妊娠合并心脏病患者的麻醉处理-1
妊娠合并心衰患者的麻醉管理
定期评估患者的液体平衡状况，保持适当的液体平衡和电解质平衡。
提高医护人员专业素养
定期培训：对医护人员进行妊娠合并心衰患者麻醉管理的专业培训，提高其理论知识与 实践技能。
经验交流：组织医护人员分享经验，共同探讨妊娠合并心衰患者麻醉管理的最佳实践。
麻醉管理的原则
确保母婴安全：优先考虑母亲和胎儿的生命安全，采取必要的措施预防并发症。
维持心功能：根据患者心功能状况，采取相应措施，如控制液体入量、使用血管活性药物等， 以保持心功能稳定。
合理选择麻醉药物：根据患者病情和药物作用特点，选择对心功能影响小的麻醉药物。
密切监测：对患者进行密切监测，及时发现和处理并发症，确保母婴安全。
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管理：保持呼吸道通畅，密切观察患者的呼吸状态，及时处理 呼吸道分泌物；保持循环系统的稳定，根据需要使用血管活性 药物；对患者的整体情况进行评估和管理，包括液体管理、出 血控制等。
液体管理
液体管理：监测中心静脉压，控制输液速度和量，避免肺水肿和心衰加重。 血管活性药物：根据患者情况，适当使用血管扩张剂、正性肌力药物和利尿剂等药物。 机械通气：根据患者呼吸情况，适当调整呼吸机参数，保持呼吸通畅。 麻醉深度：根据手术需要和患者情况，合理使用麻醉药物，确保手术顺利进行。
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降低并发症风险：合理的麻醉管理可以降低手 术并发症的发生率，特别是对于妊娠合并心衰 患者，能够减少对母婴健康的危害。
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提高手术成功率：通过精细的麻醉管理，手术 团队可以更好地掌控手术进程，提高手术成功 率。
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保障母婴安全：麻醉管理在确保手术顺利进行 的同时，也要关注母婴的安全与健康，采取必 要的措施减少麻醉对胎儿的影响。
妊娠合并重症心血管病麻醉处理
影响产后恢复，可 能导致产后抑郁、
产后感染等
增加妊娠并发症的 风险，如妊娠高血 压、妊娠糖尿病等
增加分娩风险，可 能导致难产、产后
出血等
麻醉处理的挑战
01
心血管病病情复杂， 需要精确评估
03
胎儿安全考虑，需要 平衡麻醉剂量
02Leabharlann 妊娠期生理变化，影 响麻醉效果
04
术后并发症风险高， 需要严密监测和治疗
妊娠合并重症心血管病麻 醉处理的原则
保障母婴安全
1
2
3
4
麻醉前评估：全面 了解孕妇身体状况
和胎儿发育情况
麻醉方式选择：根据 孕妇病情和胎儿状况 选择合适的麻醉方式
麻醉后护理：加强 产后护理，确保母
婴安全
麻醉过程中监测：实 时监测孕妇和胎儿的 生命体征，确保安全
控制心血管病病情
01
严密监测：密切关注患者生 命体征，及时发现病情变化
降低麻醉风险
01
详细了解患者病史和 身体状况
04
预防和及时处理麻醉 并发症
02
选择合适的麻醉方法 和药物
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加强与产科、心血管 内科等多学科协作
03
控制麻醉深度和维持 稳定的血流动力学
06
提高麻醉医生技能和 经验，确保麻醉安全
妊娠合并重症心血管病麻 醉处理的方法
麻醉药物的选择
局部麻醉药：如普鲁卡因、利多卡因等，适用于轻 度心血管疾病患者。
