糖尿病高危人群健康管理
糖尿病高危管理制度
糖尿病高危管理制度为了有效预防和控制糖尿病的发病和并发症，建立健全的糖尿病高危管理制度至关重要。
本文将从糖尿病高危人群的识别、干预和监测等方面，提出糖尿病高危管理制度的建议。
一、高危人群的识别为了筛查出糖尿病高危人群，可采用以下方法：1. 族群风险评估：对于有糖尿病家族史的人群进行风险评估，例如亚裔人群、非裔人群、拉美裔人群等；2. 体重指数：针对肥胖人群进行体重指数（BMI）测定，BMI≥24为超重，BMI≥28为肥胖；3. 血糖筛查：对于年龄≥40岁的人群进行空腹血糖检测，血糖≥6.1mmol/L为疑似糖尿病高危；4. 其他危险因素：如高血压、高脂血症、不良的生活方式等。
二、高危人群的干预对于糖尿病高危人群，应采取以下干预措施：1. 生活方式干预：包括合理饮食、适量运动、控制体重、戒烟限酒等；2. 药物干预：可以考虑使用胰岛素增敏剂、降糖药物等进行干预；3. 心理干预：对于焦虑、抑郁的高危人群，进行心理干预和支持。
三、高危人群的监测对于已识别为糖尿病高危人群，应建立定期的监测机制：1. 血糖监测：定期进行血糖监测，包括空腹血糖、餐后血糖等；2. 体征监测：定期监测血压、血脂、肾功能、眼底等体征；3. 随访服务：建立高危人群的随访服务机制，及时发现异常情况并进行干预。
四、教育和宣传为了增强社会对糖尿病高危管理的认识，还需要进行相关教育和宣传工作：1. 宣传推广：通过媒体、健康教育活动等渠道，宣传糖尿病高危管理的重要性；2. 社区教育：在社区开展糖尿病高危人群的健康教育活动，提高糖尿病风险意识；3. 多方合作：与医疗机构、社会组织等合作，共同开展糖尿病高危管理工作。
五、医疗机构的支持医疗机构在糖尿病高危管理中扮演着重要角色：1. 建立档案：建立糖尿病高危人群的电子健康档案，便于管理和监测；2. 提供服务：为高危人群提供专业的糖尿病管理服务，包括医生咨询、营养师指导等；3. 数据管理：对高危人群的数据进行管理和分析，为政府决策提供依据。
糖尿病高危人群如何进行健康管理？
糖尿病高危人群如何进行健康管理？随着人们生活节奏的不断加快，在饮食和饮食习惯方面经常会出现不规律的问题，这在一定程度上增加了糖尿病的发生几率，并且研究数据表明我国糖尿病高危人群逐渐朝着扩大的趋势而不断的发展，所以在现代社会，糖尿病高危病人进行健康管理是非常重要的。
本文就糖尿病高危人群健康管理进行简单的论述，从而帮助患者进行自我健康管理。
一、什么是糖尿病高危人群糖尿病高危人群在进行健康管理时，首先要进行有效的定位，认识糖尿病高危人群的覆盖范围，从而更加有序的进行健康管理。
1.年龄方面糖尿病的高危人群主要是指年龄在40岁以上的人，这主要是由于随着身体年龄的不断增加，人体中的代谢率在不断的下降，在此期间人们会出现不同程度的肥胖问题。
发胖会造成胰岛素抵抗能力的不断的增强。
年龄因素，属于糖尿病发展中的不可控因素，所以需要做好有效的自我管理。
2.糖尿病家族史糖尿病的遗传几率是比较高的，研究数据表明糖尿病遗传因素占整体发病率的55%左右，如果家里人有糖尿病患者的话，那么要进行提前性的预防。
如果并没有加强对预防措施的有效了解和认识的话，那么会增加糖尿病的患病几率。
虽然这一部分人群日常饮食保持良好，但是仍然有较大的几率会出现糖尿病，所以需要加强对这一问题的重视程度。
3.肥胖上文已经提到过，肥胖是会造成胰岛素抵抗，当出现胰岛素抵抗的话，那么会诱发糖尿病，肥胖是导致糖尿病产生的重要性因素，但是同时也是可控制的因素。
胰岛素抵抗很容易会出现胰岛素过多分泌，胰岛素过多分泌不能维持很长的时间，胰岛细胞最终会不堪重负，而出现不同功能的衰竭，进一步诱发糖尿病。
4.其他的病症在我们常生活中，有很多患有高血压、高血糖、血脂紊乱情况的人群，这些人糖尿病的发病率更高，因此需要作为预防糖尿病的重点人群来进行自我健康管理。
二、糖尿病高危人群为什么要进行健康管理糖尿病所带来的危害是非常严重的，并且还会伴随着其他的并发症，首先是急性并发症，比如高渗性非酮症性糖尿病昏迷。
糖尿病的健康管理工作计划
一、工作背景糖尿病作为一种常见的慢性疾病，严重影响患者的身体健康和生活质量。
为了更好地预防和控制糖尿病，提高患者的生存质量，特制定以下糖尿病健康管理工作计划。
二、工作目标1. 提高糖尿病患者对疾病的认识，增强自我管理意识。
2. 降低糖尿病患者的并发症发生率，提高生活质量。
3. 提高糖尿病患者对糖尿病相关知识的知晓率，提高健康素养。
4. 加强糖尿病患者的健康管理，降低糖尿病的发病率。
三、工作内容1. 健康教育（1）开展糖尿病知识讲座，普及糖尿病预防、治疗、并发症等方面的知识。
