慢性鼻窦炎医案解析

慢性鼻窦炎医案解析

全网发布:2011-06-23 20:35 发表者:李凡成10095人已访问

一、概述

本病就是鼻窦粘膜得慢性化脓性炎症,多继发于急性鼻窦炎。以鼻塞、脓涕、嗅觉障碍,或伴头痛等为主要临床特点。

中医称为慢鼻渊。慢性化脓性鼻窦炎有实有虚,实证多属肝胆或肺胃郁热熏蒸,虚证则多属肺脾肾虚,驱邪不力,以致正虚邪滞,寒、热、湿浊滞留鼻窍。

二、妙法绝招解析

1、六淫内郁,邪壅鼻窍(张梦农验案)

(1)病历摘要:万某,男,30岁。鼻塞不闻香臭,涕出如脓,色黄气腥,头痛以巅顶为剧,经年不愈。脉弦滑,舌苔薄白。处以加味辛夷散:辛夷、藁本、黄芪、菊花、苦丁茶、防风、川芎、羌活、独活、僵蚕、升麻、薄荷、甘草、荆芥各30g,苍耳子、蔓荆子各60g,细辛5g。上方研末,每次服10g,临睡前以滚开水冲泡,取汗服;药渣于次日临睡前再冲泡1次。1剂未完,病已痊愈。(《临证会要》第24页)

(2)妙法解析:本例患者病机从风寒湿热内郁,肺失宣降,邪滞鼻窍认识。方中羌活、独活、藁本、防风、川芎、荆芥、细辛辛温宣散,疏风通窍,使邪从表解;菊花、苦丁茶、僵蚕、蔓荆子、升麻、薄荷、甘草苦辛凉散,疏风散邪,清利头目;黄芪益气固表以扶正;辛夷、苍耳子通窍除涕。全方合用,共奏疏风通窍,化浊除涕,清利头目之功。

2、肺经郁热,邪滞鼻窍

刘康平验案

(1)病历摘要:杨某,女,24岁。反复流腥臭黄浊涕3年余,每遇感冒时鼻塞流涕发作,多次反复,以致双鼻常年流涕不断,量时多时少,始则无臭,渐而发出腥臭气味,尤以感冒时黄稠鼻涕更多,腥臭气味更浓。西医治疗未效。诊见鼻塞流黄浊涕,气味腥臭,头重而痛。查见鼻甲粘膜暗红,增厚粗糙,表面光滑,

双上颌窦区压痛,照片示双上颌窦密度增高。舌淡红苔薄黄,脉细滑。处方:芦根30g,薏苡仁、冬瓜仁各15g,苍耳子、辛夷、路路通、桃仁各10g。上方连服12剂而愈。(刘康平,《浙江中医杂志》1993;5:213)

(2)妙法解析:本例患者病机当属肺经郁热熏蒸,痰浊久滞鼻窍。以千金苇经汤合苍耳子散加减。方中芦根清热生津;薏苡仁、冬瓜仁化痰除涕;苍耳子、辛夷通窍除涕;路路通通络,桃仁活血,以助通窍除涕。全方合用,共奏清热化痰,通利鼻窍之功。

徐福刚案

(1)病历摘要:李某,男,35岁。鼻流黄涕,间断性头痛3年,近期发作两月。西医诊为鼻窦炎。口服千柏鼻炎片、消炎止痛片及滴鼻药治疗半月未效。现症前额及眉棱骨处胀痛,晨起痛重,午后减轻,嗅觉迟钝,鼻塞,涕黄绿有臭味,稠浊量多,舌边尖红,苔微黄,脉滑数。治以千金苇茎汤加减:桔梗、桃仁各10g,甘草15g,芦根20g,薏苡仁30g,冬瓜仁15g。上方连服15剂而愈。(徐福刚,《吉林中医药》1988;3:30)

(2)妙法解析:本例患者病机从肺经郁热,痰浊壅滞鼻窍认识。方中甘草、芦根清热解毒生津;桔梗升提化浊除涕;桃仁活血,以肋排脓祛涕;薏苡仁、冬瓜利湿化浊而排脓祛涕。全方合用,共奏清热解毒,排脓祛涕之功。

刘强验案

(1)病历摘要:李某,女,38岁。患慢性鼻窦炎20余年,伴头痛。屡治未效。证见头昏头痛,鼻塞不闻香臭,时流浊涕,胸闷食少,大便略干。舌红胖,苔黄腻,脉弦滑。证属肺热痰壅,治以葶苈大枣泻肺汤加减:葶苈子30g,瓜蒌60g,半夏10g,黄芩、桑白皮各15g,地龙10g,连翘30g,钩藤30g。上方连服10

剂而愈、(刘强,《吉林中医药》1988;3:32)

(2)妙法解析:本例患者病机从肺热痰壅认识。方中葶苈子、黄芩、桑白皮、瓜蒌、连翘清热泻肺;半夏辛散,化浊除涕;地龙活血通络;钩藤平肝止头痛。全方合用,共奏清热泻肺,活血通络,化痰除涕之功。

徐静验案

(1)病历摘要:郭某,女,35岁。经常鼻塞,流脓涕多,头昏痛感,嗅觉减退,病程10余年。反复发作,此次发作已1个月余,经治未愈。查见双鼻中下甲红肿,前组窦区压痛。舌红,苔薄,脉平。证属肺经郁热,清窍失利。治以清肺泻热,通利鼻窍:桑叶、菊花、苍耳子、葛根、鱼腥草各10g,白芷、辛夷、桔梗各6g,薄荷5g,芦根30g,甘草3g。上方连服10剂而愈。(徐静,《中医函授通讯》1992;4:45)

