第三节高血压和糖尿病社区管理与管理
糖尿病及高血压健康管理方案
糖尿病及高血压健康管理方案（注：本文仅供阅读参考，不构成医疗建议。
如有疑问，请咨询专业医生。
）糖尿病和高血压是两种常见的慢性疾病，对患者的健康产生严重影响。
糖尿病是一种以高血糖为主要特征的代谢性疾病，它会损害全身多个器官和系统的功能，导致多种并发症的发生。
高血压是指持续性的血压升高，长期高血压不仅加大患心脏和脑血管疾病的风险，还会损害肾脏、眼睛等多个器官，严重时可能导致危及生命的并发症。
因此，针对这两种疾病的管理十分重要。
一、饮食管理1. 控制糖分摄入：糖尿病患者应尽量减少摄入高糖食物，如糖果、巧克力等，避免饮料中添加糖分。
高血压患者也需要限制糖分的摄入，因为高糖饮食会导致体重增加、血糖升高，从而加重高血压病情。
2. 低盐饮食：高血压患者应避免过多的盐分摄入，每天的盐分摄入量不应超过6克。
而对于糖尿病患者来说，高盐饮食也会增加心血管疾病的风险，因此同样需要控制盐分摄入。
3. 多摄入蔬果：蔬菜水果富含纤维、维生素和矿物质，对减少血糖升高和降低血压有益。
推荐每天食用5份以上的蔬菜水果。
4. 限制饱和脂肪摄入：减少摄入动物内脏、动物脂肪和咸肉等高饱和脂肪食物，以降低血脂、预防心血管疾病。
二、运动管理1. 有氧运动：适度的有氧运动可提高心肺功能、增强心血管系统代谢功能，并有助于减轻体重、控制血糖和血压。
建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如散步、慢跑、游泳等。
2. 肌肉训练：适量的肌肉训练可增强肌肉力量，有助于控制血糖、减轻肥胖。
推荐每周进行2-3次肌肉训练。
3. 注意运动安全：运动前应做好热身准备，运动过程中要适度休息，饮水量足够。
对于糖尿病患者，运动前后要监测血糖水平，避免低血糖。
三、药物治疗1. 遵医嘱用药：糖尿病和高血压患者在使用药物时应严格按医生的处方用药，不可自行更改药量或停药。
定期监测血糖和血压，及时调整用药方案。
2. 降糖降压药物：根据患者的具体情况，可以使用口服降糖药、胰岛素等药物控制血糖，使用降压药物如ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等来降低血压。
社区高血压和糖尿病病例管理手册课件
合理用药
根据患者的病情状况和经济承受 能力，合理选用降压药和降糖药， 避免过度治疗和浪费，降低药品
成本。
减少重复检查
通过建立健康档案和电子病历系 统，避免重复检查和不必要的检
查项目，降低检查成本。
提升社区健康水平
预防和控制慢性病
通过社区高血压和糖尿病病例管理，预防和控制慢性病的发生和 发展，提高社区居民的整体健康水平。
推广成功经验
总结和推广社区高血压和糖尿病病例管理的成功经验，促进社区健 康服务的可持续发展。
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THANKS
药物治疗调整
根据患者的血压和血糖控 制情况，适时调整药物剂 量或种类。
药物治疗监督
定期监测患者的血压和血 糖水平，评估治疗效果， 及时调整治疗方案。
社区资源的整合与利用
社区医疗资源
整合社区内的医疗资源，如全科 医生、护士、营养师等，为患者
提供全面的管理和服务。
社区支持组织
利用社区支持组织，如高血压协会、 糖尿病协会等，开展患者教育、交 流和互助活动。
前后血糖变化的趋势。
健康行为改变
03
观察患者是否采纳了健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、
戒烟限酒等，以及这些改变对健康状况的影响。
管理方案的调整与优化
根据评估结果，对高血压和糖 尿病病例管理方案进行调整和 优化，以提高管理效果。
