全胃肠外营养护理
全胃肠外营养的安全护理措施的探讨
止或 减 少体 内蛋 白质的 消耗 ，促 进康 复 ，同时 还可 要求在洁 净台上 配置 ，配置前后 必需做 室内清洁消毒 使机体得 到正常 的生长 发育 ，促 进伤 口愈合和体 重增 工作 ，保持 室 内无 菌环境 ，每 月进 行空 气培养及洁 净 加 。我 科２ ０ 年 至２ ０ 年 共 配置 １４ ０ ０５ ０８ ０ ２ 袋全 胃肠混 合 台培养 ，配置前２ ｉ 启动洁净 台 ，入室 必须换鞋 ， ０ ｎ ａ ｒ 液 ，应用于２ ０ 例病人 。其 中男性 １５ 例 ，女性 １ ５ 更换消毒衣 ，戴好 口罩帽子 ，配置前洗手 ，戴手套 ， ５０ ３０ １０ 例 。年 龄 最大９ 岁，最Ｉ ５ ０ ｂ 岁。经 中心静 脉置 管输注 配置时严格按无菌操作及 配置程序进行 。 １ １３配置步骤 ： ．． ２ ０ 例 ，经外 周输 注４ ０ １０ ０ 例各 例病 人均 未发生 发热 、 １ 寒战 、呼 吸困难 、胸 闷、胸痛 、恶心呕 吐等不 良反应 （）先 将电解质微量 元素加入氨基酸 中。 （）磷 制剂 ，胰岛素加入葡萄糖 中。 ２ 及与导 管有关的并发症 。现总结如下 ： １ 全 胃肠营养液的配置
重症医学科患者完全胃肠外营养护理常规
重症医学科患者完全胃肠外营养护理常规
1.应用TPN治疗选用中心静脉，因全营养混合液渗透压较高，对血管刺激大，选用周围静脉往往会出现静脉炎或静脉血栓形成。
2.严格无菌操作。
保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺点消毒后用无菌敷料覆盖，用透气良好的无菌薄膜敷贴，3d更换一次。
3.保持中心静脉导管通畅，接头连接紧密牢固，防止导管扭曲折叠，更换3L袋时，宜将患者连接管道放低并迅速接上，防止空气进入造成空气栓塞。
4.24h均匀输入，以防止速度时快时慢引起不良反应，如低血糖和高糖高渗性非酮症性昏迷。
5.营养液要现配现用，每日更换输液管，制好的营养液，应在24h内输完，如暂不输入应放在4℃低温下保存，但不超过48h。
使用前1～2h取出，在室温下使用。
6.监测生命体征及观察患者反应，如患者面色潮红、心跳加快、轻度发热，见于初次TNA输入时，多由脂肪乳剂引起，减慢输液速度数小时后会自动消失，不良反应加重、高热、胸闷、气紧等时，应及时报告医生处理。
7.严密观察管道的通畅性、感染及外渗情况，出现问题及时给予相应的处理。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
肠外营养的护理课件.ppt
用三通接病人 复杂麻烦、需
要输液泵 可能有并发症
病人
全营养混合液（ＴＮＡ）
全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部 营养要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电 解质、微量元素及维生素）按比例混合于 密封的无菌的3L输液袋中，以外周或中心 静脉插管输入的方式直接输入机体的注射 剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）。
4
高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。
①短肠综合征： 广泛小肠切除 ＞70%-80% ②小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 ③放射性肠炎 ④严重腹泻、 顽固腺炎
先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后，
若肠麻痹未消除、
无法完全耐受肠内营养，
则属肠外营养适应证。
肠外营养成分—维生素
代谢调节作用 参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成
肠外营养成分—微量元素
70余种、含量少、分布广、生理功能重要 Ca在细胞内与机体许多功能密切相关(神经肌肉
兴奋性) Mg是细胞内仅次于K的重要阳离子，是体内多种
酶的辅助因子参与神经传导，长期PN患者容易出 现Mg缺乏引起并发症
全营养混合液的优缺点
优点：易管理，减少相关并发症，有 利于各种营养素的利用，并节省费用 。
缺点：混合后不能临时改变配方，无 法调整电解质补充量。
卡文的优缺点
优点
不需配制，避免污染； 营养相对完全； 运输方便，减少工作量； 便于家庭静脉营养使用。
缺点
成分固定，不能满足个性需求
即用型 (卡文)与混合配置营养液的区别
肠外营养成分—糖类
糖类是唯一在肠外营养中应用的碳水化合物，葡萄糖 既是能量，又补充体液
肠外营养疗法规范
肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TNP)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。
肠外营养疗法的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)各种营养成分同时均匀输入,有利于机体代谢、利用,避免过度营养。
节约营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。
无需空气进入袋中,可降低气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】全营养混合液主要适用于:1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍3胰腺炎4高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6大手术、创伤的围术期7肠外瘘8炎性肠道疾病9严重营养不良的肿瘤病人10重要器官功能不全1【禁忌症】1、2、3、4、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症：(1)高糖血症：肠外营养时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