静脉麻醉药：如丙泊酚、咪达唑仑等，适用于中度 心血管疾病患者。
吸入麻醉药：如异氟烷、七氟烷等，适用于重度心 血管疾病患者。
复合麻醉药：根据患者具体情况，选择适当的局部 麻醉药、静脉麻醉药和吸入麻醉药进行复合麻醉。
妊娠合并心脏病的麻醉和围术期处理(附两例报道)--全文
特殊病例报道妊娠合并心脏病的麻醉和围术期处理(附两例报道)上海交通大学医学院附属仁济医院，200001张晓怡王珊娟心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏负担加重而并发心力衰竭，在我国孕产妇死因中居第二位，占非直接产科死因的第一位。
妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其发病率虽仅为1%-4%，然而一旦发生，麻醉和治疗十分困难,预后往往较差。
本文报道两例妊娠合并心脏病，并对其麻醉和紧急心脏手术围术期处理进行讨论。
病例报道：病例一：患者女性，36岁，孕23+3周。
因咳嗽10天，伴夜间不能平卧及气促一周入院。
患者既往有风心二狭史。
术前检查：心脏彩超示风心二狭（瓣口面积1cm2）伴轻度返流；重度肺动脉高压（彩超估算肺动脉收缩压130-145mmHg）,心功能IV 级。
血常规：Hb103g/L；肾功能：肌酐30mmol/L；其余均正常。
患者入院后给予利尿、强心、扩血管、纠正电解质紊乱等积极的内科治疗，未见明显好转，于次日出现了心衰的征象如颈静脉怒张、右下肺湿罗音和肝肿大等，决定立即于全麻下行剖腹取胎术。
入室时血压为100/55mmHg，心率82bpm，SpO2为90%，CVP17cmH2O，控制补液速度，并在麻醉前给予米力农、多巴胺、凯时等强心和扩血管药物。
手术历时50分钟，经过顺利，术中动脉血压110-120/60-70mmHg，心率80-95bpm，术中补液200ml，尿量20ml。
术后患者进PACU，呼吸机支持呼吸，血压150/52mmHg，心率105bpm。
10分钟后测得CVP 达36cmH2O，尿量20ml，加强利尿，强心，扩血管治疗；20分钟后患者出现粉红色泡沫样痰，听诊两肺布满湿罗音，SpO2短时内降到92%，CVP28 cmH2O，在上述治疗基础上加用激素，症状无明显改善，气管导管内粉红色液体大量涌出，改用纯氧间歇正压通气并加用PEEP，SpO2仍然进行性下降，最低降至66%，伴无尿。
经心胸外科会诊后决定体外循环支持下行急诊二尖瓣置换，三尖瓣成形术。
妊娠合并重症心血管病的麻醉处理要点
风险评估方法
▪ 2001年，加拿大学者在Circulation刊文提出用CARPRGE指数， 对患者发生严重心血管事件的风险进行评估。该论文作者是世界 范围此领域最杰出的专家之一，在此之前，曾较早提出此类患者 风险评估建议。
▪ 首先，随着心血管病诊治水平的提高，越来越多合并心血管结构 和功能异常的患者达到孕龄，此类患者可能未经过心外科手术矫 治或矫治后仍有残余异常。
患者群界定
▪ 其次，随着高龄孕妇的增加，妊娠高血压疾病、围生期心肌病、 妊娠合并急性主动脉夹层和妊娠合并冠心病等患者的数量会有所 增加。
▪ 另外， 随着再次生育情况的增加，以往妊娠未发现心血管问题的 患者，再次妊娠后出现失代偿的情况也会有所增加。
小结
▪ 对于妊娠合并重症心血管病患者，仔细询问病史、精心筛查和评 估、尽快确诊断和治疗，对此类患者的预后至关重要。孕产妇优 先原则应贯穿围术期管理全程。麻醉学科是此类患者多学科团队 中重要组成，诊治结果基于各学科成员对临床救治共同目标的认 识。
小结
