4、胆囊、胆道手术麻醉与迷走神经反射 方才
胆道系统手术麻醉与胆心综合征
胆道系统手术麻醉与胆心综合征【摘要】目的：对胆道系统手术麻醉中出现的“胆心反射”综合征的患者密切观察，并探讨方便、有效的防治措施。
方法：在胆道手术过程中，严密监测，预防“胆心反射”。
结果：所有患者手术顺利，术中无病人死亡结论：术中密切观察患者，及时发现“胆心反射”并采取妥善处理。
【关键词】胆心反射；胆道手术；胆石症【中图分类号】r614.2 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0183—0220世纪初，人们对胆心综合征已有初步认识，后经过无数专家学者的不断努力和探索，对该病有了进一步的认识。
20世纪70年代以来，随着现代影像学诊断技术的发展和手术技术的不断提高，经过多年的临床观察和实验室研究，人们把胆道疾病伴有心脏症状及心电图异常的现象称为“胆心综合征”[1]认为胆心综合征是由于肝脏、胆道、胰腺疾病并发心肌代谢紊乱所致。
胆心综合征是由于胆道疾患引起的心绞痛、心律失常及心电图改变、心衰等的一组临床综合征，而在胆道疾病治疗后，心绞痛症状消失，心电图恢复正常者。
该综合征的发病率较高。
其特征：①先有胆系疾病而继发心脏症状。
胆系疾病的症状主要有右上腹隐痛或腹胀、厌油腻、消化不良、恶心、呕吐等；心脏症状包括胸闷、胸骨后或心前区压榨性或紧缩性疼痛、心悸、气短、心跳不规则等。
由于胆、心症状共同存在，二者可能表现得都不典型；②胆系疾病加重，心脏症状也加重；胆系疾病好转，心脏症状也好转；③胆心综合征一般多在饱餐或吃油腻食物后发生，心绞痛发作的时间比较长，有的可持续数小时，休息、含化硝酸甘油片或速效救心丸后不易缓解，而用阿托品、杜冷丁则可缓解；胆系疾病可引起右肩背部的牵扯痛，而单纯冠心病心绞痛的牵扯痛在左肩背及左上肢；④胆心综合征在心绞痛发作时的心电图检查可表现为缺血性的st-t改变和心律失常，但按胆囊疾病处理，而胆绞痛减轻或缓解后心电图亦可恢复正常。
因此，原有胆囊炎、胆石症的患者如果出现心绞痛、心跳不规则、用硝酸甘油等药物后疗效不显著等情况，应高度怀疑本病。
胆系手术麻醉中并发胆-心反射的临床分析
胆 系是 迷 走 神经 支 配 的较 多 的 系 统 。胆 系疾 病 患者 ，往 往 伴 有迷 走神 经 的兴奋性 增 高 ，手术 剥离胆 囊或 行胆 总管切 开探 查
者２ 例（６７ ，其 中年 龄 ＞ ０ ３ ３ ．％） ６ 岁者 １例 ；心 率＜ ０ｂ ｍ 者 ６ ０ ６ ｐ 例 （％） 中年龄 ＞ ０ ８ ，其 ６ 岁者 ４ 。对 于血压 下降 显著 以及心 动过缓 的 例
向头 端置 管 ３～５ｃ ，然 后 注 入 １６ ｍ ． ％Байду номын сангаас 多 卡 因 ，其 首 次 剂量 为
８— ０ｍｌ ２ ，麻 醉平 面Ｔ ～Ｌ 术 中辅 用 哌 合 剂 （ 异 哌替 啶 １０ｍｇ 异丙 嗪５ ０ 加 ０ｍｇ）１４ ／量 。 另４ ／ ～３４ ６例选 用 气 管插 管 静 吸 复 合 全 身 麻 醉 。 以丙 泊 酚 １５～２５ｍｇｋ 、 咪唑 安 定 ０１ ． ． ／ｇ ．～ ０ ／ ｋ 、芬太 尼 ０１ｍｇ 维 库溴 胺 ００ ０１ ／ｇ诱 导 ． ｍｇ ｇ ４ ． 圾 ． ７～ ．５ｍｇｋ 插 管 ，维 持 用 １ｍｇ 芬 太尼 加 ０９ 瑞 ．％生 理 盐水 静滴 及 吸 入异 氟 醚
反射以及迷走． 迷走反射 。②药物选择 ：抗胆碱药可以使胆囊 、 】