（2）定期举办糖尿病健康教育宣传活动，提高公众对糖尿病的认识。
（3）针对糖尿病患者开展个体化健康教育，提供个性化健康管理方案。
2. 疾病筛查（1）对高危人群进行糖尿病筛查，如肥胖、高血压、高血脂等。
（2）对糖尿病患者进行定期随访，及时发现病情变化，调整治疗方案。
3. 管理服务（1）建立糖尿病患者健康档案，记录病情、治疗、随访等信息。
（2）对糖尿病患者进行分级管理，制定个性化治疗方案。
（3）加强糖尿病患者的康复指导，提高康复效果。
4. 药物治疗（1）规范糖尿病患者的药物治疗，合理使用胰岛素、口服降糖药等。
（2）定期监测血糖、血压、血脂等指标，调整治疗方案。
5. 饮食指导（1）为糖尿病患者提供个性化的饮食指导，控制饮食热量摄入。
（2）推广健康饮食理念，提高患者的饮食素养。
6. 运动指导（1）为糖尿病患者提供运动指导，鼓励患者进行有氧运动。
（2）定期监测运动强度和频率，调整运动方案。
四、工作措施1. 建立糖尿病健康管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等。
2. 加强与基层医疗卫生机构的合作，共同推进糖尿病管理工作。
3. 利用信息化手段，建立糖尿病健康管理系统，提高工作效率。
4. 定期开展糖尿病管理工作评估，总结经验，改进工作。
五、工作进度1. 第一年：开展糖尿病健康教育，提高公众对糖尿病的认识。
2. 第二年：建立糖尿病患者健康档案，加强疾病筛查和管理服务。
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
唐徕社区卫生服务站
服务对象：
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
二、服务流程和要求
服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管
理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（5）了解患者服药情况。
糖尿病高危管理制度
糖尿病高危管理制度一、背景介绍糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，严重威胁人们的健康。
据统计，全球已有4.63亿成年人患有糖尿病，而且这一数字还在不断增长。
糖尿病高危人群是指那些由于遗传因素、生活方式等原因，存在较高患糖尿病危险性的人群。
建立糖尿病高危管理制度，对于预防和控制糖尿病具有重要意义。
二、糖尿病高危管理制度的目的1. 早期发现潜在患病者，及时进行干预和管理，降低患糖尿病的风险。
2. 提高高危人群对糖尿病的认知，促使他们形成健康的生活方式和行为习惯。
3. 降低糖尿病高危人群的发病率，减少社会的医疗负担。
4. 通过健康教育和干预措施，提高高危人群的生活质量，降低疾病带来的风险。
三、糖尿病高危管理制度的内容1. 风险评估：通过家族史、生活方式、体重指数、血糖及血压等指标综合评估高危人群的糖尿病患病风险。
2. 定期随访：建立定期随访机制，对高危人群进行定期的健康检查和评估，及时掌握其身体状况。
3. 健康教育：通过各种形式的健康教育，普及糖尿病的知识，引导高危人群改善生活方式，控制饮食，加强锻炼，控制体重等。
4. 个性化干预：针对不同高危人群的特点，实施个性化的干预措施，比如针对家族史较重的人群开展遗传咨询，针对肥胖人群开展减重干预等。
5. 协作管理：建立多学科协作的糖尿病高危管理团队，包括内分泌科医生、营养科医生、心理医生等，共同为高危人群提供综合性的管理服务。
6. 健康档案管理：建立高危人群的电子健康档案，便于记录个体化的管理方案和干预效果，并进行随时更新和跟进。
四、糖尿病高危管理制度的实施1. 政府支持：政府应加大对糖尿病高危管理制度的政策支持和资金投入，推动其落地实施。
2. 医疗机构合作：各级医疗机构应加强合作，共同推进糖尿病高危管理制度的实施，建立健康档案共享系统，提高管理效率。
3. 社区参与：鼓励社区卫生服务机构、社会组织等参与到糖尿病高危管理中来，提供基层健康教育和服务。
4. 全民参与：通过各类宣传活动，提高全民对糖尿病高危管理制度的关注和参与度，推动社会各界普遍关注糖尿病高危管理工作。
糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估1、对确诊的糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
