护理文书试题答案
护理文书书写试题
一.填空题：（10分，每题 1分） 1. 在体温单（ ）℃之间的相应时间格内用（ ）纵向填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。 2. 体温单上时间的书写按（ ），死亡时间以（ ）的方式表述。 3. 体温单住院日期第 1日及跨年度第 1日需填写（ ），每页体温单的第 1日及跨月的第1日需填写（ ）。 4
. 体温在（ ）以下者，可在 35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（ ）相连。 5
. （ ）、（ ）、体温≥（ ）℃)需要测试四次温。 6
. 当体温高于（ ）℃时给予物理降温， 30分钟后测量的体温用（ ）表示。 7
. 患者无大便，以（ ）表示，大便失禁以（ ）表示，人工肛门用（ ）表示。 8
. 手术清点记录，须由（ ）护士、（ ）护士在手术护理记录单上签署全名。 9. 过敏试验结果需（ ）名护士判断，记录在临时医嘱单或病人的门诊手册上，用（
）墨水将（+或-）记录于药名 后，两名护士均签全名。 10.护理日夜交班报告至少在科室保存（ ），不纳入
（ ）保存。 二.选择题：（20分，每题 2分）
1
. 关于体温单的记录描述错误的是（
）。
A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写 14天
B.如在14 天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母
填写
, 连续写至末次手术的第 14天 C. 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内 D. 患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）
E. 外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连
2.护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便 1次，灌肠后又排便 2次，在体温单上应如何记录（ ）
。 A.1/EB.2/E
C.1
1 1 2
/E
D.2
/EE.1/E
3.关于病危患者护理记录叙述错误的是（ ）。
A.书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录
B. 书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C. 记录应当根据相应专科的护理特点书写
D. 出入水量 24小时总结两次，用蓝黑墨水占 4格划两条横线，分别注明“ 12小时总结”或“
24小时总结”。
E.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每 4小时至少记录
1次
4. 关于医嘱叙述错误的是（
）
A.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录
B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容
C.医嘱不得涂改,需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名
D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱
E. 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当于6小时内据实补记医嘱。
5. 患者的出量记录不包括（）
A.尿量
B. 痰量
C. 引流量、
D. 呕吐量
E. 出汗量
9.护理文件书写的原则不包括（）
A、客观B真实C、准确D、及时E10、体温单上关于小便的记录描述不正确的是（A、正常记录当日24小时
B、尿失禁用*表示、重点突
出
）
C、尿频用
FU表
示
D、导尿用C表
示
E、留置导尿用C/D表示
三、判断：（20分，每题1分）
1
. 以“×”表示腋温，以“●”表示肛温，以“○”表示口温（）
2..短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像（）
3 . 过敏试验判断结果必须是两位护士核对，均签全名，在抢救时可一人核对，签
全名。（）
4 . 出入水量24小时总结一次，按出入量类别分别记录于病情观察栏
内。（）
5.应用电子病例，首次记录24小时完成，一级护病情变化随时写，二级护从入院开始或转为二级护记录一次，三级护可以不用记录。（）
6.护理交班报告书写顺序为死亡、出院、转出、入院、转入、病重（病危）当日手术、病情变化、次日手术及特殊治疗。（）
7
.体温骤然上升≥2℃，或突然下降≥2℃都要进行复试。（）
8 .下达医嘱时要注明下达时间，并具体到
秒。（）
9 .危重护理记录单适用于病重、病危、病情发生变化、需要监护的患
者、（）
10.手术护理记录在病人手术结束12小时内完成。（）
11.全部的护理文件白天用蓝黑笔，晚上用红笔。（）
12.试用期护士书写护理记录应由本科注册护士审阅并签
字。（）
13.书写出现错字时，用红笔在错字上画双横线，在画线的错字上方用同色笔更
正。（）
14.物理降温后的体温与物理降温前的体温相
连。（）
15.瞳孔对光反射存在用“+”表示，对光反射迟钝用“+”表示。（）
16 . 手术记录单物品栏中的以大写数字表示清单的手术器
械。（）
17 . 体重每周测量一次，特殊情况遵医嘱。因故不能测量者，应注明原因，例
如：“卧床”。（）
18 . 需要改诊断时，原诊断加括号，更改后的诊断写在括号后面，例
如：
（待查）肝脓肿，换体温单时，括号部分不
填
写。（）
19.危重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记
录。（）
20.体温单主要由护士填写，出院后体温单排列在病例的最前
面。（）
四、简答题：（50分，每题10分）
1、体温单楣栏项目包括的内容有哪些？
2、危重护理记录单填写的内容有哪些？
3、出入量的项目都包括哪些？
4、手术记录单的书写要点有哪些？
5、交班项目顺序为？
护理文书书写试卷
