高血压糖尿病自我管理小组表
自我管理小组活动记录表
小组类别：1.高血压 2.糖尿病
市区 第小组第次活动
活动日期：年月日
活动点：
应出勤人数：人
实际出勤人数：人
出勤率：%
实施过程记录：
通过此次活动，使小组成员了解健康自我管理的定义、掌握维护健康和慢性病防治必要的技能，学会照顾好自已的健康问题，管理好疾病带来的各种情绪，履行好自己的责任和义务，完成日常活动。共同学习了糖尿病的基本知识，介绍了糖尿病的常见并发症。大家制定了一周的行动计划，并让组员2人结成一对，相互结伴同行，相互鼓励。
在此次活动中，大家踊跃发言，提出相关问题，大家共同商讨解决。由于是第一次活动，大家刚开始有点害羞，做运动时有点放不开，后来熟悉了就慢慢放开了，期待下一次活动大家能更好的参与！
糖尿病自我管理量表
糖尿病自我管理行为量表
Summary of Diabetes Self Care Activities;SDSCA 管理能力分级：
姓名：
年龄：
日期：
空腹血糖： SDSCA 得分：
量表内容
0天 1天 3天 4天 5天 6天 7天
1、在过去 7 天中，您有多少天按照健康的 饮食计划来进食 2、近 1 个月您平均每周有多少天按糖尿病 饮食要求合理安排饮食 3、在过去 7 天中，您有多少天，一天所吃 的蔬菜水果加起来超过 5 份（如吃蔬菜 3 碟，水果 2 个，水果一份约橘子一个，木瓜 1/3 个...蔬菜一份 100 克，约一碟） 4、在过去 7 天中，您有多少天未吃油脂多 的食物，如油炸食物、肥肉、鸡皮等 5、在过去 7 天中，您有多少天按时按点进 食 6、在过去 7 天中，除了工作及做家务以外， 您有多少天，有另外花时间去做运动，如慢 跑、太极、跳舞等 7、在过去 7 天中，您有多少天在家自己（或 者家人帮助）测量血糖
8、在过去 7 天，您有多少天依照医师指示 的血糖标准次数（例如 1 天量血糖 2 次）在 家按时自己（或家人帮忙）量血糖 9、在过去 7 天中，您有多少天检查您的双 脚（包括脚趾、脚底） 10、在过去 7 天中，您有多少天在穿鞋前检 查鞋内的情形（如鞋内有没有小石头，是否 平整、有无破损或者潮湿等） 11、在过去 7 天中，您有多少天有按照医师 指示定时定量服用降血糖的药物或者是注 射胰岛素
糖尿病患者自我管理调查表(活动前)
附件3 糖尿病患者自我管理状况调查致社区糖尿病自我管理小组居民书各位居民：我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。
您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。
感谢您的支持和配合！知情同意书本人同意参加本次调查。
经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。
本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。
参加者签名：调查者签名：糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用）填表说明：1.调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问卷中。
2.编码原则：编码由5位阿拉伯数字组成，从左至右第一位数字为省/直辖市代码，各省/直辖市代码如下，北京：1；上海：2；重庆：3；江苏：4；浙江：5；广东：6。
从左至右第二位至第三位数字为小组代码，各小组代码如下：第一组：01；第二组：02；第三组03；...... 第十组：10。
从左至右第四位至第五位数字为居民代码，居民代码从01至30顺序编号。
如北京第二组第15名居民，编码为10215。
3.将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出编码格外。
4.用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。
5.性别：请调查员自行填写，不需询问。
男性为1，女性为2。
6.出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。
例如出生年月为1975年4月2日，应填写为19750402。
如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。
若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。