▪ 妊娠合并重症心血管病的麻醉管理要点： ①需要提高围术期管理的针对性和诊疗方案的个体化； ②提高对于妊娠合并心血管病患者肺循环管理的认识； ③对于重症心血管疾病患者，终止妊娠时选择全身麻醉，可增加术 后处理难度；
▪ 如果孕妇确诊为妊娠合并PAH，原则上尽快终止妊娠。终止妊娠 手术前进行必要的PH药物治疗，有利于降低术中风险。终止妊娠 手术麻醉方式选择，应以可使孕产妇顺利度过围术期为原则。麻 醉管理的重点之一是预防诱发肺动脉高压危象。
常见妊娠合并重症心脏病的麻醉处理原则
▪ 尽量选择硬膜外麻醉（在经验丰富的前提下，也可使用全身麻 醉），合理使用缩宫素，术中管理要具备综合分析判断肺动脉导 管监测指标的能力。终止妊娠后早期，重症心血管病患者病情有 恶化趋势。对于这个特殊现象，多学科人员要有清晰认识。
妊娠合并急性心肌梗死剖宫产的麻醉管理
副标题
前言
▪ 随着我国从二孩政策全面开放到鼓励生三孩，高龄产妇逐渐增多， 孕妇年龄及其他心血管疾病危险因素的增加将会增加妊娠合并急 性心肌梗死的发生。
▪ 有关妊娠合并急性心肌梗死的相关病例较少，也缺乏相关临床研 究。今日为大家分享一例妊娠合并急性心肌梗死患者剖腹产的麻 醉，希望对大家有所帮助。
延伸思考
▪ 急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上冠状动脉血供急剧减少或 中断，导致相应心肌组织缺血缺氧，是临床严重急危重症。
▪ 妊娠合并急性心肌梗死发病率低，美国发病率为6.2/10万，英国 发病率为0.7~6.2/10万，中国尚缺乏相关流行病学数据。
延伸思考
▪ ESC妊娠期心血管疾病的管理指南 ①妊娠女性发生急性心肌梗死的风险为非妊娠的3~4倍。多为非动 脉粥样硬化性冠心病，包括妊娠相关的自发性冠状动脉夹层 （43%）、冠状动脉造影正常（18%）和冠状动脉血栓形成 （17%）。
监测，中心静脉穿刺置管。呼叫超声小组，TTE监测循环、术中 保温。 ▪ 其他：①术前告知家属产妇猝死风险极大；②准备气管插管、血 管活性药等，用于全麻备选方案；③限制液体入量，保持循环稳 定；④准备小面罩、气管插管等用于新生儿抢救。
术中情况及处理
▪ 8:20 患者入室，头高脚低15°，心电监测，面罩吸氧，开通右侧 头静脉，右侧桡动脉穿刺并置管，中心静脉穿刺置管，中心静脉 压（CVP）11 cmH2O，有创动脉血压（ABP）108/72 mmHg， HR 82次/分，SpO2从入室时88%升至95%，血气分析结果如下。
术中情况及处理
▪ 缩宫素的使用：静脉注射缩宫素后，外周血管阻力下降，引起心 率增快、每搏量和心输出量增加。人体血管内皮细胞存在与子宫 缩宫素受体结构相类似的缩宫素受体，缩宫素与受体结合激活钙 依赖性血管扩张通道导致全身血管扩张。缩血管药物只能减缓缩 宫素所致血流动力学不稳定，但不能消除。
妊娠合并先天性心脏病患者剖宫产的麻醉处理
妊娠合并先天性心脏病患者剖宫产的麻醉处理韩志国,贾衍杰,刘伟(大连市中心医院麻醉科,辽宁大连116033) 摘要:目的研究并分析妊娠合并先天性心脏病(CHD )患者接受剖宫产时的麻醉处理方式,并总结临床经验㊂方法收集妊娠合并CHD 患者共100例,均接受剖宫产手术,对其临床资料进行回顾性分析㊂结果患者在接受剖宫产手术的过程中,通过硬膜外麻醉将小剂量麻醉药物分次缓慢给药,能够保证患者平稳的内循环㊂100例患者均手术顺利,且术后生命体征平稳,未发生其他并发症㊂结论在妊娠合并CHD 患者的剖宫产手术过程中,可通过硬膜外麻醉的方式小剂量分次缓慢给药,能够保证患者机体内循环的稳定,防止心衰出现,确保母婴平安,值得推广应用㊂ 关键词: CHD ; 妊娠; 剖宫产; 术中麻醉 