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脾胃科中医病历范文(建议收藏)
中入院记录姓名：郑×职业:保安性别：男工作单位:常州市奇丰机械电子厂年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地:江苏金坛入院日期:2010 年10 月 03 日16：45时民族：汉族记录日期:2010 年10 月03 日17：00时..。
文档交流发病节气:秋分后“”主诉:胃脘隐痛1年，加重一周.现病史:患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛,自服药物后缓解(具体不详）.此后间断出现胃脘隐痛,餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。
近一周无明显诱因,出现胃脘部隐痛加重.于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示:。
诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可......。
文档交流既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。
否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎病史。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史.个人史:原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊,无烟酒等不良嗜好史。
无冶游史，无性病史。
....。
文档交流婚育史：已婚，已育。
家族史:无家族性遗传病、传染病史。
体格检查T:37.5℃， P：67次/分, R：18次/分， BP：118/72mmHg神志清楚,精神一般，表情自如，发育正常，营养中等,形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味.全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅,听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。
慢性胃炎胃痞中医门诊病史模板
胃痞
主诉：中上腹部胀满不适6月
现病史:患者素来易怒,6月前无明显诱因下出现中上腹部胀满不适,进食后及情绪激动时胀满不适加重,伴有嗳气反酸,两肋胀痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无发热等其他不适症状。
患者至xx医院就诊,予胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”、肿瘤标志物正常（具体报告未见）,诊断为“慢性胃炎”,予奥美拉唑、莫沙比利治疗后症状有所缓解。
故予我科就诊。
刻下：患者中上腹部胀满不适,稍有嗳气反酸,二便调,夜寐安。
既往史：否认高血压、糖尿病等其他慢性内科疾病。
否认食物药物过敏史。
体检: BP120/80mmHg，神清，一般情况尚可，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
肺无殊。
腹软，无压痛反跳
痛。
肝脾肋下未及。
胆囊未触及，Murphy征（-）。
舌红苔黄，
口中无异味，脉弦。
辅助检查：暂缺。
中医诊断：胃痞（肝胃不和）
西医诊断：慢性浅表性胃炎
四诊分析：本例患者属“胃痞（肝胃不和）”范畴，患者男性，平素脾气暴躁易怒，肝火旺盛，木盛克土，故出现情绪激动后出现
上腹部胀满及嗳气反酸；肝火旺盛则两肋胀痛，舌红苔黄，
口苦，脉弦等均支持本证诊断。
处方：1.宜清泄肝火、疏肝和胃之法，方拟左金丸合龙胆泻肝汤加减,方药如下：
黄连6g 吴茱萸1g 柴胡6g
龙胆草6g 泽泻6g 木通6g
车前子9g 当归6g 白芍15g
炙甘草3g ×7帖
水煎服，日一剂，分两次服用。
2.注意事项：慎起居，忌辛辣刺激性食品，清谈饮食，保持心
情舒畅，按时服药。
签名：。
中医胃脘痛的病历范文
中医胃脘痛的病历范文# 胃脘痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
胃脘部疼痛反复发作[X]年，加重[X]天。
三、现病史。
患者自诉[X]年前，因为一次吃多了冷饮（那时候大夏天的，看着冰淇淋就走不动道，一口气吃了好几个）之后就开始胃脘部隐隐作痛。
疼痛呢，也不是一直持续，就是时轻时重的。
有时候饿了会疼得明显一点，吃点东西就能缓解一些（感觉这胃就像个调皮的小孩，饿了就闹脾气）；有时候呢，吃多了也疼，特别是吃那些油腻、不好消化的食物，就像前几天，朋友聚餐，桌上全是大鱼大肉的，没忍住多吃了些，这胃啊就开始“抗议”了，疼痛一下子就加重了。
疼痛的感觉就像有只小爪子在胃里抓挠，还闷闷的，一阵一阵的，难受得很。
同时呢，还感觉肚子胀胀的，老是嗳气（就像肚子里有个小气球，时不时地往外排气），没有反酸、烧心的情况。
这几天食欲也明显下降了，看到啥好吃的都没胃口，整个人都没精神。
大小便还算正常，就是大便有点不成形，一天[X]次。
睡眠也不太好，因为胃脘痛，晚上总是翻来覆去的，入睡困难。
四、既往史。
既往身体还算可以，没有高血压、心脏病这些大病。
不过呢，小时候经常感冒，每次感冒都会咳嗽很久才好。
有慢性胃炎病史[X]年，一直也没怎么好好治（自己觉得不是啥大问题，就没太在意，现在可后悔了）。
没有药物过敏史，也没有做过手术。
五、个人史。
患者平时饮食不太规律，经常不吃早饭（早上总想多睡会儿，就把吃早饭的事儿给省了），午饭和晚饭也有时候会因为工作忙而推迟。
