城市居民低保家庭基本信息采集表
被调查人及家庭成员基本信息自评表
被调查人及家庭成员基本信息自评表社会大众对家庭暴力的了解情况调查问卷指导语：这是一份有关社会大众对家庭暴力了解情况的调查，请根据您的真实情况，在最符合的选项上打钩。
您的所有信息将会严格保密，谢谢您的参与！Q在岗。
其他:1.您觉得我国目前是否存在家庭暴力的问题？A.非常普遍B.存在一些C.基本不存在D.不清楚2.您平时通过哪些渠道了解家庭暴力相关信息？（可多选）Λ.网络B.电视C.书籍、报刊 D.听别人说E.其它_______________3.您或您身边的人有遭受过家庭暴力吗？A.有B.没有4.您知道我国反家暴立法已进入全国人大审议程序，并有望于今年出台吗？A.知道B.不知道5.您认为下面哪些行为属于家庭暴力？（可多选）A.殴打B.辱骂、训斥C.取笑对方的缺陷或缺点D.长期不理睬对方E.限制交友F.强迫性生活G.因生育问题而受到虐待H.经济控制和制裁L关押禁闭J.其他 ________6.您认为家庭暴力是什么性质的行为？A.违法B.家务事C.犯罪D.正常发泄E.不清楚7.您认为家庭暴力的施暴方通常是？（可多选）A.丈夫B.妻子C.子女D.老人E.恋爱或同居关系中的亲密伴侣F.其他8.您认为家庭暴力的受虐方通常是？（可多选）A.丈夫B.妻子C.子女D.老人E.恋爱或同居关系中的亲密伴侣F.其他9.您认为导致家庭暴力的原因有？（可多选）A.家庭内部矛盾B.施暴者个人原因C.社会环境影响D.经济纠纷F其他10.如果您的家中存在家庭暴力现象，主要有可能是（可多选）A.殴打虐待B.言语上的辱骂嘲讽C.漠视疏远D.限制交友E.强迫性生活F.经济控制G.其他11.您认为家庭暴力有什么影响？（可多选）A.使家庭成员间感情冷淡B.影响子女的健康成长C.导致离婚D.威胁受害者的身心健康和生命安全E.导致社会不稳定 F.影响社会和谐G.其它12.您觉得遭受家庭暴力时，应该怎么做？（可多选）A.自己忍受B.向他人倾诉C.报警D.反抗E.向居委会求助F.向妇联投诉G.其他13.您是否知道在遭遇家庭暴力严重伤害后，24小时内要到有关部门做伤情鉴定？A.知道B,不知道14.您认为制止家庭暴力最好的方法是？Λ.依法严惩 B.调解机构协调解决C.单位批评教育 D.私下沟通感化E.其他15.您知道哪些法律可以帮助您解决家庭暴力（可多选）Λ,《宪法》 B.《民法通则》 C.《刑法》 D.《治安管理处罚法》 E.《婚姻法》F.《妇女权益保障法》G.《老年权益保护法》H.《未成年人保护法》16.遇到以下哪些情况，您会选择报警？（可多选）Λ.听到邻居家有打架或吵架声氏目睹夫妻打架 C.听到邻居打小孩子D.目睹成年人父母打小孩子 E.发现未年成人身体上有较多的伤痕F.听到老人述说家庭暴力遭遇G.其他 _________17.您认为发生家庭暴力后可以向哪里求助？A.报警电话IlOB.妇女维权热线12338C.法律援助热线12348D.不清楚18.您认为是否需要建立一个专门处理家庭暴力的机构A.没必要B.可有可无C.迫切需要D.无所谓19.您认为，是否有必要为家暴受害者提供一个专门的庇护所？A.没必要B.有必要C.不清楚20.您认为家暴受害者最需要得到哪方面的支持？（限选2项）A.法律维权B.就业或经济支持C.心理辅导D.亲情支持。
(贫困户)农户信息采集表 范本
4安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
5搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
调查综合评定意见：
填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日
是否有实体产业（经工商登记并实际开展经营活动）
√否□是
是否有轿车、客运车、货运车、工程车、大型机动车（价格3万元以上的机动车）
√□否□是（类型
购置价格）
是否有现任“村三委”干部成员（村总支书记、副书记，村主任、副主任，村务监督委员会主任）
√无□有（任职时间年月）
是否有现任村民小组长成员
√无□有（任职时间年月）
