其他
皮疹特点
发热与皮疹关系
伤寒沙门氏 菌
发热，呈稽留热，也 玫瑰疹，见于躯 一般在病程4－ 可呈弛张热或不规则 干部，按之退色，15天出现，可分 热，有消化道症状， 数个至数十个不 批出现。
幼儿急疹的诊断及治疗
需与风疹、麻疹、猩红热等发热出疹性疾病进行鉴别。风疹全身症状轻，耳后、枕后淋 巴结肿大并触痛；麻疹有明显的卡他症状，口腔可见麻疹黏膜斑等；猩红热皮疹多在发
热1～2天出现，且出疹时高热，皮肤弥漫性充血，疹退后伴脱皮等。
03
治疗方案与药物选择抗病Fra bibliotek治疗策略更昔洛韦（Ganciclovir） 作为广谱抗病毒药物，可用于治疗幼儿急疹，但需在医 生指导下使用，注意剂量和疗程。 阿昔洛韦（Aciclovir） 另一种抗病毒药物，对某些疱疹病毒具有抑制作用，可 用于幼儿急疹的抗病毒治疗。 干扰素 具有抗病毒和免疫调节作用，可在医生指导下用于幼儿 急疹的治疗。
综合治疗措施
在治疗过程中，我们采用了综合治疗措施，包括 药物治疗、物理降温和皮肤护理等，取得了良好 的治疗效果。
家长沟通与教育
与家长保持良好的沟通和教育，对于缓解家长焦 虑、提高治疗依从性具有重要意义。
存在问题分析及改进方向
诊疗流程待优化
在诊疗过程中，我们发现诊疗流程存在一定程度的繁琐和重复，需 要进一步优化以提高诊疗效率。
发病原因
幼儿急疹主要由人类疱疹病毒6、7型感染引起，这些病毒通过空气传播，如咳嗽、打喷嚏等方式将病毒传播给 周围人群。
流行病学特点
年龄分布
幼儿急疹主要发生于2岁以下的婴幼儿，其中 6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。
季节特点
幼儿急疹一年四季均可发生，但春秋季节为 高发期。
地域差异
幼儿急疹在全球范围内均有发生，无明显的 地域差异。
清热解毒
中医药治疗幼儿急疹以清 热解毒为主，可选用具有 清热解毒功效的中药汤剂 或中成药。
扶正祛邪
通过扶正祛邪的方法，调 整患儿体内阴阳平衡，增 强机体抵抗力，促进病情 恢复。
幼儿急疹诊断标准
幼儿急疹如患儿在1岁以内,特别是6个月以内的突然发热,精神、食欲好,枕后及耳后淋巴结肿大,咽部症状轻,有前囟饱满,但无神经系统体征,白细胞总数偏低,以淋巴细胞增高,即使没有出疹,亦应考虑幼儿急疹。
人HHV – 6（疱疹病毒6型）在早期即可引起肺部改变,其原因可能:①人疱疹病毒6 型直接所致;②婴幼儿期气管、支气管腔狭窄,黏液分泌少,纤毛运动差,肺弹力组织发育差,血管丰富,易于充血,间质旺盛,肺泡数少,肺含气量少,易为黏液所阻塞;③此年龄阶段免疫系统发育不全。
幼儿急疹早期诊断：①突发高热T > 39℃(肛温) ,并且生后首次发热为主,虽高热,精神状态良好;②月龄4～21个月,尤其6～9个月高发;③发热早期体检可发现咽峡部对称性淋巴组织增生(对称性突起) ,对称性小疱疹或小溃疡、咽峡部及软腭上少量斑丘疹等任一体征;发热后期可在耳后,颈后、枕骨下触及肿大淋巴结;④辅助检查,发热第2天白细胞数降低(2. 5～4. 0) ×109 /L,以淋巴细胞为主;⑤伴随症状少且轻;⑥鉴别诊断:与普通上呼吸道感染及疱疹性咽峡炎鉴别,前者突发高热少,常伴有咳嗽、流涕、鼻塞、精神差,白细胞总数及分类不规则:后者多为柯萨奇病毒所致,好发年龄1～7岁,夏秋季多见,咽峡部疱疹明显,吞咽时疼痛,拒食流涎,局部淋巴结一般不肿大,白细胞总数正常或略高。
若具备以上6条,发热尚未出疹者,应考虑ES感染,若热退疹出,则可确诊。
