临床科室规范化管理要点
临床科室管理规章制度
临床科室管理规章制度1. 临床科室管理目的临床科室是医院诊断、治疗和康复的重要科室，对医院的规范化管理起着至关重要的作用。
为了保障医院良好的医疗服务体系，建立全方位的科室管理制度，确保医疗服务质量，提高医疗水平，减少误诊、漏诊等现象和医疗纠纷，本规章制度制定。
2. 临床科室管理范畴本规章制度适用于医院各临床科室，包括内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科等。
3. 临床科室管理机构医院为每个临床科室设立科室主任、科室副主任等职务，全面负责本科室的工作。
科室管理机构应定期召开科室会议，以便科室成员进行交流，讨论问题和制定工作方案。
4. 临床科室管理职责（1）医疗服务安全管理临床科室应落实科室管理职责和制定科室内部各项管理规定，确保医疗服务质量和安全性。
在诊断治疗中，应遵守医德医风，尊重患者的人格尊严和隐私，严格按照诊疗规范操作。
（2）严格质量管理对于工作过程和工作结果进行监控和评估，及时发现问题并解决。
科室管理机构应建立科室绩效评价机制，制定量化考核指标，对医护人员的绩效进行评价，确保医疗服务的质量和效益。
（3）医疗纠纷处理对于医疗纠纷的处理，临床科室应配合医院的纠纷处理机制，及时解决医疗纠纷，并积极参与纠纷的调解和仲裁工作。
（4）安全防范工作在临床科室，进行日常工作时应注意安全保障，防止传染病的发生和传播；严禁私设电线、插头、插座等、严禁乱用药品和危险化学品等。
对于消防设施、疏散通道、安全出口等要做好管理和维护工作，确保医院的安全。
5. 临床科室管理要求（1）规范化管理科室管理人员应依据医院管理制度，制定科室管理制度和工作细则，对医护人员的行为和工作过程，进行监控和管理，确保医疗服务的质量和效益。
（2）人员管理医疗服务需要高素质和专业性的医护人员，科室管理人员应重视人事管理工作，招聘、培训、考核、评估、奖惩等，确保人员素质和业务水平不断提高。
（3）科室内外联络临床科室在开展诊疗工作时需与其他科室、医药代表、患者及其家属等经常交往。
临床科室“专科专治”管理规定
临床科室“专科专治”管理规定为了进一步加强收治病人规范化管理，严格诊疗程序，保障患者安全，使患者得到专业、有效的规范治疗和优质服务，根据《中华人民共和国执业医师法》及等级医院评审“单病种质量控制”要求，经医院研究决定，制定《临床科室专科专治管理规定》，请各科室、各部门认真贯彻执行。
一、专科专治相关规定（一）严格按各专科诊疗范畴收治病人：1.门急诊导诊应加强相关知识培训，做好检诊分诊工作。
2.首诊医师应熟悉各专科诊疗范畴，严格遵守诊疗规范，按各专科诊疗范畴对口收治病人。
3.如果患者诊断不明确时，应建议患者急诊科留观或收治到拟诊科室，经多学科会诊后再转入相应专科。
4.对于急性脏器功能不全、各类休克、严重创伤或多发伤、严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调、急性中毒、多发性脏器功能衰竭等急危重病人，应先收治到ICU，病情稳定后再转到相关科室。
5.对于急性中毒症状较轻先收治到消化内分泌科；溺水、雷、电击伤先收治到心血管内科；不明原因发热先收治到呼吸内科；不明原因昏迷先收治到神经血液内科，病区医师对门急诊误收治病人，应立即上报上级医师并通知相关科室会诊，明确诊断后立即转入相关科室治疗。
6.就诊患者有几种并存疾病时，接诊医师应按患者就诊时的主要疾病（与主诉相关疾病）收治相应科室。
该类患者入院后三日内，病区医师应根据病情需要邀请相关科室进行会诊。
7.各级医师必须认真执行首诊负责制，严禁以专科专治为由，互相推诿诊断不明患者。
８.急诊科主要收治急诊接诊濒死患者及诊断原因不明的留观患者，留观时间不得超过72小时，留观时间超过72小时或诊断明确者必须收入相关专科诊治，违反以上规定者将按专科专治相关规定给予处罚。
9.因突发公共卫生事件、上级指令性救治任务等特殊情况导致暂时不能专科专治的，由医务科作出相应安排。
（二）严格按《各专科手术目录》和《医疗技术目录》实施手术或操作：1.各专科应严格按照医院《手术分级管理规范》、《各专科手术目录》及《医疗技术目录》实施手术或操作，严禁越级、越科手术或操作。
医院临床科室规范化管理必须要有的26个文件盒
医院临床科室规范化管理必须的26个文件盒及清单（供各科参考）1.《科室简介》1）科室简介2）科室组织构架3）科室医护人员花名册4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励9）科室科研成果及科研转化登记表10）科室固定资产表11）科室固定资产收益统计分析表。
