创伤性休克护理常规之欧阳家百创编
创伤性休克护理常规
创伤性休克护理常规一、定义创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。
因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。
二、临床表现1、休克早期（估计失血量小于总血容量的20%）①神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110次∕分）。
②血压则可正常或稍低，收缩压≥80mmHg，脉压缩小＜20mmHg。
③外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。
④体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低。
2、休克期①意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。
②呼吸浅快，脉搏细速（110-140次∕分）。
③血压下降，收缩压（60-80mmHg），脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量＜20ml∕h。
④表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。
⑤估计失血量为总血容量的20%-40%。
3、休克晚期①神志不清。
②全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清；血压下降明显＜60mmHg或测不到；无尿。
③皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。
④出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。
三、护理问题1、组织灌注量不足：与大量失血、失液有关。
2、气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关。
3、体温异常：与感染、组织灌注不足有关。
4、有感染的危险:与抵抗力降低、侵入性治疗有关。
5、有皮肤完整性受损和意外伤害的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关。
6、恐惧：与大出血危及生命有关。
四、观察要点1、神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。
2、密切观察P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。
如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。
创伤性休克的护理常规
创伤性休克的护理常规
【病因】
创伤性休克多由严重外伤引起，如大面积撕脱伤、严重烧伤、全身多发性骨折、挤压伤或大手术等。
【处理原则】
补充血容量及对症处理。
1.急救处理对危及生命的情况,如胸部损伤所致的连枷胸、开放性或张力性气胸,优先紧急处理。
骨折处妥善固定并制动,以免加重损伤。
2.补充血容量积极快速补液仍是创伤性休克的首要措施,补液量及种类应根据病人的临床表现、血流动力学指标、创伤情况等综合考虑。
3.镇静镇痛创伤后剧烈的疼痛可加重应激反应,应酌情使用镇静镇痛药。
4.手术治疗一般在血压回升或稳定后进行。
5.预防感染应尽早使用抗生素。
【护理措施】
1.急救护理分清轻重缓急,优先处理危及生命的问题,注意保持呼吸道通畅,迅速控制明显的外出血,妥善固定受伤肢体,采取体克体位以增加回心血量。
需急诊手术者,积极做好术前准备。
2.心理护理由于创伤性休克发生突然,病人及家属缺乏心理准备,大多处于极度恐慌、焦虑的状态,甚至可能出现情绪休克。
护士应理解并鼓励病人表达情绪,做好安慰及解释工作,使病人及家属情绪稳定,能配合各项治疗护理措施。
3.疼痛护理对疼痛剧烈者应及时予以镇痛。
存在呼吸障碍者禁用吗啡,以免呼吸抑制。
【病因】
创伤性休克多由严重外伤引起，如大面积撕脱伤、严重烧伤、全身多发性骨折、挤压伤或大手术等。
创伤护理常规之欧阳家百创编
急性创伤的护理常规欧阳家百（2021.03.07）1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。
2 根据病情适当休息或绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，避免发生意外。
3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。
4 立即协助医生进行抢救，保护气道。
对于开放性伤口给予包扎止血，如有骨折应进行夹板固定。
充分暴露患者，检查有无其他出血及骨折。
5 严密观察创伤患者的病情变化：（1）正确判断伤情，严密观察患者的意识情况，瞳孔和生命体征，重症患者专人护理，并做好护理记录。
（2）保持气道通畅与充分给氧，优先处理危及生命的合并伤。
（3）察患者出血及骨折部位，检查纱布敷料是否干燥，有无再次出血。
检查夹板固定部位皮肤温度，末梢血运是否正常。
（4）椎脊柱骨折患者，应注意保护患者气道，减少不必要的搬运，做好轴线翻身工作，保护好患者受压部位皮肤。
6 对昏迷，惊厥及重症患者，加强口腔护理及会阴护理，定时翻身，保持床单位的清洁干燥。
7 备好各种抢救设备及药品，如气管切开，气管插管，电除颤。
8 对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道，协助做好检查及护送入手术室，并做好交接。
9根据患者伤情做好心理护理，对于因骨折需长期卧床的患者做好精神安慰，减少不良刺激劝导患者及家属树立抢救治疗信心。
