股骨颈骨折内固定选择

股骨颈骨折最佳内固定：多根螺钉或滑动髋螺钉？
引言：在未来的40年内，髋部骨折在美国可能每年超过50W人，在加拿大超过8.8W人，髋部骨折一年死亡率达到30%，能引起暂时的有时甚至终生的生活自理障碍，影响患者生活质量。

方法：尽管众多争论集中于关节置换术和内固定术对于治疗股骨颈骨折的比较，内固定最佳方式被长期忽视。

确定最佳的内固定技术可以减少己达历史最高位的翻修手术比率，这推动以下论点：反对对移位的股骨颈骨折病人的进行关节置换。

结果：直接与间接的对比都提示滑动螺钉相对于多根松质骨螺钉可能的好处在于减少翻修手术。

从荟萃分析关节置换和内固定的间接比较，较小的样本量，方法学上的限制和直接比较评估来的无显著意义的数据，使这个问题仍然有很多争论。

结论：尽管关节置换术的理论越来越流行，之前的研究提示我们仍然应该确定更理想的内固定方式。

以往的实验证实这个问题仍未解决，解决之道应寄希望于可供选择的髋关节固定物的大规模随机试验。

前言
每年髋部骨折在美国发生约28W例（每周超过5K例），加拿大约3.6W例（每周超过690例）。

在2040年，超过65岁的老年人将从3480W增加到7720W。

加拿大统计局的人口统计项目指出在2041年，每4个加拿大人就有一人大于65岁。

在未来的40年内，髋部骨折在美国可能每年超过50W人，在加拿大超过8.8W 人。

在2040年，预计在美国每年医疗保健费用将会达到98亿美元，在加拿大是6亿美元。

髋部骨折一年死亡率达到30%，能引起暂时的有时甚至终生的生活自理障碍，影响患者生活质量。

而且，大约30%的髋部骨折外科治疗需要翻修术。

翻修术常常与较高的发病率和死亡率相关联。

由于髋部骨折导致引起减寿的残疾在全球所有原因引起的残疾中排名前十。

尽管众多争论集中于关节置换术和内固定术对于治疗股骨颈骨折的比较，内固定最佳方式被长期忽视。

翻修手术反对对移位的股骨颈骨折病人的进行内固定，确定最佳的内固定技术可以减少己达历史最高位的翻修手术比率。

以往研究关于关节置换与内固定的比较公正吗
可以肯定的是，以前的试验包含了相对于内固定更有利于关节置换的系统偏差。

通常概念是髋部骨折的内固定比关节置换在技术程序上更容易。

内固定术在很大程度上被看成新手可以完成的手术，而关节置换术是高级医生做的手术。

在以往的髋部骨折研究中，Devereaux等描述不同的专业偏差是一个重要问题。

举个例子，在一个298例超过60岁老年人移位股骨颈骨折病人中，专业偏向更有利于关节置换术。

在118例行松质骨螺钉的病人中，只有21%的患者由高级医生主刀。

在全部病人中，69%的患者进行了关节置换治疗，这其中，42%的手术是
由高级医生主刀。

因此，随机分配下，由高级医生主刀的全髋置换的病人数两倍于进行内固定的病人数。

Johansson比较了由6名创伤专科医生和30名非专科外科医生治疗的219例髋部骨折的结果。

作者报告专科医生改善了的骨折复位和植入股骨颈骨折内固定的位置。

以往的研究中，外科技术对于偏差极为重要。

用松质骨螺钉治疗的患者不同的经验和技术，至少部分地，推动了对于移位的骨折进行内固定的争论。

什么是更优的内固定？
我们在一个国际化的研究中调查了442名外科医生。

对于无移位的股骨颈骨折，92%的医生更喜欢内固定。

尽量证据显示滑动髋螺钉更有优势，90%的医生推崇松质骨螺钉。

对移位的髋部骨折，25%的医生会用用内固定，其他的选择关节置换。

在选择内固定的医生中，68%的会用松质骨螺钉。

多根松质骨螺钉的生物力学原理
多根松质骨螺钉的拥护者认为其有更好的抗旋转稳定性，有限的股骨头血供破坏，微创的置入。

根据生理学和观察研究，大多数医生使用3根螺钉三角形置入的布局。

拥护者认为比滑动髋螺钉更细的直径能保护更多有活力的骨组织。

保留更多松质骨更有利血管化，因此可能会减少股骨头缺血坏死的风险。

一份随机对照试验比较了三根松质骨螺钉和滑动髋螺钉，在骨扫描随访中发现，使用松质骨螺钉后股骨头的血管化是滑动髋螺钉的3.5倍。

医生能通过三个小切口置入松质骨螺钉，减少出血和手术时间。

这个微创方法可能减少髋周软组织的损伤，从而可以获得更好的功能和优良效果。

螺钉固定的力学性能
最理想的螺钉位置需要技术和奉献。

在调查中，大多数医生喜欢三根平行的螺钉位于三角形的分布。

这个方法的原理有很好的阐述。

Swiontkowski论述了使用第四螺钉没有用处。

Kauffman认证了当后侧有碎骨块时使用第四螺钉的用处。