胆 管 的括约 肌松 弛 ，故在麻 醉 前可 常规使 用 。③麻 醉管 理 ：手 术
麻 醉 中 ，要 加 强 呼吸 的管理 ，防止 缺氧 、Ｃ ， 留 ，适量 补血 、 Ｏ潴 输 液 以维持 血容量 的稳 定 。特 别是 在硬 膜外麻 醉 时 ，应 合理地 应
该 常规 给予 阿托 品治疗 。麻 醉 ｆ镇 痛药 比如 吗啡 、芬太 尼可 以引 生 起胆 总 管括 约肌 以及 十二指 肠乳 头部 的痉挛 ，以使 胆 道 内持续 高 压 ，而且 不能被 阿 托品缓解 ，术前应 慎用 。 ２ ． 麻醉 方 法及 药 物选 择 ：① 麻醉 方 法 ：胆 系手 术 可 以选 择全 ２ 身麻 醉 、全身 麻 醉 膜 外联 合 麻 醉或 硬 膜外 麻 醉 。胆囊 、胆道 硬
试析胆道手术中的相关麻醉问题
试析胆道手术中的相关麻醉问题目的：施行胆道手术的患者进行临床分析，讨论其麻醉中出现的问题，及时解决，并提出有效的防治措施。
方法：对我院2009年5月～2011年5月201例进行胆道手术的患者采用硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，观察其麻醉效果。
结果：201例行胆道手术的患者，麻醉效果确切，其中49例出现“胆心反射”综合征，占24.38%。
结论：根据患者的实际病情，选择麻醉方法，术中密切观察患者，出现不良反应及时处理。
标签：胆道手术；麻醉；胆心反射随着胆道疾病的日益增多，胆道手术已经成为临床上非常常见的治疗措施。
为保证手术的顺利进行，麻醉效果显得尤为重要。
我院在2009年5月～2011年5月采用连续硬膜外麻醉和静脉复合麻醉的方法对201例胆道手术的患者进行麻醉，总体效果良好，保证了临床手术的顺利完成，现对麻醉中出现的情况进行分析，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：病例选自我院2009年5月～2011年5月施行胆道手术的201例患者，其中男1例，女101例，年龄28～69岁。
胆总管探查术46例，单纯胆囊切除术60例，胆总管T型管引流术34例，胆肠吻合术37例，胆总管括约肌成形术24例。
1.2 麻醉前准备：201例患者中术前高血压19例，需药物纠正。
26例化脓性炎症患者，术前须进行抗炎处理、纠正水电解质紊乱和酸中毒、扩充血容量、调整心肝肺功能，达到麻醉要求。
1.3 麻醉方法：麻醉前肌肉注射安定10mg，阿托品0.5mg。
采用硬脊膜外麻醉357例，全身麻醉45例。
患者术前开放静脉，硬脊膜外阻滞麻醉选择T8～T9椎间隙穿刺，确定穿刺在硬脊膜外腔无误后，頭向置管，经硬膜外导管分次注入2%利多卡因7～10mL，观察麻醉效果，切皮前给予杜氟合剂哌替啶100mg+氟哌啶5mg肌肉注射，患者入睡后手术开始。
常规检测心电图、血氧饱和度、血压、尿量及中心静脉压。
静脉复合全身麻醉，氟芬合剂（氟哌啶5mg+芬太尼0.1m）g一个单元静脉推注，给予硫贲妥钠4～8mg/kg、琥珀胆碱2mg/kg，面罩给氧，待肌松后，快速诱导气管内插管，麻醉维持用1%丙泊酚静脉点滴。
术中迷走反射应急预案
一、引言术中迷走反射是指在手术过程中，由于迷走神经受到刺激而引发的一系列生理反应，包括心率减慢、血压下降、面色苍白、出汗、恶心等。
这些反应可能会严重影响患者的生命安全。
因此，制定一套完善的术中迷走反射应急预案，对于保障患者安全具有重要意义。
二、应急预案内容1. 术前准备（1）详细了解患者病史，特别是既往有无类似症状，评估患者对手术的耐受性。