(2)妙法解析:此例患者当属慢性化脓性鼻窦炎呈亚急性发作。病机从肺经郁热,清窍失利认识。治以清肺泻热,通利鼻窍。方中桑叶、葛根、薄荷辛凉宣散祛邪;菊花、鱼腥草、芦根、甘草清肺解毒祛邪;桔梗升提排脓,助苍耳子、白芷、辛夷通窍除涕。

3、肝胆郁热,熏蒸鼻窍

谭敬书验案

(1)病历摘要:邹某某,男,15岁。诉鼻塞,流涕年余,近半月加重,涕黄浊量多,前额眉棱骨处疼痛较重,纳可,二便调。检查见双中鼻甲水肿变性,中鼻道有脓(+++),脉弦缓。根据鼻为肺窍,眉棱属肝胆,从肺与胆经郁热论治,治拟清热化浊,通经止痛,仿小柴胡汤加减。处方:鱼腥草、生黄芪各20g,黄芩、当归尾各15g,龙胆草、藿香、苍耳子、法夏、苍术、甘草各10g,川乌6g,５剂;外用麻黄、桂枝、苍术、乌梅各10g,黄芩15g,细辛5g,麻油煎炸去渣,滴鼻,日3-4次。二诊:头痛止,中鼻甲仍肿胀,右中鼻脓性分泌物(+),舌淡红,苔薄白,脉弦缓。药中病机,处方:原方去川乌,加白芷、桃仁、木通各10g,

鼻内点药同前。连服20剂,鼻渊病愈,未再发。(李凡成,《新中医》1990;9:7-9)

(2)妙法解析:《针灸聚英》说:“足少阳经又自完骨外折,循本神,过曲差,下至阳白,会睛明,复从睛明上行。”睛明穴夹山根,在眉棱内侧,与鼻近。又王冰注《脏气法时论》亦云:“肝厥阴脉,自目系上出额与督脉会于巅。故本例患者病机从肺与胆经郁热熏蒸鼻窍认识。治拟清热化浊,通经止痛。方中鱼腥草、黄芩、龙胆草、甘草清解肺与肝胆热恋邪;生黄芪益气扶正以排脓除涕;藿香芳香化浊除涕;当归尾活血以利通窍;法夏、苍术燥湿健脾化浊以助除涕;苍耳子解毒除涕;川乌温经止痛,对鼻渊头痛无论何证,均有止痛佳效。白芷化浊除涕;桃仁活血,以助通窍除涕;木通通经行水,以助利窍止涕。外治以麻黄、桂枝、苍术、乌梅、黄芩、细辛麻油煎炸滴鼻,以辛温通窍,化浊止涕。

李文学验案

(1)病历摘要:邱某,男,18岁。患鼻渊4年,长期脓涕不止,前额胀痛,头晕脑胀,西医诊为鼻窦炎,屡治未效。刻下脓涕多,前额胀痛,头晕眠差,舌淡红,苔薄黄微腻,脉沉微滑。处以温胆汤加减:陈皮、竹茹、半夏、茯苓各12g,甘草、枳实、胆南星、黄芩、瓜蒌、川芎、菖蒲各10g,白芷15g。上方6剂而愈。(李文学,《四川中医》1989;6:48)

(2)妙法解析:本例患者病机从痰热内蕴,熏蒸鼻窍认识。方中陈皮、甘草、半夏、茯苓为二陈汤,燥湿除痰;枳实行气,助二陈汤与胆南星、瓜蒌清热除痰;黄芩清胆热;竹茹清胆与胃;川芎、菖蒲、白芷辛温,芳香通窍除涕。全方合用,共奏清热除痰,通窍除涕之功。

徐静验案

(1)病历摘要:周某,男,10岁。鼻流黄脓涕,量多而有腥味,晨起头痛重,注意力不集中,咽干口苦3个月余。查见双侧鼻中甲红肿,中鼻道脓涕积滞。舌红,苔黄,脉弦。证属胆热移脑。治以清胆泻热,醒脑利窍:龙胆草、甘草各3g,薄荷5g,黄芩、桔梗各6g,菊花、桑叶、苦丁茶、鱼腥草、鹅不食草各10g,芦根30g。上方5剂而诸症减,原方去苦丁茶续服3剂而愈。(徐静,《中医函授通讯》1992;4:45)

(2)妙法解析:本例患者病机从胆热移脑,熏蒸鼻窍认识。治以清胆泻热,醒脑利窍。方中龙胆草、黄芩、苦丁茶、薄荷清泄肝胆热恋邪;菊花、桑叶、鱼腥草、芦根清泄肺经热邪;甘草解毒,调与诸药。鹅不食草辛温,通利鼻窍;桔梗肃肺止涕。

4、脾胃湿热,熏蒸鼻窍(徐静验案)

(1)病历摘要:黄某,男,38岁。鼻流黄浊涕量多,持续性鼻塞,失嗅,头重昏痛,精神倦怠,纳谷欠佳,病程两月余。查见双侧鼻中下甲粘膜充血肿胀,少许粘涕附着,照片示双上颌窦炎。舌偏红,苔腻微黄,脉濡。证属脾胃湿热上蒸鼻窍。治以清脾泻热,化浊利窍:藿香、茯苓、葛根、焦山楂、神曲各10g,木通、菖蒲各3g,白芷、辛夷、川芎各6g,薄荷5g,六一散12g。上方10剂而愈。(徐静,《中医函授通讯》1992;4:45)