中图分类号:R614 文献标志码:A 文章编号:1001-5248(2019)09-0125-03基金项目:辽宁省科技厅自然科学基金指导计划重点项目(No.20170540578)作者简介:韩志国(1977-),男,硕士研究生,副主任医师㊂从事心胸外科手术麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉工作㊂ 研究发现,妊娠期间由于子宫的增大㊁胎儿的发育㊁内分泌的改变以及代谢的增高,孕妇机体红细胞数量会逐渐增多,总循环血量也会增多,从而加快心率,导致心脏做功加重,心输出量增加,心肌也会发生轻度肥厚〔1〕㊂另一方面,由于前列腺素和孕激素的作用,再加上胎盘血管的阻力降低,因此会导致产妇的血压下降,且外周阻力也会降低,进而减弱血流发生急剧改变时机体的调节能力㊂更重要的是,分娩和临产时出现的宫缩和疼痛都会引发血压升高和心输出量的增加,而在胎儿娩出后,子宫收缩和腔静脉压力的降低会进一步增加心输出量,进而可能引发心律失常㊁心力衰竭㊁脑卒中等并发症,增加死亡风险〔2〕㊂妊娠合并先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)患者通常需要接受剖宫产终止妊娠,而围术期安全的麻醉管理在降低患者围产期的病死率方面能够起到至关重要的作用〔3〕㊂在本次研究中,对100例妊娠合并CHD 并接受剖宫产患者的临床资料进行了回顾性分析,现报高如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年12月,我院妊娠合并CHD 患者共100例;年龄22~35岁,平均(27.0±3.1)岁㊂100例患者中,81例初产妇,19例经产妇;23例患者合并艾森曼格综合征,21例患者合并肺动脉高压,其中11例合并房间隔缺损,其肺动脉压>60mmHg;10例合并室间隔缺损,其肺动脉压>50mmHg;其余合并症中,13例先兆子痫患者,11例妊娠高血压患者㊂1.2 方法1.2.1 麻醉前 了解并掌握患者病史,对其血压㊁心输出量㊁心率㊁心电图㊁发绀程度㊁运动耐量等进行监测,并进行心功能分级评估,从而了解患者是否存在多脏器功能衰竭等情况㊂对急救药物如硝酸甘油㊁肾上腺素㊁多巴胺等进行准备,并确保抢救器械均备齐㊂1.2.2 麻醉方案 根据患者实际情况制定麻醉方案,在进入手术室后通过面罩吸氧提高患者动脉血氧饱和度㊂指导患者取半坐卧位或左侧卧位,保持脚低头高,减轻患者心脏受到的负担,避免出现呼吸困难等症状,同时减少患者下肢静脉血液的回流,杜绝发生仰卧位综合征㊂给予咪达唑仑1mg-2mg 行麻醉镇静,并在局麻下行颈内静脉穿刺和桡动脉穿刺,分别置管后对CVP 和MAP 进行监测㊂行硬膜外麻醉,穿刺并见脑脊液后注入1.2~1.5ml 浓度为0.65%的罗哌卡因㊂取平卧位,并向头侧行3~4cm 置管㊂麻醉药物方面,针对患者的不同情况用药不同,73例患者使用的是2%利多卡因,27例患者使用的是1%罗哌卡因联合2%利多卡因㊂首次使用剂量为3mL,并根据患者的具体情况进行追加㊂2 结果 患者麻醉后均获得满意效果,有6例房间隔缺损者在接受麻醉后发生房颤,在适当补液并行新斯的明静脉推注后患者的心室率得到顺利降低,且手术效果较好㊂有4例艾森曼格综合征合并室间隔缺损患者在胎儿娩出后,其氧饱和度和血压都出现了不同程度的波动和降低,立即给予30~50μg去氧肾上腺素并适当调快输液速度,患者的症状得到了迅速缓解㊂有3例心衰合并重度先兆子痫患者行全身麻醉,且手术效果满意㊂但是手术后患者发生拔管困难等问题,持续使用利尿剂㊁前列腺素E1㊁强心剂以及抗感染措施后,术后第12天行气管内导管拔除㊂其余患者均未接受特殊治疗和护理,娩出的100例新生儿Apgar评分均为10分,有24例新生儿属于早产儿,立即转入儿科恒温箱㊂3 