（2）做好患者心理疏导，减轻患者紧张情绪。
（3）术前充分沟通，告知患者术中可能出现的反应及应对措施。
2. 术中观察（1）严密监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。
（2）密切观察患者的面色、出汗、恶心等反应，一旦发现异常，立即报告医生。
3. 迷走反射处理（1）安慰患者，保持患者情绪稳定。
（2）调整麻醉深度，适当增加镇静药物。
（3）给予抗胆碱能药物，如阿托品，以阻断迷走神经作用。
（4）调整手术体位，避免压迫重要血管。
（5）必要时给予升压药物，如肾上腺素，以提高血压。
4. 术后处理（1）继续观察患者生命体征，确保患者平稳度过手术期。
（2）术后给予适当的镇痛措施，减轻患者疼痛。
（3）术后加强营养支持，促进患者康复。
三、应急演练1. 定期组织医护人员进行应急演练，提高对术中迷走反射的应对能力。
2. 演练内容包括：患者出现迷走反射时，医护人员的报告、处理流程、药品使用等。
3. 通过演练，及时发现应急预案中的不足，不断完善应急预案。
四、总结术中迷走反射应急预案的制定和实施，对于保障患者安全具有重要意义。
医护人员应充分了解术中迷走反射的诱因、临床表现及处理方法，提高对术中迷走反射的认识，确保患者安全度过手术期。
同时，定期进行应急演练，提高医护人员应对术中迷走反射的能力，为患者提供更加优质的医疗服务。
临床麻醉学重点总结
麻醉：是由药物或其他方法产生的一种中枢神经系统和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。
Broca指数（肥胖指数）：男性标准体重（kg）=身高（cm）-100，女性标准体重（kg）=身高（cm）-105。
超过标准体重15%~20%这为明显肥胖，超过20%~30% 者为过渡肥胖。
BMI（体重指数）：BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2。
标准体重的男性的BMI约为22kg/m2, 女性约为20 kg/m 2复合麻醉：指在同一次麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上的麻醉药物联合麻醉：指在同一次麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上的麻醉技术气管内插管：通过口腔或鼻孔经喉把特质的气管导管插入气管内，称为气管内插管MAC肺泡最小有效浓度，指挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时在肺泡内能达到50%的病人对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。
半紧闭式：用循环式麻醉机，对逸气活瓣保持一定程度的开放，在呼气时一部分呼出气体经此活瓣排出，一部分呼气通过CO2吸收器，再与新鲜气体混合后被重复吸入，故不易产生CO2蓄积。
本法优点在于容易控制麻醉药浓度。
局部麻醉：指用局部麻醉药暂时地阻断某些周围神经的传导功能，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。
局麻药的毒性反应：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药的毒性反应。
高敏反应：用小量局麻药即出现毒性反应症状者称为高敏反应。