(2)妙法解析:本例患者病机从脾胃湿热上蒸鼻窍认识。治以清脾泻热,化浊利窍。方中六一散、茯苓、木通利湿清热;藿香、菖蒲芳香化浊,通利鼻窍;焦山楂、神曲健脾;薄荷宣肺,葛根清疏阳明,助白芷、辛夷、川芎通窍除涕。

5、肺胃郁热,熏蒸鼻窍(聂印验案)

(1)病历摘要:李某,女,35岁。诉半年来反复感冒,头痛鼻塞,流浊涕,如脓如髓,腥臭难闻,嗅觉减退。经医院诊为慢性鼻窦炎。刻下除上症外,并见大便干结,小便黄,舌淡红,苔微黄腻,两寸脉浮数。证属郁热内蕴。治以凉膈散加味:大黄、芒硝、薄荷各9g,栀子、黄芩各12g,连翘15g,甘草6g,竹叶3g,菊花、荆芥穗各10g。3剂后症状显著减轻,续以上方加减共服12剂而愈。(聂印,《山西中医》1986;5:34)

(2)妙法解析:本例患者病机从脾胃蕴热熏蒸鼻窍认识。治以清泄肺胃,疏风通窍。方中大黄、芒硝、栀子、黄芩清泄肺胃热邪;荆芥穗、薄荷、连翘、菊花疏风清热,清利头目;竹叶利尿清热;甘草清热,调与诸药。

6、气虚不足,郁热熏鼻

干祖望验案

(1)病历摘要:鲍某,女,12岁。患儿自4-5岁起即脓涕奇多,夏轻冬甚,平时易感冒。查见两侧鼻甲不肿大,鼻粘膜充血,中下鼻道有脓性分泌物。舌淡胖有齿痕,脉小弦。证属胆腑郁热,肺气虚弱。处方:龙胆草3g,栀子、白芷、苍耳子各10g,辛夷、薄荷各6g,芦根30g。上方5剂即效,脓涕由黄转白,质由稠转稀,舌象同前,脉平。再以苍耳子散加党参、淮山药等,隔日1剂,连服10剂收功。(项楠,《中医杂志》1987;2:13-14)

(2)妙法解析:本例患者从胆腑郁热,肺气虚弱,邪毒久滞鼻窍认识。先以治标为主。方中龙胆草、栀子清利肝胆邪;白芷、苍耳子、辛夷、薄荷为苍耳子散,祛风通窍除涕;芦根清肺除涕。二诊时,热恋邪渐解,正气不足,当以扶正祛邪为主,药用苍耳子散加党参、山药益气健脾,扶正祛邪。

谭敬书验案

(1)病历摘要:丁某,男25岁。常年性脓涕不干,鼻塞4年。头昏重,易出汗,易感冒,询知其近来涕黄粘,查其左侧中鼻道少许脓涕,鼻粘膜色红,舌红,苔薄白脉略数,证属肺虚郁热,处方:党参、黄芩、苍耳子、桑白皮、熟地黄、地肤子、紫菀各10g,炙黄芪20g,鱼腥草15g,辛夷、白芷各6g。上方进4剂后,涕转白粘而少,郁热渐解。去黄芩、地肤子、鱼腥草,加茯苓10g,续调治16剂而愈。(徐绍勤,《新中医》1987;8:4-6)

(2)妙法解析:本例患者病机从肺气亏虚,郁热久蕴,邪滞鼻窍认识。方中党参、炙黄芪益气固表;黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热;以其舌红脉数,当兼阴虚,故用熟地黄滋阴扶正;紫菀肃肺,地肤子利湿化浊,助苍耳子、辛夷、白芷通鼻除涕。全方合用,共奏益气固表,清肺除涕之功。

叶益丰验案

(1)病历摘要:魏某,男,42岁。诉头痛鼻塞流浊涕,反复发作3年。近因疲劳过度,又感外邪,病情加重。服宣肺散邪之剂及藿胆丸不效,且精神日差,伴前额头痛,鼻流黄浊涕,眩晕耳鸣,记忆力减退,身疲乏力,胸膈痞闷,短气纳呆。舌淡苔白微黄,脉细弱。治以补中益气汤合泻白散加减:黄芪30g,党参20g,白术、茯苓、升麻、辛夷、天竺黄、桑白皮、地骨皮各10g,陈皮、甘草各5g,上方连进5剂后效果明显,原方增损共进30余剂,诸症悉除,随访两年未发。(叶益丰,《江苏中医》1988;3:18-19)

(2)妙法解析:本例患者病机当属肺脾气虚,郁热上干鼻窍。方中黄芪、党参、白术、茯苓、升麻、陈皮、甘草益气健脾,升发清阳;天竺黄、桑白皮、地骨皮清热祛邪;辛夷通利鼻窍。全方合用,共奏补中益气,清肺通窍之功。

7、肺气亏虚,邪滞鼻窍(王德鉴验案)

(1)病历摘要:陈某,女,46岁。诉鼻塞流脓涕量多、头痛五年,近1个月来加重。平时遇风寒则症状加重,眼疼痛,睡眠欠佳,口淡口干,舌淡,苔白,脉细无力。查见双下鼻甲稍肿大,双中鼻甲肿胀,中鼻道有脓性分泌物引流,双眼内眦压痛,前额压痛。照片示全组鼻窦炎。证属肺气虚弱,邪滞鼻窍。治以补益肺气,祛邪通窍:黄芪、鱼腥草各12g,白术、防风、苍耳子、白芷、辛夷、皂角刺、菊花各10g,土茯苓20g,木通15g,3剂。二诊:药后鼻塞及涕减,头痛锐减,口淡不渴,舌淡,苔白,脉弦细。上方去鱼腥草、加天花粉15g,续服10剂。三诊:鼻塞轻微,少涕,无头痛,舌脉同前。上方去辛夷、土茯苓、加太子参、生薏苡仁各20g,7剂而愈。(罗晖等,《新中医》1993;12:3-4)

