Book1调解统计表
调解纠纷档案用表(全)
职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进展调解。
申请人〔签名盖章或按指印〕年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请〔人民调解委员会主动调解〕，经当事人同意，调解、之间的纠纷。
纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人〔签名〕登记人(签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人〔签名〕被调查人〔签名〕记录人〔签名〕人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人〔签名盖章或按指印〕当事人〔签名盖章或按指印〕人民调解员〔签名〕记录人〔签名〕年月日人民调解口头协议登记表编号当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限人民调解员〔签名〕〔人民调解委员会印章〕年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解协议书编号当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人〔签名盖章或按指印〕人民调解员〔签名〕当事人〔签名盖章或按指印〕记录人〔签名〕〔人民调解委员会印章〕年月日人民调解回访记录当事人。
矛盾报表
梁薇
1、张飞赔偿王玉娟盆景钱50元
2、双方相互进行赔礼道歉并不再纠缠。
5.24
邻里纠纷
苏减小区的李菲将自己的电动车停在楼道里，赵玉洁认为电动车停在楼道里影响正常出行所以将电动车放在楼道处，致使电动车淋雨，李菲知道后与赵玉洁发生了口角。
张刚
梁薇
1、赵玉洁向李菲表达歉意
2、双方对此事不再纠缠
****矛盾纠纷排查调处情况统计表
填表单位：
序号
调处时间
纠纷类型
纠纷简要经过
调处人
调处结果（形成书面协）
5.20
邻里纠纷
王玉娟骑车在刚进小区的转弯口与张飞相撞，导致王玉娟刚买的一盆盆景被摔坏，王玉娟要求张飞赔偿，但张飞表示自己是正常行驶的，是王玉娟自己分神导致的后果。张飞不愿意赔偿，双方僵持在现场并发生口角。
校园矛盾纠纷调解记录表1
校园矛盾纠纷调解记录表1牟定县校园矛盾纠纷的调解卷宗学校名称：牟定职业高中时间：2105年11月1日填写说明和要求：1.纠纷类别是指：学生间矛盾、学生家庭之间矛盾、师生间矛盾、教职工间矛盾、学生与学校之间、教师与学校之间、家庭与学校之间、学校与社会之间的矛盾；2.附件包含的材料是指在矛盾调处过程中受理、调查了解、谈话、调处、协议过程中的相相关凭证或成绩单的原件或复印件。
校园矛盾纠纷调处记录表争议类别：学生矛盾号：20220301一、双方当事人基本信息甲方：姓名：王云涛家庭住址：牟定县军屯村委会乙方：姓名：李家龙家庭住址：牟定县徐街乡徐街村二委会。
争端概述2021年4月17日下午，农机16班学生王云涛同学未经李佳龙同学本人的允许擅自作使用李佳龙乒乓球拍并丢失，双方发生口角，王云涛同学拒绝赔偿李佳龙同学的球拍，导致夏辉、李佳龙、滕宝林、翁启超国位同学在宿舍殴打王云涛致使受伤，事情发生后，王云涛同学到医院进行治疗，治疗结束后，由学校出面，本着对双方责责任的态度协调，处理好相关后续事件。
三、调解成功（达成以下共识）一次性终止解决此事，双方合解，由打人的四位同学家长全额支付王云涛同学的全部医疗费用，并按责任的大小承担行当的护理费、生活补助、务工费、后续治疗费等相关费用。
四、调解失败因调解不成，于年＿月＿日告知当事人因，决定不受理该纠纷，告知当事人。
参加调处人（签名）登记人（签名）登记日期年月日校园冲突与纠纷调解记录纠纷类别：学生间矛盾编号：20210801一、双方基本情况甲方：姓名孟泽渊家庭住址牟定县江坡镇高坪村委会乙方：姓名吕雯馨家庭住址牟定县共和镇新甸村委会二、纠纷概况在2022年8月28日上午的第四节体育课上，由于上课过程中突然下雨，体育课不能继续。
在返回学校的过程中，吕文欣和孟泽源手拉手嬉戏，不经意间导致吕文欣摔倒在旧教学楼一楼和二楼的拐角处。