区域阻滞麻醉：围绕手术区四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区的神经纤维的传导，使该手术区产生麻醉作用称为区域阻滞麻醉。
神经阻滞：将局麻药注射至神经干、神经丛或神经节旁，暂时地阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。
术中控制性降压：指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为地将平均动脉血压减低到50-65mmHg使手术野出血量随血压的降低而相应减少，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
全麻、硬膜外麻醉下胆心反射的发生率比较及防治
全麻、硬膜外麻醉下胆心反射的发生率比较及防治目的主要探讨胆囊、胆道疾病手术在全麻、硬膜外麻醉时胆心反射合并症的发生率和防治措施。
方法对417例胆囊、胆道疾病手术的胆心反射在不同麻醉方法时的发生率进行了综合分析，同时采取有效防治措施，包括分析临床资料，麻醉方法、术中病情变化、处理等。
结果术中出现胆心反射79例（19%）。
全麻24例（9.6%），硬膜外55例（32.9%），全麻组显高于硬膜外组（P﹤0.05）。
结论预防胆心反射首先要根据患者的具体住院资料选择最合理的麻醉方法，并进行充分的术前准备，术中密切观察，胆囊床局部封闭也有效预防效果。
出现胆心反射要能及时发现，暂停手术，采取有效治疗措施，主要应用阿托品、麻黄素治疗，适量扩容对胆心反射综合征有防治效果。
标签：胆囊、胆道疾病手术；全麻、硬膜外麻醉；胆心反射；发生率；防治1.资料与方法一般资料我院2012年全年开腹胆囊摘除术（OC）、胆道系统疾病手术共417例，ASAⅠ-Ⅲ级，年龄21-81岁，体重48-85kg。
具体手术资料分布情况见表1。
为了研究因素的均衡性，由于在行CO2气腹腹腔镜胆囊摘除术（LC）时，CO2气腹对心血管系统有影响，而OC没有此因素影响，因此，本研究排除了LC。
麻醉方法麻醉前30min常规肌注鲁米那0.1g、阿托品0.5mg，有禁忌者酌情使用。
硬膜外阻滞麻醉，选择T7-8或T8-9间隙穿刺，向头置管3.5-4cm。
回抽无鲜血先注入2%的碱化利多卡因3-5ml为实验剂量，观察5min无中毒、全脊麻征象并出现阻滞平面后给予初次量7-10ml，平面控制在T4-L1。
切皮前应用杜非合剂或咪唑安定加杜冷丁合剂，初量一般均2ml（低血压、低体重、老年人酌情减量），面罩給氧。
全麻选择气管插管静吸复合全身麻醉，用咪唑安定0.07-0.1㎎/㎏、丙泊酚1-1.5mg/kg、芬太尼5-10ug/kg，维库溴铵0.1-0.15/mg静脉诱导后气管插管。
胆囊和胆道系统手术的麻醉
当代医学 2008年9月总第148期 C ont e m por a ry M e di c i ne ,S pe t e m be r 2008,Is s ue N o.148临床医学C l i n i c a l M e d i c i n e[]方哲平，张锐利，董米连，等内镜下深筋膜下交通支离断术治疗老年下肢静脉性溃疡［］腹腔镜外科杂志，，（）：5[]吴兴桂，王广伟，李颖,等腹腔镜辅助下大隐静脉曲张隔绝术治疗大隐静脉曲张6例［］中国微创外科杂志，5，5（）：胆囊和胆道系统手术应用硬膜外阻滞麻醉具有操作简便、肌肉松弛、节段性阻滞对生理干扰小、阻滞部分交感神经使肠管收缩手术野显露良好、麻醉时间不受手术时间限制、方便手术后镇痛等优点[1]。