2、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
3、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
4、了解患者服药情况。
（三）分类干预1、对血糖控制满意（空腹血糖值＜ 70mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
2、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ 70mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。
3、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
（四）健康体检对确诊的糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
三、服务流程（一）信息收集通过门诊、体检、社区调查等多种途径，收集糖尿病患者的基本信息，包括个人基本情况、家族史、患病情况、治疗情况等。
（二）健康评估根据收集到的信息，对患者的健康状况进行评估，包括血糖控制情况、并发症风险、生活方式等。
（三）制定计划根据评估结果，为患者制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、药物治疗、血糖监测等方面的指导。
（四）实施干预按照制定的计划，对患者进行健康管理干预，并定期进行随访和评估，根据患者的情况调整计划。
2型糖尿病患者健康管理工作制度
2型糖尿病患者健康管理工作制度摘要：一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、健康管理好处正文：随着我国糖尿病患者的增多，2型糖尿病已成为一个亟待关注的公共卫生问题。
为了提高2型糖尿病患者的健康管理水平，我国制定了一系列的健康管理工作制度。
本文将为您详细介绍2型糖尿病患者健康管理的服务对象、服务内容、服务流程以及健康管理的好处。
一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者。
这意味着只要您符合这个年龄条件，并且被确诊为2型糖尿病，就有资格享受这项健康管理服务。
二、服务内容2型糖尿病患者健康管理的服务内容主要包括以下几个方面：1.免费空腹血糖检测：每年提供4次免费空腹血糖检测，帮助患者及时了解自己的血糖控制情况。
2.面对面随访：至少进行4次面对面随访，以便了解患者的生活习惯、药物治疗等情况，并对患者进行有针对性的健康教育。
3.危急情况处理：当患者出现血糖过高或过低、血压异常、视力骤降等危急情况时，需及时转诊并进行紧急处理。
4.生活方式指导：为患者提供生活方式指导，包括饮食、运动、药物治疗等方面的建议，帮助患者更好地控制血糖。
三、服务流程2型糖尿病患者健康管理的服务流程主要包括以下几个步骤：1.筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。
2.确诊：对于空腹血糖异常的人群，进一步进行糖耐量试验等检查，确诊是否为2型糖尿病。
3.建档：为确诊的2型糖尿病患者建立健康档案，定期随访。
4.随访评估：每年至少进行4次面对面随访，测量空腹血糖、血压等指标，评估患者的健康状况，并根据需要调整治疗方案。
4.健康管理好处2型糖尿病患者健康管理具有以下好处：1.早期发现、早期诊断、早期治疗：通过健康管理，有助于及时发现糖尿病患者，尽早进行干预，降低糖尿病的并发症发生风险。
2.提高生活质量：健康管理可以帮助患者了解自己的健康状况，培养良好的生活习惯，提高生活质量。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康治理办事规范一.办事对象辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者.二.办事内容（一）筛查对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状.（3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动.（4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.（5）懂得患者服药情形.（三）分类干涉（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周时随访.