针对不同患者情况，制定个性 化的管理计划，以满足患者的 具体需求。
社区公共卫生机构
与社区公共卫生机构合作，共同开 展高血压和糖尿病的防控工作，提 高社区整体健康水平。
05 社区高血压和糖尿病病例 管理的效果评估
患者健康状况的改善情况
血压控制情况
01
社区高血压和糖尿病病例管理手册
2
大肠癌
≥50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查
对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更早开始筛查 父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌 大肠腺瘤性息肉病史 家族性结肠息肉综合征 溃疡性结肠炎病史
大肠癌
≥50岁人群每年筛查大便潜血试验
大便潜血阳性
没有贫血
有贫血
上级医院进一步检查
是否需急诊转诊？
是否需转诊？
交待转诊注意事项
发现异常怎么办？
男性，70岁，高血压病史10年
查体发现BP120/85mmHg，心率45次/分
ECG示窦缓 怎么办？
举例1
询问 既往心率 有无晕厥、一过性黑朦 用药史
交待注意事项
判断 立即转诊？ 尽快转诊？ 社区处理
转回后纳入”高血压病例管理规范”管理
01
2021
报传染病卡
02
2022
转传染病院或综合医院传染科诊治
03
A
E
D
F
B
C
异常发现的处理
肿瘤筛查
疾病预防
健康教育
双向转诊
评估技能规范化（临床技能）
内容
肿瘤筛查
乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范）
乳腺自检
宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范）
宫颈刮片
控制体重
适合老年人的三大运动：
有氧运动：散步、慢跑、太极拳、健身舞 每周3~5次，每次30~60分钟。
静力运动：哑铃、举重、健身球 每周2~3次，每次10~20分钟。
柔韧运动：气功、瑜珈、舞剑 每周3~5次，每次10分钟。
1
2
3
4
生命在于运动
高血压及糖尿病的健康管理
定期检查与随访建议
定期检查的重要性及频率建议
检查频率建议：高血压患者 每年至少检查一次，糖尿病 患者每3-6个月检查一次
检查项目建议：血压、血糖、 血脂、肾功能、眼底检查等
定期检查的重要性：及时发 现疾病，预防并发症
随访建议：根据检查结果， 调整治疗方案，保持健康生
活方式。
随访过程中的注意事项及建议
糖尿病的治疗方法
饮食控制：合理饮食， 控制糖分摄入
运动锻炼：坚持运动， 提高身体代谢能力
药物治疗：使用降糖 药或胰岛素进行治疗
血糖监测：定期监测 血糖，调整治疗方案
心理调节：保持良好 的心态，减轻心理压
力
高血压与糖尿病的糖尿病 都是常见的慢性 病，两者之间存 在密切关系
糖尿病的健康管理
了解糖尿病
糖尿病是一种慢性疾病，主要表现为血糖升高 糖尿病的病因包括遗传因素、环境因素和生活方式 糖尿病的症状包括多饮、多尿、多食、体重下降等 糖尿病的治疗包括饮食控制、运动、药物治疗和胰岛素治疗
糖尿病的危害
心血管疾病：糖尿病患者患心血管 疾病的风险增加
肾脏疾病：糖尿病患者患肾脏疾病 的风险增加
高血压的定义：血压持续高于正常值，是一种常见的慢性病 高血压的症状：头晕、头痛、心悸、胸闷等 高血压的原因：遗传、饮食、生活习惯、精神压力等 高血压的预防：合理饮食、适量运动、保持良好的生活习惯、定期体检等
高血压的危害
心脏疾病：高血压可能导致心脏肥大、心力衰竭等疾病 脑部疾病：高血压可能导致脑出血、脑梗塞等疾病 肾脏疾病：高血压可能导致肾功能衰竭、尿毒症等疾病 血管疾病：高血压可能导致动脉硬化、血管破裂等疾病 眼部疾病：高血压可能导致视网膜病变、青光眼等疾病 其他：高血压还可能导致失眠、焦虑、抑郁等精神疾病。