但是，当手术刺激胆囊和胆道系统时容易引起冠状动脉痉挛、心肌缺血、心率失常、低血压、甚至心搏骤停。
这一特点在临床麻醉学中称之“胆心反射”[2]。
为探讨硬膜外阻滞麻醉下‘胆心反射’的防治特点，我们回顾了100例胆囊和胆道系统手术病人的临床资料。
1 临床资料1.1 一般资料：本组100例，男45例，女55例，急诊手术21例，择期手术79例，年龄20～76岁，胆囊摘除术70例，胆囊摘除+胆总管探查术30例。
麻醉前检诊：A S A 1～3级。
麻醉前用药：阿托品0.5m g 、鲁米那0.1，肌注。
1.2 麻醉方法：全部选择连续硬膜外阻滞麻醉，胸7～8或胸8～9椎间隙穿刺，向上置管3.5c m ，平面控制在T 4～L 1。
手术中开腹后静脉使用神经安定镇痛（N LA ）——杜非合剂或氟芬合剂减少牵拉反应。
麻醉监测项目：SBP 、DBP 、M A P 、HR 、ECG 、S AT 、P ETCO 2。
1.3 术中病情变化：当手术牵拉胆囊和进行胆道系统探查时，病人血压或心率下降幅度达到或超过基础血压或心率的20%，并伴有ECG 的改变定义为‘胆心反射’。
本组发生‘胆心反射’共有46例，发生率46%。
麻醉和手术常见反射的神经解剖学基础
谢 谢！
中枢：延髓孤束核，网状结 构心-血管中枢、呼吸中枢、 迷走神经背核
传出神经：交感神经、肋间 神经和膈神经
效应器：心、血管和呼吸肌
（二）腹腔神经丛反射
在浅麻醉下手术操作牵拉腹 腔脏器（如肠管、胆囊、胃等） 或手术台腰桥过度升高，均可反 射性引起呼吸暂停，随后呼吸增 快并加深，同时血压下降，脉压 变窄，心率减慢，严重时出现心 搏骤停。此反射因涉及腹腔神经 丛故称腹腔神经丛反射。
赫-白反射 感受器：支气管、细支气管
和肺泡壁的牵张感受器。
传入神经：迷走神经
中枢：延髓吸气中枢
传出神经：迷走神经、交感 神经、肋间神经和膈神经 等
效应器：呼吸肌
（六）疼痛反射
加深等反应， 即是疼痛反射。
疼痛反射 感受器：皮肤和骨膜中的痛感觉神经末梢 传入神经：相应部位的躯体神经 中枢：延网状结构的心-血管中枢、呼吸中枢 传出神经：迷走神经、交感神经、肋间神经和膈
眼-心反射，鼻-心反射
感受器：眼内、鼻粘膜内 感觉神经末梢
传入神经：三叉神经的眼 神经、上颌神经鼻支
中枢：三叉神经感觉核→ 心-血管中枢、呼吸中枢
传出神经：迷走神经、交 感神经、肋间神经和膈 神经等
效应器：心、血管，膈肌 等
（五）赫-白反射
肺泡吸气膨胀时，引起吸气终
止；肺泡呼气回缩后，重又引起吸 气，分别称肺膨胀反射和瘪缩反射， 总称肺牵张反射或赫-白反射。全 麻时利用赫-白反射，通过过度膨 肺使呼吸消失，或间断停止控制呼 吸，以诱发自主呼吸的出现。
腹腔神经丛反射
感受器：位于腹腔脏器的牵 张感受器。
传入神经：腹腔丛中的迷走 神经和交感神经
中枢：孤束核，脊髓，再传 入网状结构心-血管中枢、 呼吸中枢、迷走神经背核
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4、胆囊、胆道手术xx与迷走神经反射安徽省立医院xx(230001)方才xx一、手术xx前准备(一)一般准备重点检查心、肝、肺、肾功能、同时对并存疾病特别是肺部感染、肝功能损害、糖尿病、高血压病、冠心病等应给予全面的内科治疗。
(二)特殊准备1、抗感染胆囊、胆道疾病往往伴有感染、胆道梗阻(阻塞性黄疸)及肝功能损害，麻醉前应给予消炎、利胆和保肝治疗。