（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.三.办事流程四.办事请求（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事.（六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案.五.工作指标（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.六.附件2型糖尿病患者随访办事记载表附件2型糖尿病患者随访办事记载表姓名：编号□□1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.。
糖尿病健康管理精品课件
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10
糖尿病管理模式的评估体系
1、糖尿病基本认知的知识、态度及行为的量
表测量
2、糖尿病患者心理量表测量
3、糖尿病患者生存质量特异性量表测量
4、糖尿病患者经济支出数据
5、糖尿病患者血糖、血脂、血压等各项指标
定期监测；并发症危险因素评估
6、糖尿病患者各阶段观测终点数据
7、糖尿病患者健康档案模版
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11
目前糖尿病管理的手段存在问题
饮食处方过于复杂繁琐，医生、病人较 难掌握，具体较难实施。
运动处方包括运动方式、强度、时间、 频律的选择和确定，能坚持的病人＜5％。
心理干预包括心理咨询、松弛疗法、运 动疗法，患者存在问题较多但较少引起重视。
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12
自我治疗教育（DSME）
一种充分发挥糖尿病患者及家属主观能动性的管
预防对象 一级 一般人群
高危人群
预防目的 降低危险因素
早发现早治疗
预防措施 健教、体力活动、合理膳食 、戒烟酒盐。 筛查，生活方式及药物干预。
二级
病人
预防延缓并发症
控制血糖、血脂、血压、体 重、尿酸，监测，筛-复查 并发症。
三级
病人 减少残废率死亡率 控制血压、血糖、血脂、 阿司匹林
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4
2型糖尿病一级预防的干预目标
每天4～7次。使用胰岛素治疗者可根据血糖监测
作相应往前调整。
3、自我尿糖监测。 编辑版ppt
14
运动管理
---运动带来的好处 1.胰岛素敏感性增加 2.改善各脏器的血液循环 3.增强身体机能 4.增强对生活的自信心
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15
运动可能带来的危险
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糖尿病的高危人群
糖尿病的高危人群
年龄: 一般指40岁以上的人。随着年龄的增长,
人体代谢率下降,导致肥胖,发胖就造成胰 岛素抵抗。年龄因素是没有办法控制的。
糖尿病家族史： 糖尿病的遗传因素占发病因素的50%。
有糖尿病家族史的人,哪怕采取了很好的预 防措施,得糖尿病的几率还是很大。。
病情控制情况
பைடு நூலகம்
管理前均值 69.8±10.3
管理后均值 68.2±10.1
25.7±3.0
25.1±2.8
89.6±8.8
86.9±8.5
133.3±12.9
125.2±12.2
79.6±8.09
75.4±8.04
5.80±1.42
5.43±0.87
1.92±1.32
1.68±0.99
5.57±1.12
糖尿病的并发症
急性并发症 ： 糖尿病酮症酸中毒(DKA)
高渗性非酮症性糖尿病昏迷(HNC)
低血糖症
慢性并发症： 大血管病变（冠心病；缺血或出血性脑血管
病；肾动脉硬化等） 微血管病变（糖尿病肾病；糖尿病视网膜病
变；糖尿病心肌病） 神经病变（周围神经病变；自主神经病变） 眼的其他病变（黄斑病；白内障；青光眼等） 糖尿病足
8% 7% 10%
15%
60%
个人生活方式 遗传因素 社会因素 医疗条件 气候因素
预防
美国国家卫生研究院：至少有1千万处于2型糖 尿病高危状态的美国人，能通过改变饮食习惯 和加强运动，延缓糖尿病的发生。
强化生活方式干预能使2型糖尿病的风险下降 58%。这组人群每日平均进行体力活动30分钟， 内容通常包括步行或其他中等强度的运动，使 体重下降5~7%。