①发病主要在春季或冬春、春夏季节转换时,年龄在18 个月内,尤其是3～8 个月,骤起高热,持续2～3 d 不退,精神、食欲等一般情况好。
②咽峡部对称性小溃疡和斑丘疹是ES 的一个早期体征,发热后期可在耳后、颈后、枕骨下触及肿大淋巴结,前囟隆起，患儿无其他神经系统体征。
③辅助检查:发热早期白细胞数升高,中性为主,2 d 后白细胞数下降,以淋巴细胞为主。
④排除上感和疱疹性咽峡炎等发热性疾病。
前者突然发高热者少,咽部充血较明显。
幼儿急疹
致病机制
HHV对淋巴细胞具有亲嗜性。
流行病学
传染源:主要是病人和隐性感染者。 传播途径：可能经空气飞沫传播。 季节性：呈全年散发，但以冬春季发生较多。 免疫力：患病后可获得持久免疫，第二次发病
者罕见。 流行性：据报道有小的地区性流行。
病因
目前认为，HHV-6是该病的主要病因，但并 不是惟一的病原。HHV-7感染亦可引起本症。 HHV-6还可引起婴儿发生无皮疹的急性发热 性 疾病。
释放障碍→病毒持续感染
诊断
流行病学资料（接种史；接触史） 各期典型临床特征 前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑 出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点 恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着 实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（特异性 IgM或IgG≥4倍↑）、病毒分离、病毒抗原和 基因检测
预防
隔离传染源：三早(早发现、早隔离、早 治疗)，隔离至出疹后5天，伴肺炎10天 切断传播途径：紫外线、通风；晒洗 增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗)
幼儿急疹
实验室检查
1、血常规检查：血象末梢血白细胞减少，淋巴细胞显著增高，可达 70～90％。也可随后出现白细胞总数增多。 2、病毒分离：病毒分离是HHV-6、7型感染的确诊方法。 3、病毒抗原的检测：病毒抗原检测适于早期诊断，但病毒血症维持 时间短，很难做到及时采取标本。目前广泛采用免疫组化方法检测 细胞和组织内病毒抗原。抗原阳性结果可作为确诊的依据。 4、病毒抗体的测定：采用ELISA方法和间接免疫荧光方法测定 HHV-6、7型IgG、IgM抗体，是目前最常用和最简便的方法。IgM 抗体阳性，高滴度IgG以及恢复期IgG抗体4倍增高等均可说明HHV6、7感染的存在。当从脑脊液内测到IgM抗体或IgG抗体时，提示 中枢神经系统感染的存在。IgM抗体一般产生于感染后5天，可持续 存在2～3周，IgG抗体于感染后7天产生，4周后达高峰，可持续长 时间。但由于疱疹病毒之间存在一定抗原交叉，其他疱疹病毒感染 也可引起抗体增高，可用抗补体免疫荧光试验加以鉴别。 5、病毒核酸检测：采用核酸杂交方法及PCR方法可以检测HHV-6、 7 DNA。
常见发疹性疾病的鉴别诊断
分类
一、按发病原因 1.病毒性：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、传染性红斑、传
染性单核细胞增多症、川崎病 2.细菌性：猩红热、金葡菌感染（ssss） 3.变态反应性：发疹性药疹、泛发性湿疹皮炎 4.二期梅毒疹 二、按皮疹特点 1.麻疹样：疹间有正常皮肤 2.猩红热样：弥漫性红斑 3.玫瑰疹样：黄红色斑丘疹，较稀疏