糖尿病患者自我管理状况调查表编码：CODE 调查日期：年月日DATE2Name姓名：Add. 家庭住址：Tel. 联系电话：一、一般情况B1.您的性别：○1男○2女 B1 B2.出生日期：年月日 B2 B3.您家庭居住地：○1城镇○2农村B3 B4.您的文化程度：B4 ○1小学及以下○2初中○3高中/中专/技校○4大专○5本科○6研究生及以上B5.您本人的月收入状况（元）： B5 ○1无固定收入○21000以下○31000至3000 ○43000至5000 ○55000以上B6.您医疗费用的支出方式是：B6 ○1公费医疗○2职工医保○3居民医保○4农村合作医疗○5商业医疗保险○6自费B7.您确诊患有糖尿病的时间有多久B7 ○1尚未确诊○2一年以内○3一年到三年○4三年到五年○5五年以上B8.您确诊的糖尿病类型是B8 ○11型○22型○3其他（请注明）○4不清楚B9. 过去一个月内，您发生低血糖的次数为B9○1没有发生 ○21次 ○32次 ○43次及以上 ○5不记得B10.您是否出现了糖尿病的一些慢性并发症？ B10 ○1没有 ○2有 B101. 糖尿病肾病 ○1是 ○2否 B10.1 B102. 视网膜病变 ○1是 ○2否 B10.2 B103. 糖尿病神经病变 ○1是 ○2否 B10.3 B104. 糖尿病下肢血管病变○1是 ○2否 B10.4B105. 糖尿病足 ○1是 ○2否 B10.5 B11.您同时还患有其他慢性病吗？ B11○1没有 ○2有B12. 您目前和谁一起生活？ B12 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B13. 对您糖尿病的病情最了解的家庭成员是？ B13 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B14. 您之前是否参加过慢性病患者自我管理小组活动？ B14○1是（请注明疾病类型） ○2否二、糖尿病知识知晓情况K1. 您知道正常人的空腹血糖范围是多少吗？ K1 ○14.4-6.1 mmol/L ○26.1-7.0 mmol/L ○37.0-7.8 mmol/L ○4不知道K2. 您知道糖尿病导致的危害都有哪些吗？ K2○1不知道 ○2知道K3. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ K3○1不知道 ○2知道K4. 糖尿病患者的血压最好控制在哪个范围之内？ K4 ○1120/80mmHg ○2140 /90mmHg ○3130/80mmHg ○4不知道K5. 糖尿病饮食治疗的原则不包括 K5 ○1控制总热量摄入 ○2定时定量进餐 ○3少量多餐 ○4维持理想体重 ○5不吃甜食K6. 进行食物交换份计算时通常将含多少千卡热量的一定重量食物称作1份？ K6 ○180 ○290 ○3100 ○4120 ○5不知道K7.合理的糖尿病饮食，碳水化合物应占总热量的百分比是多少？K7 ○125-30% ○235-40%○345-50% ○450-60% ○5不知道K8.下列食物每天的摄入量由多到少的排序，您认为哪个更合理：K8 ○1谷类＞蔬菜、水果＞肉蛋奶类＞油脂○2蔬菜、水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂○3肉蛋奶类＞蔬菜、水果＞谷类＞油脂○4不知道K9.通常用体重指数〔BMI=体重(kg)/身高(m )2〕来衡量人体的肥胖程度，您知道体重指数大于多少为超重？K9 ○120 ○224 ○328 ○430 ○5不知道K10. 18岁以上成年人每周至少应该进行多少分钟的中等强度有氧运动？K10 ○1120分钟○2150分钟○3180分钟○4240分钟○5不知道K11.您知道我国成人每日推荐食盐摄入量是克/人/天吗？K11 ○13克○26克○39克○412克○5不知道K12.您知道我国成人每日推荐食用油摄入量是毫升/人/天吗？K12 ○115毫升○225毫升○335毫升○445毫升○5不知道三、自我管理行为A1.最近3个月内，您是否听过关于糖尿病的讲课？A1 ○1没有○2听过A2. 最近3个月内，您与医生讨论过糖尿病的治疗吗？ A2 ○1没有 ○2讨论过A3. 您主要从哪些渠道了解关于糖尿病防治方面的知识A4. 您现在是否采取措施（包括生活方式干预和药物治疗）控制血糖？ A4 ○1否 ○2是A5. 您家中是否有血糖仪？ A5 ○1有 ○2无（跳转至A7）A6. 您通常多长时间自己测一次血糖？ A6 ○1每天1～4次 ○21～3 次/周 ○31～3次/月 ○41～2次/季度○51～3 次/年○6血糖不稳定、生病的时候测○7从来没测过A7.您通常至少多久去医院复查一次血糖？A7 ○11次/月○21次/季度○31次/半年○41次/年○5血糖不稳定、生病的时候测○6从来没复查过A8.影响您血糖监测频率的因素1.家中缺少检测仪器○1是○2否 A8.12.家中检测使用的试纸价格贵○1是○2否 A8.23. 医院较远○1是○2否 A8.34. 