2012年护理文书书写规范培训试题 科室姓名成绩 一、填空题：（每空2分） ⒈护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的 和病重病危患者护理记录及。 ⒉转入时间由科室填写，死亡时间应当以“”的方式表述。 ⒊体温单上手术后日数自手术次日开始计数，连续填写天，如在天内又做手术，则第二次手术日数作为，第一次手术日数作为填写。 ⒋体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写两字，不与下次测试的体温相连。 ⒌体温骤然上升或突然下降者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。 ⒍发热患者(体温 )每4小时测试1次。如患者体温在以下者，23:00和3:00酌情免试。 7. 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应并填入体温单内。 8. 降温30分钟后测量的体温以表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与体温相连。 9. 用表示大便失禁。天以内无大便者，结合临床酌情处理。 10. 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少次。 11. 入院当天应有、的记录。 12. 入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用或表示。 13. 根据排班情况每班小结出入量，各班小结和24小时总结的出入量用标识。 14. 护理日夜交接班报告书写出科患者时，记录、、、。 15. 护理日夜交接班报告至少在科室保存年，不纳入病案保存。 二、判断题：（每题1分）
⒈转科患者转出时间由转出科室填写，转入时间由转入科室填写。（） ⒉患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。（） ⒊如为下肢血压不需特殊标注。（） ⒋第1次呼吸的绘制没有特殊要求，记录在上方或下方均可。（） ⒌手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。（） ⒍病重（病危）患者病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。（） 7. 患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前相连。（） 8. 患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。（） 9. 11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。（） 10. 手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。（） 三、简答题：（每题1分） 四、简述护理日夜交接班报告的书写顺序?
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】
用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
2019年护理文件书写规范试题及答案
兴文县人民医院康复医学科/中医科 2019年护理文件书写规范试题 姓名：得分： 一、填空题(每空2.5分，共50分) 1.书写护理文书应当客观、、、、、完整。 2.体温单40-42°C横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。 3.书写过程中出现错字时应用在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改人签名。 4.脉搏短绌时，心率以表示，脉率用表示，用色线连接。 5.呼吸次数用色笔数字表示。 6.大便失禁用符号表示。 7.体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用 符号表示复测的体温，并用色线连接两个值。 8.如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上。 9.每天将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足24小时的按实际时间记录。 10.患者的意识状态有清醒、、意识模糊、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 二、单选题（每题 2.5分，共37.5分） 1.护理文书包括下列哪项作用? ( ) A与临床工作质量息息相关 B具有法律效应 C培养、培训护士专科护理能力 D考核评价护理工作的重要依据 E以上均正确 2.关于护理文书概念下列哪项说法有误? ( ) A是护士在临床护理活动中形成的 B是全部文字、符号、图标等资料的总和 C主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D记录执行的医嘱
3.根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于 可以复印或复制的范围?( ) A体温单 B医嘱单C病程记录D护理记录单 E 入院记录 4.首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些 方面的能力? ( ) A脑 B心肺 C五官 D皮肤 E四肢 5.下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则? ( ) A客观、真实、推确、完整、及时、不重复 B重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 C体现护理行为的科学性、规范性 D护理记录就是护理交接班记录 E强调“实时记录” 6.护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容? ( ) A连续性排班 B护士分层级管理 C责任制的全人护理工作模式 D以上说法都正确: E以上说法都不正确: 7.因抢救危急重症患者而未及时书写的记录应由有关人员 在( )小时内及时据实补记。 A 10 B 8 C 7 D 6 E 5 8.护理查房的目的不包括下列哪项? ( ) A解诀护理工作中的问题 B建立临床护生教育培训的长效机制 C建立临床护士分级管理机制 D提升专科内涵和质量,提高护士的专业能力 E 保持护理工作的连续性 9.护理不良事件报告应由( )登记不良事件的经过、分析 原因、后果等? A高级责任护士 B护理组长 C本人 D护士长 E责任护士10.出院后医疗护理文件应保管于( ) A出院处B住院处C医务科处D护理部E病案室 11.下列属于临时医嘱的是( ) A病危 B转科 C一级护理 D半流质饮食 E氧气吸入prn 12.护士处理医嘱时,应先执行( )