2、纠正凝血功能阻塞性黄疸可导致胆盐、胆固醇代谢异常和Vit K吸收障碍，致使VitK参与合成的凝血因子减少，出／凝血异常，凝血酶原时间延长。
麻醉前应给予VitK治疗，使凝血酶原时间恢复正常。
3、降低黄疸程度黄疸指数超过100u者术后肝肾综合征的发生率较高，术前应先行经皮胆囊穿刺引流，使黄疸指数降至50u以下再行手术。
4、稳定植物神经功能阻塞性黄疸病人植物神经功能失调，表现为迷走神经张力增高，心动过缓。
麻醉手术时更易发生心律失常和低血压，麻醉前应常规给予阿托品。
5、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及营养不良、贫血：术前均应作全面纠正。
麻醉方法选择及管理胆囊、胆道疾病患者往往有水、电解质、低蛋白血症等继发性病理生理改变，麻醉前均应作全面纠正。
二、xx方法选择及管理（一）xx方法1、方法选择胆囊、胆道手术病人病情与体质差异极大，伴肥胖体型者逐年增多，麻醉选择与处理的难度也各异。
通常情况下，手术可在全身麻醉、硬膜外麻醉(T8～10，阻滞平面T4～12)或全麻复合硬膜外阻滞下进行。
2、应注意的问题胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探察胆总管时，可发生迷走-迷走神经反射(胆-心反射)。
病人不仅出现牵拉痛(硬膜外麻醉)、心动过缓，且可因反射性冠状动脉痉挛、心肌缺血导致严重心律失常和／或血压下降。
应采取预防措施，如胆囊、胆管周围局部神经封闭，应用哌替啶、阿托品、麻黄素、氟哌啶-芬太尼／哌替啶合剂等。
（二）xx药物1、阿片类药物:吗啡、芬太尼可引起胆总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛，促使胆道内压上升（≥300cmH2O）15～30分钟，且不能被阿托品解除，麻醉前应禁用。
小剂量哌替啶-1（≤1.0mg.kg）具有类似阿托品的抑制胆碱能受体兴奋作用，能减慢Oddi’s 括约肌收缩频率，抑制肝外胆道收缩性和降低胆囊张力，结果胆囊/胆道压力下降，迷走神经传入冲动减少。
2、抗胆碱药:xx可使胆囊、胆总管括约肌松弛。
3、吸入xx:阻塞性黄疸患者常伴有肝损害，应禁用对肝、肾功能有损害的药物如氟烷、甲氧氟烷、大剂量吗啡等。
安氟醚、异氟醚、七氟醚也有一过性肝损害的报道。
4、促凝血药:胆道手术可促使纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解而发生异常出血。
此外，术中因凝血因子合成障碍、毛细血管脆性增加，也促使渗血增多。
术中应观察出、凝血变化，遇有异常渗血，须及时检查纤维蛋白原、血小板，并给予抗纤溶药物或纤维蛋白原。
(三)迷走神经反射影响因素胆囊、胆总管手术(胆系手术)麻醉期间，引起迷走神经反射(窦性心动过缓、心搏骤停)的原因除主要包括药物、急性下壁心肌梗塞(acuteinferior myocardial infraction)、缺氧、刺激迷走神经、麻醉过浅和域高平面交感神经阻滞等因素外，还涉及：1、阻塞性黄疸阻塞性黄疸病人迷走神经张力增高。
动物研究证实慢性胆道梗阻时动脉压和外周血管阻力下降，血管壁对去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ反应性降低，心肌对异丙肾上腺素正性肌力作用反应减弱。
临床上胆道压力升高的扩张性刺激可通过交感和迷走神经反射引起心血管功能变化，其中迷走神经反射起主导作用。