讨论 在妊娠期间,随着胎儿的发育,子宫会不断增大,再加上新陈代谢增高㊁内分泌变化等情况,会引起血容量㊁血流动力学㊁心功能等方面发生巨大变化,而若产妇合并CHD,会降低其心脏的代偿能力,严重者还会出现各种并发症㊂所以在接受剖宫产时,必须明确潜在的风险,给予高度重视,根据患者的实际情况进行麻醉处理〔4-5〕㊂相关的研究认为,若产妇胎位正常㊁胎儿不大㊁宫颈条件良好㊁心功能Ⅰ级-Ⅱ级,可在严密的监护下尝试阴道分娩,而其他条件下的产妇则应行剖宫产,因为剖宫产能够减轻产妇的心脏负担,并减少由于宫缩引发的血流动力学改变〔6〕㊂随着麻醉技术和手术技术的提升,以及广谱高效抗生素的应用和术中监护的完善,目前针对妊娠合并CHD患者的剖宫产指征逐渐放宽,且安全性也逐渐提高㊂在本次研究中,对100例妊娠合并CHD患者的临床资料进行了回顾性分析,发现患者在接受剖宫产手术的过程中,通过硬膜外麻醉将小剂量麻醉药物分次缓慢给药,能够保证患者平稳的内循环㊂100例患者均手术顺利,且术后生命体征平稳,未发生其他并发症㊂在研究中我们发现,手术前必须详细询问患者病史,并行严格的体格检查,从而掌握患者的心输出量㊁心率㊁发绀程度和运动耐量㊂与此同时,应通过超声心动图和12导联心电图等特殊检查和患者的心血管病史进行母体风险评估,同时评价胎儿预后㊂值得注意的是,针对患者心功能的潜在损害,必须给予详细评估,从而确定危险程度,并为麻醉处理方案的制定提供可靠依据〔7〕㊂另一方面,应对后遗症和残留的功能障碍进行分类,包括肺动脉压力㊁心室功能㊁低氧血症㊁阻塞部位严重程度等,因为这些危险因素会增加患者分娩甚至是妊娠过程中的危险程度;此外,妊娠时使用药物可能致畸以及胎儿患有先心病的风险也必须纳入考虑范畴㊂在麻醉实施前,应确保血管活性药物㊁利尿剂㊁强心剂等药物准备充分,以及喉镜㊁麻醉呼吸机㊁气管导管等麻醉抢救器械准备齐全㊂在麻醉实施中,大部分患者接受的是硬膜外阻滞麻醉,该麻醉方式不会抑制患者的心脏功能,而且通过多次小剂量的缓慢注射,能够减少心脏负荷,降低血流动力学干扰,减少心肌耗氧量㊂更重要的是,硬膜外麻醉能够避免机械通气对患者肺循环和体循环造成的干扰,同时还能够降低肺部感染的风险〔8〕㊂局麻在我国较为常用,尤其适合饱胃产妇,但是不可能完全无痛,患者的肌肉不够松弛,宫缩也仍然存在,因此会使手术操作不便㊂但局麻若用药量过大可能引发母胎中毒,尤其是合并妊娠高血压或子痫的产妇,发生中毒的几率更高㊂针对术中监测,若患者合并严重的肺动脉高压,在进入手术室后必须立即给予面罩给氧,之后在局麻状态下建立颈内静脉置管和桡动脉置管㊂通过肺动脉导管,对患者肺动脉压的变化能够及时了解和掌握,进而有助于治疗肺动脉高压,但要注意的是肺动脉导管可能增加感染性心内膜炎㊁肺动脉破裂㊁肺动脉栓塞等风险㊂所有患者在术后均进入ICU进行持续性的监护治疗,因为在产后24小时至3日内是心衰发生的危险时期,因此产妇必须得到充分休息,并对其血流动力学的改变给予密切观察㊂若患者合并艾森曼格综合征,应延长其术后的监测时间〔9〕㊂在术后使用广谱抗生素,帮助患者预防感染,在其产后1周若无感染征象才可停药㊂综上所述,在妊娠合并CHD患者的剖宫产手术过程中,可通过硬膜外麻醉的方式小剂量分次缓慢给药,能够保证患者机体内循环的稳定,防止心衰出现,确保母婴平安,值得推广应用㊂参考文献:〔1〕 朱炜,马正良,顾小萍,等.8例先天性心脏病合并重度肺动脉高压孕妇剖宫产麻醉的回顾性分析〔J〕.国际麻醉学与复苏杂志,2015,36(12):1102.