护理文书书写基本规范及要求46288
护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温
护理文书试题答案复习过程
护理文书书写试题 一.填空题：（10分，每题1分） 1. 在体温单（）℃之间的相应时间格内用（）纵向填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。 2. 体温单上时间的书写按（），死亡时间以（）的方式表述。 3.体温单住院日期第1日及跨年度第1日需填写（），每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写（）。 4. 体温在（）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（）相连。 5.（）、（）、体温≥（）℃)需要测试四次温。 6.当体温高于（）℃时给予物理降温，30分钟后测量的体温用（）表示。 7.患者无大便，以（）表示，大便失禁以（）表示，人工肛门用（）表示。 8. 手术清点记录，须由（）护士、（）护士在手术护理记录单上签署全名。 9. 过敏试验结果需（）名护士判断，记录在临时医嘱单或病人的门诊手册上，用（）墨水将（+或-）记录于药名 后，两名护士均签全名。 10.护理日夜交班报告至少在科室保存（），不纳入（）保存。 二.选择题：（20分，每题2分） 1.关于体温单的记录描述错误的是（）。 A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天 B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天 C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内 D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单） E.外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连 2. 护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（）。 A.1/E B.2/E C.11/E D.21/E E.12/E 3.关于病危患者护理记录叙述错误的是（）。 A. 书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 B. 书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 记录应当根据相应专科的护理特点书写 D.出入水量24小时总结两次，用蓝黑墨水占4格划两条横线，分别注明“12小时总结”或“24小时总结”。 E. 根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每4小时至少记录1次
护理记录
护理记录存在问题及对策 南华医院王冬梅 一、从护理文书展评看存在的问题 南华医院于2010年6月起，设计了比较合理的护理记录单，并应用到临床。2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题，下面一一介绍。 （一）表格未发挥作用 表格未发挥作用，举例如下： 1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。由于刚刚启用，一些护理人员尚未熟悉，惯于用文字填写。 2.已在表格内用数字代码体现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。如此并没有起到简化作用，书写量大。 （二）专科特点体现不够 专科特点体现不够，即不能反映疾病的专科特点，反应在两个方面：缺少必要的观察记录与护理措施不到位。 1.缺少必要的观察记录： 缺少必要的观察记录举例如下： （1）例如一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者，因突发室颤伴意识障碍入 ICU ，上监护仪未描述记录心电图情况；入室后又发生室颤，未描记心电图，予 200J 电除颤一次，除颤后心电变化未记录，何时转为窦性从头到尾无记录；后续监护过程中异常心电情况无记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察发现。 （2）介入病人在桡动脉穿刺加压包扎期间未体现观察肢端血运情况。
（3）气管插管、静脉置管术后未观察并记录插管深度。插管深度为后续观察，数字是后续观察的一个依据。若没有进行观察记录，插管出来与否都不太清楚，因此为后续观察的一个依据。 2. 护理措施不到位： 护理措施不到位举例如下： （1）如：一患者白细胞已降到1.4×10 9 /L，护理记录中无保护性隔离措施的实施。 （2）一79岁老年重度贫血患者，老年人本来就是跌倒的高危人群，且该患者有重度贫血与头晕症状。这样的病人应防跌倒。但若未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施，患者如真跌倒，即医院、医务人员的护理不到位。 （3）病危患者外出检查完毕返回病房未立即监测并记录生命体征，而等到 Q1H 到点才执行。 患者出去后再返回，若等到一小时后再进行监测，很有可能不能够及时发现患者的病情变化。 （三）措施依据不充分 措施依据不充分举例如下： 1. 一患者诉胸闷气促， 2 ： 05 医嘱予“硝酸甘油 1 片含服”， 2 ： 36 诉症状缓解，但护士未作任何监测，如此便缺少客观依据。 2. 一患者 18 ： 00 血压为 180/100mmHg,21:22 患者诉头痛，护士并未对患者进行血压测试，直接遒医嘱给罗通定 2 片口服。如此依据不足，此时应先测血压再报告医生，再遵医嘱处理。 （四）不符合实情或不合规范 不符合实情或不合规范举例如下： 1. 非抢救病人临时医嘱的执行时间和医嘱的开出时间为同一时间，这种情况一般不太可能出现，非抢救情况下，一般是先有医嘱，后再处理及时。
