高血压与食盐摄入量相关因素调查与随访表
高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表
高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□高血压与食盐摄入量相关因素调查表姓名：编号□□□-□□□□□合理膳食要低盐低脂盐吃多了，容易引发高血压。
我们日常食用的盐其实就是氯化钠，所以也叫“钠盐”；身体吸收过多钠盐，可引起体内水与钠滞留，导致血容量增加，加重心脏和肾脏负担。
高钠盐摄入，与高血压发病显著相关。
做到低盐饮食，则可以防治高血压、能降低心脑血管疾病的风险。
水肿、心功能不全、肾功能不全的患者，都应做到低盐膳食。
日常饮食中，您和家人要注意以下要求：——1．每人每天食盐用量不超过6克，酱油20毫升；2．咸肉、火腿、咸蛋、腐乳、咸鲞、酱鸭、酱菜、霉干菜等，总之凡是腌制食品应该少吃，对于某些人如高血压高危人群、高血压患者来说，也许不吃为妙；3．除了食盐之外，碱性面条、馒头、苏打饼干等等含钠丰富的食品，也应自我限制。
《中国居民膳食指南（2007）》建议，一般人每天摄入食盐不应超过6克，但是食盐摄入的来源不单单是一个盐罐子，酱油、醋、味精等许多调料都含盐分。
常见调味品，其含盐量从高到低依次为：味精20.7%，豆瓣酱15.3%，酱油（平均）14.6%，辣酱8.2%，花生酱5.9%，甜面酱5.3%，五香豆豉4.1%，米醋2.0%，……有人测算过：一勺12克酱油含盐1.4克，一袋方便面含盐2.5克，一片火腿肠含盐0.5克，一个咸鸡蛋含盐2-4克，一勺番茄酱含盐1克，二两榨菜含盐11.3克……其他副食，如面包、饼干、油条等，里面也含有不少盐分。
所以要控制食盐摄入，应加以综合考虑。
烹调和饮食毕竟不是做化学实验，大体匡算一个三口之家，月用盐量不要超过1斤（500克）为好，有专家主张控制在300-350克以内，因为还得考虑酱油、咸菜之类所含的盐分，这是有一定道理的。
控制食盐摄入重要的是养成一个健康的理念：盐吃多了，容易引发高血压。
只有这样，大家才能自觉自愿、自主地挖掘创造层出不穷的“低盐饮食小窍门”，毕竟影响食盐摄入的因素很多。
高血压与食盐摄入量相关因素调查表
高血压与食盐摄入量相关因素调查表村调查时间：1 您知道成人血压超过多少可诊断为高血压？□（1）140/90mmHg （2）130/80 mmHg （3）120/80 mmHg （9）不知道2 您知道高血压会导致哪些疾病（可多选）？□□□□□（1）脑卒中（中风）（2）冠心病（3）肾病（4）高心病（5）眼部疾病（9）不知道3 您知道哪些因素与高血压患病有关（可多选）？□□□□□□□（1）超重或肥胖（2）长期过量饮酒（3）长期高盐饮食（4）有家族遗传史（5）高血糖、高血脂（6）年龄（7）精神紧张（9）不知道4 您觉得下面那些说法是正确的（可多选）？□□□□（1）吃盐少了没力气（2）吃盐过多会使血压升高（3）只要自己没有病，就不用减少用盐（4）吃盐过多易导致骨质疏松（9）不知道5 您知道成人每人每天吃盐不宜超过几克吗？□（1）2g （2）6g （3）9g （4）12g （9）不知道6 您知道少吃盐有助于降血压吗？□（1）知道（2）不知道7 您知道吃盐过多有什么危害吗（可多选）？□□□□□□□（1）高血压（2）动脉硬化（3）心肌梗死（4）肾脏病（5）胃溃疡（6）胃癌（7）骨质疏松（9）不知道8您认为自己吃盐过多吗？□（1）不多（2）适中（3）过多9 您在知道吃盐过多的危害后，打算减少用盐量吗？□（1）打算（转问10）（2）不打算（9）不知道（转问10）9.1 您不打算减少用盐量的原因是什么（可多选）？□□□□□（1）口味淡了不好吃（2）吃盐少了没力气（3）觉得没必要减少用盐量（4）吃盐多了也没有得病（9）不知道10 您家曾经使用过定量盐勺吗？□（1）使用过（2）未使用过（转问15）（9）不知道（转问15）11 您家从何处得到定量盐勺？□（1）卫生人员发放（2）购买其他产品时的赠品（3）自己购买（4）其他，请注明___________12 您家知道定量盐勺的使用方法吗？□（1）知道（2）不知道13 您家能按照要求正确使用定量盐勺吗？□（1）能（2）不能（9）不知道14 您家使用的定量盐勺的标准是几克的？□（1）2克（2）3克（3）6克（4）其他，请注明___________15 您认为应该在人群中进行低盐饮食的宣传吗？□（1）应该（2）不应该（9）不知道16 您曾经接受过低盐饮食的宣传或者教育吗？□（1）接受过（2）未接受过（转问19）（9）不知道（转问19）17 您主要通过何种途径得到低盐饮食宣传或教育（最多选3项）？□□□（1）宣传册或宣传折页（2）广播、电视等新闻媒体（3）报纸、杂志（4）学校（5）卫生宣传栏（6）医务人员（7）家人（8）同学或朋友（9）其他，请注明_____________18 您曾经向周围人宣传过低盐饮食的知识吗？□（1）宣传过（2）未宣传过19 您认为低盐饮食是否影响食物的口感？□（1）影响很大（2）有一定影响，但能接受（3）没有影响（9）不知道20 您认为什么样的人应该特别注意低盐饮食（可多选）？