糖尿病、高血压病的社区管理
糖尿病、高血压病的社区管理案例：王某，男性，年龄66岁，籍贯：黑龙江。
1962年（24岁）开始抽烟，并饮酒。
1983年体检时发现高血压，1985年在一家三甲医院冠造，诊断为冠心病，1988年确诊为糖尿病。
由于考虑经济问题，没有坚持按时服药。
目前检查：身高170cm，体重88kg，血压172/96mmHg，心率84次/分，空腹血糖194mg/dL，餐后2小时血糖277mg/dL，胆固醇348mg/dL，甘油三酯457mg/dL，低密度脂蛋白201mg/dL，谷丙转氨酶86u/dL，尿蛋白定量534微克/毫升，尿素氮48mg /dL，肌酐正常。
患者平时以工作忙为借口从不锻炼，饮食早餐2两，中餐4两，晚餐3两，中晚餐以肉食为主，性格外向，易急燥。
目前用药情况：自感不适时服用1片复方降压片，平时服用消渴丸降糖（每次8-10粒，中午及晚上服用）。
共备有四个问题，抽选一题。
答对要点即得分。
问题一(100分)：日常医疗记录中的SOAP分别指什么？答题要点分值得分备注1、S：病人的主观资料（Subjective data）。
252、0：病人的客观资料 (Objective data)。
253、A：对健康问题的评估（Assessment）。
254、P：对问题的处理计划（Plan）。
25（3）既往史：以往患过何种疾病，特别是对目前3种疾病有关联的一定要追溯。
15如果不知道，可以按系统进行系统回顾，但要注意是否有青光眼（4）家族史：一定要追问直系亲属高血压、冠心病、糖尿病情况，包括上追溯爷爷、奶奶、姥爷、姥姥、叔、伯、15姑、姨、舅等，平辈追溯叔、伯、姑、姨、舅的孩子。
（5）药物过敏史：特别注意磺胺药物的过敏情况、是15否使用过ACEI，是否有副作用。
问题三(100分)按照“SOAP”该如何书写该病人的“O”部分的医疗记录，具体包括哪些，注意要点有哪些？答题要点分值得分备注O：体格物理检查+实验室各种检查+辅助科室特殊检查25(1)体格物理检查身高170cm，体重88kg，（腰围、臀围、视力）血压172/96mmHg，心率84次/分，（心、肺、25腹检查、颈动脉、股动脉、肾动脉血管杂音、足背动脉波动、感、知、触觉情况）(2)化验检查（哪天检查）空腹血糖194mg/dL，餐后2小时血糖277mg/dL，胆固醇348mg/dL，甘油三酯25457mg/dL，低密度脂蛋白201mg/dL，谷丙转氨酶86u/dL，尿蛋白定量534微克/毫升，尿素氮48mg /dL，肌酐正常。
高血压糖尿病社区管理
记录血压和血糖值
详细记录患者的血压和血糖值， 以及测量时间和频率。
记录病情状况
记录患者的病情状况，如高血压 和糖尿病的分级、并发症等。
定期健康检查
定期测量血压和血糖
建议至少每季度测量一次血压和血糖，以监测病情状况。
检查并发症
定期进行相关检查，如心电图、眼底检查、肾功能检查等，以发 现可能的并发症。
糖尿病
糖尿病是一组由多病因引起的以慢性 高血糖为特征的代谢性疾病，是胰岛 素分泌和/或作用缺陷所引起。
高血压和糖尿病的病因
高血压病因
原发性高血压的病因尚不明确，主要 与遗传、年龄、性别、饮食、生活习 惯等因素有关；继发性高血压主要与 肾脏疾病、内分泌疾病、心血管病变 等有关。
糖尿病病因
糖尿病主要分为1型糖尿病、2型糖尿 病和特殊类型糖尿病，其中1型糖尿 病主要与自身免疫、遗传和环境因素 有关，2型糖尿病则与遗传、肥胖、 缺乏运动、不良饮食习惯等有关。
Part
05
高血压和糖尿病的并发症及处 理
心血管疾病
总结词
高血压和糖尿病均会增加心血管疾病的风险，如冠心病、心肌梗死和中风等。
详细描述