没必要定期检测血糖○1是○2否A8.45. 其他因素（请注明）○1是○2否A8.5 A9.您平均每天花多长时间运动（步行、跑步、游泳、打球、跳舞等活动和家务）？A9 ○130分钟○230-60分钟○31-3小时○43小时以上○5不运动A10.您是否掌握自我足部检查的方法？A10 ○1是○2否（跳转至A12题）A11.您通常至少多长时间进行一次自我足部检查？A11 ○11次/天○21次/周○31次/月○41次/季度○51次/年○6从来不做A12.您是否掌握了注射胰岛素的方法？A12 ○1是○2否（跳转至A14）○3我不需要通过注射胰岛素控制血糖（跳转至A14）A13.您在使用注射器注射胰岛素时，注射器与皮肤之间的角度是？ A13 ○145度○260度○375度○490度○5不知道A14.您现在吸烟吗？A14 ○1不吸烟（跳转至Z1）○2吸烟，但不是每天吸○3吸烟，每天都吸A15. 您通常一周吸多少支烟？(1两烟叶折合50支香烟）A15 四、自我效能以下是一些询问您完成一些日常事情自信心的问题。
高血压等慢病患者自我管理小组活动记录
# 《高血压等慢病患者自我管理小组活动记录》一、活动背景随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢性疾病的患病率呈逐年上升趋势，并且逐渐呈现年轻化的趋势。
这些慢性疾病给患者的身体健康和生活质量带来了严重的影响，同时也给社会和家庭带来了沉重的负担。
为了提高高血压等慢病患者的自我管理能力，促进患者的康复和健康，我们开展了本次自我管理小组活动。
二、活动目的本次自我管理小组活动的目的主要包括以下几个方面：1. 提高患者对高血压等慢病的认识和理解，增强患者的自我保健意识。
2. 传授患者自我管理的知识和技能，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调节等方面。
3. 帮助患者建立健康的生活方式，提高患者的生活质量。
4. 增强患者之间的交流和互动，促进患者之间的支持和互助。
5. 提高患者的遵医行为，促进患者的病情稳定和康复。
三、活动时间和地点1. 活动时间：[具体活动时间]2. 活动地点：[详细活动地点]四、活动参与人员本次自我管理小组活动共吸引了[具体人数]名高血压等慢病患者参与，其中男性[男性人数]名，女性[女性人数]名，芳龄分布在[具体芳龄范围]岁之间。
五、活动内容本次自我管理小组活动共分为六个阶段，具体内容如下：（一）阶段一：活动启动与团队建设1. 活动启动仪式- 在活动开始前，我们举行了简短而隆重的启动仪式，介绍了本次自我管理小组活动的目的、意义和流程，激发了患者的参与热情。
- 邀请了专业医生为患者讲解高血压等慢病的基本知识和防治方法，让患者对自己的疾病有了更深入的了解。
2. 团队建设活动- 通过一系列的团队建设活动，如自我介绍、小组讨论、团队游戏等，帮助患者相互认识、建立信任，增强团队凝聚力。
- 推选了小组组长和副组长，明确了各自的职责和任务，为小组活动的顺利开展奠定了基础。
（二）阶段二：健康知识讲座1. 合理饮食- 邀请了营养师为患者讲解高血压患者的饮食原则和注意事项，包括低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入等。
高血压、糖尿病自我管理小组”工作安排
时间
节点
工作项目
工作内容6ຫໍສະໝຸດ 初组织发动按照实施方案，召开爱卫办主任会议，专题部署工作；各街道、村筹备相关工作；招募参加人员，确定正副组长
6月底
区组织师资队伍培训
对各街道、村爱卫办负责人员、社区卫生服务中心负责医生及高血压自我管理小组组长培训
7月初
完成队伍组建工作
落实黑板、挂图、血压计、血糖仪器、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等
8月上旬
制订实施方案
爱卫办联合制订实施方案，以文件形式下发到村、街道
8月中旬
各村、街道制订实施方案
各村、街道相应制订高血压、糖尿病自我管理小组活动实施方案
7月底—9月中旬
按照要求完成课程培训
第一课7月底之前
完成指导者手册所有内容的相关培训；小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价
第二课8月13日—17日
第三课8月20日—24日
第四课8月27日—31日
第五课9月3日—7日
第六课9月10日—14日
9月下旬、10月
组织相关活动
在小组负责医生的指导下，针对实际，以及组员制定得健康计划，组织开展相关知识培训及技能指导、服务
落实高血压、糖尿病自我管理小组组员（15—20人）、明确各部门责任人
7月中旬
落实活动场所
面积约20—50平方米；制作并安装标志牌及宣传版面
小组制订活动计划