(2)低糖血症：持续应用营养撑持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用肠外营养时易产生反跳性低糖血症，应在停用肠外营养前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素的病人更应如此。
2高脂血症:全肠外营养疗法引发高脂血症首要是由于赐与的脂肪量跨越机体清除脂质的能力所致,首要表现为高甘油三脂血症。
普外科全胃肠外营养患者的护理
【 中图分类号】Ｒ４ ７ ３ ． ６ 【 文献标识码】Ｂ 【 文章编号】１ ６ ７ ４— ３ ２ ９ ６（ ２ ０ １ ３ ）０ ７ － ０ １ ３ １ － ０ ２
Ｔｈ ｅ Ｎｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ Ｅｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ Ｔ ｏ ｔ ａ ｌ Ｐａ ｒ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ａ ｌ Ｎｕ ｔ ｒ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ Ｇｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ Ｙ Ａ ＮＧ Ｈｕ ａ ．Ａ ｎ Ｃ ｏ ｕ ｎ ￣
衰竭 ，１ 例 死于肺栓塞 ，１例死 于心肌梗 死，２例转院其余 患者均痊愈 出院。结论 肠 外营养是普外科术后 不能进 食
患者维持 生命 及电解质 正常的重要手段之一 ，为减少和 防止各 种并发症 ，必须完善和 细化整体护 理过程 ，从 营养液配 置、导管护理 、病情的观 察及 并发症 的预 防等 多个环 节减 少并发症 ，维持 患者电解质稳定 。 【 关键词 】 全胃 肠外 营养；普外科 ；护理
ｍｅ ｎ ｔ ．Ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｃ ｈ ｏ ｏ ｓ ｅ ｄ ８ ０ ｐ ａ ｉ ｔ ｅ ｎ ｔ ｓ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｅ ｄ ｗｉ ｈ ｔ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｐ ａ ｒ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ａ ｌ Ｈ ａ ｔ ｒ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｒ ｏ ｍ Ｊ ａ ｎ ．２ ０ １ ０ ｔ ｏ Ｊ ａ ｎ ．２ ０ １ ２ ｔ ｏ ｃ ｏ ｍ ｐ ａ ｒ ｅ ｈｅ ｔ ｏ ｕ ｔ ．
Ｐｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｍｉ ａ ｎ ｙ ａ ｎ ｇ ６ ２ ２ ６ ５ ０， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ０ ｄ ｉ ｓ ｃ ｕ ｓ ｓ ｔ ｈ ｅ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｐ ａ ｒ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｌ ａ ｎ ｕ ｔ ｒ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ －
肠外营养使用注意事项护理部
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发生了静脉炎
更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，
抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6
次/天,每次20-30分钟。
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那我们该怎么预防此种情况的发生呢？
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◆ 控制速度及药物浓度
◆ 精密过滤器的应用 ◆ 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷
输注的全合一营养液渗透压不大于500mosmlph值52以上30局部感染导管脓毒症严格无菌操作如出现高热寒战又找不到其他的感染病灶可能解释时则应高度怀疑导管性败血症存在应立即拔出导管同时做血培养和导管头培养改用周围静脉途径给予营养拔管后体温恢复正常一般不需要抗生素若发热不退且血培养阳性则需根据药物敏感实验选用抗生素31糖代谢紊乱血糖监测合理使用ri不应该突然停止营养液输注用等渗葡萄糖作为过度然后完全停用pn氨基酸代谢紊乱使用结晶氨基酸作为氮源特殊病人监测血氨酸脂肪代谢紊乱营养液配臵应根据病情遵循个体化原则电解质维生素及微量元素缺乏及时补充所需营养物质32肝胆系统异常停用pn或减少用量尽早恢复肠道营养定时行超声波检查有无胆囊郁积肠道屏障受损化学性静脉炎形成原因刺激性的药物抗菌药抗肿瘤药ph渗透压超出正常范围不合理的稀释载体溶媒的选择等快速输注微粒在血管受损处堆积使血流受阻出现侧支循环注入机体的溶液一般要求等渗否则易产生刺激性或溶血美国静脉输液护理学会
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建立营养支持组(Nutrition Support Service, NSS)(Nutrition Support Team,NST)的重要意义
美国70~80 年代NSS(NST)迅速增长，1976年有跨学科学会 ➢ 83年已有521家医院有NSS(NST) ➢ 蒋朱明老师1982年在哈佛进修主要在NSS的营养实验室 90年 后美国500张床以上的医院均有NSS(NST)。 ➢ NSS(NST)人员组成：营养师、护士和药剂师60%