高血压和糖尿病会损伤血管内皮细胞，导致动脉粥样硬化和血栓形成，增加心 血管事件的发生率。患者应积极控制血压和血糖，同时保持良好的生活习惯和 饮食结构，以降低心血管疾病的风险。
提高患者自我管理能力
通过培训和教育，提高患者自我管理能力，使患者能够更好地控制 病情，减少对专业医疗服务的依赖，从而降低医疗成本。
提高患者自我管理的能力
提供培训和教育
通过开展高血压和糖尿病相关的 培训和教育活动，提高患者对疾 病的认识和理解，增强自我管理
的能力。
高血压和糖尿病的社区管理与管理课件
患者应建立良好的自我管理习惯，包 括记录血压和血糖值、按时服药、保 持健康的生活方式等。
对于病情较重或需要特殊治疗的患者 ，应寻求专家指导，接受更专业的治 疗和管理。
社区监督
社区卫生服务中心应对辖区内的高血 压和糖尿病患者进行登记管理，定期 随访，监督患者的治疗情况和生活方 式。
05
高血压和糖尿病的非药物治疗与管理
高血压和糖尿病的社区 管理与管理课件
contents
目录
• 高血压和糖尿病的基本知识 • 高血压和糖尿病的社区管理 • 高血压和糖尿病的自我管理 • 高血压和糖尿病的药物治疗与管理 • 高血压和糖尿病的非药物治疗与管理 • 高血压和糖尿病的预防与控制策略
01
高血压和糖尿病的基本知识
高血压和糖尿病的定义
06
高血压和糖尿病的预防与控制策略
预防策略的制定与实施
制定预防策略
根据社区居民的健康状况和疾病 风险因素，制定个性化的预防策 略，包括饮食调整、增加运动、
控制体重、戒烟限酒等。
宣传教育
通过开展健康讲座、发放宣传资 料等方式，向社区居民普及高血 压和糖尿病的预防知识，提高居 民的健康意识和自我管理能力。
。
健康教育
通过讲座、宣传册、网络等多 种形式，向患者传授疾病知识 、生活技巧、药物使用等。
心理支持
关注患者心理状态，提供心理 咨询和支持，帮助患者树立积
极心态。
运动与饮食干预
指导患者进行适当的运动锻炼 和饮食调整，促进健康生活方
式养成。
自我管理的评估与改进
定期评估
对患者自我管理情况进 行定期评估，了解管理
高血压
在未使用抗高血压药物的情况下 ，收缩压大于等于140mmHg和/ 或舒张压大于等于90mmHg。
社区慢病管理(糖尿病、高血压)与用药
3 .高血压患者用药指导
4.常用联合用药的方案
高血压的危害
高血压 冠心病 肾脏疾病 脑血管疾病 大动脉及周围动脉病变
1
国际慢病管理模式——分类
一
慢性病照护模型 （CCM）
二
创新型慢性病管理框架
(ICCC)
CCM模型正式版
卫生系统 自我管理支持 卫生医疗服务组织 服务提供系统支持
社区 资源政策
临床信息支持 决策支持 关注四个要素： 患者自我管理 支持、医疗服 务提供系统支 持、决策系统 支持、与临床 信息系统支持
药师对社区患者的慢病管理工作模式
用药咨询 科普讲座（公众、社区药师、执业药师） 电视台节目 科普文章 药学知识书籍 电话、信件、电子邮件 清理家庭药箱 为革命老区服务 结合教学及人才培养，开展社区药学服务 社区药学服务科学研究
第三节
高血压病患者用药教育
CONTENT
1.中国高血压指南 2 .高血压的治疗原则
什么是慢病管理
慢性病
慢性病（NCD） WHO：以心脑血管疾 病、恶性肿瘤、COPD、 糖尿病为代表的一组疾 病、是相对于传染病和 急性疾病而提出的一组 疾病总称。 我国：是对一类起病隐 匿、病程长且迁延不愈、 缺乏明确传染性生物病 因证据、病因复杂、或 病因尚未完全确认的疾 病的概括性总称。
慢病管理
Chp2 慢病管理的意义 • 慢性非传染性疾病已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题
美国 中国
＞100 万人 确诊为慢病患者 老年人占所有慢病患者数的80% 照护耗费67%的医疗 费用
已有2.6 亿经医 生明确诊断的慢 病患者