胆道手术中心脏活动的失调直接取决于胆道高压的存在，胆道高压程度决定胆-心反射的特征。
临床研究(安徽省立医院资料)发现，硬膜外阻滞下手术期间阻塞性黄疸病人血压、心率明显下降的发生率是非黄疸病人的2倍，且对内、外源性血管活性物质(肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素、儿茶酚胺和皮质醇)反应性降低。
机理可能是：①胆汁中的某些成分抑制心肌细胞能量代谢、兴奋迷走神经和阻滞钙通道；②肠腔内胆汁减少或匮乏、肝脏网状内皮系统清除功能下降以及机体免疫机能低下，导致内毒素血症和心血管反应性改变。
2、C02气腹临床观察(安徽省立医院资料)证实，硬膜外阻滞下(T4-L2)C02腹腔充气易诱发严重的迷走神经反射。
这是由于相当一部分交感神经阻断后，迷走神经张力相对提高，充气刺激通过腹腔神经丛和迷走神经反射，导致心率减慢、血压下降。
同时随着气腹压力升高，静脉回流减少，使得迷走神经反射症状加重。
气腹前预防性静脉注射常规剂量阿托品对其反射的发生有一定的抑制作用，但防止血压下降的效果不明显。
3、内分泌功能(1)内源性阿片肽资料证实(安徽省立医院)，硬膜外阻滞下腹腔探查能激活血浆内源性阿片肽系统，β-内啡肽水平明显升高，牵拉／游离胆囊、胆管时强啡肽水平也急剧升高，二者在抑制交感／兴奋迷走神经方面的作用有某种程度的叠加。
(2)内皮素硬膜外麻醉下(T4～L1)血浆内皮素水平高低与术中胆-心反射(迷走神经反射)发生与否有着密切关系(安徽省立医院资料)。
血浆内皮素降低的患者，术中窦性心动过缓发生率明显高于内皮素水平升高的患者。
4、xx方法硬膜外麻醉术中胆-心反射发生率明显高于气管内麻醉，尤其对老年和/或重危病人(ASAIII～IV)，以及术前ECG异常、胆道梗阻伴高压、急性严重电解质紊乱和胆道再次手术者显得更为突出。
上述病人手术选择硬膜外麻醉时，须加强围麻醉期管理和采取积极的防治措施，及时发现心跳骤停预兆，并迅速采取有效的复苏手段，复苏后处理的重点是预防再次心跳骤停的发生。
5、电解质胆-心反射的发生与电解质紊乱尤其是血钾失衡有关。
据统计(安徽省立医院)，低血钾老年病人胆道手术麻醉中，胆-心反射发生率为50%，明显高于血钾正常(30%)和胆道再次手术者(40%)。
特别是血钾低于3.0mmol／L者，术中胆-心反射易导致严重的心血管功能紊乱，使病情进一步加重。
6、再次胆道手术临床资料(81例，安徽省立医院)提示，胆道部位再次手术病人因胆管周围局部粘连，解剖结构异常，手术复杂且持续时间较长，加之胆道结石伴常有梗阻性黄疸，高胆红素、胆酸血症使迷走神经功能亢奋，手术刺激胆道部位易出现强烈迷走神经反射(胆—心反射)。
这类手术病人胆-心反射发生的特点为：①发生率(37％)不低于首次手术病人，可发生在胆管手术操作全程中(胆总管穿刺、切开、探查、冲洗、放置“T”管)，虽是一过性，但程度却非常剧烈；②伴有黄疸、胆总管增粗和／或压力增高的病人好发；③ECG除显示窦性心动过缓外，还有ST段明显压低的心肌缺血性表现；④不仅影响血流动力学，而且还影响呼吸功能(潮气量减少、呼吸幅度减慢)。
三、心律失常(一)窦性心动过缓(sinusbradyeardia)窦性心动过缓是临床上最常见的迷走神经反射(或张力过高)表现形式统计(Miller)，约占术中心率失常发生率的11％。
ECG特点：①心率：40～60次／分，长时间接受α-受体阻滞剂治疗的病人低于50次／分；②心律：律齐、规则，偶有来自其它起搏点的逸搏；③P波与QRS波关系：呈1:1对应关系；④QRS复极坡：坡形正常。
