神经外科病历实用模板
神经外科表格式住院病历及病程记录
神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。
患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。
患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。
体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。
影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。
实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。
凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。
治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。
术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。
后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。
神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。
但仍需长期随访。
结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。
手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。
神经外科病历实用模板
神经外科病历实用模板神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。
（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2．有可疑颅压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅炎症及家庭中有无类似发作等。
4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者，检查其部位、围、性质及发展情况等。
6．患者有无分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅及椎管占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
2．对有分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。
椎管病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X 线片。
（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4．其他检查对颅脑外伤或颅占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。
民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。
[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。
随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。
无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。
发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。
患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认重大外伤、手术史。
4. 否认输血史。
5. 预防接种史随当地。
五、个人史。
1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。
2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。
3. 否认药物等不良嗜好。
4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。
5. 否认冶游史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
育有[X]子/女，均体健。
七、家族史。
1. 家族中无类似疾病患者。
2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。
3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。
八、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 一般状况。
- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文# 神经外科入院大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就像被人敲了一闷棍似的，疼得不行，还老犯晕，都好几天了。
”（以头疼、头晕为主诉，持续时间为几天的示例）三、现病史。
患者在[X]天/周/月前，无明显诱因（就像平常一样，啥特别的事儿都没干呢），突然开始头疼。
这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里一下一下地敲，主要是在[头疼的具体部位，比如双侧太阳穴或者前额部等]，一阵一阵地发作，每次疼起来能持续个[X]分钟到[X]小时不等。
疼得厉害的时候啊，感觉整个脑袋都要炸开了，啥事儿都干不了，就想抱着头在床上打滚。
同时呢，还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几瓶酒似的（虽然患者根本没喝酒），看东西都在转。
这种头晕在患者突然改变体位的时候，比如说从躺着突然坐起来，或者转头的时候，就会变得更严重。
患者自己想着可能休息休息就好了，就没太当回事儿（好多人都这样，总觉得身体能自己扛过去）。
可是呢，过了这么几天，不但没好，反而感觉越来越严重了。
这期间啊，还出现过[X]次恶心的感觉，有[X]次差点就吐出来了。
也没什么胃口，以前爱吃的东西现在看着就觉得没劲儿。
睡眠也被这头疼头晕给搅和得乱七八糟的，晚上翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做噩梦，梦到自己的脑袋被什么东西给压住了，喘不过气来。
这几天也没受过什么外伤（患者特别强调，自己可没磕着碰着脑袋），也没有感冒发烧啥的。
为了弄清楚是咋回事儿，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的汽车（打个比方，让患者好理解）。
小时候得过[具体疾病，如麻疹、水痘等]，不过早就好了，就像车曾经蹭掉过一点漆，后来补好了一样。
神经外科问诊要点病例范文
神经外科问诊要点病例范文一、患者基本信息。
患者姓名：老张。
年龄：45岁。
职业：出租车司机。
二、问诊过程。
我（医生）：老张啊，今天咋啦？哪不舒服啦？跟我好好唠唠。
老张（患者）：大夫啊，我这脑袋疼得厉害啊，就像有个小锤子在里面敲似的。
我：哟，这听着就挺难受的。
这种头疼是啥时候开始的呀？是突然就疼起来了，就像有人在你脑袋上按了个疼痛开关似的，还是慢慢一点点加重的呢？老张：就前天晚上开始的，刚开始没这么厉害，就像有个小蚂蚁在脑袋里爬，我也没太在意。
谁知道越来越疼，现在就成这样了。
我：嗯，那这头疼有没有啥规律啊？比如说是不是早上疼得厉害，还是晚上睡觉的时候疼得更凶啊？或者是在你做某些特定动作的时候，像突然转头、弯腰捡东西的时候就疼得更明显呢？老张：我感觉好像早上刚起来那会还好点，一到下午就开始加重了，晚上更是疼得我都睡不好觉。
我：那你这头疼是在脑袋的哪个部位啊？是像紧箍咒一样箍着额头这儿疼呢，还是后脑勺像被人踢了一脚那种疼？或者是脑袋两边太阳穴附近像有人在扎针一样疼？老张：主要是太阳穴这儿，感觉一跳一跳地疼，就像有个小鼓在里面敲，那鼓槌就专门敲在太阳穴这儿。
我：行嘞。
那老张啊，你以前有没有过这种头疼的情况啊？就像这种疼得这么厉害的，或者是稍微有点疼的情况？老张：有过，但是没这么严重。
之前偶尔有点头疼，我就吃点止痛片就好了，这次吃了也不管用啊。
我：那你有没有受过啥外伤啊？比如说不小心撞到脑袋了，或者是在开车的时候急刹车磕到哪儿了？老张：没有啊，大夫。
我开车一直挺小心的，最近也没磕着碰着脑袋。
我：那除了头疼，还有别的不舒服吗？比如说看东西有没有模糊啊，就像眼前蒙了一层纱似的？或者是耳朵有没有嗡嗡响，就像有一群小蜜蜂在耳朵里飞一样？再就是有没有觉得手脚发麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬？老张：我感觉看东西好像有点花，尤其是头疼得厉害的时候，看路边的招牌都有点模糊。