9月2日晚上10:45，吕文欣感到头晕、恶心等现象。
值班教师、班主任及时将吕文欣送到中医院治疗。
矛盾纠纷排查调处台账
附件1月份矛盾纠纷排查调处工作情况统计表单位（盖章）：年月日小计婚姻家庭邻里经济债务宅基地换届选举土地征用坑农害农民族宗教城市拆迁水库移民退伍军人劳动保障干群关系环境保护涉法涉诉行政执法拖欠工资企业改制集资证券其他当月排查数与上月比（+ -）%调处数与上月比（+ -）%累计1月份以来排查数与去年同期比（+ -）% 1月份以来调处数与去年同期比（+ -）%注：当月调处数包含累计未调处本月调处数；与上月同比=（本月数-上月数）÷上月数；累计同比的计算方法与上月同比相同；本表格上报和留存。
附表2月份矛盾纠纷排查调处分类报表年月日单位婚姻家庭邻里经济债务宅基地换届选举土地征用坑农害农民族宗教城市拆迁水库移民退役军人劳动保障干群关系环境保护涉法涉诉行政执法拖欠工资企业改制其他总数排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处排查调处附表3月份未化解矛盾纠纷责任分解台帐年月日序号单位类型涉及人数主要问题包案领导及职务责任部门完成时限是否督办注：表中类型填写：婚姻家庭、邻里、经济债务、宅基地、换届选举、土地征用、坑农害农、民族宗教、城市拆迁、退役军人、劳动保障、干群关系、环境保护、涉法涉诉、行政执法、拖欠工资、企业改制、水库移民、集资证卷、其他。
本表格上报和留存。
附表4月份累计未调处本月调处台帐年月日序号单位类型涉及人数主要问题包案领导及职务责任部门完成时限是否督办注：表中类型填写：婚姻家庭、邻里、经济债务、宅基地、换届选举、土地征用、坑农害农、民族宗教、城市拆迁、退役军人、劳动保障、干群关系、环境保护、涉法涉诉、行政执法、拖欠工资、企业改制、水库移民、集资证卷、其他。
本表格上报和留存。
附表5月份矛盾纠纷排查已调处台帐单位: 年月日序号所在区域单位主要问题类型涉及人数分包领导责任单位是否督办拟完成时限化解时间....退役军人、劳动保障、干群关系、环境、涉法涉诉、行政执法、拖欠工资、企业改制、集资证券、其他Love is not a maybe thing. You know when you love someone.。
矛盾纠纷受理调解排查登记表
表1：教育系统矛盾纠纷受理调解排查登记表单位负责人：填表人：纠纷类型是指：⑴征地拆迁；⑵改革改制；⑶劳动争议；⑷医患关系；⑸环境污染；⑹民族宗教；⑺婚姻家庭；⑻财产继承；⑼合同履行⑽经济赔偿；⑾房屋和宅基地；⑿交通及生产安全；⒀其他。
备注栏中注明纠纷是否是涉法、涉诉、涉军、涉企、涉访纠纷及矛盾纠纷风险预测。
表2：治安突出问题排查登记表填报单位（盖章）：填报时间：年月日单位负责人：填表人：附件3：重点高危人员排查登记表填报单位（盖章）：填报时间：年月日单位负责人：填表人：人员类型包括：⑴可能产生犯罪倾向或有犯罪前科人员；⑵刑释解教人员；⑶社区矫正对象；⑷吸毒人员；⑸邪教人员；⑹社会闲散人员；⑺长期违法缠访闹访人员；⑻涉网重点人员；⑼容易肇事肇祸的精神病人；⑽情绪和行为偏执人员；⑾对社会极端不满人员；⑿其他可能铤而走险的人员。
附件4：信访突出问题排查登记表填报单位（盖章）：填报时间：年月日单位负责人：填表人：问题类型包括：拆迁安置、征地补偿、企事业改制、劳动保障、城市管理、涉法涉诉及其他类。
附件5：安全生产隐患排查登记表填报单位（盖章）填报时间：年月日单位负责人：填表人：注：本表所指安全生产隐患是指危害和整改难度较大，应当全部或局部停产停业，并经过一段时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因数影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。
行业领域：⑴危险化学品、烟花爆竹、建筑施工、民爆器材等工矿行业存在的安全隐患；⑵农机、水利、渔业等领域存在的安全隐患；⑶医院、学校、商场、娱乐场所等人员密集场所存在的安全隐患；⑷锅炉、压力容器等特种设备存在的安全隐患；⑸市场“三合一”火灾隐患等。