喜欢吃辛辣、油腻、生冷的食物（无辣不欢，看到麻辣烫、火锅啥的就走不动路），还爱喝浓茶。
烟龄[X]年，平均每天[X]支；酒龄[X]年，每周大概喝[X]次酒，每次喝[X]两左右。
生活工作压力比较大，在[工作单位名称]上班，经常需要加班，精神一直处于比较紧张的状态。
六、家族史。
家族中父亲有慢性胃炎病史，母亲身体还不错。
脾胃门诊病历范文30份
中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血求中医门诊病历范文一份？2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
神经系统：未见异常。
7* 109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
西医诊断依据： 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
2.体征：体温达38。
4℃。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
3.。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12。
7*109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
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一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别:中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天.现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆.大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4。
5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断:1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒.医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8—27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转,但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白,脉弦细.胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转.但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法:疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
脾胃科中医病历范文
氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核 等传染病史，否认手术外伤史、输血史，预防接种史不详。无药物、食物及其他过敏史。
2、既往有高血压病史 xx 余年，最高血压 180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平
氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
3.PE： T37.5 ℃
气虚血瘀
西医诊断： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
心功能Ⅱ级
2.
高血压病
诊疗计划 1、本患者中医辨证为气虚血瘀，中药治以益气健脾、活血通络为法，具体方药如下：
生黄芪 15g 郁金 15g 醋延胡索 12g 川楝子 6g
红花 10 赤芍 10 玫瑰花 12 细辛 3 太子参 30 乌贼骨 10 黄精 15 茯苓 15
xx 年 xx 月于 xx 医院行胃镜示： ；病
理示：。诊断为慢性萎缩性胃炎，口服
及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收
住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二
便可。
既往史：双膝关节骨质增生 xx 年，左膝稍重，外敷药物好转。否认高血压、糖尿病
等慢性病史，否认肝炎病史。
脾胃科中医病历范文
中
入院记 录
姓名： 郑×
职业： 保安
性别： 男
工作单位： 常州市奇丰机械电子厂
年龄： 23 岁
住址： 江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村 28 号
婚姻： 未婚
供史者 （注明与患者关系） ： 患者本人
出生地： 江苏金坛
入院日期： 2010 年 10 月 03 日 16： 45 时
民族： 汉族
记录日期： 2010 年 10 月 03 日 17： 00 时
胃病中医病历
胃病中医病历
以下是一份中医胃病病历：
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁
主诉：反复腹痛、恶心呕吐、食欲不振、大便稀溏。
现病史：自半年前开始，患者反复出现上述症状，就诊于当地医院多次，用西药治疗效果不佳。
最近几天，患者腹痛加重，伴有腹泻，大便呈黄色水样，伴有腥臭味。
既往史：无特殊疾病史，有饮酒史。
体格检查：神志清醒，面色苍白，舌质红，苔黄厚腻，脉细数。
辨证分型：湿热内蕴型胃炎
中医诊断：湿热内蕴型胃炎
治疗原则：清热利湿、健脾和胃
方案：黄连解毒汤加减