护理文书书写基本要求与格式
护理文书书写的基本要求 根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下： ?符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。 ?使用国家统一的计量单位及24小时时间制。 ?记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。 ?护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以 盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名及身份证名相同。同名必须加以区别。 ?记录内容不应超越护士职责范围 ?应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。 ?版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语， 每段开头空两格。
?护理程序应始终贯穿于护理记录中。 ?因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 护理文书的种类 体温单 医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 护理记录（护理记录单、危重护理记录单） 手术护理记录单 危重护理记录单 一般护理记录单 入院评估单 健康宣教单 体温单书写内容： 体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。 体温单眉栏部分书写： 产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次
最新护理文书书写规范培训试题资料
护理业务查房、护理文书书写规范培训试题（一） 科室：姓名：成绩： 一填空题 1．书写护理文书应当客观、______、______、______、______、规范。 2．护理文书书写应当文字工整、______、______、______、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用______画在错字上，需要修改的文字当时在__________连续书写，之后修改的用______在______书写，注明______并签全名。不得采用__________等方法掩盖或出除原来的字迹，保留原记录清晰可辩。 3．抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、用药及停止抢救时间等。并于抢救结束后______内据实记录。 4．体温单每页日期栏内的第一日填写_______，其余只填写_______，如遇到新的月份或年度，应填写____或____。 5．转科病人的转入时间由转入科室填写，以______的方式表述。死亡时间以______的方式表述。 6．脉搏短绌时，以______表示心率，以______表示脉搏，相邻脉搏与心率之间以红线分别相连，两连线的空白区以______填满。 7．输血及血液制品需______方可执行，______均在签名栏内签名。 8．总结出入水量时在护理记录单___栏内注明“日间小结”和“24小时总结”，统计时间为______和______。在其总数下用红墨水笔标识______，并将其总量记录在体温单相应栏内。 9．根据患者意识状态可选择填写：清醒、______、______、______、昏迷。 10．护理查房分类_______________、_______________、_______________。 二单选题 1．护理文书包括下列哪项作用？（E ） A 与临床工作质量息息相关 B 具有法律效应 C 培养、培训护士专科护理能力 D 考核评价护理工作的重要依据 E 以上均正确 2．关于护理文书概念下列哪项说法有误？（ D ） A 是护士在临床护理活动中形成的 B 是全部文字、符号、图标等资料的总和 C 主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D 记录执行的医嘱
2017年护理文书书写规范
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010 版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013 年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生” 。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6 小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14: 00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
护理文件书写规范试题及答案
护理文件书写规范试题 及答案 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