〔2〕 吕誉芳,赵丽云,王艳双,等.妊娠期Eisenmenger综合征合并HELLP综合征患者的剖宫产麻醉管理〔J〕.临床误诊误治,2016,29(10):89.〔3〕 卢家凯,景赫,董秀华,等.APCO和PAC监测先天性心脏病重度肺动脉高压患者剖宫产术围术期CI的一致性〔J〕.中华麻醉学杂志,2018,33(5):588.〔4〕 乔庆,方晓,顾晓静,等.剖宫产合并体外循环下二尖瓣置换术麻醉处理一例〔J〕.中华医学杂志,2017,90(34):2447.(下转128页)项目CVI组(n=155)非CVI组(n=970)χ2P工龄 ≤512(7.74)141(14.54)52.3300.000 (年) 6~1024(15.48)128(13.20) 11~1556(36.13)538(55.46) >1563(40.65)163(16.80)专业 护理专业36(23.23)179(18.45)26.7520.000 医学专业35(22.58)199(20.52) 财经专业11(7.10)187(19.28) 机电专业12(7.74)223(23.00) 基础专业10(6.45)149(15.36) 体育专业51(32.90)33(3.40)寒冷 有61(39.35)255(26.29)11.2960.001刺激 无94(60.65)715(73.71)日均站立 ≥8h82(52.90)214(22.06)65.5660.000工作时间 <8h73(47.10)756(77.94)家族史 有71(45.81)186(19.18)53.7750.000 无84(54.19)784(80.82)外伤史 有41(26.45)158(16.29)9.4810.002 无114(73.55)812(83.71)下肢深静 有84(54.19)238(24.54)57.5380.000脉血栓 无71(45.81)732(75.46)3 讨论 教师行业具有特殊性,工作时需要久站㊁久坐,促使教师在CVI中占有较大比重㊂CVI治疗难度大㊁时间长㊁费用高,严重影响患者的生存质量,给患者和社会带来沉重负担㊂本研究中教师CVI患病率为13.78%,提示教师是慢性CVI的高发人群㊂本研究发现,日均站立工作时间超过8h㊁下肢深静脉血栓史㊁家族史㊁工龄超过10年㊁BMI高㊁体育专业是教师发生的CVI的危险因素㊂(1)长时间站立是CVI的危险因素之一,长时间站立使腿部肌肉处于紧张状态,下肢静脉血液回流障碍,积聚在下肢静脉中,引起静脉曲张㊁腿脚肿胀;(2)曾有下肢深静脉血栓形成史是导致教师发生CVI的危险因素;(3)随着工龄时间的延长,CVI的发病率不断上升;(4)CVI有一定遗传倾向;(5)肥胖与CVI的关系密切,超重会使下肢静脉压力上升;(6)教师的任教专业是影响CVI的危险因素〔2〕㊂综上所述,教师CVI的发生与长时间站立㊁下肢深静脉血栓史㊁家族史㊁工龄超过10年㊁BMI高㊁任教专业等多种危险因素有关㊂因此,加强对CVI 的预防及处理尤为重要㊂参考文献:〔1〕 王深明,王斯文.下肢深静脉瓣膜功能不全的外科治疗〔J〕.临床外科杂志,2014,22(7):472.〔2〕 王振强,骆兴东,任小芳.踝泵运动器对预防DVT形成促进下肢静脉回流的研究〔J〕.泰山医学院学报,2016,37(1):72.(收稿日期:2019-05-23;修回日期:2019-06-23)(上接124页)参考文献:〔1〕 刘芳,金晟,王新卫,等.急性肺血栓栓塞应用瑞替普酶溶栓治疗的价值及对TNF-α㊁IL-8的影响〔J〕.临床肺科杂志,2016,21(9):1607.〔2〕 马岚,李媛媛,问军锋,等.