(2)妙法解析:本例患者病机从肺气虚弱,邪滞鼻窍认识。治以补益肺气,祛邪通窍。方中黄芪、白术、防风益气固表;鱼腥草、菊花、土茯苓、木通清热解毒祛邪;苍耳子、白芷、辛夷通窍除涕;皂角刺活血通窍排涕。二诊方中加天花粉清热生津;三诊方中,加太子参、生薏苡仁益气健脾。

8、肺脾气虚,湿浊上干

谭敬书验案

(1)病历摘要:叶某,男,46岁。患鼻窦炎两年余。症见早晚鼻塞,头昏重不适,涕由鼻咽下流。不思饮食,大便稀溏。查其双下鼻甲肥大,用1%麻黄素生理盐水收缩下鼻甲后见中鼻甲水肿,嗅裂处有白粘浊涕,舌质淡,苔白滑,脉弦。此属脾虚不运,水湿聚于窦窍。处方:炙黄芪15g,党参、陈皮、防风、苍术、石菖蒲、茯苓各10g,薏苡仁12g,升麻8g。复诊:上方加减出入18剂后鼻病愈,大便亦已成形,予补中益气丸两瓶以巩固疗效。

又案:李某,男22岁。鼻塞,流白粘涕3个月。3年前患过敏性鼻炎,每至秋凉即作,至夏方止,现常鼻塞,间有喷嚏,涕液或黄或粘白,或为水样不定,平日以流白粘涕居多,头痛,耳鸣。经中、西医治疗,仅鼻塞、喷嚏时有缓解,秋冬极易感冒,查其鼻粘膜肿胀暗滞,左中鼻甲肿胀,左中鼻甲息肉样变,双中鼻道有粘液样涕,舌质淡胖,苔薄白,脉弦。证属肺脾不足,气虚邪滞。处方:党参、白术、白芷、防风、徐长卿、乌梅、苍耳子各10g,茯苓12g,薏苡仁、黄芪各15g,炙甘草5g,陈皮6g。复诊:上年11月初诊,次年10月方来再诊,谓服上方后效好,连服15剂竟得一冬平安。脉证同前,仍予原方加减调治而愈。(徐绍勤,《新中医》1987;8:4-6)

(2)妙法解析:前例患者从脾虚不运,水湿上干鼻窍认识。方中炙黄芪、党参、陈皮、苍术、茯苓、薏苡仁益气健脾,利湿化浊;防风助黄芪、苍术益气固表;石菖蒲芳香化浊,升麻升发清阳。

后例患者病机从气虚邪滞认识。方中党参、白术、茯苓、薏苡仁、炙甘草、陈皮黄芪益气健脾,利湿化浊;防风祛风,助黄芪、白术益气固表;白芷、苍耳子通窍除涕;徐长卿祛风利窍,乌梅敛肺,均有抗变态反应之效用。

朱祥成验案

(1)病历摘要:吴某,女,50岁。慢性上颌窦炎6年。常年流黄浊涕,嗅觉减退,头胀乏力,纳呆,记忆力下降。查见双鼻甲肿大,中鼻道有脓涕。舌淡,脉细弱。处方:生黄芪、忍冬藤各15g,党参12g,白术、茯苓、皂角刺、白芍药各10g,升麻、丝瓜络、藿香、苍耳子、辛夷各6g,生薏苡仁20g,7剂。二诊:脓涕减少,头胀减轻。处方:上方加地龙12g,7剂。三诊:症状基本消失。中鼻道仍可见脓涕引流,鼻甲肿胀消退。以原方去苍耳子,隔日1剂,连服10剂收功。(王永华,《浙江中医杂志》1987;7:321-322)

又案:姚某,男,51岁。右鼻常堵塞,流脓涕,鼻内臭气数月。曾在某医院作CT检查为右侧鼻腔新生物及右上颌窦炎(霉菌性)。因患者惧怕手术,转求中医治疗。刻下:右侧持续性鼻塞,涕脓浊,有臭气,头胀痛,近期加重。检查见右中鼻道有息肉样物,并见粘稠脓浊物潴留,苔薄白,脉细。证属肺脾两虚,邪滞鼻窍。治拟健脾益肺,祛邪通窍:生黄芪15g,茯苓10g,甘草10g,桔梗10g,白芷5g,桑白皮10,黄芩10g,浙贝母10g,苍耳子10g,辛夷10g,忍冬藤15g,连翘15g,鱼腥草30g,败酱草20g,藿香10g,石菖蒲5g,丝瓜络5g,茜草10g,7剂。复诊:患者谓服药至第五剂时,感鼻腔内有一块状物搐鼻时往鼻后孔流入咽部,不慎吞下,遂感鼻腔通畅。查见鼻腔未见息肉,苔薄白,脉细弦。药中肯綮,不事更张,原方加牡丹皮10g,7剂。三诊:鼻通气好,涕少,鼻臭气已除,头不胀痛,鼻道清洁,苔薄白,脉弦细。再宗原方加生薏苡仁30g,连服几个月。9个月后复查,鼻腔正常,CT检查,右上颌窦病变明显减轻,西医专家认为不再需要手术治疗。(《朱祥成耳鼻咽喉科医学文选录》第198-199页)