护理文件书写规范试题 科室：姓名：分数： 一、填空题（每题4分，共40分） 1.书写护理文书应当客观、、、、。 2.体温单40-42℃横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。 3.书写过程中出现错字时应用在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明，修改人签名。 4.脉搏短绌时，心率以表示，脉率用表示，用色线连接。 5.呼吸次数用色笔数字表示。 6.大便失禁用符号表示。 7.体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用符号表示复测的体温，并用色线连接两个值。 8.如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上。 9.每天将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时的按时间记录。 10.患者的意识状态有清醒、、、、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 二、选择题（每题4分，共40分） 1．护理文书包括下列哪项作用（） A与临床工作质量息息相关B具有法律效应 C培养、培训护士专科护理能力D考核评价护理工作的重要依据 E以上均正确 2．关于护理文书概念下列哪项说法有误（） A是护士在临床护理活动中形成的 B是全部文字、符号、图标等资料的总和 C主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D?记录执行的医嘱 E 以上均错误 3．根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于可以复印或复制的范围（） A体温单B医嘱单C病程记录D护理记录单E入院记录 4．首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些方面的能力（） A脑B心肺C五官D皮肤E四肢 5．下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则（） A客观、真实、准确、完整、及时、不重复 B重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 C体现护理行为的科学性、规范性 D护理记录就是护理交接班记录 E强调“实时记录” 6．护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容（）
9.护理文书管理制度与书写要求
护理文书管理制度与书写要求 依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）、卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求、《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），建立医院护理文书书写要求和管理制度。 一、书写要求 1、护理文书应由具有独立执业能力的注册护士书写并签全名。实习、进修、未具有独立执业资格的培训护士书写的护理文书必须由本院带教护士修改并签名。 2、护士要严格按照相关法律法规或行政规章进行书写。书写要求：客观、准确、及时、完整、规范；表述准确、语句通顺、标点正确、字迹清晰。 3、使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位。 4、记录日期和时间应当使用阿拉伯数字（体温单记录“出、入院”等时间时用汉字），时间采用24小时制，记录到分钟。 5、护理记录应在当班完成，因抢救危重患者而未及时书写的记录，需在抢救后6小时内据实补记。 6、护理记录应实时、动态、连续，记录病情的观察、护理措施和效果，准确反映患者病情、体现专科护理内涵。
7、危重患者必须每班记录；特殊检查、治疗、用药和病情变化则随时记；手术当天要有术前、术后护理记录。 8、根据患者评估情况，对存在护理安全高风险者要有相关的护理评估结果和相应的护理措施记录。 9、实施特殊护理技术前（如：PICC置管），应签署患者知情同意书。 10、出院记录内容应反映目前患者的一般情况及出院指导内容。 11、死亡患者的护理记录应注明死亡的具体日期与时间，时间具体到分钟；护理记录、体温单、医生记录的死亡时间必须一致。 12、当出现医护记录不一致时，要与医生沟通，保证记录的客观性、准确性及医护记录一致性。 13、接到危急值时须按规定登记，并在护理记录中记录简明扼要记录危急值项目、主要内容及按医嘱对症处理的措施等。 二、管理要求 1、护理部建立护理文书质量控制标准。 2、重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、异常检查结果、治疗及用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施、健康教育等）。 3、住院病历是解决医疗事故争议的重要依据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理，防止病历资料遗失、
新护理文书书写规范2018
山东省护理质量控制中心 关于山东省护理文书书写基本要求和格式 （2018修订稿）的说明 各市护理质控中心、委属委管及有关医院: 护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。自《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010版）》（以下简称2010版护理文书）出台以来，极大的解决了临床护理文书书写问题，理清了临床护理工作记录的一些困扰。随着护理工作发展，《2010版护理文书》很多内容需要修订与完善，为满足临床需要，山东省护理质控中心在面向全省广大护理人员充分调研的基础上，组织专家对《2010版护理文书》进行了统一修订与完善，形成了《山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订稿）》，现统一下发供大家参照执行，各医院可根据情况进一步细化与修改。在使用过程中对存在的问题及意见建议及时反馈护理质控中心。 邮箱：sdhlzk@https://www.360docs.net/doc/6d10532830.html, 网址：https://www.360docs.net/doc/6d10532830.html, 山东省护理质控中心 二○一八年三月十五日