耳朵倒是没有嗡嗡响，手脚也没觉得麻。
我：那你最近的生活习惯咋样啊？是不是经常熬夜啊？像你们出租车司机有时候为了多挣点钱，可能会开夜车啥的。
神经外科手术记录汇编
神经外科手术记录汇编
概述
本文档旨在汇编神经外科手术记录，记录患者的手术情况和相关数据。
神经外科手术是一种精细复杂的医疗操作，对于患者的康复和治疗至关重要。
通过记录手术过程和结果，可以为医生和研究人员提供参考和分析数据，以改善神经外科手术的质量和结果。
手术记录模板
以下是一个典型的神经外科手术记录模板，其中包括了一些基本要素和关键信息：
患者信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病史：
- 诊断：
手术信息
- 手术名称：
- 手术日期：
- 主刀医生：
- 助手医生：
- 麻醉方式：
- 手术时长：
手术过程
- 切口位置：
- 操作器械：
- 操作步骤：
- 步骤1：
- 步骤2：
- 步骤3：
- ...
术后情况
- 出血量：
- 输液量：
- 患者病情变化：
- 术后并发症：
- 主刀医生评估：
随访和康复
- 随访周期：
- 随访内容：
- 康复计划：
- 康复效果评估：
结论
神经外科手术记录是记录患者手术过程和结果的重要文档。
通过准确记录手术信息和术后情况，可以为医生提供参考，为研究提供数据，并为患者康复提供依据。
在编写手术记录时，应当注意准确性和完整性，以促进神经外科手术的持续改进和高质量的医疗服务。
神经外科手术记录规范化模板-硬膜外血肿
手人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
如果行快速减压，记录快速加压位置的选择，快速减压的过程，生命体征有无改变；
体位（包括体位和头位），术野有无开放伤(有无异物；如何清创、消毒)，头皮裂伤与手术切口的关系，手术切口（位置、形状、大小），皮瓣、肌瓣处理（软组织有无挫伤），皮瓣的翻开方向；颅骨有无骨折（情况描述）；骨瓣的形成大小、边界和重要解剖结构的关系（例如额窦、蝶骨嵴、眶壁等）；
4.其他：
手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术后麻醉恢复情况。
记录医师：XXX
2.血肿清除：
血肿范围，是否超出骨窗；清除血肿过程，包括骨窗外血肿的清除；出血点的描述以及处理；血肿残留情况；硬脑膜有无破损（处理情况）；（如有骨折缝，骨折缝的处理）；
3.关颅过程：
术野止血情况，止血材料的使用；关颅时硬脑膜下张力情况；硬脑膜悬吊情况（间隔大小；脑膜中央有无悬吊至骨瓣）；骨瓣还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。
XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。
既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。
[教程]神经外科典范病例
1、右侧颞叶出血（轻度）……………………………..陈谊2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇3、脑梗塞（右侧内囊）……………………… 许建忠4、右侧颞顶区大面积脑梗塞…………………………….曹炯5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）………………………… 方晶6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明7、带状疱疹病毒脑炎………………………… .周翠娟8、急性脊髓炎………………………… 陆勤9、癫痫………………………… 沈仙娣10、格林-巴利综合症………………………… 严为宏11、左侧周围性面神经麻痹………………………….. 朱宁12、重症肌无力…………………………….石楠13、帕金森氏症……………………………..翟宇14、多发性硬化……………………………..李威病例一病史摘要患者女，78岁。
入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。
无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。
体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。
左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0。
左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。
颈软，克氏征(-)。
辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。
既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。
否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。
发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。
分析思考: 1 请做出诊断及依据？2 可与哪些疾病相鉴别？3 治疗原则是什么？参考答案1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。
诊断依据：(1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。
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神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。
（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2．有可疑颅压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅炎症及家庭中有无类似发作等。
4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者，检查其部位、围、性质及发展情况等。
6．患者有无分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅及椎管占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
2．对有分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。
椎管病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X 线片。
（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4．其他检查对颅脑外伤或颅占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。
对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。
囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。
为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。
二、神经外科病历举例入院记录金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。
因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。
患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。
2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，有双影。
12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。
曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。
现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。
平素体分健。
3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。
出生于原籍，在当地工作，未到过外地。
无烟酒嗜好。
月经3/31～32，血量中等，无痛经史。
26岁结婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次月经1989年6月。
丈夫健在。
父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。
体格检查体温37℃，脉搏80/min，呼吸80/min，血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。
发育正常，营养中等。
