集中空调通风系统基本情况一览表
集中空调通风系统基本情况登记表
个
位置
朝向
六、清洗状况
①开放式冷却塔
清洗
频次
上一次
清洗日期
②空气处理机组、表冷器、加热（湿）器、冷凝水盘
清洗
频次
上一次
清洗日期
③风管系统
清洗频次
上一次
清洗日期
④空气过滤网、过滤器和净化器
检查频次
上一次
检查日期
更换频次
上一次
更换日期
清洗
频次
上一次
清洗日期
备注
填表人填表日期年月日
①全空气式□全水式□空气─水式□制冷剂式□
②全新风式□全封闭式□回风式□
五、空调系统设备设置
应急关闭回风和新风的装置
有□无□
控制集中空调通风系统分区域运行的装置
有□无□
供风管系统清洗、消毒用的可开闭窗口
有□无□
空气净化
消毒装置
有□无□
安装位置
空气净化消毒种类
低效过滤器□中效过滤器□高效过滤器□高压静电吸附□紫外线□光催化□臭氧□其他：
集中空调通风系统基本情况登记表
一、基本情况
委托单位
地址
委托人
联系电话
被检测单位
地
联系电话
二、集中空调通风系统概况
竣工日期
启用日期
总建筑面积
m2
总供冷面积
m2
三、供冷范围平面布局
场所类型
楼层分布
面积m2
住宿场所□、沐浴场所□、美容美发场所□、文化娱乐场所□、体育场所□、文化交流场所□、购物场所□、候诊与公共交通等候场所□、办公场所□、其他
层至层
住宿场所□、沐浴场所□、美容美发场所□、文化娱乐场所□、体育场所□、文化交流场所□、购物场所□、候诊与公共交通等候场所□、办公场所□、其他
2011公共场所集中空调上报表(2)
附表1：
公共场所单位集中空调系统基本情况调查表
填报单位（公章）：____________ 填报人： __________ 填报时间：年月日
附表3：
集中空调通风系统清洗服务机构基本情况调查汇总表
填报单位（公章）：______ _ ___ 填报人：______ _ 填报时间： 年 月 日 *目前未通过疾控部门集中空调专业清洗机构资质技术评估的机构“机构评估情况”栏填“无
机构名称 机构 地址 联系 电话
机构评估情况*
从事集中空调清洗工作时间（年）
累计清
洗面积 人员情况
集中空调风管清洗机器
人
机构人员总数 机构管理、技术人员总数 从事清洗消毒作业人员总数 专门知识培
训并考核合格人员数
生产
厂家
产品 型号
设备数量
无。
公共场所集中空调通风系统基本情况调查统计汇总
附件3公共场所集中空调通风系统基本情况调查统计汇总填报单位：联系电话：一．基本情况辖区共有使用集中空调通风系统进行空气调节的公共场所家。
其中，三星级以上宾馆饭店家；游泳场所家；洗浴场所家；大型商场（含超市）家；夜总会KTV 家；其他类公共场所家。
空调使用年限：5年以下的家；5-10年的家。
其中，以全空气系统为主要空调形式的场所家，以风机盘管加新风系统为主要空调形式的场所家，无新风补充的空调形式的场所家。
开放式冷却塔家。
二．经营单位集中空调通风系统卫生管理情况监督检查时，一年内开展过卫生学评价的有家，评价结果：较好家，一般家、较差家。
开展过清洗消毒后经卫生检测的合格家，不合格家。
公共场所经营单位定期对集中空调通风系统冷却塔进行清洗、消毒的有家，定期对空气过滤网、过滤器和净化器等进行检查和更换的有家；定期对空气处理组、表冷器、加热（湿）器、冷凝水盘等进行清洗的有家；定期对风管系统进行清洗的有家。
制定预防空气传播性疾病应急预案的有家。
三、卫生监督情况本次专项监督检查共检查家，对家集中空调通风系统进行卫生检测，不符合卫生规范要求的有家，不合格率为%。
其中，集中空调通风系统卫生管理档案不符合卫生规范要求的有家，新风进口设置不符合卫生规范要求的有家，风管内表面积尘量不符合卫生规范要求的有家，风管内表面细菌总数不符合卫生规范要求的有家，风管内表面真菌总数不符合卫生规范要求的有家，冷却水嗜肺军团菌不符合卫生规范要求的有家，冷凝水嗜肺军团菌不符合卫生规范要求的有家。
四、集中空调通风系统清洗及卫生学评价情况清洗消毒服务机构是否有收费标准：有□无□收费标准：物价部门定□，企业自定□收费情况是：最低元/平米，最高元/平米。
卫生学评价机构当地是否有收费标准：有□无□收费标准时：物价部门定□机构自定□收费情况是：最低，最高。
（其他总结内容可自由完善）。
星级饭店集中空调通风系统情况调查表
清洗服务机构名称
清洗服务机构电话
清洗服务机构清洗的通风管道面积（平方米）
清洗服务机构清洗的新风机组数量（台）
清洗服务机构清洗的风机盘管数量（台）
清洗服务机构清洗的冷却塔数量（台）
检验人
填报人：联系电话：
星级饭店集中空调通风系统情况调查表
饭店基本情况
集中空调通风系统基本情况
饭店名称
电话
地址
单位上级主管部门
建筑面积（㎡）
启用时间(年月)
通风管道面积
新风机组数量（台）
风机盘管数量（台）
冷却塔数量情况
下一次全面清洗时间安排（年月）