健康指导1 做好患者及家属的思想工作，解除顾虑，建立信心。
2 指导患者学会观察骨折固定部位皮温及血运。
3 指导患者进行腹部按摩，减轻便秘。
4 指导需要长期卧床的患者防止褥疮发生。
急性颅脑损伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。
2 根据病情绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，加床护栏，必要时时可用约束带进行约束，避免发生意外。
3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。
4 立即协助医生进行抢救，保护气道。
对于开放性伤口给予包扎止血，充分暴露患者，检查有无其他出血及损伤。
创伤性休克护理常规
创伤性休克护理常规
病情观察
1、观察神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围静脉的充盈程
度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。
2、密切观察P、R、SPO2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。
3、记录尿量、24小时出入量，观察尿色和性状。
4、观察专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤
口出血。
5、注意有无颅脑、胸、腹等多发伤；有无并发症和基础疾病。
护理要点
1、立即取休克体位、保暖，骨折处制动和固定，心电监护监测生命
体征，保持呼吸道通畅，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6升/ 分，必要时建立人工气道。
2、建立静脉通路，选择血管宜在上肢，立即开放两条大口径静脉通
路，迅速补充血容量，同时抽血作交叉配血，在抗休克的同时迅速做好术前准备。
3、留置导尿监测每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，
说明有效循环血量不足或肾功能损害；如颜色为鲜红色，说明肾挫伤。
4、遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤降，
必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。
5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严
密监测体温，及时使用降温措施。
6、保持患者舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，
保持肢体功能位，并进行肢体按摩。
7、做好褥疮和口腔护理，预防并发症的发生。
健康指导
1、做好心理护理，缓解紧张恐惧的心理。
2、给予营养丰富清淡易消化饮食，根据病情从禁食过渡到正常饮食。
注意休息，适当运动，不适随诊。
【实用】-创伤性休克的急救护理常规
创伤性休克的急救护理常规
1 临床表现：创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，切勿忽略极有价值的创伤体征。
1.1有创伤史。
1.2 神志烦躁或模糊，口唇面色苍白或紫绀，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降等休克症状。
1.2 休克指数的计算：休克指数=脉率/收缩压(mmHg)，一般正常为0.5左右。
如指数=1，表示血容量丧失20%～30%；如果指数>1～2时，表示血容量丧失30%～50%。
2 急救护理
2.1 快速扩容，建立两条以上大口径静脉通路补充液体。
2.2 伤口包扎止血。
2.3 配血，备血，做好术前准备。
2.4 保暖。
2.5 密切观察生命体征、口唇颜色、呼吸状态。
2.6 准确记录。
备齐抢救物品。
2.7 如为成批意外伤员应做到：接到通知及时上报；专人分诊，根据病情安排病人就诊。
3 观察要点
3.1 生命体征的监测（心率、血压）。
3.2 输液治疗、应用药物效果监测。
3.3 呼吸状态的观察。
3.4 伤口的观察。
4 流程。
创伤性休克的护理常规
创伤性休克的护理常规
【病因】
创伤性休克多由严峻外伤引起，如大面积撕脱伤、严
峻烧伤、全身多发性骨折、挤压伤或大手术等。
【处理原则】
补充血容量及对症处理。
1.急救处理对危及生命的状况,如胸部损伤所致的连枷胸、开放性或张力性气胸,优先紧急处理。
骨折处妥当固定并制动,以免加重损伤。
2.补充血容量乐观快速补液仍是创伤性休克的首要措施,补液量及种类应依据病人的临床表现、血流淌力学指标、创伤状况等综合考虑。
3.冷静镇痛创伤后猛烈的痛苦可加重应激反应,应酌情使用冷静镇痛药。
4.手术治疗一般在血压回升或稳定后进行。
5.预防感染应尽早使用抗生素。
【护理措施】
1.急抢救理分清轻重缓急,优先处理危及生命的问题，留意保持呼吸道通畅,快速掌握明显的外出血,妥当固定受
伤肢体,实行体克体位以增加回心血量。
需急诊手术者,乐
观做好术前预备。
2.心理护理由于创伤性休克发生突然,病人及家属缺
乏心理预备,大多处于极度恐慌、焦虑的状态,甚至可能消
失心情休克。
护士应理解并鼓舞病人表达心情,做好劝慰及解释工作,使病人及家属心情稳定,能协作各项治疗护理措施。
3.痛苦护理对痛苦猛烈者应准时予以镇痛。
存在呼吸障碍者禁用吗啡，以免呼吸抑制。
【病因】
创伤性休克多由严峻外伤引起，如大面积撕脱伤、严
峻烧伤、全身多发性骨折、挤压伤或大手术等。
创伤性休克护理常规