2.《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证3.《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4.《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5.《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6.《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7.《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8.《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9.《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10.《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11.《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12.《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13.《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14.《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15.《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16.《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17.《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18.《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19.《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20.《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21.《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22.《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录7）科室院务公开记录8）科室内重大事项（设备采购、预算申报）讨论会议纪要23.《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24.《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25.《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26.《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
医院科室规范化管理实施方案(3篇)
医院科室规范化管理实施方案（3篇）医院科室规范化管理实施方案（精选3篇）医院科室规范化管理实施方案篇1第一章总则第一条为规范我院各科室内部的管理行为，确保全院职工依法行使知情权、参与权、表达权和监督权，调动全院职工的积极性和创造性，推进科室实行科学管理、民主管理、依法管理，营造和谐共事的管理氛围。
参照《深圳市卫生局直属单位领导集体决策重大问题议事规则(试行)》、《深圳市卫生系统科室民主管理工作制度》等规定，制订本工作制度。
第二条各科科室民主管理工作适用本工作制度。
第三条科室民主管理实行民主集中制原则指导下的科主任负责制，列入议题范围的事项以会议表决形式体现科室集体的意志。
第四条凡是上级组织有明文规定或是上级组织指派的工作以及院领导班子决定的事项，科室必须服从执行。
若有异议，在执行的同时可以逐级向上级组织反映情况。
第二章机构与职责第五条医院科室民主管理工作实行党政领导齐抓共管，各部门各负其责，全院职工积极参与的领导体制和工作机制。
第六条成立医院“科室民主管理工作领导小组”。
组长由行政一把手担任，成员由医院行政班子成员、行政办公室负责人和相关科室负责人组成。
科室民主管理工作领导小组办公室设在行政办公室。
组长：成员：科室民主管理工作领导小组的职责是：(一)负责审定科室民主管理实施细则并组织实施;(二)按科室民主管理要求的内容、程序等指导、落实各项工作;(三)负责落实群众对科室民主管理工作的合理意见或建议。
第七条成立“医院科室民主管理监督领导小组”。
组长由党组织负责人担任，成员由医院党组织领导成员、党办、纪委、工会等部门负责人组成。
科室民主管理监督领导小组办公室设在党办。
组长：副组长：成员：科室民主管理监督领导小组的职责是：(一)负责对科室民主管理执行情况进行监督、检查和考核;(二)负责受理群众对科室民主管理的意见或建议;(三)负责研究决定对执行科室民主管理工作的有关人员的奖惩。
第八条科室人数在7人以上的成立“科室民主管理小组”，组长由科室负责人担任，成员应有代表性，人数为单数，至少要由3人以上组成。
