介入治疗相关的迷走神经反射的观察及处理

有人称之为“拔管综合征”
其发展迅速，且容易与低血糖反应、造 影剂过敏反应等相混淆，如处理不当或 未及时处理，易造成心、脑、肾等重要 脏器缺血而引起一系列并发症，严重者 甚至危及患者生命。
典型表现
血压迅速下降(<90/60 mm Hg) 心率进行性减慢(<50次/min) 面色苍白、出汗、皮肤湿冷 恶心及呕吐、呼吸减慢、躁动等 可伴有胸闷、气短， 严重可出现神志模糊、意识丧失等 。
手术并发症发生原因的 分析及预防
预防此并发症的措施
在术前为患者进行心理安慰，缓解其紧张情绪， 并做好用阿托品急救等的术前准备；在术中为患 者常规预防性静注阿托品0.5mg，严密监测患者 的心电和血压变化对于颈内动脉狭窄程度＞75% 的患者，应为其做好充分的术前评估及术前准备， 在术中要为其选择合适的球囊，并尽量减少进行 球囊扩张的次数（＜3次），在使用球囊时要快 打快收，缩短球囊的扩张时间（＜5S），这是降 低及预防患者发生手术并发症最有效的措施。
多有皮疹、瘙痒等过敏表现。
主要处理方法
一旦患者发生迷走神经反射，应立即将 患者平卧或头低足高位，头偏向一侧， 防止呕吐物误吸，引起窒息;
吸氧; 立即建立静脉通道，并快速静脉滴注平
衡盐、代血浆、低分子右旋糖酐等，以 扩充血容量，维持有效循环血容量;
主要处理方法
血压明显下降时，应迅速静脉应用多巴 胺或肾上腺素，观察血压变化，必要时 追加应用;
并发疾病：如冠状动脉供血不足及心脏 传导改变
手术因素：由于胆囊、胆管分布的迷走 神经丰富，术中探查或处理胆囊、胆总 管时，可引起迷走神经兴奋性增强
胆心反射的预防
术前充分准备，充分评估患者病情，认真检查 心电图及心脏功能，若心前区疼痛及心电图有 改变者，应术前给予营养心肌及改善心肌代谢 的药物治疗，尽量避免急诊手术
迷走神经解剖图
介入治疗相关状况
介入诊疗技术是微创医学的重要组 成部分，损伤小，疗效好。
股动脉、桡动脉穿刺是介入诊疗技 术中最常用的途径。
随着介入诊疗技术在临床上的广泛 应用，出现并发症的几率也随之增 多。
拔管综合征
在穿刺过程中、术中及术后拔除鞘管时； 或在介入检查、治疗后，可出现血压降 低、心率减慢、面色苍白、出汗、恶心 等迷走神经张力增高表现，为血管迷走 神经反射(vasovagal reaction，VVR)
血容量不足：术前食欲降低，限制饮食 饮水量、补液过少，术中出汗过多或失 血过多，同时造影剂的渗透性利尿及脱 水药物的应用等均可引起低血容量。血 容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神 经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌 收缩，血管对牵拉刺激敏感，易引起 迷走神经反射 。
疼痛刺激：局部麻醉不充分、拔出鞘管 方法不当或压迫止血用力过大、加压包 扎过紧等均可增加患者疼痛，通过外周 感受器传入中枢神经部位( 髓质)，血管 迷走神经兴奋性反射性增强，使血管扩 张和心动过缓即血压下降， 导致临床症 状的发生 。
空腔脏器的扩张刺激：术后多需制动 12～24 h，部分患者不习惯于床上排便， 易引起尿潴留;术后进食增加，可致胃肠 道突然剧烈扩张，压力感受器兴奋，反 射性引起迷走神经兴奋，导致迷走神经 反射的发生。
预防及处理方法
术前准备： 术前患者多有紧张、焦虑和恐惧心理，
做好宣教工作，向患者介绍手术方法、 过程、术中可能出现的并发症及设备情 况等，消除患者思想顾虑及紧张情绪， 与医护人员配合; 同时给予饮食指导，指导患者床上排便 等。术前可适当给予镇静剂。
术中处理：
常规备抢救药品。
术者要充分局部麻醉，完全阻断刺激冲 动的传入，尽量减少导管对血管的刺激;
操作应轻柔，严密监护中心环节，观察 患者的反应和生命体征的变化，视情况 可给予适当补液，一旦出现迷走神经反 射立即给予对症处置。
术后处理：
术后拔管时动作轻柔，确切、适度加压包扎。
对于痛觉比较敏感的患者，拔管前可以适当使 用利多卡因局麻，减少鞘管对血管壁的刺激， 减轻压迫时产生的疼痛感，避免迷走反射的发 生。
胆心反射的含义