溶栓治疗对急性肺血栓栓塞症导致心搏骤停患者疗效的影响〔J〕.中国中西医结合急救杂志,2017,24(2):203.〔3〕 代菁,詹莉.急性肺血栓栓塞症患者溶栓治疗前后的心电图变化〔J〕.血栓与止血学,2016,14(1):21.〔4〕 李金玲,李洁,庞桂芬,等.溶栓与单纯抗凝治疗中危肺栓塞的疗效比较研究〔J〕.医学与哲学,2017,38(2):38.〔5〕 王爱丽,王金祥,李晓辉,等.中高危急性肺血栓栓塞症患者溶栓联合抗凝与单纯抗凝治疗的近期疗效比较〔J〕.心肺血管病杂志,2016,35(7):524.〔6〕 曾昭凡,肖占祥,戚悠飞,等.海南省急性肺血栓栓塞症的流行病学特点及临床特征分析〔J〕.中国血管外科杂志(电子版),2018,10(2):87.〔7〕 杜昌,余剑波,朱继红,等.存在溶栓禁忌证的肺血栓栓塞症患者治疗策略分析〔J〕.中国全科医学,2018,21(2):194.〔8〕 高文英,韩顺利,刘晓,等.瑞替普酶三种不同给药方式治疗早期急性大面积肺血栓栓塞症的疗效比较〔J〕.临床肺科杂志,2017,22(9):1558.〔9〕 吴之瑶,邬玉辉,吴畏,等.溶栓与单纯抗凝初始性治疗术前合并中高危肺栓塞癌症患者的疗效比较〔J〕.实用癌症杂志,2017,32(6):1041.(收稿日期:2019-03-24;修回日期:2019-04-27)(上接126页)〔5〕 杨富颖,吕晶,孙震,等.发绀型先天性心脏病患者剖宫产术的麻醉处理〔J〕.中华麻醉学杂志,2017,31(7):888.〔6〕 包照亮,张军,杨冬,等.妊娠合并肺动脉高压死亡患者的临床高危因素特征分析〔J〕.中华妇产科杂志,2016, 28(7):495.〔7〕 褚黎,张军,李燕娜,等.妊娠合并感染性心内膜炎伴赘生物的临床处理及母儿结局〔J〕.中华妇产科杂志, 2016,51(5):331.〔8〕 EDWARD M,YAAKOV B.Successful epidural anesthesia for cesarean delivery in a woman with Fontan repair〔J〕.Journal of Clinical Anesthesia,2016,27(1):60.〔9〕 BENSON C C,VALENTE A M,ECONOMY K E,et al.Discovery and management of diaphragmatic hernia related to abandoned epicardial pacemaker wires in a pregnant woman with transposition of the great arteries〔J〕.Congeni⁃tal Heart Disease,2018,7(2):183.(收稿日期:2019-04-30;修回日期:2019-06-11)。
妊娠合并心脏病患者麻醉处理相关问题
妊娠合并二尖瓣狭窄患者术 中管理的血流动力学目标
1防止快速心室率：以免心输出量降低并发肺水肿
2 避免体循环阻力降低：体循环阻力降低可引起心率 增快 3 使中心血容量的增加量最少：过度输液或头低位均 能导致右心衰或肺水肿 4 避免肺动脉压增加：高碳酸血症、缺氧、酸中毒均 能使肺血管阻力增高。慎用前列腺素。
妊娠合并主动脉关闭不全 患者术中管理的血流动力 学目标
(1) 避免体循环阻力显著增加：体循环阻力显著增加 能增加促进左心室衰竭 (2) 维持正常或稍快的心率：心动过缓延长心室舒张 期的持续时间，主动脉返流血量也增加，应维持心率 在80--100次/分 (3) 避免使用心肌抑制药：即使轻微心肌抑制也可以 导致心衰。