Chp2 慢病管理的意义
• 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物心理-社会医学模式进行干预。 • 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重 的经济负担。慢病管理不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医 疗费用，还能提高患者的生活质量。 • 目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规章，旨在规范我国慢病管理，很 多社区卫生服务机构也普遍开展多项慢病管理工作，如针对
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不要剥皮吃新鲜蔬菜和水果 高纤维食品(全麦面包, 糙米, 水果, 蔬菜)代替
低纤维食品(白面包, 白米, 糖果)
高血压预防
非药物治疗
3.适度运动
运 科学健身：项目合理，量力而行、持之以恒、循序
动 注 意
渐进、安全第一
选择自己喜欢的运动，长期坚持，建立运动日记 不同的气候制定不同的运动计划
运动前后肌肉伸展运动，运动结束阶段减缓速度
运 运动阶段
动 做有氧运动，4~5次/周，做中等强度的运动
注
按目有标氧心率运和动自觉感觉来调解运无动氧强运度动
意
1) 测心率：运动10min后，测15秒心率乘4
高强度：自行车、竞走、长距离 跨栏、赛跑、400米跑、
事
2) 与游目泳和标滑心雪率等(；最大心率的快速60爬~8山0或%爬)做楼比、较快速
吸烟
雌激素
脑出血
93%
高血压
罪魁
冠心病 50-70% 祸首
86% 脑中风
高血压流行规律
❖患病率与年龄呈正比； ❖女性围绝经期前患病率低于男性，围绝
经期后高于男性； ❖有地理分布、季节性差异； ❖患病率与肥胖程度和压力呈正相关，与
体力活动水平呈负相关； ❖高血压有一定的家族聚集性。
掌握 血压水平的诊断与评估 Review
周运动日记
内容 月 火 水 木 金 土 日
运动项目 运动时间
体操 慢步 慢步
30分 30分 30分 钟钟 钟
一般
运 动 微疲 强度 劳
很疲 劳
备
注
眩晕
较舒 服
舒服
事 如冬季运动时，注意天气变化对健康的影响，如 项 避开清晨，多选择下午
室内运动：体操,保龄球,室内游泳
室外运动: 体操或慢跑
高血压预防
食品名 盐 酱油 大酱, 辣椒酱 蛋黄酱 番茄酱, 人造黄油, 黄油
测定量 0.5小勺 1小勺 0.5大勺 2大勺 2大勺
活动2:低盐饮食的人应避开的食物？
薯条
橙
鱼酱
生菜
鱼类
鱼罐头
火腿
匹萨
汉堡
热狗
酱菜
山野菜
活动3:低脂饮食的人应避开的饮食？
五花肉
蛋黄
披萨
爆米花
豆腐
冰淇淋
沙拉
汉堡
葡萄
炸鸡腿
豆奶
饼干
2002年
调查 当年 全国 估计 患病率
年龄 标化 患病率
与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。
门诊高血压病人血压水平的分布
血压正常 2级高血压
1级高血压 3级高血压
40
37%
32%
22%
20
9%
0
高血压人群的特点
三高
三低
三不
患病率高 危害性高 增长趋势高
未服用降压药物下测量，第一次测得高血压后， 两次以上的血压在140/90 mmHg 以上时确认为高血压
危险因素
遗传
肥胖/
高脂血症
BMI:消瘦 < 18.5
正常18.5~23.9 超重24～27.9 肥胖 ≥ 28
WC:男性 ≥ 85
女性 ≥ 80
心理因素
高血压 危险因素
高钠盐、 低钾、低钙
大量饮酒
知晓率低 治知晓率、治疗率及控制率的变化
率（％）
35
30.2
30