最近一次全面清洗时间（年月日）
集中空调现场采样更新版
集中空调通风系统新风量测定
采样人：_________________________________ 复核人：_____________________________________________
共页第页
采样记录
水平方向向外50 cm〜100 cm 处。
采样环境条件：采样时集中空凋系统必须在正常运转条件下•并关闭门窗15 min〜30 min以上，尽量减少人员活动幅度与频率•记录室内人员数量、温湿度与天气状况等，
采样方法：以无菌操作，使用六级筛孔撞击式微生物采样器以28.3 L/min流量采集5 min-15 min。
备注：
采样记录
采样记录
杭州康然环境检测技术服务有限公司
集中空调通风系统现场检测调查表
项目名称：集中空调通风系统现场调查表_______________ 项目编号： ______________________________________ 委托单位： ________________________________________ 单位地址： ______________________________________ 受检单位： ________________________________________ 单位地址： ______________________________________ 环境情况： C % kpa 调查日期：。
集中空调通风系统基本情况一览表
附件1：
集中空调通风系统基本情况一览表_________________区市县（公章）
附件2：
公共场所集中空调通风系统检查表
被监督单位陪同人（签字）：卫生监督人员（签字）：、
年月日年月日
填表说明
1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。
2.※为关键项，不合格不予评定等级。
3.标化分﹦100×实得分/应得分，应得分=152-合理缺项总分。
4.评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。
5.集中空调通风系统空气传播性传染病预防的应急预案；集中空调通风系统检查制度；集中空调通风系统清洗、消毒制度；集中空调通风系统启用时的卫生管理制度；空气传播性传染病暴发流行时，集中空调通风系统管理办法；健康危害事故与建立传染病报告制度。
(完整版)集中空调通风系统新风量
杭州福尔萨检测研究院有限公司检测原始记录共页第页
Y11-021 样品名称：集中空调通风系统检测项目：新风量项目编号：委托单位：
受检单位：检测地址：
检测日期：检测环境：温度：℃湿度：%检测依据：公共场所集中空调通风系统卫生规范WS 394-2012 附录A 皮托管法 风速计法仪器型号及编号： TH-880IV微电脑烟尘平行采样仪编号： QDF-3热球风速计编号：仪器状态： 正常； 故障：
检测记录和结果：
注：1、皮托管法计算公式
P
p
t
K
F Q i
d p
∑=
⨯
+
⨯
⨯
⨯
⨯
=1
)
273
076
.
3600
(
；2、风速计法计算公式
P
V
F
Q
n
i
∑
=
⨯
⨯
=1
)
3600
(
3、P为服务区人数，取设计人流量与实际最大人流量2个数中的高值，单位为人。
计算：
检测人：复核人：陪同人：
日期：年月日日期：年月日日期：年月日。
通风空调工程概况表格大全
通风空调工程概况表KT1.1通风与空调分部工程质量验收记录KT1.3通风与空调工程质量控制资料核查记录KT1.4通风空调工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录KT1.5通风与空调工程材料、设备出厂合格证及进场检验（试验）报告汇总表KT2.1技术负责人：质检员：年月日设备进场验收记录KT2.2设备基础验收记录KT2.3风机盘管水压试验检验记录KT2.5风管强度检验记录KT2.6风管系统漏风量测试记录KT2.7风机系统漏光检验记录KT2.8现场组装除尘器、空调机组漏风量检验记录KT2.9供回水管道水系统管道强度（严密性）检验记录KT2.10空调水系统管道和冷剂管道冲（吹）洗记录KT2.11冷凝水管道通水试验记录KT2.12制冷系统气密性试验记录KT2.13净化空调系统风管清洗记录KT2.14设备单机试运转记录KT2.15阀门试验记录KT2.16通风与空调子分部工程质量验收记录KT3.1（送、排风系统）分项工程质量验收记录统表风管（非金属、复合材料风管）与配件制作检验批质量验收记录风管（金属风管）与配件制作检验批质量验收记录KT3.1.1.1消声设备制作与安装检验批质量验收记录KT3.1.2.1风管（送、排风、排烟）系统安装检验批质量验收记录KT3.1.3.1风机与空气处理设备安装检验批质量验收记录KT3.1.4.1风机与设备防腐检验批质量验收记录KT3.1.5.1系统调试检验批质量验收记录KT3.1.6.1通风与空调子分部工程质量验收记录KT3.2（防、排烟系统）风管（金属风管）与配件制作检验批质量验收记录KT3.2.1.1风管（非金属、复合材料风管）与配件制作检验批质量验收记录风管部件制作检验批质量验收记录KT3.2.2.1风管（排风、排烟）系统安装检验批质量验收记录KT3.2.3.1。