全胃肠外静脉营养治疗中的护理体会
菌操作下将脂肪乳 、氨基酸 、各种 维生 素、微量 元素 、电解质 、 培养 。本组患者中 １０例出现静脉穿刺点红肿 ，予及时消毒更
水等 营养 物质按一定的 比例配成患者 当 日的营养液 。
换敷料后好转 。２例发生 不 明原 因的发热 ，考虑为静 脉管道
Ｉ．２．２ ＴＰＮ液 的合理 配制 （１）配制前 将所 需物 品如 营养 留置时 间长所致 ，予 以拔 出静 脉管道 ，并予细菌培养 ，更换 营
效果不佳时 ，应更换输液部位 ］。 ３．２．３ 气胸 的护理 因腔静脉压低于输液管内压力 ，容易 引 起 空气被动进入胸腔形成 气胸 ，故护士应 加强输液巡视与健
佳广耋 东差 医僖 学 院护Ｑ理 学…院广（方冬慧省苹 ）黄 市东华医院营养科（。 王海燕… ，黄 ‘…文玲一） 康宣教，防止液体滴空及输液管接头处脱落。
刺点红肿 ，经消毒换药处理好转 ，２例不 明原 因发热 ，予拔管处理。结论 ：全 胃肠 外静脉营养治疗有利 于手术患 者的康复 ，精心周到的护理可促进
患者的舒适 ，有效防范意外和并发症 的发生 。
关键词 全 胃肠外静脉营养 ；并发症 ；护理
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９６７６·２０１３·０８·０３０
经 消毒换处理好转 ，２例不明原因发热 ，予拔管处理 。 ３ 护理措 施 ３．Ｉ 静脉 营养 液治疗 的常 规护理 （１）每 日检查深静 脉导
加 了患者住 院期 间的不舒 适感 ，也 给临床静 脉输液 和管道管 管通畅情况 ，并 妥善 固定 ，消毒置管处皮肤 ，更换无菌敷料 ，严
理带来许 多困难 。在 ＴＰＮ治疗过 程中 ，除了需要患者 的积极 格 无菌操作 ，防止 细菌从导 管人 口处逆行 感染。 （２）营养液
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学习目标：
能描述肠外营养的概念 列出肠外营养营养适应症和禁忌症 能阐明营养状况的评定指标、营养不良的分类及能量需
要 概括肠外营养的营养制剂、途径和方法 运用相关知识，实施肠外营养病人的护理
肠外营养
全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）
• 实验室检测
➢内脏蛋白 ：血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白及前白 蛋白
➢氮平衡
➢免疫指标
✓营养物质的需要量
• 基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE） • 静息能量消耗（resting energy expenditure, REE） • 实际能量消耗（actual energy expenditure, AEE） • 简易估算：基本需要量为25~30kcal/(kg·d)
健康教育 1、长期摄入不足或因慢性消耗性疾病导致营
养不良的病人应及时到医院检查和治疗。 2、病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，
应继续增加饮食摄入，病定期到医院复诊。
谢谢！
(二)肠外营养禁忌症
胃肠功能正常、适用肠内营养或5天可恢复胃肠功能者 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 严重代谢紊乱需要控制者
营养状态的评定与营养风险筛查
• 健康史
• 人体测量
➢体重
近期体重变化（√）
➢体质指数（body mass index, BMI）
➢三头肌皮褶厚度 、上臂肌围
（三）肠外营养液的输注方法
✓ 持续输注法
• 全营养混合液（total nutrient admixture, TNA）
✓ 单瓶输注ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肠外营养（TNA）
1.高浓度静滴药品，对外周血管刺激性强, 宜选用中心静脉进行输液 2.控制补液滴速，不宜过快，注反应，向患者讲解 输注高浓度营养液时可能发生的反应
3.遵医嘱监测血糖
护理措施
观察要点
1、病人的进食和全身营养状况。 2、病人的生命体征是否平稳，有无脱水或休克征象。 3、辅助检查：有无水电解质，酸碱平衡紊乱，凝血功能紊
乱等。 4、深静脉穿刺置管局部有无感染，导管有无移位，是否妥
善固定。 5、营养配置结束后是否妥善保存，是否在24小时内输注完
毕，输注过程能否保持连续，输注的速度等。
• 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式
✓ 适应证
✓ 禁忌证
（一）肠外营养适应症
胃肠道梗阻 重症胰腺炎 严重营养不良 胃肠道功能障碍（短肠综合征、肠瘘、肠缺血、放射性肠炎、严重
腹泻、顽固性呕吐等） 大手术围手术期 炎性肠道疾病 营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全 大面积烧伤 严重复合伤、感染
6、静脉高营养的相关并发症：①导管并发症②代谢性并 发症③肠粘膜障碍。
护理措施
护理措施
1、根据医嘱积极纠正体液失衡。 2、鼓励非禁食病人积极经口进食。 3、保持深静脉置管通畅，在位，局部无感染。 4、提供病人舒适的体位和卧位。 5、调节适当的输注速度，病人全身状况的观察并及时处
理和记录。
护理措施
正常和分解状态下三大物质供能比例
（一）肠外营养制剂
• 葡萄糖 4~5g/(kg·d)
糖和脂肪双能量
• 脂肪乳剂 1~2g/ (kg·d) MCT/LCT
• 氨基酸 0.8～1.0g/(kg·d) 平衡氨基酸溶液
• 电解质
• 维生素
• 微量元素
（二）肠外营养液的输注途径
✓ 经周围静脉肠外营养支持 （peripheral parenteral nutrition, PPN） ✓ 经中心静脉肠外营养支持 （central parenteral nutrition, CPN） ✓ 经外周置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter, PICC）