26.6
25
20
15
10
5
0 知晓率
24.7 12.2
治疗率
1991年 2002年
6.1 2.9
控制率
正确认识血压的变化
Review
血压经常变动，不平稳，经常变化 环境、紧张、愤怒使血压上升 随着年龄的增长，血压也上升 一天内会有20~30mmHg的差异
第三节 高血压 和糖尿病的社区预防与管理
一、高血压的社区预防与管理
无声的杀手！
群体高血压管理
高血压! 早发现早管理
全国四次高血压调查患病率比较
患病率（％）
20 18 16 14 12 10
8 6 5.11 4 2 0
1959年
13.58 9.4
7.737.5
1979年 1991年
18.8 12.3
健康的饮食生活- 纤维的摄取
不溶性纤维较多的食物
豌豆、大麦、米糠、 燕麦片等五谷类皮质
可溶性纤维较多的食物
卷心菜、胡萝卜、芹菜、 萝卜、小麦、谷物、苹果皮、 梨子、柑橘、西瓜等
健康的饮食生活- 纤维的摄取
适当摄取纤维素可减少胆固醇，冠状动脉疾病、 糖尿病，大肠/直肠癌的危险，
还可以有效预防老年人便秘
❖ 危险因素：年龄≥55岁；吸烟；血脂异常；早发 心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动。
❖ 靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑 块；肾功能受损。
❖ 临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血 管病；视网膜病变；糖尿病。
高血压的预防与社区管理
高血压的社区管理是通过三级预防，
提高知晓率、服药率和控制率，预防和控 制高血压并发症，降低致残率和死亡率为 目标。
高血压预防
非药物治疗
1. 减重
通过减少总热量的摄入和增加体育 锻炼来达到减轻体重的目的。
建议体重指数（BMI）控制在24 以下。 提倡少吃，会吃 注意饮食习惯，在节约与健康间取舍
高血压预防
2.限盐与合理膳食
非药物治疗
①减少钠盐，注意补充钾和钙。 ②减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质。 ③多吃蔬菜和水果。
健康的饮食生活: 减少盐的摄取方法
每日食用盐量不超过６g。 如果在烹饪时使用较少的盐，烹饪后不再加盐。 蒜，洋葱，柠檬，胡椒，醋等代替盐，即使少放
盐味道也不错。
健康的饮食生活: 减少盐的摄取方法
避免或少食以下食品 添加较多盐的小吃 (饼干等) 加工食品或冷冻食品 (火腿, 披萨等) 罐头类 (鱼罐头, 肉罐头等) 方便食品 (方便面,速食炸酱面,蔬菜汤 ) 储藏食品 (酱黄瓜, 鱼酱等) 其他调味料 (番茄酱,沙拉酱,酱油,味素等)
健康的饮食生活: 摄取脂肪最小化
如果可能的话挑选鱼类而不是肉类； 烧烤或肋骨等肉类，一星期限于1-2次； 吃鸡肉时需把鸡皮弄掉； 喝肉汤时需把上层浮油去掉； 利用烘烤或蒸煮食谱，而不是使用油炸食物。 奶酪、饼干和蛋糕也含较多的胆固醇；尽量少吃
带馅食物、少吃烙饼、酥饼等。
成人食盐推荐量：5~6g/天，比较盐的量!
类别
收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
理想血压
＜120
＜80
正常高限值
120~139
80~89
高血压
≥140
≥90
1级（轻度） 140~159
90~99
2级（中度） 160~179
100~109
3级（重度） ≥180
≥110
单纯收缩期高血压 ≥140
＜90
高血压的心血管危险水平分层
❖ 根据高血压患者血压水平、现存的危险因素、靶 器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。