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集中空调通风系统基本情况一览表
_________________区市县（公章）
序号
单位名称
类型
安装时间
清洗和消毒情况
是否有卫生学评价或检测报告及时间
备注
注：类型为全空气式空调系统、空气-水式空调系统或其它。
附件2：
公共场所集中空调通风系统检查表
总得分：标化分：核定等级：
单位名称:
负责人:
地址:
填表说明
1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。
2.※为关键项，不合格不予评定等级。
3.标化分﹦100×实得分/应得分，应得分=152-合理缺项总分。
4.评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。
5.集中空调通风系统空气传播性传染病预防的应急预案；集中空调通风系统检查制度；集中空调通风系统清洗、消毒制度；集中空调通风系统启用时的卫生管理制度；空气传播性传染病暴发流行时，集中空调通风系统管理办法；健康危害事故与建立传染病报告制度。
联系电话:
卫生许可证编号：第号
安装时间:
类型:全空气式空调系统;空气-水式空调系统;其它
合格:不合格(两选一)
项目
评查内容
分数
评查标准
得分
备注
空调通风系统卫生管理
1.卫生管理制度
10
卫生管理制度齐全；不合格扣2分
第5项
卫生管理制度置于相应岗位的墙上；不合格扣2分。
一项制度未落实；扣2分。
4.空调自查记录
开放式冷却塔未每六个月至少清洗一次；扣4分。
空气处理机组、过滤网、表冷器、加热（湿）器、冷凝水盘等设备或部件未每年至少清洗一次;扣3分。
风管系统应该清洗消毒而未进行清洗、消毒;扣10分。
总分109分合理缺项项目共______分应得分共______分
被监督单位陪同人（签字）：卫生监督人员（签字）：、
年月日年月日
2
空调机房内应保持清洁，严禁堆放无关物品;不合格扣2分。
可选项
20.集中空调风管系统卫生状况
4
集中空调风管系统应清洁、无杂物、霉斑；不合格扣4分。
可选项
2
风口应设置防鼠装置；不合格扣2分。
2
定期清洗空调房间的送风口和回风口，保持风口表面清洁;不合格扣2分。
2
过滤网、机房、过滤器等有积尘；扣2分。
4
冷却塔中冷却水消毒液浓度不达标；扣4分。
2
开放式冷却塔未远离公众通道，未设置有效隔挡设施；扣2分。
26.新建、改建和扩建空调通风系统应当增设设施
8
应急关闭回风的装置；不合格扣2分。
可选项
控制空调系统分段运行的装置；不合格扣2分。
空气过滤装置；不合格扣2分。
风管系统清洗、消毒用的可开闭窗口；不合格扣2分。
30.新建、改建和扩建空调通风系统卫生要求
5
不同送风区域隔离控制措施、最大新风量或全新风运行方案、空调系统的清洗、消毒方法等；少1项扣分
2
集中空调通风系统停用后所采取的其他通风或调温措施；不合格扣2分
11.集中空调档案
6
通风管道清洗资料，不合格扣1分。
可选项
空气过滤、冷凝盘管、加湿器等设备清洗、消毒记录；不合格扣1分。
卫生清洗和维护情况记录;不合格扣1分。
有自查记录；不合格扣4分。
每月至少自查一次；缺一次扣2分，扣完为止。
6.空调卫生管理及人员
3
配备专职或兼职的卫生管理人员；不合格扣3分。
7.集中空调评价报告或检验报告
6
持有效集中空调系统卫生学评价报告或检验报告；不合格扣6分。
可选项
8.集中空调通风系统传染病预防的应急预案
3
发生空气传播性传染病后对集中空调系统进行应急处理的责任人；没有的扣3分
开放式冷却塔清洗、消毒记录；不合格扣1分。
开展经常性卫生检查情况记录;不合格扣1分。
空调系统竣工图；不合格扣1分。
空调通风系统卫生设施要求
17.新风口设置卫生要求
8
新风应直接来自室外;不合格扣4分。
特殊可选项
新风口应远离建筑物的排风口、开放式冷却水塔和其他污染源;不合格扣4分。
19.空调机房卫生要求
4
卫生学评价或审查合格的集中空调系统方可投入运行和使用；不合格扣4分。
可选项
31.评价或检测
6
每两年对其风管系统进行一次经常性卫生学评价或检测；否则扣6分。
6
评价或检测合格的集中空调系统方可继续运行;否则扣6分。
33.空调清洗消毒
20
未定期对空气处理机组、过滤器（网）、表冷器、加热（湿）器、冷凝水盘进行检查或更换；扣4分。