《药品经营许可证》零售变更申请表

《药品经营许可证》(零售)变更申请表

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附件2：

编号：《药品经营许可证》(零售)变更申请表

企业名称（盖章）

申请人须知

1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。

2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。

3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。

4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。

5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。

6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。

申请时间：年月日

长治市食品药品监督管理局制

药品零售企业《药品经营许可证》变更申请材料序号材料名称

1 《药品经营许可证》变更申请书

2 非法人企业应提供上级法人企业同意变更的文件

3 《药品经营许可证》正副原件和复印件

4 《药品经营许可证》变更申请表

一变更企业法定代表人、负责人、质量负责人

1 变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的任职文件

2 变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的身份证、毕业证、执业资格（培训证、健康证）、职称证明原件、复印件，质量负责人的不兼职证明

3 质量负责人的个人工作简历

二变更企业注册地址、仓库地址（包括增减仓库）

1 变更企业变更后的位置图

2 企业变更后的平面图

3 企业变更后的房屋产权证明或房屋租赁合同

4 与《开办药品零售企业验收标准》要求相符合的设施设备情况三变更企业经营范围

1 与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证、毕业证、职称证原件复印件

2 与所变更经营范围相适应的设施设备情况说明四变更登记事项

1 《药品经营许可证》变更申请表

2 工商行政管理部门同意企业变更的证明文件及《营业执照》原件和复印件

药品零售企业变更申请事项

项目原核准事项申请变更事项

企业名称

注册地址

仓库地址

法定代表人

负责人

质量负责人

经营范围

许可证号联系人电话

发证日期有效期

企业电话邮政编码

法定代表人或负责人签字：

年月日被委托人签字：

年月日

药品零售企业变更审批意见表企业名称

注册地址法人或负责人

县

级

初

审

意

见

经办人：年月日

审核人：年月日（盖章）

发证部门审批意见审

查

意

见

经办人：年月日

审

核

意

见

审核人：年月日

审

批

意

见

审批人：年月日（盖章）

注：如有地址变更的，县级初审意见中要注明变更后地址所在区域属于城市、县城或农村。