目前的教程认为螺钉的位置应该平行。

平行螺钉的生物学原理是压缩力引发愈合。

有些作者强调内下方皮质支撑固定的重要性。

股骨距是股骨颈从股骨颈内向外侧皮质延伸的基底和外侧部分。

靠近股骨距的螺钉的生物力学原理是下方的皮质能形成附近螺钉的支撑，如果这个螺钉位置很好的话。

Booth主持的一项生物力学研究证明当螺钉接近股骨颈内下方的皮质时稳定性增加。

在2个相关的研究中，Lindequist和Tornkvist分析了当使用两颗螺钉治疗股骨颈骨折的内固定失败风险，和螺钉在股骨颈内的位置是相关的。

对于不稳定骨折，当这两颗螺钉接近后下方皮质或在后下方皮质3mm内，内固定失败风险显著降低。

螺钉固定的效果更依赖于手术技术和复位的质量。

Alberts和Jervaeus在一项关于髋部骨折内固定治疗的前瞩性的研究中，认为除了骨折类型和内固定材料的位置外，复位质量就是最重要的。

当骨折类型为GardenIV型，且复位不佳，内固定物位置不好时，并发症的风险最高。

滑动髋螺钉的生物学原理
尽管松质骨螺钉具有较好的抗旋转强度，但失败通常发生于屈曲及剪力负荷如负重。

作为治疗粗隆间骨折金标准的滑动髋螺钉，己经成为治疗股骨颈骨折的一个
可供选择的方案。

倡导者认为滑动髋螺钉更好的生物力学属性对于骨质疏松者能减少翻修手术的需求。

滑动髋螺钉的构造在生理负荷下能承受相对于松质骨螺钉两倍的压力，位移更小。

在尸体模型中，滑动髋螺钉在不稳定性股骨颈骨折的周期性负荷中表现更好稳定性。

滑动髋螺钉对于骨质疏松的骨骼表现更好，不易引起骨密度下降。

最新的微创技术，使滑动髋螺钉的置入切口更小，钢板更短，从而失血少，手术时间短。

指导我们的证据在哪？
我们发布了一份系统回顾和荟萃分析比较关节置换和内固定治疗移位股骨颈骨折的病人。

我们发现尽管关节置换术可能会增加手术死亡率，但它减少了翻修手术相关风险（相对危险度=0.23,95%可信区间=0.13-0.42,P:0.01)。

我们查找研究结果中可变性原因，发现，相对于滑动髋螺钉（相对危险度=0.59），当使用松质骨螺钉内固定时（相对危险度=0.11），关节置换表现出显著降低的翻修率。

类似的比较对这个间接证据提供了支持。

为了找到更多股骨颈骨折内固定可选技术的证据，我们查找了广泛的文献。

我从Cochrane Library,Medline,和EMBASE 查找潜在的相关文献。

我们查找了416份文献和摘要，逆向追踪了298份全文。

另外从逆向跟踪的文章其参考文献中的综述里，挑出12份研究。

通过这些，我们找出4份荟萃分析和58份随机试验，提供股骨颈骨折外科治疗的相关信息。

在一项由Parker和Blunde完成的荟萃分析里，评估了28份试验共5547例患者，报告任何一种内固定技术相对于其他内固定技术并没有优势。

这些试验样本量较小，且有方法学上的限制。

只有5份随机对照试验评估滑动髋螺钉与松质骨螺钉的比较。

这些实验样本量从33－209例患者，总的结果事件较少。

所有研究总结内植物之间没有差异，同时在各个研究中，各个指标的数据有利于滑动髋螺钉。

所有移位骨折的数据显示了滑动髋螺钉能减少翻修术的需要这一趋势。

有趣的是，滑动髋螺钉组的股骨头缺血坏死风险更小，虽然这尚没有达到统计学意义。

因此，临床试验并没有支持滑动髋螺钉引起股骨头缺血坏死，进一步支持在现代的股骨颈骨折治疗考虑。

在单独一份评估无移位髋部骨折病人的随机对照试验中，结果是显著意义增加的。

总而言之，直接与间接的对比都提示滑动螺钉相对于多根松质骨螺钉可能的好处在于减少翻修手术。

从荟萃分析关节置换和内固定的间接比较，较小的样本量，方法学上的限制和直接比较评估来的无显著意义的数据，使这个问题仍然有很多争论。

松质骨螺钉或滑动髋螺钉？问题正在解决
目前，评估内固定的试验太小以至于不能指导骨科临床。

股骨颈骨折内固定后翻修率是5%－44%。

23%的翻修手术的集中风险，复位很好的滑动髋螺钉仍有27%翻修风险，随机试验至少需要1800例患者，这项研究只可能通过多中心协作和一定的资助方能完成。

小结：
世界上，每年450W人因髋部骨折致残，可以预见在未来的40年里，这一人数
将增加到2100W。

骨科医师群体需要评定最理想的髋部骨折治疗方案。

尽管关节置换术的理论越来越流行，之前的研究提示我们仍然应该确定更理想的内固定方式。

以往的实验证实这个问题仍未解决，解决之道应寄希望于可供选择的髋关节固定物的大规模随机试验。