(二)心搏骤停国内曾报道胆道手术麻醉中心搏骤停的发生率为1：162，而非胆道手术麻醉为1：497，二者相差3．07倍，且前者复苏率较低，应引起高度重视和警惕。
心搏骤停的发生通常是由于严重或顽固性窦性心动过缓未及时发现和／或得到有效治疗的结果。
四、预防和治疗(一)预防措施1、xx前准备特别是阻塞性黄疸病人，植物神经功能失调，表现为迷走神经张力增高，心动过缓，麻醉手术期间容易发生心律失常和／或低血压，麻醉前应常规给予阿托品0．5mg。
麻醉前已存在窦性心动过缓者，麻醉前给予阿托品必不可少，并视心动过缓程度适当加大用量。
对于阿托品试验呈阳性者，可考虑安放食管调搏导管或临时性心脏起搏器，备术中急需。
2、xx管理(1)氨茶碱：与钠络酮一样能缓解麻醉性镇痛药(如芬太尼、哌替啶等)所引起的胆道压力升高，以及Oddis括约肌痉挛，且作用效果优于阿托品。
通常情况下，氨茶碱用量较小，对心血管系统无明显不利影响，也无类似钠络酮逆转镇痛作用之弊。
该药来源方便，价格低廉，是一种较为理想的拮抗药。
(2)辅助用药：胆系手术尤其是当采用硬膜外麻醉时，术中经静脉辅助适量麻醉性镇痛药，通过较强的中枢性镇痛和抗内脏牵拉痛作用，能显著降低胆-心反射发生率。
研究证明(安徽省立医院)静脉辅助麻醉性镇痛药后胆-心反射发生率可由75%降至40%，若同时配合吸氧，既可避免麻醉性镇痛药抑制呼吸致Sp02下降之虑，又能进一步降低胆-心反射发生率(30%)。
(3)针刺疗法针灸穴位刺激既有镇痛作用，又能改变神经、体液调节功能。
临床经验表明(安徽省立医院)，硬膜外阻滞下胆系手术中辅用针灸穴位刺激能明显减少胆-心反射的发生，体针与耳针联合应用效果要明显优于单纯体针。
(二)治疗方法临床上当心率低于40次／分时，心率减慢严重影响了心输出量，即便是健康人也难以耐受。
如果心动过缓的同时出现低血压、室性心律失常或外周血流灌注不良征兆，应予以积极处理。
窦性心动过缓也可起因于病态窦房结综合征(sicksinus syndrome，SSS)，后者窦房结功能紊乱会加剧窦性心动过缓、心脏传导阻滞、快速心律失常，或导致窦性心动过缓-心律失常交替出现。
1、xx动过缓一般情况下无须特殊处理，但对于严重或顽固性窦性心动过缓应考虑采取下列治疗措施：①阿托品：0.5-1.Omg单次静脉注射，每3～5min可重复一次，平均体重75kg男性总量可达0.04mg／kg或约3.0mg；②麻黄素：5～25mg单次静脉注射；⑧多巴胺：5～20μg／kg／min静脉点滴；④肾上腺素：1～10μg／min静脉点滴；⑤异丙肾上腺素：1～4μg／min静脉点滴；⑥经皮或经静脉置入临时心脏起博器(术前或临时安放)；⑦经食管调博（术前安放）；⑧心率恢复正常后加深麻醉。
2、心脏骤停临床上胆囊／胆道手术无论采用何种麻醉方法，都有发生心搏骤停的报道，但若依照病情正确选择麻醉方法，则可减少心搏骤停的发生率。
总体来看，气管内全麻较硬膜外麻醉安全。
由于硬膜外阻滞可因循环呼吸变化、迷走神经张力相对亢进，手术刺激易引起胆-心反射且并发心搏骤停。
而气管插管全麻可充分供氧，便于呼吸管理，对血液动力学干扰较轻，利于心功能维护。
对心搏骤停救治及相关处理，可参照以下原则：(1)加强监测，警惕心搏骤停预兆：尤其是对急症手术病人，特别是在合并中毒性休克、低血钾、冠心病、支气管哮喘情况下要千万当心。
胆-心反射导致心搏骤停前，病人往往都会出现短暂窦性心动过缓、血压下降，有的病人还可出现胸闷气急、呼吸抑制、支气管痉挛，甚至意识丧失。