附件6：其他突出问题排查登记表填报单位（盖章）：填报时间：年月日单位负责人：填表人：类别有：⑴涉及面广、时间跨度大、容易引发群体性事件的疑难复杂问题；⑵可能引发个人极端暴力行为的苗头性、倾向性问题。
附件7：教育系统社会不稳定因素排查统计表填报单位（盖章）：填报时间：年月日单位负责人：填表人：。
人民调解案件登记表(空表)
人民调解案件登记表
填表说明：1、选择项的用■替换□；2、调解成功的，在“调解结果及协议简要内容”中填入协议简要内容，调解未成功的，在此栏填写调解未成功。
3、预警情况是指发生重大、疑难纠纷时，在介入调解的同时，有向党委政府或上级司法行政机关发出报告，不属于此类的可以不选填。
4、本表用电子档，随每月统计报表同时上报。
调委会（盖章） 年 月 案件来源
受理时间 调解方式 调解员 双方当事人基本情况及联系方式 纠纷主要情节 调解结果及协议简要内容
□法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合 □法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合 □法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合 □法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合 □法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合。
单位年度行政调解案件数据统计表
报送单位：（盖章） 项 目 受 案件 总 总数 数 （件） 类别 （件） 类别 理
年度行政调解案件数据统计表
填报时间： 办 调解机构 县级 乡镇 街道 （件） 调解成功 案件 涉案 涉及 行政 民事 总数 当事 金额 争议 纠纷 (件) 人数 (元) (件) (件) 未 成 功 (件) 其他 处理 (件) 履 行 （件 ） 结 年 月 日 履行情况 达成 协议 后起 诉或 复议 （件 ）
单 位
县级 政府 （件）
部门 （件）
合 计 备注：1.行政调解类别主要包括治安纠纷、交通事故赔偿纠纷、消费纠纷、合同纠纷、劳资纠纷、医患纠纷、工伤赔偿、征收补偿等， 各单位可根据本单位调解的案件性质进行归纳分类。 2.本数据统计表执行零报告制度。
矛盾纠纷排查化解情况登记表
附件1
矛盾纠纷排查化解情况登记表
填表单位：（盖章）填表时间：年月日
注：1、此表“类别”项按：土地征用、城镇房屋拆迁、企业改制、劳动社保、农村农业、民政、涉法涉诉、其他类填注；
1
2.、“事态发展预判”要根据掌握的动态情况予以预判，如是否有到区委政府集体上访、越级访或进京非访隐患等。
附件2
矛盾纠纷排查化解情况统计表
单位：（盖章）统计时间段：年月
情况登记表一并于每月3日前将上月情况报送，本项工作将列入年度考核内容；
2
2、各单位每月填报的数据，均为上月新排查化解的矛盾纠纷数量，数量统计单位为“件”；
3、主要问题类别中各项排查出的数量相加之和必须等于排查出的数量合计；各项已化解的数量之和须等于已化解的数量合计；
4、如有需要说明事宜，可在备注一栏填写。
3。
人民调解案件受理调解登记表
人民调解案件受理调解登记表纠纷类别：编号：纠纷简要情况：经调解，于年月日达成如下协议：协议履行情况：因调解不成，于年月日告知当事人因，决定不受理该纠纷，告知当事人登记人（签名）：登记日期年月日人民调解申请书纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）登记日期年月日人民调解委员会对调解当事人权利义务等告知书根据有关法律、规章要求，现将人民调解委员会的性质、法律效果和调解原则，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：一、人民调解委员会是调解民间纠纷的群众性组织。
人民调解委员会调解民间纠纷不收费，经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质，其调解结果受到法律保护，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议，二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守下列原则：（一）依据法律、法规、规章和政策进行调解，法律、法规、规章和政策没有明确规定的，依据社会主义道德进行调解；（二）在双方当事人自愿平等的基础上进行调解；（三）尊重当事人的诉讼权利，不得因未经调解或者调解不成而阻止当事人向人民法院起诉。