(2)妙法解析:前例患者病机从脾虚,浊邪上干鼻窍认识。方中生黄芪、党参、白术、茯苓、生薏苡仁益气健脾,利湿化浊;忍冬藤、皂角刺、丝瓜络活血通络以助排涕;白芍药与营,升麻解毒升清;藿香芳香化浊,助苍耳子、辛夷通窍除涕。地龙通络利窍。

后例从肺脾失健,湿浊邪毒滞鼻认识。治以健脾益肺,祛邪通窍。方中重用生黄芪、茯苓、生薏苡仁、甘草健脾益肺以治本,脾气健,则清升浊降,肺气充,则清肃除邪;配合鱼腥草、败酱草、连翘、桔梗解毒排脓清肺;桑白皮、黄芩、浙贝母清肺肃肺以祛邪;苍耳子、辛夷、白芷、石菖蒲、藿香通鼻化浊除邪;忍冬藤、茜草、丝瓜络、牡丹皮活血通络,以利逐邪外出。全方合用,共奏扶正祛邪之功。

徐轩验案

(1)病历摘要:江某,女,15岁。诉鼻塞不利,鼻涕稀黄,嗅觉减退3年。伴头昏健忘,纳差。查见双侧下鼻甲红肿,中鼻道有少量分泌物,上颌窦区压痛。舌苔薄白,脉细。证属脾虚,清阳不升,浊阴上干。处方:黄芪、党参、白术、白芍药、蔓荆子各10g,炙甘草、升麻、石菖蒲各3g,葛根6g,薏苡仁、苍耳子、藿香各10g。上方连服10剂而效,再以益气升清成药半月收功。(徐轩,《南京中医学院学报》1987;4:41-42)

(2)妙法解析:本例患者病机从脾虚清阳不升,浊阴上干鼻窍认识。方中黄芪、党参、白术、薏苡仁、炙甘草健脾利湿化浊;白芍药与营;蔓荆子、升麻、葛根升发清阳以利窍;石菖蒲、藿香芳香化浊;苍耳子解毒除涕。

贾春芒验案

(1)病历摘要:李某,男,16岁。自诉经常感冒,间断鼻塞,粘涕量多,头昏不清,记忆力下降,不辨香臭,病已二年。查见双侧鼻中下甲充血红肿,鼻道有粘液样分泌物,照片示双侧上颌窦粘膜肥厚,窦腔模糊。证属肺脾气虚,湿邪上犯。治以健脾益肺,运化湿邪:黄芪、白术各15g,薏苡仁、茯苓各12g,苍耳子、五味子、芡实各10g,辛夷6g。三诊:上方已服10剂,诸症好转,仍有流粘涕。上方加金婴子、桑螵蛸、淮山药各10g,5剂。四诊:涕止,嗅觉改善不明显。此乃浊阴盘踞清窍之故。处方:太子参12g,白术、茯苓、菖蒲、杏仁、葛根各10g,陈皮、通草各6g,葱白1尺。上方服10剂后嗅觉恢复。(贾春芒,《河北中医》1986;5:37)

(2)妙法解析:本例患者病机从肺脾气虚,湿邪上犯认识。治以健脾益肺,运化湿邪。方中黄芪、白术、薏苡仁、茯苓、芡实益气健脾,利湿化浊;五味子敛肺;苍耳子、辛夷通窍除涕。三诊方加金婴子、桑螵蛸、淮山药补肾。四诊方中,太子参、白术、茯苓、陈皮益气健脾;菖蒲芳香化浊;杏仁宣肺;葛根升发清阳;通草通经利窍;葱白辛散,以利通窍。

李改先验案

(1)病历摘要:肖某,男,46岁。鼻塞流黄白粘涕四年余,屡治少效。刻下持续鼻塞月余,涕清稀量多夹有脓涕。伴低热咳嗽痰多,头脑胀闷,气短乏力,胸腹胀满。查见鼻粘膜灰白,下鼻甲水肿,呈贫血状,左侧中鼻甲息肉样变,中下鼻积脓,清稀灰白,含泡沫,兼夹黄脓。照片示双侧上颌窦粘膜呈向心性增厚,额窦及筛阴影加深。舌淡苔白腻,脉滑无力。证属脾肺气虚,湿浊上犯,清窍受阻。处方:生黄芪、生薏苡仁各30g,白术15g,防风9g,白芷、苍耳子、藿香、葛根各10g,菖蒲6g,紫苏叶、杏仁各10g。水煎不少于400ml,分两次服,日1剂。煎沸时以热气熏鼻10min。上方服10剂后去紫苏叶、杏仁再服10剂而愈。(李改先,《北京中医学院学报》1993;1:44-45)

(2)妙法解析:本例患者病机从脾肺气虚,湿浊上犯清窍认识。方中生黄芪、白术、防风益气固表;生薏苡仁健脾利湿;藿香、菖蒲芳香化浊;白芷、苍耳子通窍除涕;葛根升清解肌,苏叶、杏仁宣肺以助通利鼻窍。煎沸时以热气熏鼻可起到局部治疗作用。

9、脾肾阳虚,寒凝鼻窍(华良才验案)

(1)病历摘要:张某,男37岁。慢性化脓性鼻窦炎已8-9年,时轻时重,夏轻冬重,多方治疗未效。症见经常有多量白色粘涕或如胶冻,鼻塞,嗅觉减轻,头昏健忘,注意力不集中,面色萎黄,畏寒,动辄出汗,大便稀溏,小便清长,近两年来阳萎早泄,阴囊部经常湿冷,脉迟弱无力,两尺尤甚,舌苔薄滑。查见双鼻甲息肉样变,中鼻道有白色粘稠分泌物。照片示双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚,密度普遍增高,诊为双侧慢性化脓性鼻窦炎,证属脾肾阳虚。治以补中益气汤合苍耳子散加减:苍耳子、辛夷、党参、白术、陈皮、炮附片、诃子肉各10g,生黄芪30g,炙甘草、升麻各8g,薏苡仁30g,肉桂8g,合欢皮15g。服药15剂后诸症好转,而鼻塞、失臭如故,涕尚多,头昏健忘,鼻腔无明显改善。上方去党参、升麻、甘草、加人参8g,细辛4g,菖蒲10g,连服25剂而愈。(华良才,《浙江中医学院学报》1985;6:21-23)