临床运营管理制度及职责
临床运营管理制度及职责一、总则本制度规定了临床运营管理的相关内容，包括职责、制度、流程和管理要求等，以确保医院临床运营的规范化、标准化和高效化。
本制度适用于医院内部临床运营管理工作。
二、职责1.临床运营管理部门：负责制定临床运营管理制度和流程，监督临床科室的运营情况，协调解决运营中的问题，优化临床业务流程和管理体系。
2.临床科室：遵守临床运营管理制度和流程，负责本科室的临床运营管理工作，包括患者诊疗流程、医疗质量安全管理、医护人员培训等。
3.其他相关部门：如医务部、护理部、药学部等，协助临床运营管理部门的工作，参与制定相关政策和流程，提供必要的支持和帮助。
三、制度1.临床运营管理应遵循国家法律法规、卫生行政部门的相关规定以及医院内部规章制度。
2.临床科室应按照诊疗规范开展诊疗工作，遵守医疗质量安全管理制度，确保患者诊疗过程的安全和有效。
3.临床运营管理部门应对临床科室的运营情况进行定期评估，及时发现和解决运营中的问题。
4.临床运营管理部门应建立完善的沟通机制，加强与临床科室和其他相关部门的沟通协调，确保运营管理的顺畅进行。
5.临床运营管理部门应对医护人员进行培训和管理，提高医护人员的业务水平和职业素养。
四、流程1.临床科室应按照诊疗规范制定诊疗流程图，明确患者诊疗过程中的各个环节和责任人。
2.临床科室应对患者进行全面评估，根据评估结果制定诊疗方案，并按照方案进行治疗。
3.临床科室应定期对诊疗过程进行自查和评估，及时发现和纠正问题。
4.临床运营管理部门应对临床科室的运营情况进行定期评估和监督，发现问题及时协调解决。
5.临床运营管理部门应定期对临床业务流程和管理体系进行优化和改进，提高医院整体运营水平。
五、管理要求1.临床运营管理部门应建立健全的内部管理制度和监督机制，确保管理工作的规范化和标准化。
2.临床科室应认真执行临床运营管理制度和流程，积极参与管理活动，及时反馈问题和建议。
3.其他相关部门应积极参与临床运营管理工作，提供必要的支持和帮助。
临床路径管理制度(实战实用指南大全)
临床路径管理制度（实战实用指南大全）一、引言随着医疗行业的不断发展，临床路径管理制度作为提高医疗质量、降低医疗成本的重要手段，在我国得到了广泛关注和应用。
本文将围绕临床路径管理制度，从实战实用的角度出发，详细介绍临床路径的定义、实施步骤、管理要点及发展趋势，为广大医疗工作者提供一套全面的临床路径管理指南。
二、临床路径的定义及作用1.定义：临床路径（ClinicalPathway，CP）是一种基于循证医学、针对特定病种或手术，以优化医疗资源、提高医疗质量、降低医疗成本为目标，制定的一系列标准化医疗流程。
2.作用：临床路径管理制度可以提高医疗服务的规范性、同质性和连续性，降低变异性和不确定性，从而提高医疗质量、缩短住院时间、降低医疗成本，实现医疗资源的合理配置。
三、临床路径的实施步骤1.组建临床路径团队：临床路径的实施需要多个科室的协同合作，因此，组建一个跨学科的临床路径团队至关重要。
团队应由临床专家、护理专家、药师、康复师、营养师等相关人员组成。
2.确定纳入病种：根据医院实际情况，筛选具有明确诊断、治疗和护理方案的病种，优先选择病种治疗流程相对简单、变异性和不确定性较小的病种。
3.制定临床路径表单：临床路径表单是实施临床路径的核心文件，包括患者基本信息、诊断、治疗方案、护理措施、康复计划等内容。
制定临床路径表单时，要充分参考国内外相关指南、专家共识和临床研究，确保其科学性和实用性。
4.实施临床路径：将制定好的临床路径表单应用于实际临床工作，对患者进行全程管理。
医护人员要严格按照临床路径表单执行各项医疗活动，确保医疗服务的同质性和连续性。
5.监控与评价：对临床路径实施过程进行监控，定期收集相关数据，评估临床路径的执行情况、医疗质量和成本效益。
根据评价结果，不断优化临床路径表单，提高临床路径的实施效果。
6.持续改进：临床路径的实施是一个持续改进的过程。
通过不断总结经验、优化流程、提高服务质量，实现医疗质量的持续提升。
疼痛科准入申报和规范化管理制度
疼痛科准入申报和规范化管理制度一、医疗机构疼痛科专业设置准入基本标准(一)医疗机构要求开展临床疼痛诊疗工作的二级以上（含二级）医疗机构可向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门申请登记疼痛科诊疗科目。
医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。
疼痛科在《医疗机构诊疗科目名录》中为一级诊疗科目，疼痛科在医院属独立临床科室。
(二)疼痛科内涵及业务范围疼痛科是运用临床、影像、检验、神经电生理和神经生化学等方法诊断，并运用药物、微创介入、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对疼痛性疾病进行治疗的临床科室。
主要业务范围为慢性疼痛的诊断与治疗，为患者提供专业疼痛诊疗服务。