√无□有
实际参加养老保险人数
2
义务教育阶段外学生费用支出（原则上为：学费+书费+学杂费+生活费－助学金－社会资助）
元
三、其他信息
是否有家庭成员在岗在编财政供养人员
□无√有
是否参加企业职工养老保险
√否□是
全家外出打工半年以上
√否□是
户籍不在本村的家庭
√否□是
是否在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房
□有√□无
农户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：县镇（乡）村大坪地村民小组（自然村）
是否是：□低保户□五保户享受人数：人
□建档立卡贫困户
户主姓名：民族：彝族户籍人口：4人家庭常住人口：4人
证件类型：√身份证□残疾证证件号码：联系电话：
家庭成员中是否有残疾人：√无□有（残疾家庭成员姓名：残疾证号：）
家庭成员中是否有患病成员：√无□有(□患大病□长期慢性病患病成员姓名：病种（患病名称)，就医是否有保障□无□有
贫困户信息采集统计表
附件2
贫困户信息采集统计表
、基本信息
二、家庭成员信息
—1
序A1姓号名A2
性
别
A3证件
号码
A
4
与
户
主
关
系
A7
化程
A
12A13
A14
是否
参加
新型
农村
A15
是否
参加
新型
农村
A1
6
是
否
参
A11
务是否合作
社会加
务工
工现役医疗
半-4y.
养老
城
情况
时军人或城
保险镇
或城职
间乡居
乡居工
民医
民社基
疗保
会养本
险
老保养
A A1
A8 9 0
在校健劳
生情康动
技
能
—2
三、致贫原因
—3
四、收入情况
五、生产生活条件
—4 —
—5
六、易地搬迁户需求
七、帮扶责任人
—6
联系电话：户主村书记（主任）驻村干部填年月填表人：签字：签字：签字：表日期：日
—7。
学籍网 家庭经济情况信息采集表
家庭经济情况信息采集表
班级： 家庭人口（人） 赡养人口（人） 家庭年收入（元） 家庭主要收入来源 具备劳动力人口数 是否低保 就学地低保线（元） 困难程度 是否父母丧失劳动能力 是否农村绝对贫困家庭 是否经民政部门确认的农村 特困救助范围的家庭子女 是否军烈属 家庭是否五保户 家中是否有大病患者 家庭是否遭受自然灾害 自然灾害具体情况描述 家庭是否遭受突发意外 突发意外事件具体描述 家庭成员失业人数（人） 家庭欠债金额（元） 欠债原因
姓名：
ห้องสมุดไป่ตู้
城市低保入户调查表
□名贵宠物
□殴打、辱骂、威胁工作人员
※ 补充说明（调查取得的表中未尽事项，如社区工作人员、邻居等反映之情况等）：
申请人签字确认：
城市低保申办家庭入户调查表（桥南街道）
■调查时间：2013 年 月 日 时 ■填表人（调查人）：
■填写说明：请在方框内填写真实信息或在“□”上打勾。 户主姓名 家庭人口数 性别 年龄 申请保障数 所属社区 联系电话
1、申请信息现场复核（复查户口薄、身份证等） 户主身份证号 家庭成员信息 □一致 □一致 □不一致 □不一致 户籍地址 家庭住址 □一致 □一致 □不一致（地址： □不一致（住址： ） ）
2、申请资料是否齐全？（包括申请表、声明书、相关证明复印件、照片等） □齐全 □不齐全（无法提供 ；原因 ；）
3、登记及声明内容确认（包括家庭收入、财产申报及协查声明等） □确认属实 □需要修改（ 改为 ；） □需要补充（内容 ；）
4、家庭成员中特殊人员情况（如有，须在“□”上打勾并登记人员姓名） 人员类型 □三无对象 □重残人员 □重病人员 姓名 5、家庭经济状况现场调查（如有，须在“□”上打勾并如实注明目前使用情况） 家庭住房状况 □自购商品房 □租住商品房 □经济适用房（或廉租房等） □租住民房 □借住 □70岁以上老年人 □单亲成员 □大中专学生
签字时间： 2013 年
月
日
时
居民户信息采集表【模板】
经营范围（单位性质）
房屋
性质
自有○
租赁○
租赁房东
姓名
租赁期限
房东
地址
联系
电话
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
附件4：