(2)妙法解析:本例患者病机从脾肾阳虚,邪滞鼻窍认识。方中党参、白术、陈皮、生黄芪、炙甘草、升麻、薏苡仁益气健脾,利湿化浊;炮附片、肉桂湿补肾阳;苍耳子、辛夷、合欢皮解郁安神;诃子肉敛肺除涕。复诊方中,人参益气扶正;细辛辛温通窍;菖蒲芳香化浊通窍。全方合用,共奏益气温阳,

化浊通窍之功。

10、肾阳不足,寒凝鼻窍(叶益丰验案)

(1)病历摘要:孟某,女,32岁。患鼻渊9年,近来益甚,终日头昏晕痛,涕清稀,眼干涩,屡治无效。某医予辛夷散3剂,服后反见涕清不止,头痛眩晕益剧,竟卧床不起。刻下面色不华,腰背酸楚,足膝寒冷,腹中气攻,纳差,夜寐不宁。舌淡胖,六脉沉细。此乃肾亏阳衰。治以右归丸加减:熟地黄、菟丝子各30g,淮山药20g,枸杞子、山茱萸各10g,杜仲20g,鹿角片、辛夷各10g,附片、肉桂、炙甘草各5g。上方5剂后诸症好转,原方加当归,再进10剂而愈。(叶益丰,《中医杂志》1985;11:29-30)

(2)妙法解析:此例患者病机从肾亏阳衰,邪滞鼻窍认识。方中熟地黄、菟丝子、淮山药、枸杞子、山茱萸、杜仲、炙甘草补肾益气;鹿角片、附片、肉桂温阳补肾;辛夷通利鼻窍。全方合用,共奏温阳益气,补肾通窍之功。

11、阴血不足,邪滞鼻窍(李斯炽验案)

(1)病历摘要:胡某,男,５８岁。鼻渊病史9年,先后手术3次未愈,其中几个月前一次手术出血较多。现鼻不通,脓涕夹血,头昏目眩,自感上重下轻,走路不稳,口中微渴,咳嗽痰稠,舌质干红,苔腻微黄,脉浮大微数。证属风湿热邪化燥伤阴,治以祛风清热,排脓养阴:苍耳子、浙贝母、知母、黄芩、桑白皮各9g,辛夷、白芷、桔梗、薄荷各6g,金银花、百合各12g。4剂。二诊:鼻塞浊涕情况大有好转,余症亦改善。上方加蝉蜕6g,地骨皮12g,天花粉12g,共服约20余剂收功。(《李斯炽验案》第二辑,第51-52页)

(2)妙法解析:本例患者病机当属阴血不足,清窍失养,热邪滞鼻。治以祛风清热,排脓养阴、方中辛夷、白芷、薄荷祛风散邪;黄芩、浙贝母、知母、桑白皮、金银花清热祛邪;桔梗升提排脓,助苍耳子解毒除涕;百合养阴。二诊方中,蝉蜕祛风;地骨皮、天花粉清热生津。

12、气血瘀滞,邪阻鼻窍(王灼灼验案)

(1)病历摘要:梁某,女,23岁。鼻塞流脓涕头痛反复发作年余,每遇外感鼻塞加重,头痛甚,夜不能安卧。查见鼻粘膜暗红,鼻甲肿大,鼻道脓涕滞留,照片示双侧上颌窦炎,舌暗红,苔薄白略干。从血瘀痰凝论治。处方:桃仁、赤芍药、地龙、茯苓各10g,川芎8g,薏苡仁12g,蒲公英10g,辛夷8g,石菖蒲10g,甘草6g。连服上方12剂而愈。(王灼灼,《广西中医药》1989;5:26-27)

(2)妙法解析:此例患者医者从血瘀痰凝鼻窍认识。方中桃仁、赤芍药、地龙、川芎行气活血,化瘀通络;茯苓、薏苡仁利湿化浊以排脓止涕;蒲公英解毒祛邪;辛夷通窍;石菖蒲化浊通窍;甘草调与诸药。