(三)科室机构设置1.门诊：疼痛科诊疗区域应相对集中，设独立的诊室和治疗室及疼痛治疗准备区域。
疼痛科门诊建筑面积不少于50-80平方米（含诊室、治疗室、治疗准备室）；有创疼痛治疗操作应在符合相应标准的治疗室内进行；医师不少于2人，其中至少有1名具备中级以上职称；门诊护士不少于2人；可根据工作需要配备相关技术人员。
2.病房：病房必须独立管理，每床净使用面积不少于4-6平方米，病区内应设有治疗室、办公室、值班室等。
设置疼痛科病房，一般6-20张床以上。
人员配备比例，床位:医师:护士为1:0.4:0.4。
至少有2名本专业具有主治及以上职称的医师，2名具有护师及以上职称的护士。
住院医师、主治医师和高级职称医师的比例应合理，能够满足三级医师查房和值班的需求。
(四)人员资质从事疼痛诊疗的医师，应取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，并具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能。
独立从事疼痛诊疗的医师，应具有疼痛科、麻醉科、神经科、骨科、风湿科、肿瘤科或康复医学科等临床工作经历2年以上，须参加全国卫生专业技术资格考试（疼痛学专业中级考试），成绩合格。
已取得相应专业主治医师资格者，应在在具有疼痛诊疗培训资质的医疗机构培训至少1年，考核合格。
科室医疗质量与安全管理制度（七篇）
科室医疗质量与安全管理制度(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实。
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；____日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6.正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人____小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等)；7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等)；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；(三)医院感染管理1.医院感染突发事件应急处理能力；2.医院感染散发病历报告落实情况；3.清洁、消毒、灭菌执行情况；4.手卫生与自身防护落实；5.抗菌药物合理使用；6.一次性无菌物品是否按规范使用；____多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8.医疗废物的管理；9.加强医院感染预防与控制的各项工作。
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人员培训及基础医疗质量管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·人员培训计划：医教研、德能勤绩要求； ·三基三严：基础理论、基本知识、基本技能；严 格要求、严肃态度、严谨作风； ·副高以下专业技术人员分专业分阶段的不同培养 目标及内容； ·完成情况及动态考核评价及授权。
环节质量——医疗核心制度掌握并实施 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
科室院内感染管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 医务人员熟悉并掌握医院感染管理要求； • 掌握院感诊断标准、准确填报院感病例； • 掌握手卫生要求、洗手干手设施符合要求； • 抗菌药物合理使用、了解医院及科室耐药菌株、及时
送检病原微生物； • 了解消毒灭菌效果及院感监测结果，重点科室重点环
科室质量安全管理组织 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·科室管理组织架构（科室及医疗小组） ·岗位职责 ·工作制度 ·工作记录 ·八个医疗质量管理小组：医疗质量与安全管理、护理
质量与安全管理、病案书写及管理、输血管理、药事 管理、院感管理、（新技术伦理管理、放射安全管理） ·科室发展规划、年度计划及总结（医教研、学科及专 业发展、人才队伍及医疗技术开展、医德医风建设等） ·医院对科室的质量安全目标、科室如何保证并提高
科室设施设备及公共安全 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·科室设备清单（急救类、生命支持类、高值耗材及人 工置入性耗材类）、放置部位、操作规程、待用状态 、维修保养巡检、使用记录、5万元以上设备的成本 效益分析、消毒灭菌标识及记录、调用预案及实施记 录； ·科室设施（水、电、气、消防设施部位操作使用、安 全使用及疏散提示、预警、报告）； ·床单位及生活办公用品管理； ·科室库房管理：台账、实物