主讲人: 时光：介入人员：创伤性休克的护理一.界说创伤性休克是因为机体遭遇激烈的暴力打击主要脏器毁伤.大出血等使有用轮回血量锐减,微轮回灌注缺少;以及创伤后的激烈痛苦悲伤.恐怖等多种身分分解形成的机体代偿掉调的分解征.是以创伤性休克较之单纯的掉血性休克的病因.病理要加倍庞杂.二.临床表示1.休克早期（估量掉血量小于总血容量的20%）①神志主要.焦躁.口渴.面色惨白.黏膜湿润.呼吸深而快.脉搏加快（90-110次∕分）.②血压则可正常或稍低,紧缩压≥80mmH g,脉紧缩小＜20mmHg.③外周静脉充盈度降低.尿量轻度削减.④体位转变时引起的心率增长以及舒张压的下及降低,有助于发明轻.中度血容量降低.2.休克期①意识虽清,但神志淡漠.反响迟钝.②呼吸浅快,脉搏细速（110-140次∕分）.③血压降低,紧缩压（60-80mmHg）,脉压差更为缩小显著,少尿或无尿,尿量＜20ml∕h.④表浅静脉塌陷.毛细血管充盈迟缓.⑤估量掉血量为总血容量的20%-40%.3.休克晚期①神志不清.②全身皮肤.粘膜紫绀,四肢厥冷,体温不升;呼吸艰苦,甚至消失潮式呼吸脉搏细弱不清;血压降低显著＜60mmHg或测不到;无尿.③皮肤.黏膜消失瘀斑或有消化道出血,提醒有DIC.④消失进行性呼吸艰苦.吸氧不克不及改良呼吸状况,提醒有ARDS.三.不雅察要点1.神志.瞳孔.面色.末梢轮回及颈静脉和四周经脉的充盈程度的变更,及早发明与断定症状,发明平常实时陈述大夫.2.亲密不雅察P.R.Spo2.BP.脉压差.CVP的变更并准时记载.如消失脉搏细弱不清.脉率加快.呼吸＞30次／分或8次／分以下,不规矩,血压降低.脉压差减小,则提醒病情恶化;如脉搏逐渐加强.脉率转为正常,呼吸减慢.并逐渐规矩,血压上升,脉压增大,则提醒病情好转.3.记载尿量.24h出入量,不雅察尿色和性状.若病人尿量少于25ml ／h,标明血容量缺少;尿量稳固在30ml／h以上,提醒休克好转.4.专科情形：肢体肿胀.血运.动脉搏动.感到.运动度.伤口出血.5.留意有无颅脑.胸.腹等多发伤.6.心理状况：休克患者起病急,病情进展快,并发症多,加之挽救进程中应用的监护仪器多,应留意评估患者的情感变更及心理推却才能,懂得其不良情感反响的原因.7.有无并发症产生和基本疾病.8.试验室指标和特别检讨：如血气剖析,血流淌力学检测：CVP.PCWP.9.补液进程中有无药物不良反响,大量输血不良反响.五.护理措施1.接到急诊入院通知后,立刻预备挽救所需物品,通知值班大夫.对病人的外部情形进行粗略的评估,取休克卧位.保暖.骨折处制动和固定,应居心电监护,对性命体征进行监护,保持呼吸道通行,并敏捷赐与鼻导管或面罩吸氧,氧流量4-6升／分,须要时树立人工气道.2.树立静脉通路,选择血管宜在上肢,立刻凋谢两条大口径静脉通路,敏捷填补血容量,同时抽血作交叉配血,在抗休克的同时敏捷做好术前预备.3.留置尿管监测每小时尿量,如发明病人尿量削减,色彩呈浓茶色,解释有用轮回血量缺少或肾功效伤害,赐与加快输液,甚者急查肾功效;如为鲜红色尿液,解释肾挫伤,应当实时陈述医师,赐与对症治疗.4.医嘱严厉应用血管活性药物,掌握药物滴速,防止血压骤变,并随时依据血压变更调节滴速;须要时加快输液或加压输血.血浆等,以填补轮回血量,改正灌注缺少.5.精确记载24小时出入水量,细心不雅察病人皮肤光彩.弹性等,周密监测体温,实时应用降温措施.6.创伤处理：运动性出血应尽快止血.一般对表浅伤口出血或四肢血管出血,可先采取局部加压包扎止血或用止血带办法临时止血,待休克初步改正后,再进行基本的止血措施;对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定;检讨有无血胸.气胸.连枷胸等,须要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎;检讨出血的隐藏起源,如血胸.腹内出血或骨盆骨折,当疑惑休克是因为内出血引起,就应在抗休克的同时进行紧迫手术.7.保持患者舒适体位,翻身,做好生涯护理,应用床栏.束缚带,保持肢体功效位,并进行肢体按摩,填补充足的水分.8.按时做好褥疮护理及口腔护理,预防并发症的产生.。
创伤性休克护理常规之欧阳索引创编
主讲人: 时间：欧阳家百（2021.03.07）参加人员：创伤性休克的护理一、定义创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。
因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。
二、临床表现1、休克早期（估计失血量小于总血容量的20%）①神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110次∕分）。
②血压则可正常或稍低，收缩压≥80mmHg，脉压缩小＜20mmHg。
③外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。
④体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低。
2、休克期①意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。
②呼吸浅快，脉搏细速（110-140次∕分）。
③血压下降，收缩压（60-80mmHg），脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量＜20ml∕h。
④表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。
⑤估计失血量为总血容量的20%-40%。
3、休克晚期①神志不清。
②全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清；血压下降明显＜60mmHg或测不到；无尿。
③皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。
④出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。