自动体位，神志清，对答切题，体检合作。
皮肤色泽正常，无压痛。
颈软，颈静脉无怒。
气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。
胸廓对称，呼吸运动平稳。
胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。
两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心尖搏动在左第五肋间锁骨中线侧1cm处，心界不扩大，心律齐，P2＞A2。
各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。
腹软，无肌紧，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
肠鸣音正常。
外阴、肛门正常。
脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。
神经系统检查意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。
无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。
表情忧郁。
无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。
嗅觉正常。
视力：右眼失明，左眼0.8。
视野左侧正常。
眼底：右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，动、静脉比例1：4。
右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0.2cm，向运动受限。
左眼正常、右瞳0.45cm ，圆形，对光反射直接、间接均消失。
面部感觉存在，对称。
口无偏斜。
右侧角膜反向迟钝，左侧正常。
面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。
转颈、耸肩有力。
无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。
伸舌居中，舌肌无萎缩。
全身感觉存在。
四肢活动不受限，肌力V 级，无不自主运动。
全身浅、深反射均正常。
巴林斯奇征及克尼格征未引出。
植物神经功能正常。
检验及其他检查 血红蛋白110g/L ，红细胞3.7×1012/L ，白细胞计数6×109/L ，中性65%，淋巴30%，嗜酸2%，单核3%，嗜酸粒细胞计数88×109/L 。
出血时间2min,血凝时间1 1 min 。
尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。
2头颅X 线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴 轮廓不够清楚。
右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位。
脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度异常脑电图。
CT 检查：右侧蝶骨嵴1/3脑膜瘤。
最后诊断（1984-5-23） 初步诊断 1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴1/3，右 1.脑膜瘤，蝶骨嵴1/3，右2．眶上裂综合征，右2．眶上裂综合征，右 3．垂体前叶功能减退症，继发性3．垂体前叶功能减退症，继发性 4．肠蛔虫病4．肠蛔虫病 志坚志坚/白冰 入院病历金娥 工作单位职别 广西宾阳纸板厂工人 性别 女 住址 广西宾阳纸板厂三村20号 年龄30岁 入院日期 1991-5-8 婚否已婚 病史采取日期 1991-5-8 籍贯广西宾阳 病史记录日期 1991-5-8 民族 汉 病情述者 患者本人 主诉 右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。
现病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。
2周后发现右眼视力 突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。
12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。
在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。
1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。
左眼视力无障碍。
嗅觉存在。
1987年足月生产一女儿婴，1 1 岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。
发病期 2间无发热、恶心、呕吐症状。
近期在××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。
过去史 平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。
幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。
系统回顾五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。
血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。
个人史 出生于广西宾阳县。
20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。
未到过外地无烟酒嗜好。
未吃过生鱼、生肉。
否认与动物密切接触史。
月经及生育史：月经15 3，经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年 31～32 10月足月生产一女婴，健在。
未次月经1989年6月。
丈夫健康。
家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。
体格检查一般情况体温37℃，脉搏80/min,呼吸18/min ，血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，体重50kg。
发育正常，营养良好，自动体位。
表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及。
头部头颅：无畸形，无压痛、外伤疤痕。
头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。
眼部：眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。
余详见神经系统检查。
耳部：两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。
鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。
口腔：口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。
口腔粘膜无出血及渍疡。
咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
颈部对称，颈静脉无怒，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。
胸部胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。
触诊：语音震颤两侧盯等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。
听诊：呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表：锁骨中线距前正中线9.5cm。
听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲、蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹柔软，无压痛及跳痛。
未触及肿块、异常搏动及波动。
肝下缘在右缘下1cm剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm。
肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，4～5／min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。
肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲。
肌力与肌力正常，肌肉未见萎缩。
关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。