处方：黄连 10g，黄芩 6g，栀子 6g，连翘 10g，陈皮 6g，半夏 6g，泽泻 10g，茯苓 10g，白术 6g，山楂 10g，薄荷 3g。
饮食调理：禁忌辛辣、油腻、烧烤等食物，适量进食易消化、清淡的食物。
多喝温开水。
注意事项：避免过度劳累，保持心情舒畅，戒烟戒酒。
如有不适或病情加重，请及时就医。
脾胃虚弱病历范文中医
脾胃虚弱病历范文中医中医病历。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：公司职员。
初诊日期：[具体日期]主诉：胃脘部隐痛不适、腹胀、食欲减退3月余。
现病史：患者近3月来无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，得温则舒，遇冷加重。
同时伴有腹胀，进食后尤甚，嗳气频繁，气味酸腐，食欲明显减退，食量较前减少约1/3，偶有恶心，未呕吐。
大便溏薄，日行2 - 3次，无脓血及里急后重感。
患者曾自行服用健胃消食片等药物，症状未见明显改善，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
个人史：平素饮食不规律，常因工作原因饥饱无常，嗜食生冷油腻食物，吸烟10年，每日约10支，偶尔饮酒。
家族史：家族中无类似疾病患者。
体格检查：- 神志清楚，面色萎黄，形体偏瘦。
- 舌象：舌质淡，苔薄白腻。
- 脉象：脉细弱。
- 腹部平软，胃脘部轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（ - ），肠鸣音稍亢进，约4 - 5次/分。
中医辨证：脾胃虚弱证。
患者饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化功能失常，故见胃脘隐痛、腹胀、食欲减退。
脾胃阳虚，失于温煦，则胃脘部疼痛得温则舒，遇冷加重。
脾虚不能运化水湿，湿浊内生，故见舌淡苔薄白腻。
脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化不足，故见面色萎黄、形体偏瘦、脉细弱。
治法：健脾和胃，温中散寒。
方剂：黄芪建中汤合参苓白术散加减。
药物组成：黄芪30g 桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g。
大枣10g 生姜10g 党参15g 白术15g。
茯苓15g 山药20g 薏苡仁30g 砂仁6g（后下）木香10g 陈皮10g。
用法用量：上方7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。
医嘱：1. 注意饮食规律，定时定量，避免暴饮暴食，少食生冷油腻及刺激性食物。
2. 戒烟限酒。
3. 注意腹部保暖，避免受寒。
4. 适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等。
复诊记录：二诊（[复诊日期]）：患者诉胃脘部隐痛、腹胀症状较前减轻，食欲有所增加，食量较前增加约1/4，大便仍溏薄，但次数减少为日行1 - 2次。
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中
入院记录
姓名：郑×职业：保安
性别：男工作单位：常州市奇丰机械电子厂
年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号
婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人
出生地：江苏金坛入院日期：2010 年10 月03 日16：45时
民族：汉族记录日期：2010 年10 月03 日17：00时
发病节气：秋分后“”
主诉：胃脘隐痛1年，加重一周。
现病史：患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛，自服药物后缓解（具体不详）。
此后间断出现胃脘隐痛，餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。
近一周无明显诱因，出现胃脘部隐痛加重。
于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示：。
诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可。
既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎病史。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。
个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。
无冶游史，无性病史。
婚育史：已婚，已育。
家族史：无家族性遗传病、传染病史。
体格检查
T：37.5℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：
118/72mmHg
神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。
胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，两肺语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊双侧浊音界正常，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。
胃脘部压
痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛。
脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节无畸形，双下肢不肿。