是指胆道手术时由于牵扯胆囊或探查 胆道时所引起的心率减慢，血压下降 甚至心跳骤停等现象。它的发生是建 立在完整的反射弧基础上的。 PTCD 时发生胆心反射是因为导丝在胆管内 转动牵拉胆道所致。
胆心反射的高危因素
高龄：60岁以上并发胆心综 合征明显高 于60岁以下
疾病本身因素：胆管梗阻、感染、 胆汁 淤积、黄疽、胆管内压升高，水电解质 及酸碱平衡失调
手术并发症发生原因的 分析及预防
2、脑血管痉挛
3、脑高灌注综合征
发生原因
精神因素：精神紧张是诱发迷走神经反 射的重要原因。患者对治疗过程不了解， 精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体内儿 茶酚胺释放，通过刺激β受体导致周围血 管收缩、心肌收缩增强，刺激左室内及 颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛 盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高， 反射性增强迷走神经活性，导致周围血 管扩张和心率减慢
颈动脉支架植入术
手术操作
进行股动脉穿刺，置入导管鞘，在术中进行全身 肝素化（以防止血栓形成），用导丝导引的方式 将导管（Cordis）置于狭窄血管附近的血管内， 在狭窄血管的远端放入保护伞，造影并采集路径 图。根据造影图像选择支架的类型，在路径图下 把支架送到狭窄部位，静注阿托品 0.5mg（预防 迷走神经反射及血压、心率一过性降低），释放 支架。在置入支架后复查血管狭窄的程度、狭窄 远端血流的情况，然后收回保护伞。在术中严密 观察患者血压、心率的变化，在术毕加压包扎用 股动脉穿刺点。
拔管过程中及拔管后1 h内，特别是10 min内， 给予心电、血压监护，严密观察心率、血压、 面色、出汗及精神状态等情况
同时指导患者饮食，防止尿潴留，同时注意观 察术肢皮温、皮色及足背动脉搏动情况等。
主要处理
首先排除低血糖反应和造影剂过敏反应。 低血糖主要表现为心悸、出汗、胸闷、
头晕等，急查血糖可明确诊断。 造影剂过敏表现与低血糖反应相似，但
介入手术迷走神经反射的 观察和护理
湘潭市中心医院介入科 胡 婕
血管迷走反射的含义
指各种原因刺激迷走神经系统后引起迷走神经系 统反射过度，从而导致患者出现血压明显下降， 合并或不合并心率减慢、胸闷、面色苍白、出冷 汗、恶心、呕吐等其他临床表现，且能排除其他 导致低血压原因者"血管迷走反射一般不会导致 严重后果，但在行介入诊疗的患者。心率和血压 的下降可能造成严重的后果，严重者可以出现晕 厥、意识丧失、甚至呼吸、心跳骤停危及生命。
心率明显减慢时，立即静脉注射或肌注 阿托品0.5～1 mg，观察约2min心率无变 化，可再追加0.5～1 mg阿托品;
呕吐者可给予胃复安10 mg肌注等;
适当应用地塞米松等，减轻症状， 并防止过敏因素造成的影响；
积极安慰患者，消除其焦虑心理， 消除导致迷走神经反射的其他诱因；
其他对症及支持治疗。
手术并发症发生原因的 分析及预防
1、迷走神经反射
当患者的颈动脉狭窄被解除，脑供血充足后其 机体通过神经体液的调节因素而使血压下降
当脑供血被改善后,可调节血压的中枢—岛叶的 血供同样可得到改善,其调节血压的功能可得到 增加,进一步加强压力感受器降低血压的作用。 人体的压力感受器位于颈动脉外膜,在颈动脉窦 中分布最为密集
手术并发症发生原因的 分析及预防
1、迷走神经反射
颈动脉窦起源于颈总动脉，大部分位于颈内动 脉。在为患者施行颈动脉支架置入术后出现的 血压变化通常被认为是因术中操作及术后支架 持续扩张刺激颈动脉窦压力的感受器（颈动脉 外膜的压力感受器属于牵张感受器），抑制其 外周血管的收缩性,降低其对低血压的反射性, 并抑制窦房结的功能而导致心动过缓,进而诱发 或加重低血压的
术中术后应做好心电监护，并备好阿托品、多 巴胺等急救物品，随时发现并处理心脏出现的 异常情况，对于需再次介入治疗的患者提前应 用阿托品可降低胆心反射的发生率
在PTCD操作过程中一定要动作轻柔，防止导 丝或导管过度牵拉胆道
PTCD术及胆道支架植入术是治疗恶性 梗阻黄疽的首选方法。我们在临床操 作过程中一定要密切观察患者的心率 及血压情况，防止严重心脏并发症的 发生。