16人 （占26.7%）
16人 （占38.3%）
24人 （占40.0%）
病情得到有效控制
体重平均下降2.25kg； 腰围平均下降2.76cm； 血压平均下降9.32/7.53mmHg； 空腹血糖平均下降1.02mmol/L ； 胆固醇平均下降0.48mmol/L ； 甘油三脂平均下降0.48mmol/L 。
曾经有过血糖高或经尿糖呈阳性的人, 也是糖尿病的危险人群。
生过8斤以上巨大儿的妇女得糖尿病的 危险性比较大。血糖比较高,孩子得的 糖分也就多,过多的糖分使孩子长得比 较大,成为巨大儿。
出生时体重在5斤以下的孩子 有研究发现,孩子生出时特别小,说
明孩子的胰岛发育有问题,孩子长大以 后得代谢综合征、发生糖尿病、冠心 病、高血压的几率就高。
在军队系统的实践情况
于2005年开始为军队系统的老干部 提供为期三个月的健康管理服务。 100%的人对这项服务表示满意； 95%的人认为对自己的病情控制有作 用； 68%的人认为这件事值得推广。
检查项目 体重(kg) 体重指数 腰围（cm） 收缩压 mmHg） 舒张压（mmHg） 空腹血糖mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL(mmol/L) LDL(mmol/L)
33.02±14.94 48.50±16.38
T值 P -0.47 >0.0
5
-6.93 <0.0 1
-7.35 <0.0 1
表2.膳食方面：
食用油摄入不合理者 (>25克/日)
盐摄入不合理 (>6克)
蔬菜摄入量不够者 (<8两/日)
管理前
管理后
30人 （占50.0%）
37人 （占61.7%）
42人 （占70.0%）
糖尿病慢性并发症
Diabetic Neuropathy
完全正常的眼底
硬性渗出
软性渗出
视网膜脱离
糖尿病白内障
糖尿病足
糖 尿 病 足 截 肢
糖尿病的高危人群 防治策略
预防干预
健康 症
低危 状态
糖尿病 死亡
糖尿病
并
高危人群
危险 早期 出现 严重
状态 病变 症状 病态
临床干预
生活方式疾病形成的原因
肥胖：
肥胖造成胰岛素抵抗,胰岛素抵抗容易 诱发糖尿病。肥胖是一个很重要的因素, 也是可控制的因素。肥胖使脂肪细胞变 得特别大,而脂肪细胞上的胰岛素受体却 变得越来越少,胰岛素作用就比较差,产 生胰岛素抵抗,胰岛素抵抗容易造成胰岛 素过多的分泌,胰岛素过多分泌不可能持 续很长的时间,胰岛细胞最后会不堪重负 而发生功能衰竭,这就引发糖尿病。
运动量过小 运动量过大
有效运动
运动分析
膳食分析
第六步、饮食分析
处方开制
北京丰盛医院
表1 管理前、后运动变化情况（χ±S）
总运动量 （千卡）
有效运动量 （千卡）
有效运动量/ 总运动量
管理前均值
管理后均值
513.47±363.34 533.31±164.30 7
165.92±100.62 265.58±128.66
5.42±0.92
1.43±0.22
1.41±0.21
3.30±0.80
3.48±0.72
T值 8.45 8.62 9.61 5.95 4.70 2.99 2.36 1.23 0.97 -1.85
P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.005 0.023 0.225 0.338 0.071
有肥胖、高血压、高血糖、血脂紊乱、 高血粘、高尿酸、脂肪肝、高胰岛素 血症这些危险因素的人易得糖尿病,这 些人应该作为预防糖尿病的重点。
糖尿病的高危人群 面临的选择
高危人群的危险性
每年会有5-10%的高危人 群发展为糖尿病
大庆课题：1982年-2006 年120/576人死亡
糖尿病
精神上的压力 生活上的不便 经济上的负担 家庭上不和谐
口服降糖药二甲双胍也能减少2型糖尿病高危 人群发生糖尿病的风险，但不及调整饮食和运 动的作用显著（使2型糖尿病的风险下降 31%）。
保障---健康管理
专业医生提出指导并监督 高危人群的成员理解并实施 长期坚持
健康信息收集
（监测）
健康促进干预管理
（干预）
健康危险因素评价
（评价）
健康管理中要实现监测、评价、干预、 的持续不断循环，才能实现其目标。
健康管理
服务的内容： • 饮食、运动能量平衡 • 有效运动 • 量化管理
摄入
> 消耗
摄入
=
消耗
摄入
<
消耗
体重超重 代谢紊乱
体重适中 代谢正常
体重降低 抗病能力下 降
病人食谱
早餐：一袋奶、一鸡蛋 午餐：一个馒头、一碗粥、中等块的
带鱼4块、一点炒白菜 晚餐：一碗米饭、土豆炖牛肉、
猪肉炒扁豆 下午加餐：酸奶一袋