各个高血压、糖尿病活动小组分别制订活动计划，排出工作内容和时间节点安排
7月下旬
过程督查
对前阶段工作进行过程督导
8月上旬
按照要求配备活动设施及宣传资料
10月底
高血压患者自我管理小组活动记录表
2016年1月 20日2012年3月 20日2012年5月31日记录人：2012年7月 20日记录人:2012年10月 8日记录人：患者自我管理小组活动情况记录表2012年11月 14日记录人：患者自我管理小组活动通知为加强慢性病病人的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力，定于2016年1月20日在车章卫生所进行低盐膳食与高血压小组活动，望相应疾病患者等到时参加。
车章卫生所2016年1月20日患者自我管理小组活动通知为加强慢性病病人的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力，定于2016年3月20日在车章卫生所进行高血压病的终生服药问题小组活动，望相应疾病患者等到时参加。
车章卫生所2016年3月20日为加强慢性病病人的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力，定于2016年5月31日在车章卫生所进行高血压病的并发症及如何预防并处理小组活动，望相应疾病患者等到时参加。
车章卫生所2016年5月31日为加强慢性病病人的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力，定于2016年7月20日在车章卫生所进行高血压正确服药及对不良反应的早认识小组活动，望相应疾病患者等到时参加。
车章卫生所2016年7月20日为加强慢性病病人的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力，定于2016年10月8日在车章卫生所进行健康生活方式对高血压病的作用小组活动，望相应疾病患者等到时参加。
车章卫生所2016年10月8日为加强慢性病病人的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力，定于2016年11月20日在车章卫生所进行特殊高血压病人的日常管理及注意事项小组活动，望相应疾病患者等到时参加。
车章卫生所2016年11月20日。
表6 自我管理小组(高血压、糖尿病)评估问卷(2022版)
2 8种、20种5不知道
3 12种、25种
B3
有益健康的身体活动量推荐每周应至少进行多少天中等强度身体活动，累计多少分钟以上？
1 2天、90分钟4 5天、150分钟
2 3天、100分钟5不知道
3 4天、120分钟
B4
世界卫生组织建议健康成人每人每天食盐摄入量不超过多少克？
1 3克2 5克3 10克
4 12克5不知道
B5
食盐摄入过多最主要的危害是导致
1血压升高4体重升高
2血糖升高5不知道
3血脂升高
B6
高血压的诊断标准是：非同日3次血压测量
1收缩压≥120mmHg和/或舒张压≥80mmHg
2收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg
3收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg
P8
您会继续参加社区组织的自我管理小组活动吗？
1会2不确定
3不会，原因请注明
第二部分慢性病相关知识
B1
体重指数（BMI）是评价体重是否超标的指标，BMI的正常值范围是？
1 18.5以下4 28.0及以上
2 18.5～23.9 5不知道
3 24.0～27.9
B2
中国居民膳食指南（2016）建议平均每天和每周应摄入多少种以上食物？
0
1
2
3
H49
有不想活或用某种方式伤害自己的念头
0
1
2
3
第五部分体格测量
D1
身高（厘米）
□□□.□
D2
体重（公斤）
□□□.□
D3
血压（mmHg）（收缩压/舒张压）
第一次□□□/□□□
1糖尿病患者自我管理小组第一次活动--了解慢病自我管理小组
预备式
左脚开立，与肩同宽， 微微下蹲，两掌呈半 圆抱于腹前；接着调 息，吸呼几次，使身 心平顺。
备选活动：学习八段锦
第一式：两手托天理三焦 【做法】
两掌五指分开，腹前交叉， 双腿伸直，两掌上托于胸前 ，内旋向上托起，掌心向上 ，抬头目视，然后手掌停一 停，目视前方。膝关节微屈 ，两臂下落，两掌心向上捧 于腹前。这样一上一下为一 次，共做6次。
集体讨论
组长记录并总结
糖尿病自我管理技能
糖尿病自我管理小组活动内容
活动 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次 第七次 第八次 第九次 第十次