足底，2～5日出齐。 特点：初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，皮疹压
之褪色， 疹间皮肤正常，疹数增多融合呈暗红色 ， 少数呈出血性皮疹。皮疹褪后有无色素沉着和脱屑 可以协助诊断 发疹期：全身毒血症状加重，体温达40℃，眼部及呼吸道 症状加剧， 颈部淋巴结及肝脾都可能增大 恢复期：出疹后3-5天开始消退，有色素沉着和糠状脱屑
无皮疹， 1天内布满全身。淡红色斑丘疹，皮疹较稀疏。 常有耳后和枕部淋巴结肿大，轻度压痛 1-3日内消退，常在下肢发疹时面部皮疹已消退
风疹
• 初期：白细胞数降低，淋巴细胞和中性粒细胞均减少，约 出疹5日后，淋巴细胞ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ增多，
• 难以诊断时，检测风疹抗体（IgM）可确诊 • 并发症少见 • 孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿发育迟缓和胎
• 主要与面部丹毒相鉴别 -单侧发病 -具有急性炎症明显的红肿热痛
猩红热
• 病原体：A组乙型溶血性链球菌； • 潜伏期：典型病例起病急骤；临床表现主要有发热、咽痛和
全身弥漫性红疹(疹后脱屑）三大临床特征 • 皮损特点：猩红热样皮疹、口周苍白圈、帕氏线、草霉舌(早
期)、杨梅舌(晚期)； • 全身症状：可轻可重，发热第二天发疹； • 实验室检查：WBC↑,N%↑，咽部分泌物检查； • 治疗：青霉素(有特效)。
中毒性休克综合征 (Toxic shock syndrome, TSS)
儿童常见皮疹的诊断及鉴别诊断
非抗生素诱发的传单皮疹在 儿童和青少年患者中更常见 （18-34%）， 但在成人中相 对少见（小于15%），皮疹可 表现为弥漫性斑丘疹、荨麻 疹、瘀点-紫癜、结节性红斑。
• 多在发热期出现，以躯干部为著，要密切注意眼球结膜充 血，口唇皲裂、杨莓舌表现及手足症状、淋巴结肿大等表 现
药疹
• 药疹又称药物性皮炎，是药物通过口服、外用和注射等途 径进入人体而引起的皮肤黏膜炎症的反应。出疹前有明确 用药史，注意常见易引发皮疹药物使用情况。
• 皮疹形态多样，可表现为斑丘疹，荨麻疹/血管性水肿（ 又称巨大荨麻疹），多行性红斑，紫癜、水疱等多种形式 ，重症可有剥脱性皮炎，大疱性皮疹或中毒性表皮坏死松 解等。
鉴别要点
• 皮疹通常在发热24小时之内出现 ；首发于头面部，随后至躯干， 逐渐扩展至四肢，末端稀少，呈 向心性分布；
• 皮疹瘙痒明显，且全身会有红色 丘疹，并伴有透明水泡，一般的 疹子不会生长到头皮黏膜处及口 腔内、甚至是生殖器上，但是水 痘，这些地方则会有皮疹的发生 。
手足口病
手足口病
手足口病是由肠道病毒感染引起的 儿童常见急性传染病，最为常见为 柯萨奇病毒 A16 型和肠道病毒 71 型，多发生于 5 岁以下儿童。
• 皮疹为出血性皮疹，压之不退色。
川崎病
川崎病
川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征 ，是儿童常见的全身性中、小动脉 炎。表现为发热，皮疹，球结合膜 、口腔粘膜充血，手足红斑、硬性 水肿及颈淋巴结肿大等综合征，冠 状动脉损害在未经治疗的患儿中发 生率为15%～25%。本病多发生在5 岁以下儿童，6个月以下少见，男 多于女。