居民户信息采集表(表一)
社区： 网格：
户主
姓名
出生年月
身份证
号码
详细
地址
联系
电话
所在单位
居住房
性质Leabharlann 自有○租赁○租赁房东
姓名
房东
地址
联系
电话
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
个体户信息采集表(表二)
社区：网格：
商户
名称
门牌号
联系
电话
详细
地址
从业人数
法人姓名
身份证号
经营范围
居住房
性质
自有○
租赁○
租赁房东
姓名
租赁期限
房东
地址
联系
电话
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
单位（企业）信息采集表(表三)
社区： 网格：
名称
门牌号
联系
电话
详细
地址
从业人数
法人（负责人）姓名
2023年度出列村信息采集表(样表)
B1O总户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须
在此表采集）
B12劳动力人数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表
须在此表采集）
B1Oa低保户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表.
须在此表采集）
B12a乡夕傍工人数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村
表，须在此表采集）
集自然村表，须手工填写）
8
B15b林果面积（亩）
0
B11e女性人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自
然村表，须在此表采集）
7
B16牧草地面积（亩）
0
B13行政村创业致富带头人人数（人）
0
B17水面面积（亩）
0
基本情况（2023年度）
省（区、市）：
市（地、州、盟）：
县（市、区、旗）：乡（镇）：
行政村：
须在此表采集）
2210
B14a有效灌溉面积（亩）
170
B11a低保人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村
表，须在此表采集）
12
B15林地面积（亩）
30000
B11c特困供养人口数（人）（由自然村表生成，如未采
5
B15a退耕还林面积（亩）
0
集自然村表，须在此表采集）
B11d少数民族人口数（人）（由自然村表生成，如未采
2023
（
一、基本情况（2023年度）
省（区、市）：**省市（地、州、盟）：**市县（市、区、旗）：**县乡（镇）：**乡行政村：**村
B1村支书姓名：B2村支书电话：
B3是否兵支书：□是回否
B4村主任姓名：
B5村主任电话：
B6规划方向（单选）：□中心'村因过渡村口一般村
贫困户信息对照采集表样表
在校生 健康状 劳动技
系
民族 政治面貌 文化程度 情况 况 能
务工地点
是否参 加大病 务工时间 是否现 医疗保 是否享 务工企业 (单位:月) 役军人 险 受低保 名称 联系电话
1
2
3
4
5
6
主要致贫原因（单选）： 其他致贫原因（最多选两项）：
主要致贫原因（单选）： 其他致贫原因（最多选两项）：
因病 自身发展动力不足
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 是否危房户 危房等级
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 是否危房户 危房等级
帮扶开始时间 帮扶结束时间 是否第一书记
帮扶开始时间
是否第一书
帮扶结束时间
记
联系电话 联系电话
户主签字：
填表时间：
年
月
日
联系电话：
________________
开户银行（选填）：
________________________
银行账号（选填）：
____________
识别标准(单选)：
国家标准 省定标准 市定标准
贫困户属性（单选）：