三、观察要点1、神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。
2、密切观察P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。
如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。
3、记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。
若病人尿量少于25ml ／h，表明血容量不足；尿量稳定在30ml／h以上，提示休克好转。
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主讲人: 时间：
欧阳家百（2021.03.07）
参加人员：
创伤性休克的护理
一、定义
创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。
因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。
二、临床表现
1、休克早期（估计失血量小于总血容量的20%）
①神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110次∕分）。
②血压则可正常或稍低，收缩压≥80mmHg，脉压缩小＜20mmHg。
③外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。
④体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低。
2、休克期
①意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。
②呼吸浅快，脉搏细速（110-140次∕分）。
③血压下降，收缩压（60-80mmHg），脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量＜20ml∕h。
④表浅静脉塌
陷、毛细血管充盈迟缓。
⑤估计失血量为总血容量的20%-40%。
3、休克晚期
①神志不清。
②全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清；血压下降明显＜60mmHg或测不到；无尿。
③皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。
④出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。
三、观察要点
1、神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。
2、密切观察P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。
如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。
3、记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。
若病人尿量少于25ml／h，表明血容量不足；尿量稳定在30ml／h以上，提示休克好转。
4、专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血。
5、注意有无颅脑、胸、腹等多发伤。
6、心理状态：休克患者起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器多，应注意评估患者的情绪变化及心理
承受能力，了解其不良情绪反应的原因。
7、有无并发症发生和基础疾病。
8、实验室指标和特殊检查：如血气分析，血流动力学检测：CVP、PCWP。
9、补液过程中有无药物不良反应，大量输血不良反应。
五、护理措施
1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。
对病人的外部情况进行粗略的评估，取休克卧位、保暖、骨折处制动和固定，使用心电监护，对生命体征进行监护，保持呼吸道通畅，并迅速给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6升／分，必要时建立人工气道。
2、建立静脉通路，选择血管宜在上肢，立即开放两条大口径静脉通路，迅速补充血容量，同时抽血作交叉配血，在抗休克的同时迅速做好术前准备。
3、留置尿管监测每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急查肾功能；如为鲜红色尿液，说明肾挫伤，应该及时报告医师，给予对症治疗。
4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。
5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施。
6、创伤处理：活动性出血应尽快止血。
一般对表浅伤口出血或四肢血管出血，可先采用局部加压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定；检查有无血胸、气胸、连枷胸等，必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎；检查出血的隐蔽来源，如血胸、腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同时进行紧急手术。
7、保持患者舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并进行肢体按摩，补充充足的水分。
8、按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。