主要内容 了解健康自我管理、了解糖尿病、制定行动计划 反馈/解决问题、健康饮食、制定行动计划 反馈/解决问题、运动要点、制定行动计划 反馈/解决问题、血糖监测、制定行动计划 反馈/解决问题、了解和应对低血糖、足部护理、制定行动计划 反馈/解决问题、应对负面情绪、制定行动计划 反馈/解决问题、降低心血管风险、戒烟、制定行动计划 反馈/解决问题、口服降糖药物治疗、制定行动计划 反馈/解决问题、胰岛素治疗和注射技能、制定行动计划 与医生配合、巩固所学
组长行动计划示范
制订行动计划
本次一周行动计划： 选择一个饮食或运动的健康行为并实施 做什么、做多少、什么时间做、 每周做几天、几分信心
组员交流行动计划 04
大家记下自己行动计划的进度， 下次活动中报告
活动5：总结
01 了解健康自我管理 02 自我管理的任务 03 糖尿病基本知识 04 完成行动计划 05 下节课介绍糖尿病健康饮食
组Hale Waihona Puke 讲课健康自我管理的任务照顾自己的健康问题。改变膳食不合理、身体活动不足、 吸烟等影响健康的高危行为。定期进行医学检查，患病
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2012年
居委会个数
2务
2015年任务
建立高血压患者自我管理小组数
个体化管理高血压患者人数
建立糖尿病患者自我管理小组数
个体化管理糖尿病患者人数
建立高血压患者自我管理小组数
个体化管理高血压患者人数
建立糖尿病患者自我管理小组数
个体化管理糖尿病患者人数
南昌市
625
1161
乡镇（街道）
村（社区）
组长
指导医生
成员
家庭住址
联系电话
所患疾病
附表3：
江西省武宁县/鲁溪镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组活动统计表
村（社区）
小组长
活动主题
时间
地点
参加
人数
发放资料
种类
数量
附表4：
江西省武宁县/鲁溪镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理活动签到表
序号
姓 名
年龄
体重kg
最近1次血压
最近1次血糖
24000
600
12000
新余市
82
402
280
5600
280
5600
700
14000
300
6000
鹰潭市
93
339
260
5200
260
5200
600
12000
300
6000
赣州市
341
3460
2000
40000
2000
40000
6500
130000
3200
64000
宜春市
372
2226
1450
29000
1200
24000
1200
24000
3000
60000
1500
30000
九江市
381
1734
1100
22000
1100
22000
3500
70000
1700
34000
景德镇市
194
472
420
8400
420
8400
1000
20000
500
10000
萍乡市
128
639
440
8800
440
8800
1200
74000
1800
36000
合计
3133
16915
11150
223000
11150
223000
35000
700000
17300
346000
附表1：
江西省武宁县区鲁溪镇道高血压/糖尿病患者自我管理小组统计表
序号
村（社区）名
小组长
指导医生
1
北屏村
2
张岭村
3
荷洲村
4
枫树村
5
坑背村
6
梅颜村
7
大桥村
8
鲁溪村
9
大堰村
10
塔湾村
11
胡山村
12
南冲村
13
双溪村
14
双新村
15
16
17
18
19
20
21
22
附表2：
江西省武宁县/鲁溪镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理成员登记表
1450
29000
4800
96000
2400
48000
上饶市
402
2163
1400
28000
1400
28000
4800
96000
2400
48000
吉安市
292
2512
1500
30000
1500
30000
5200
104000
2600
52000
抚州市
223
1807
1100
22000
1100
22000
3700
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
附表5：
江西省武宁县/鲁溪镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组活动记录表
村（社区）：
活动时间：
活动形式：
活动地点：
小组长：
参与人数：
指导医生：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：
活动小结：
活动照片：
附表6：
江西省高血压/糖尿病患者自我管理任务分解表