一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 一般农户 低保户 五保户
脱贫年度:
序号 姓名 性别
序号 1 2 3
填表人：
姓名 姓名
隶属关系 隶属关系
联系电话：
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元） 养老保险金（元）
四、收入情况 2016年底
2017年底
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）
养老保险金（元）
五、生产生活条件 2016年底
是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全
城镇户籍中低收入家庭申请档案
莱西市公共租赁住房资格申请审核档案（城乡中低收入家庭）街道办事处（镇）:申请人:联系电话:填表日期: 年月日特别告知申请人对所填报旳内容及所提交旳有关资料旳真实性负责。
任何时候被查出有弄虚作假、瞒报、故意隐瞒旳情形, 将被取消申请家庭旳配租资格, 收回所配租房源, 装饰装修等损失由申请人自行承当, 并且视情节严重状况, 全体申请家庭成员5年内不能再次申请公共租赁住房。
国家机关、企事业单位、社会团队、村（居）民委员会以及其她社会组织, 不如实提供申请低收入核定旳家庭及家庭成员旳有关状况, 或者出具虚假证明旳, 将由收入核定主管部门提请其上级主管机关或者有关部门根据法律法规和有关规定解决, 并记入人民银行公司和个人信用信息基本数据库及有关部门建立旳诚信体系。
申请审核档案目录莱西市公共租赁住房资格申请家庭收入、住房、财产、户籍和婚姻状况承诺和授权查询书街道办事处、民政局、国土局、房管局:我家庭所有成员已知晓我市申请公共租赁住房资格旳政策, 本人及全体共同申请人乐意遵守国家和我市公共租赁住房管理有关规定。
我们已如实填写和申报有关材料, 保证提供旳所有材料真实有效。
若有弄虚作假、隐瞒家庭收入、住房、财产、户籍和婚姻状况及伪造有关证明状况, 批准按照有关旳管理规定取消配租资格, 已实物配租旳家庭按规定退回已配租旳房屋。
若情节严重批准按有关规定接受行政或刑事处罚。
本人及全体共同申请人批准将申报旳家庭成员、收入、住房、财产、户籍和婚姻等信息进行公示；批准并授权街道办事处、民政局、国土局、房管局等部门在审查资格条件时, 向有关单位（如劳动、工商、税务、公安、金融、证券等）和个人收集、比较及核对本人及家庭成员旳信息资料；批准并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料旳单位（部门）或个人, 向有关审查管理部门提供本人及家庭成员旳有关信息资料。
本人及全体共同申请人乐意严格遵守以上承诺, 并承当违反承诺旳责任和后果。
承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人）：1.申请人（成员1）签字: （按手印）___________ 时间: ______年____月____日2.成员2签字: （按手印）______________________ 时间: ______年____月____日3.成员3签字: （按手印）______________________ 时间: ______年____月____日4.成员4签字: （按手印）______________________ 时间: ______年____月____日5.监护人签字：（按手印）_____________________ 时间：______年____月____日莱西市公共租赁住房资格申请审核表莱西市公共租赁住房资格申请家庭资格认定入户调查表收入证明: 家庭成员收入状况证明成员（□1 □2 □3 □4）注: 职工收入是指扣除缴纳旳个人所得税以及个人缴纳旳社会保障支出后旳工资性收入。
救助信息系统数据采集平台录入操作手册
救助信息系统数据采集平台录入操作手册一、常用操作系统常用操作分为几下几类：1）必填项：带有红色星号（*）标识的选项均为必填项，不能为空。
如户主姓名、身份证号等。