三、按语

本病属中医鼻渊范畴,亦称脑漏、脑崩、脑渗、脑泻,古代相关文献资料极为丰富。鼻渊病名及其定义最早见于《内经》。如《素问·气厥论》说:“胆移热于脑,则辛頞鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也。”又《素问·至真要大论》说:“少阴之复,懊热内作、、、、、、甚则入肺,咳而鼻渊。”指出了胆、肺之热可致鼻渊。至宋、金、元时期仍多从胆热主论辨治,并在治疗方面积累了较丰富得经验。如《严氏济生方·鼻门》所制苍耳子散,被历代医家认为就是治鼻渊要药,一直沿用至今。元·戴原礼《秘传证治要诀及类方·鼻》卷10说:“鼻塞流涕不止,有冷热不同。清涕者,脑冷肺寒所致,宜细辛、乌、附、干姜之属。浊涕者,乃《素问》所谓胆移热于脑,故辛頞鼻渊就是也,宜防风、甘菊之属,须以清浊别冷热。”明代对本病得病因病理论述观点颇多,治疗方法亦多。如虞抟《医学正传》卷5说:“其或触冒风寒,始则伤于皮毛,而成鼻塞不通之候,或为浊涕,或流清汁,久而不已,名曰鼻渊,此为外寒束内热之证也。《原病式》曰肺热则出涕就是也。”提出了“外寒束内热”得观点。李时珍《本草纲目》卷4说:“鼻流浊涕,就是脑受风热。脑崩臭秽,就是下虚。”提出了“脑受风热”、“下虚”得观点。《先醒斋医学广笔记·脑漏》卷3说:“《经》云:胆移热于脑为鼻渊。夫髓者至精之物,为水之属,脑者至阳之物,清气所居。今为浊气邪热所干,遂下臭浊之汁,就是火能消物,脑有所伤也。治法先宜清肃上焦气道,继以镇坠心火,补养水源,此其大略耳。”对鼻渊得治法提出了独特得瞧法。陈实功《外科正宗》卷4说:“脑漏者,又名鼻渊,总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成。其患鼻流浊涕,或流黄水,点点滴滴,长湿无干,久则头眩虚晕不已。治以藿香汤主之,天麻饼子调之,亦可渐愈。如日久虚眩不已,内服补中益气汤,六味地黄丸相间服,以滋化源始愈。”指出了风寒、风热、湿热、虚损得原因与补虚得具体方法。张介宾《景岳全书》卷27谓:“鼻渊证,总由太阳、督脉之火甚者,上连于脑,而津津不已,故又名为脑漏。此证多因酒醴肥甘,或久用热物,或火由寒郁,以致湿热上熏,津汁溶液而下,离经腐败,有作臭者,有大臭不堪闻者……常以清化饮加白蒺藜五钱或一两,苍耳子二至三钱。若火之甚者,再以清凉等剂加减用之,每获痊愈,或用宣明防风汤之意亦可。但此证一见即宜节戒早治,久则甚难为力也。凡鼻渊脑漏虽为热证,然流渗既久者,即火邪已去,流亦不止,以液道不能扃固也。故新病者多由于热,久病者未必尽为热证。此当审察治之。若执用寒凉,未免别生她病。其有漏泄既多,伤其髓海,则气虚于上,多见头脑隐痛及眩运不宁等证。此非补阳不可,宜十全大补汤、补中益气汤之类主之。”从而对本病得病因病理、治疗方法等均作了比较全面得论述。清代对鼻渊得论述亦很多。如张璐《张氏医通·鼻》卷8说:“鼻渊,鼻出浊涕,即今之脑漏就是也。《经》云:胆移热于脑,则辛頞鼻渊,传为衄蔑瞑目。要皆阳明伏火所致。宜风药散之,辛夷散加苍耳、薄荷,夏月加黄芩、石膏。不应,非火也,膈上有浊痰,湿热也,双解散加辛夷。”提出了“阳明伏火”得病因病理及其治法。冯兆张《冯氏锦囊秘录·杂症》卷6说:“鼻流浊涕不止者,名曰鼻渊,乃风热灼脑而液下渗,或黄或白,或带血如脓状,此肾虚之症也。《经》曰:脑渗为涕。又曰:胆移热于脑。《原病式》曰:如以火灼金,热极则反化为水。”又说:“久患鼻脓涕极臭者,即名脑漏。气虚者补中益气汤,阴虚者麦味地黄汤。”提出了肾虚、气虚、阴虚得证治。庆云阁《医学摘粹·杂证要法·鼻病》说:“鼻病者,手太阴之不清也。……若肺逆不降,则宗气壅阻,而鼻塞流涕之病作矣。……如中气不运,肺金壅满,即不感风寒,而浊涕时下者,此即鼻渊之谓也。而究其本源,总由土湿胃逆,浊气填塞于上,肺就是以无降路矣。”认为鼻渊病机与脾胃、肺得失调有关。费伯雄《医醇賸义》卷2说:“脑漏者,鼻如涌泉,涓涓流涕,致病有三:曰风也,火也,寒也。鼻为肺窍,司呼吸以通阳,贼风侵入,随吸入之气上彻于脑,以致鼻窍不通,时流清涕,此伤风之脑漏也。阳邪外烁,

肝火内燔,鼻窍半通,时流黄水,此火伤之脑漏也。冬日祁寒,感冒重阴,寒气侵脑,鼻窍不通,时流浊涕,此寒伤之脑漏也。致病不同,施治各异,宜随症辨之。风伤脑,桑菊愈风汤主之。火伤脑,清肝透顶汤主之。寒伤脑,通阳圣化汤主之。”费氏所论,基本上概括了前人对鼻渊病因得认识。可见,古人对鼻渊(包括急性与慢性化脓性鼻窦炎)其病机多从虚、实、寒、热认识。其属实、属热者,如胆移热于脑,或脑受风热,或湿热、火热上蒸、外寒束内热等;其病属虚、属寒者,主要就是脑寒、肾虚、阳虚、气虚等。

慢性化脓性鼻窦炎属鼻常见病之一,由于其病程长短不同,病情轻重不一,因而证候很多。但其基本证候主要有气虚邪滞鼻窍、阳虚寒凝鼻窍、郁热熏蒸鼻窍三类。其兼证亦复不少,主要就是兼表寒、里寒、兼里热、兼湿浊或湿热、兼气血瘀滞等证(如病程较久者)。

本病得辨证论治规律主要有:

1、气虚不足,邪滞鼻窍证:可分为肺气亏虚,邪滞鼻窍证与肺脾气虚,浊上干证。本类证候得特点就是在慢性化脓性鼻炎基本特点(鼻塞,流脓涕,或有头痛等)得基础上,表现为气虚不足得证候,如遇风寒则症状加重,舌质淡或偏淡,苔白,脉细或弱。因鼻属肺,如无脾虚证候,宜辨证为肺气亏虚,邪滞鼻窍证,治宜益气固表,祛邪通窍,常用方如玉屏风散,或补中益气汤加减;如见有倦怠乏力、纳差、便溏,舌质淡胖或有齿痕,脉濡等脾虚或脾虚湿郁得某些症候,当从脾气虚亏虚,湿浊上干(邪滞鼻窍)证认识,治宜益气健脾,化浊通窍,常用方主要就是参苓白术散加减。从所录病案瞧,本类证以肺脾气虚,浊阴上干证居多。

2、阳气亏虚,寒凝鼻窍证:可分为肾阳亏虚、脾肾阳虚,以及肺肾阳虚,寒凝鼻窍证等证候。本类证候得特点就是在慢性化脓性鼻炎基本特点得基础上,出现阳气亏虚得某些证候,如脾阳虚者,手足不温,肢凉畏寒,舌质淡或淡胖,脉沉细弱;以肾阳虚为主者,或兼有小便清长,腰膝酸软,阳萎等症;兼脾阳不足者,或有大便溏泻、纳差、肢困等症;兼肺阳不足、寒凝鼻窍者,往往鼻塞、头痛或局部胀痛明显,或有沉重感,遇风冷而重,得热则减清,涕粘白量少。肾阳虚为主者,常用方如附桂八味汤加减;脾肾阳虚证,常用方如补中益气汤加附、桂、干姜之类;肺肾阳虚证,常用方如麻黄附子细辛汤或真武汤加味。

3、腑脏郁热,熏蒸鼻窍证:可分为肺胃郁热、肝胆郁热、脾胃湿热,熏蒸鼻窍证。本类证候得特点就是在慢性化脓性鼻炎基本特点得基础上,出现脏腑郁热得某些证候。如大便干结,小便黄,舌质偏红,苔黄或微黄,脉实或稍数。由于鼻属肺窍,与阳明经关系密切,如整体证候无肝胆病症,多从肺胃郁热辨证认识,常用方如泻白散、凉膈散、升麻解毒汤(见急性化脓性鼻窦炎)加减。若出现口苦咽干,心烦易怒,脉弦稍数,或见眉棱骨处疼痛,当从肝胆郁热辨证认识,常用方如龙胆泻肝汤。如出现肢困,纳差腹胀,舌质偏红,苔黄见腻,脉濡等症,宜从脾胃湿热辨证认识,常用方如甘露消毒丹加减(滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、木通、川贝母、射干、连翘、?白蔻仁、藿香、薄荷)。

4、气虚不足,郁热熏鼻证:本证属虚实夹杂证,其气虚为整体辨证,郁热熏鼻主要就是指局部辨证,即整体辨证具有肺气亏虚或肺脾气虚得一些特点,如易出汗,易感冒,身疲乏力,胸膈痞闷,短气纳呆等,同时兼有涕黄浊、鼻粘膜偏红;亦或在气虚证表现得同时,具有某些脏腑(肺胃、肝胆)郁热症候,如舌质红,苔微黄,脉小数等。治宜益气清热,祛邪通窍。当随证拈方。

5、气血瘀滞,邪阻鼻窍证:在慢性化脓性鼻窦炎中,本证多属兼证。当患者具有头痛明显,涕难出,鼻甲暗滞,舌质暗或有瘀点,月经有血块等某些血瘀得证候特点时,可以考虑从气血瘀滞,邪阻鼻窍认识。常用方如补阳还五汤,常用药物如皂角刺、穿山甲、当归尾、地龙、桃仁、红花、川芎、赤芍药之类。

6、辨识本病得局部症状与体征对指导治疗用药亦有很重要得参考价值。慢性化脓鼻窦炎得局部症状与体征主要有头痛、鼻塞、多涕,以及鼻甲色泽改变。

(1)头痛、头昏:一般说来,在气、阳亏虚证中多属风寒凝滞鼻窍,宜酌情配伍温经散寒之品,如制川乌、制草乌、细辛、川芎之类,以祛风止痛;在郁热证中,多属气血瘀滞,宜酌情配伍凉血活血,化瘀通络之品,如地龙、丝瓜络、穿山甲、皂角刺,但在临床上,亦有不少医家在大队清热药中,配伍辛散祛风止痛之品,如防风、独活、细辛、川芎、白芷、羌活、蔓荆子、藁本之类,往往亦可取到宣散活血之效而止痛。

(2)鼻塞、鼻甲色泽改变:在气、阳亏虚证,或伴鼻甲色淡或偏淡时,多属寒湿凝滞鼻窍;在郁热证中,或伴鼻甲偏红或暗红时,多属气血郁滞;鼻甲色泽得改变,不一定与主证一致。常用药物参见“慢性鼻炎”。

(3)多涕:涕属湿浊之邪,其表现与主证不一致时,作为兼证对待。涕粘白属寒湿,涕黄浊属湿热郁滞,治疗中,一般宜注意选用芳香化浊与排脓除涕之品。慢性化脓性鼻窦炎各证均可选用芳香化浊药物,如白芷、石菖蒲、藿香之类;升提排脓之品如桔梗、升麻,在气虚证中多用;活血排脓之品如穿山甲、皂角刺,在鼻塞重而涕难出时多用;除湿排脓之品如苍耳子、冬瓜皮、薏苡仁,在脓涕量多时宜用;解毒排脓之品如鱼腥草、瓜蒌、天葵子,在涕黄浊量多时宜用。