山东省护理文书书写基本要求和格式 （2018年修订版） 护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。 一、基本要求 （一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。 3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。 4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范 （1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。 （2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：（学生/老师）。 （3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。、 （4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。 （5）计量单位应采用阿拉伯数字，24小时制。 （6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 （7）护理文书记录应使用规范医学术语。 （8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 （9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。 （二）护理文书内容要求 1.准确 （1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。 （2）记录时间应于实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。 2.客观、真实 （1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。 （2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。 3.完整 （1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
护理文书书写考试试题
护理文书书写考试试题 科室：姓名：得分： 一、填空题（共45分，每空2.5分） 1、书写护理文书应当客观，，，，。 2、体温单40-42℃之间只有不写时和分。 3、灌肠后大便一次用表示，入院或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用或表示。 4、体温骤升≥℃或骤降≥℃者需要进行，在体温右上角用红笔划复试标号√。 5、重患者记录的书写原则：_________、_________、_________、_________、__________，体现_____ ___特点。 二、是非题（共25分，每题5分） 1、全部的护理文件白天用蓝黑笔，晚上用红笔。（） 2、书写出现错字时，用红笔在错字上画双横线，在画线的错字上方用同色笔更正。（） 3、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写10天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……9/10，连续写至末次手术的第10天。（） 4、脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用蓝色直线填满。（） 页脚内容1
5、病情观察及措施栏中，护士应客观记录病人的病情，并加以分析评价。（） 三、问答题（共30分，每题15分） 1、请解释体温单手术后天数栏中2/3是什么意思？ 2、交班项目顺序为？ 页脚内容2
护理文书书写考试试题答案 一、填空题 1、真实，准确，及时，完整，规范。 2、手术 3、1/E、平车、卧床 4、1. 5、2.0、复试 5、及时、准确、简要、完整、清晰专科 二、是非题 ××××× 页脚内容3
护理文书书写考试试题
护理文书书写考试试题 科室: 姓名: 得分: 一、填空题(共45分,每空2、5分) 1、书写护理文书应当客观, , , , 。 2、体温单40-42℃之间只有不写时与分。 3、灌肠后大便一次用表示,入院或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时,分别用或表示。 4、体温骤升≥℃或骤降≥℃者需要进行,在体温右上角用红笔划复试标号√。 5、重患者记录的书写原则:_________、_________、_________、_________、__________,体现_____ ___特点。 二、就是非题(共25分,每题5分) 1、全部的护理文件白天用蓝黑笔,晚上用红笔。( ) 2、书写出现错字时,用红笔在错字上画双横线,在画线的错字上方用同色笔更正。( ) 3、手术后日数自手术次日开始计数,连续填写10天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/4……9/10,连续写至末次手术的第10天。( ) 4、脉搏短绌时,以红圈表示心率,红点表示脉搏,两者之间用蓝色直线填满。( ) 5、病情观察及措施栏中,护士应客观记录病人的病情,并加以分析评价。( ) 三、问答题(共30分,每题15分) 1、请解释体温单手术后天数栏中2/3就是什么意思？ 2、交班项目顺序为？ 护理文书书写考试试题答案 一、填空题 1、真实,准确,及时,完整,规范。 2、手术 3、1/E、平车、卧床 4、1、 5、2、0、复试
5、及时、准确、简要、完整、清晰专科 二、就是非题 ××××× 三、问答题 1、答:表示患者住院期间做手术的手术后天数,在手术后14天内又做手术,则第二次手术日数做分子,第一次手术日数作为分母填写,3表示第一次手术后3天,2表示第二次手术后2天。 2、答:(1)出科患者(2)入科患者及转入患者(3)病重(病危)患者(4)手术患者(5)病情变化的患者(6)次日手术的患者(7)特殊治疗的患者(8)特殊检查的患者(9)外出请假的患者(10)其她:患者有其她特殊及异常情况时要注意严格交接班,如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。 护理文书书写考试试题答案 一、填空题 1、真实,准确,及时,完整,规范。 2、手术 3、1/E、平车、卧床 4、1、 5、2、0、复试 5、及时、准确、简要、完整、清晰专科 二、就是非题 ××××× 三、问答题 1、答:表示患者住院期间做手术的手术后天数,在手术后14天内又做手术,则第二次手术日数做分子,第一次手术日数作为分母填写,3表示第一次手术后3天,2表示第二次手术后2天。 2、答:(1)出科患者(2)入科患者及转入患者(3)病重(病危)患者(4)手术患者(5)病情变化的患者(6)次日手术的患者(7)特殊治疗的患者(8)特殊检查的患者(9)外出请假的患者(10)其她:患者有其她特殊及异常情况时要注意严格交接班,如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。