2）必填项为空时的标识及提示：如果未填写必填项进行保存时，会出现提示“您需要填写完必填数据才能进行保存”，同时用红色框标出未填写的必填项，鼠标指向红色方框时，提示“该输入项为必填项”。
3）非必填项：不加红色星号标识的都是非必填项，有相关内容的尽量采集，没有可以为空。
如劳动能力、特定救助对象类别等。
4）输入项错误：输入项填写错误时，以红色方框标识，鼠标指向红色方框时，出现提示信息，因错误不同，提示信息不同。
5）下拉列表选项：初始提示为“请选择”，如“地区”等。
除地区选项外，主要致贫原因、健康状况等也是下拉列表选项，操作方法相同。
6）时间控件：时间控件分为选择“年、月、日”、选择“年、月”两种。
7）复选框：选中的复选框以“√”标识。
8）隐藏/显示列表区：单击列表区的向上、向下箭头可以隐藏/显示单个列表区，单击层叠的向上、向下箭头可以同时隐藏/显示当前页面的多个列表区。
9）列表排序：单击任一列表标题，可以按正序（向上箭头标识）、逆序（向下箭头标识）进行排序。
10）显示/隐藏列：单击上图中“列”右边的箭头，弹出列标题窗口，勾选或不勾选列标题，可以显示/隐藏显示列。
11）拖拽列：拖拽列可以自行设置各列排列顺序。
12）调整列宽：鼠标指向两列标题之间的分隔线时，出现标识，按住鼠标左键向左或向右移动可以调整列宽。
13）高亮显示：选中行记录时，当前选中的行呈浅草绿色标识。
二、数据录入新增家庭信息包括五部分内容：家庭基本信息、家庭成员基本信息、家庭房产信息、家庭财产信息、赡扶抚养义务人员信息，按顺序录入采集数据。
（一）新增家庭基本信息家庭基本信息录入规则：1）根据采集数据所属区域，选择相应的地区，必须选择社区（或村）；2）户主身份证号必须合法，若输入的身份证号为15 位旧身份证号时，系统自动转换为18位，并提示“您输入的身份证号码为15 位，系统将自动转换为18 位”；3）家庭人口数：不能手工录入，系统自动计算家庭成员基本信息列表中的家庭成员数，即家庭人口数；4）家庭保障人口数：不能手工录入，系统自动计算家庭成员基本信息列表中家庭成员的“是否保障对象”为“是”的家庭成员数，即家庭保障人口数；5）家庭月总收入：新增家庭各成员的收入信息后，系统自动计算各成员的“应计入收入金额”，得出家庭月总收入；6）月人均收入：系统根据家庭月总收入、家庭人口数自动计算得出月人均收入；7）审批时间：审批时间需要录入日期，单击时间控件按钮选择时间或直接输入日期，去年年审对象统一填写年审时区（县）级审批时间，今年新增对象填写新增时区（县）级审批时间，格式例如：2009-12-31；8）保障起始年月：保障起始年月需要录入年月，单击时间控件按钮选择年月或直接输入年月（格式例如：2010-01）；去年年审对象保障起始年月为2010-01；9）户月救助金额、分类施保金额：手工录入，数据采集平台中不能根据收入自动计算；10）居住地址：系统根据所选地区自动获取街道（乡镇）、社区（村）的名称，可以补充录入详细地址；11）必填项：红色星号标识的是必填项，必须录入；12）非必填项：未加红色星号标识的是非必填项，原则上能够采集到的信息尽量采集，根据实际采集的数据信息录入其他非必填项，完善家庭基本信息。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
城市低保家庭调查审批表（填写样表）
填表说明：
1、 本表格中低保申请家庭的内容由入户调查人员据实填写，并由户主签名确认属实。
2、 户主必须填写身份证号，其他家庭成员如确无身份证号的，应在该栏填写出生日期和申请日期及性别
识别码（男性为1,女性为0）。
例：如为1967年2月8日出生的男性，申请日期为 2007年11月5日，则在 身份证号栏内填写 17位数字，格式为：19670208200711051。
省部属单位口
工作单位
无
身份 户主签名:
填表人签名: 填表日期:
填表说明：
户主必须填写身份证号，其他家庭成员如确无身份证号的，应在该栏填写出生日期和申请日期及性别识
别码（男性为1，女性为0）。
例：如为1967年2月8日出生的男性，申请日期为2007年11月5日，则在身份证号栏内填写17位数字，格式为：19670208200711051。