□□□□（1）高血压病人（2）脑卒中病人（3）冠心病病人（9）不知道21 您在购买包装食品时是否关注过食品的盐/钠含量？□（1）关注过（2）未关注过（9）不知道22 您认为包装食品是否应该标注产品的盐/钠含量？□（1）应该（2）不应该 (9)不知道23 您认为加工食品标注盐/钠含量对您选择低盐食品是否有帮助？□（1）有（2）没有（9）不知道24 您对低盐饮食态度？□（1）赞成（2）反对（3）无所谓25 您自己是否采取过主动减盐措施？□（1）是（2）否（转问27）（9）不清楚（转问27）26 您采取了哪些减盐/钠措施？（可多选）：□□□□□□□（1）做饭少放盐（2）烹调时晚放盐或者用餐时再加盐（3）减少含买盐高的调味品的使用（4）少吃咸菜等腌制品（5）主动选择含盐少的加工食品（6）烹调时加入少量醋使盐味增加（7）改用葱、姜、蒜等香料提味以增加食欲（8）其他（请注明）（9）不知道27 您是否听说过低钠盐（替代盐）等？□（1）是（2）否（转问30）28 您是否知道，与普通食盐相比，低钠盐有助于控制血压？□（1）知道（2）不知道29 您使用过低钠盐吗？□（1）使用过（2）未使用过30过去的12个月，您家平均一个月吃________克盐？31 过去的12个月，您家平均一个月吃________克酱油？32过去的12个月，您家平均一个月吃________克味精？。
食盐摄入调查问卷
食盐摄入调查问卷
1、您是否经常和家人、朋友在家用餐? 【单选题】
○ 是
○ 否
2、您一般一天吃几餐？【单选题】
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ 5或以上
3、当您知道某种食物含盐量很高，对身体健康不利，但该食物口感很好，您还会食用吗？【单选题】
○ 会
○ 不会
○ 看情况
4、市售一包500g左右的食盐您一家人大概能吃多久？【单选题】
○ 一个月以内
○ 一个月
○ 两个月
○ 三个月
○ 四个月
○ 四个月以上
5、请问您是否知道高盐食品会导致心血管疾病(高血压，中风等疾病) 【单选题】
○ 不知道
○ 知道，但是习惯了重口味所以一直保持高盐食品；
○ 知道，出于从众心理大家这样所以我一直保持这种口味
○ 知道，今后适量降低摄入食盐
○ 其它：
6、是否愿意用其它用低钠盐替代普通食盐？【单选题】
○ 愿意
○ 不愿意
7、日常生活中您家中是否使用食盐勺？【单选题】
○ 是
○ 否。
高血压随访记录表
•
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定
下次随访目标。
•
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，
斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
•
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒
.
斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
•
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
•
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
•
.
• 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各 医疗机构进行的辅助检查结果。
•
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”
为未按医嘱服药，频
• 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药 物不良反应，具体描述哪种药
.
物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种 分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为 血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意， 无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为 出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填 写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间， 并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将 服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人 民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压随访记录表
.