护理文书书写考试试题1答案演示教学
学习资料 精品文档2012护理文书书写考试试题(一)答案科室：姓名：得分： 一、填空题（共45分，每空2.5分） 1、书写护理文书应当客观真实，准确，及时，完整，规范。 2、体温单40-42℃之间只有手术不写时和分。 3、灌肠后大便一次用1/E 表示，入院或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用平车或卧床表示。 4、体温骤升≥1.5 ℃或骤降≥2.0℃者需要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号√。 二、是非题（共25分，每题5分） 1、全部的护理文件白天用蓝黑笔，晚上用红笔。（╳） 2、书写出现错字时，用红笔在错字上画双横线，在画线的错字上方用同色笔更正。（╳） 3、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写10天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……9/10，连续写至末次手术的第10天。（╳） 4、脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用蓝色直线填满。（╳） 5、病情观察及措施栏中，护士应客观记录病人的病情，并加以分析评价。（╳） 三、问答题（共30分，每题15分） 1、请解释体温单手术后天数栏中2/3是什么意思？ 答：表示患者住院期间做手术的手术后天数，在手术后14天内又做手术，则第二次手术日数做分子，第一次手术日数作为分母填写，3表示第一次手术后3天，2表示第二次手术后2天。 2、交班项目顺序为？ 答：（1）出科患者（2）入科患者及转入患者（3）病重（病危）患者（4）手术患者（5）病情变化的患者（6）次日手术的患者（7）特殊治疗的患者（8）特殊检查的患者（9）外出请假的患者（10）其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。
临床护理文书的管理制度
临床护理文书的管理制度 （1）临床护理文书管理的基本原则 1）护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本 医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3）护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。 5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。
①住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 ②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。 7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。 （2）临床护理文书质量的分级管理 1）临床护理文书质量实施分级管理。 2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。 ①责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。
最新护理文书书写规范
医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。
产科专科护理文书写指引
产科专科护理文书写指引
形成水肿，故尿量减少。 ③无尿（尿闭）24h尿量少于50~100或12h内完全无尿者。多见休克、烧伤、大出血或身体严重衰竭时。 ④膀胱刺激症表现为每次尿量少，而且伴有尿频、尿急、尿痛等症状，常见于膀胱炎的老人。2）异常 ①红色或棕色尿液中混有血液，多见泌尿系统结核或肿瘤、外伤、血液病等老人。 ②血色混浊状尿液中有脓细胞，多见泌尿系统严重感染的老人。 ③酱油色多见于溶血（3）尿液的气味 1）正常新鲜尿液有特殊的芳香味，静置一段时候后，尿分解出氨，有氨臭味 2）异常 ①新鲜尿液有氨臭味多见膀胱炎的老人。 ②尿液中有甜味糖尿病老人的尿很有酮体，故有甜味。 ③烂苹果味糖尿病老人拌酸中毒时，因尿中含有丙酮所以尿液呈烂苹果味。 产程曲线 异常以绘图形式描述。1）潜伏期延长：初产妇超过16h为此， 正常为8h。 2）活跃期延长：初产妇超过8h为此， 正常为4h。 3）第二产程延长：第二产程初产妇超 过2h，经产妇超过1h尚未分娩。 4）滞产：总产程超过24h。 5）图 1）潜伏期延长：从临产规律 宫缩开始至宫口开大3cm为 潜伏期，初产妇超过16h为 此，正常为8h。2）活跃期延 长：从宫口开大3cm开始至 宫口开全为活跃期，3）第 二产程延长：第二产程初 产妇超过2h，经产妇超过 1h尚未分娩。4）滞产： 总产程超过24h。 3、对于不协调性子宫收 缩乏力处理原则：恢复子 宫收缩的生理极性和对 称性，然后按协调性子宫 收缩乏力处理，但在子宫 恢复协调性前，严禁应用 催产素。 疼痛用0-10数字来描 述。（病房墙壁有 疼痛评分工具）疼痛≥4分或接受疼痛治疗时，应通知 医生处理。每次疼痛治疗干预后30min 再评估一次。必要时，在特殊情况记录 中描述出疼痛的性状。评估到2分，不 用继续评估。（根据当地实际情况） 1、留置镇痛泵：4小时评估，“管道 通畅”，“分值”。 ①使用镇痛药物＞2次或预见可能多 次使用镇痛药，启用疼痛护理单。 携带疼痛评分卡或病房 疼痛评分图；让患者选择 能代表疼痛程度的脸谱 或数字。 ①中度（≤5）以下疼痛 病人每天2次。 ②中度（＞5）以上疼痛 病人每天3次。 ③剧痛或需观察用药情