术后病理诊断符合率、住院死亡与自动出院； • 住院手术与死亡、住院与急诊科危重抢救与死亡、新生儿
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别 的准确性 2、提高用药安全 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 ，做到正确执行医嘱 4、建立临床实验室“危急值”报告制度 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 7、防范与减少患者跌倒事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、鼓励主动报告医疗安全 10、鼓励患者参与医疗安全
1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难危重病例会诊讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、手术分级管理制度、术前讨论制度 9、输血制度 10、查对制度 11、病历书写规范与管理制度 12、交接班制度 13、手术安全核查制度
病人安全目标知晓并实施 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
节重点人员的院感控制要点； • 医院感染控制质量监测指标； • 呼吸机相关性肺炎感染‰； • 导尿管相关的泌尿系统感染‰； • 血管导管所致血行感染‰； • 手术部位感染率（按手术风险分类）
终末质量——运行指标 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 清楚医院对科室的运行指标要求； • 制定有对各医疗小组的运行指标要求：有动态管理记录； • 重点关注； • 资源配置：开放床位与人力资源； • 工作负荷：门诊、住院与手术量； • 治疗质量：冰冻及石蜡切片诊断符合率、恶性肿瘤术前与
科室人员管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·人员分类名录 ·人员资质档案 ·人员授权准入及动态管理（相关文件） ·被授权人知晓 ·实际工作与授权一致（病历、医嘱、手术、操作记录） ·人员参考,不当之处，请联系改正。
·各级各类人员岗位职责明确 ·医疗小组建设及要求 ·人人知晓职责要求 ·科室对岗位完成情况有评价及考核
科室输血管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·执行《临床输血技术规范》和2012年卫生部发《临床 输血管理办法》规定；知晓急诊用血规定及要求；
·严格掌握输血适应症，制定输血治疗计划，评价输血 效果；
·输血前检查输血免疫全套及血型鉴定； ·认真填写临床输血申请单《800中级提出上级核准；
800-1600中级提出上级审核、主任核准》1600中级提 出上级审核主任核准医务部门批准； ·知情同意：成分输血、无偿献血、自体输血、血液保 护技术的开展； ·标本采集、运送、取用、输注的核对制度及执行； ·输血过程的观察、不良反应表现及处理分析记录、报 告；知情同意及输血记录单存放病历科可追溯； ·输血结束送回血袋至输血科保管24小时
20%）；一类切口使用率＜30%； ·处方、医嘱及核对制度执行； ·病历体现用药依据及效果评价； ·合理用药信息支持； ·药物不良反应观察、记录、分析、上报； ·合理用药监测指标； ·抗菌药处方数、静脉注射剂数/百张处方； ·住院患者使用抗菌药比例； ·药费占医疗总收入比重； ·抗菌药占西药出库总金额比重； ·常用抗菌药物与能提供药敏实验种类比例； ·采购抗菌药品种类
科室医疗技术管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·科室建立一二三类医疗技术目录并动态管理； ·科室开展手术及有创性操作技术分级目录； ·临床新技术（伦理）申请、批准、实施、监管记录； ·疾病诊治流程及技术操作规范； ·疑难危重病人说明及诊疗指南； ·临床路径及单病种质量控制病种目录、实施、统计、分 析、结果与质量安全绩效评价和人员技术准入挂钩 ·建设与管理指南（急诊科、ICU、麻醉科、病理科、血 液净化等）； ·医疗质量控制标准（国家卫计委（2015年版）关于麻 醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个 专业国家级质控标准的通知
科室药品及用药管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·科室毒精麻、放射药品、高危药品、肿瘤药品、急救药品、 需低温保存药品的管理；
·常用抗生素目录、普通特殊限制分级及授权； ·抗生素使用目标及考核、围手术期抗菌药物使用、病原微生
物送检＞30%、限制＞50%、特殊＞80%；儿童住院＜60% 、门诊＜25%（综合、妇20%）；急诊＜50%（综合40%、妇