高血压与食盐相关因素调查表
食盐摄入情况1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： ______1.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______2过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？3
过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？
食盐摄入量（克/天）
个人膳食
请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每天使用量（可根据当地情况酌情增加）食物名称是否吃（1是，2否）
进 食 次 数
次/天
次/周
次/月
平均每次食用量（克）咸蛋 个
咸鱼 虾皮 虾米 方便面 豆腐乳 咸菜 辣椒酱 虾酱
高血压与食盐摄入量相关因素调查表
姓名： 编号□□□-□□□□□
在高血压患者随访服务记录表中增加以下内容：
甜面酱豆瓣酱。
高血压随访表填写要求
高血压随访表填写要求一、高血压随访表填写要求高血压的发现率为本辖区18岁以上人群的9.4%。
1.体质指数=体重/身高的平方。
体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求随访时测量体重并指导患者患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
2.生活方式指导：不吸烟不饮酒的填0，吸烟饮酒的斜线前写现日吸烟饮酒量，斜线后写下次随访的日吸烟日饮酒量。
3.运动：填写每周几次，每次多少分钟，横线上填目前情况，横线下填下次随访时应达到的目标。
4.摄盐情况：有两项选择，第一项即为目前食盐情况，第二项则为下次随访目标的摄盐情况。
5.服药依赖性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.2011版高血压摄盐情况与之前的表有更改，请仔细填写。
二、糖尿病的随访表填写要求糖尿病的发现率为本辖区18岁以上人群的1.3%，对确诊为2型糖尿病的患者，每年提供4次免费空腹血糖检测。
糖尿病随访的填写与高血压的相符，请参照高血压随访填写要求。
2011版糖尿病里有一个胰岛素，新增了一个种类，用法和用量，请仔细填写。
三、精神病个人信息补充表及随访表填写要求。
个人信息补充卡1.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
2.监护人住址及电话：填写监护人目前居住地及可以随时联系的电话。
3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，要精确。
可只填写年月份。
4.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链等）限制患者的行动自由。
5.经济状况：指患者经济状况，贫困指低保户。
6.2011版与之前的个人信息补充表有区别，请认真填写。
随访表1.自知力：是指患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
高血压患者随访服务记录表(第三版)
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次/周，××分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
食盐摄入随访表
食盐摄入量（克/天）
个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）
食物名称
是否吃
（1是，2否）
进食次数
次/天
次/周
次/月
平均每次
食用量(克)
咸蛋
个
咸鱼
虾皮
虾米
方便面
豆腐乳
咸菜
辣椒酱
虾酱
甜面酱
豆瓣酱
随访日期年月日
食盐摄入量（克/天）
个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）
食物名称
是否吃
（1是，2否）
进食次数
次/天
次/周
次/月
平均每次
食用量(克)
咸蛋个咸鱼Fra bibliotek虾皮虾米
方便面
豆腐乳
咸菜
辣椒酱
虾酱
甜面酱
豆瓣酱
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活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
日饮酒量（两）
／
／
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
食盐摄入量（克/天）
心理调整
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般3差□
下次随访日期
随访医生签名
高血压与食盐摄入量相关因素调查表
请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）
食物名称
是否吃
（1是，2否）
进 食 次 数
次/天
次/周
次/月
平均每次食用量(克)
咸蛋
个
咸鱼
虾皮
虾米
方便面
豆腐乳
咸菜
辣椒酱
虾酱
甜面酱
豆瓣酱
随访日期
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体征
血压（mmHg）
姓名： 编号□□□-□□□□□
食盐摄入情况
1
过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：
1.1
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？
2
过去的3个月，您家平均一个月吃克盐？
3
过去的3个月，您家平均一个月吃克酱油？
食盐摄入量（克/天）
个人膳食
请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）
高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
家庭膳食
1
过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：
1.1
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？
2
过去的3个月，您家平均一个月吃克盐？
3
过去的3个月，您家平均一个月吃克酱油？
个人膳食
食物名称
是否吃
（1是，2否）
进 食 次 数
次/天
次/周
次/月
平均每次食用量(克)
咸蛋
个
咸鱼
虾皮
虾米
方便面
豆腐乳
咸菜
辣椒酱
虾酱
甜面酱
豆瓣酱
随访日期
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体征
血压（mmHg）
生
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日吸烟量（支）
／
／
日饮酒量（两）
／
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运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
食盐摄入量（克/天）
心理调整
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般3差□
下次随访日期
随访医生签名