三、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利；（一）自主决定接受，不接受或者终止调解；（二）要求有关调解人员回避；（三）不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；（四）自愿达成调解协议。
四、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务；（一）如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；（二）遵守调解规则；（三）不得加剧纠纷、激化矛盾；（四）自觉履行人民调解协议。
XX村居（社区）居委会人民调解委员会公章年月日以上内容已经告知我们，并愿意在调解中自觉遵守。
当事人签名：当事人签名：当事人签名：当事人签名：年月日调查笔录时间：年月日时至年月日时地点：事由：被调查人：笔录：以上笔录情况属实年月日被调查人（签名）调查人（签名）记录员（签名）人民调解协议书村居（社区）人民调解委员会（）调字第号当事人基本情况：上列当事人于年月日发生纠纷，双方于年月日请我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。
矛盾纠纷调解组织和队伍台账
矛盾纠纷调解组织和队伍台账
填报单位：填报时间：年月日
项目
数量
增减数
项目
数量
增减数
项目
数量
增减数
各类调解工作平台
人民调解组织
其它调解部门和机构
项目
数量
增减数
项目
数量
增减数
项目
数量
增减数
专业性调解组织
调解队伍人数
专职调解员
专业性调解组织数量分类统计
类别
数量
增减数
类别
数量
增减数
类别
数量
增减数
类别
数量
增减数
劳动关系
道路交通
医疗卫生
征地拆迁
环境保护
填表人：审核人：
备注：1、建议本表每年统计一次，“增减数”是指本期与上期统计的数量变化情况。
2、专业性调解组织数量分类统计，如有新的类型，可在相空格处填写。
3、此表在每年1月10日前报送上一年度的情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位
单位
村
居
调
委
会
调
解
案
件
数
乡
镇
街
道
调
解
案
件
数
企
事
业
单
位
调
委
会
调
解
案
件
数
社
会
团
体
和
其
他
组
织
调
委
会
调
解
案
件
数
主
动
调
解
依
申
请
调
解
接
受
委
托
移
送
调
解
婚
姻
家
庭
纠
纷
邻
里
纠
纷
房
屋
宅
基
地
纠
纷
合
同
纠
纷
生
产
经
营
纠
纷
损
害
赔
偿
纠
纷
劳
动
争
议
纠
纷
村
务
管
理
纠
纷
山
林
土
地
纠
纷
征
地
拆
迁
纠
纷
计
划
生
育
纠
纷
环
境
保
护
纠
纷
道
路
交
通
事
故
纠
纷
物
业
纠
纷
医
疗
纠
纷
其
他
纠
纷
口
头
协
议
书
面
协
议
件人件件
万
元
件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件次件件人件人件人件人1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344
灵
秀社区424444
调
解
案
件
总
数
涉
及
当
事
人
数
调
解
成
功
疑
难
复
杂
案
件
（20 12 年 4月）人民调解案件情况统计表
调 解 情 况履 行 情 况排 查 预 防 纠 纷
协议形
式
履
行
司
法
确
认
达
成
协
议
后
起
诉
协
议
涉
及
金
额
不同主体调解情
况
案件来源案件分类情况
性上访
法
院
判
决
维
持
排
查
纠
纷
预
防
纠
纷
防止民
间
纠纷引
起
自杀
防止群
体
性械斗
防止民
间
纠纷转
化
为刑事
案件
防止群
体。