前后二阴未查，排泄物未见。
生理反射存在，病理反射未引出。
舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：
心电图：。
初步诊断
中医诊断：胃痛
寒热错杂，肝胃失和
西医诊断：1.慢性萎缩性胃炎
2.双膝关节骨质增生
住院中医师：张仁浩
主治中医师：张仁浩
病程记录
2010-10-03，17：00
患者×，男，xx岁，因“剑突下疼痛反复发作7年，加重1个月。
”以“冠心病心绞痛胸痹”于xx年XX月XX日XX：XX 经门诊收住入院。
病例特点
1、患者老年女性，7年前无明显诱因出现剑突下刺痛，每
次发作持续短，可自行缓解口服“硝酸异山梨酯”“硝
苯地平”等治疗仍病情不稳定。
3月前经冠造已明确诊断
为“冠心病型不稳定性心绞痛”。
患者拒绝有创治疗，
予尼莫地平等口服治疗，未见明显好转。
近1个月来疼痛
发作频繁，痛势加重，查心电图示V4～V6 ST段略压低。
运动实验阳性。
给予单硝酸异山梨酯片口服，未见明显缓
解，故收入治疗。
刻下症见：周身乏力，剑突下刺痛，有
时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时，休息后可以
缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮水后加
重，面色体倦，纳眠可，二便调。
既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史、输血史，预防接种史不详。
无药物、食物及其他过敏史。
一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
3.PE ：T37.5℃ P80次/分 R18次/分 BP146/100mmHg 查体一般状况良好。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，心浊音界不大，心率67次/分，律齐，A 2>P 2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，颈静脉搏动正常，颈静脉轻度怒张。
肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
其他未见明显阳性体征。
中医望闻问切见面色㿠白，形体适中，舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。
3、辅助检查：
拟诊讨论
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
患者老年xx 性，剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时，休息后可以缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮水后加重，面色体倦，纳眠可，二便调。
舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。
根据以上诸症，可知本病属胸痹病范畴，证为气虚血瘀，淤阻络脉，病性为虚实夹杂，病位在心、胃、脾，预后一般。
本病中医当与真心痛相鉴别。
胸痹大致相当于西医冠心病心绞痛范畴，而真心痛则是胸痹的进一步发展，胸痛彻心，背痛彻心，痛无休止，手足青至节，脉微汗出，相当于心肌梗死范畴，其胸痛剧烈，疼痛持续时间长，可达30分钟，有特征性心电图和心肌酶谱的改变，可以明确鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断
1、剑突下疼痛反复发作7年，加重1个月。
一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
3、体格检查： BP146/100mmHg 。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，心浊音界不大，心率67次/分，律齐，A 2>P 2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，颈静脉搏动正常，颈静脉轻度怒张。
肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
4、辅助检查：冠状动脉造影示左前降支一段狭窄75％右冠状动脉狭窄65％。
（2010-04-29xx 医院。
心电图：ST-T 改变。
（2010-06-26我院门诊）。
运动实验：阳性。
（2010-06-26我院门诊）
鉴别诊断：
初步诊断
中医诊断：胸痹 气虚血瘀
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
心功能Ⅱ级
2.高血压病
诊疗计划
1、本患者中医辨证为气虚血瘀，中药治以益气健脾、活血通络为法，具体方药如下：
生黄芪15g 郁金15g 醋延胡索12g川楝子6g
红花10赤芍10玫瑰花12细辛3
太子参30乌贼骨10黄精15茯苓15
6剂水煎服日一剂
2. 中成药：刺五加注射液200ml ivgtt qd 活血通络。
3.西药治疗：
1阿司匹林肠溶片100mg po qd 抑聚；
2.单硝酸异山梨酯片20mg po bid 扩冠；
3. %GS 250ml +硝酸异山梨酯注射液30 mg ivgtt qd 扩冠；
4.富马酸毕索洛尔片2.5 mg、硝苯地平控释片30mg po qd 降压。
4.入院后拟行检查：行入院常规检查，定期检测血压，症状发作时检测心电图，必要时予以24小时心电监护。
5.饮食注意，注意低盐低脂饮食，忌暴食暴饮，应少食多餐。
6.生活调摄：避风寒，调情志，慎饥饱，注意休息，避免劳累。
医师签名：张仁浩。