妊娠合并心脏病患者麻醉处理相关问题
桐乡市第一人民医院病例 Nhomakorabea患者，女，30岁，G3P1孕37周，宫内活胎待产， 4年前首次妊娠时发现风湿性心脏病（联合瓣膜损害）， 因“脐带脱垂、胎儿窘迫”拟行剖宫产术。该患者现 服氢氯噻嗪50mg每天2次，偶有夜间阵发性呼吸困难， 能上四楼，查体：血压 100/60mmHg,SP0299% ，平 卧颈静脉可见，双肺未闻及干湿啰音，心界稍大，心 率 85 次 / 分，率齐，心尖区可闻及收缩期 3/6 级杂音及 舒张期杂音，双下肢不肿，心功能2级。辅助检查心电 图正常；超声心动图显示：二尖瓣狭窄（瓣膜口面积 1.7cm 2 ）伴关闭不全（重度），主动脉瓣反流（重 度）；电解质正常。
3、椎管内置管 4、平卧后缓慢给与试验量 5、缓慢扩散平面 6、平面满足手术需要后开始手术
7、合理应用心血管药物和循环稳定辅助手段7、不用或用最小量 的缩宫素
8、做好产妇循环危象和新生儿抢救的各项准备
妊娠合并心脏病的麻醉
妊娠合并心脏病的麻醉妊娠合并心脏病患者因心脏病类型不同，其麻醉管理方法不同。
此文章首先探讨了妊娠期心血管变化及机制，然后对几种主要类型的心脏病合并妊娠患者的具体的病理生理特点及麻醉管理重点进行了综述。
综合上述和疼痛机制的知识，以及考虑可能影响母儿安危的因素，来选择能达到最佳的镇痛和麻醉效果的方法和药物，使母儿预后满意。
标签：心脏病；全身麻醉；区域麻醉Abstract：Anesthesia management is different for different types of heart diseases complicated with pregnancy.The cardiovascular changes and their mechanisms during pregnancy。
re discussed.and a conclusion is made to the detail characteristics of their pathology and main Points of administration during anesthesia for several major types of heart diseases complicated with pregnancy.This information，when coupled with knowledge of pain mechanisms and of conditions that may compromise maternal and fetal well-being，allows the selection 0f techniques and agents which maximize analgesia and anesthesia with optimal effects on maternal and fetal outcomes.KeyWords：heart disease；pregnancy；regional anesthesia；general anesthesia在过去几十年妊娠合并心脏病相对少见。
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妊娠合并心脏病患者
的麻醉处理(Part-1)
上海交通大学
附属第六人民医院麻醉科
严海
孕妇发生心脏病的发病率 1940年4%
目前1%
◆链球菌性咽炎抗生素的应用
◆先天性心脏病手术和药物的治疗的进展
缺血性心脏病的孕妇显著增加 推迟怀孕和分娩年龄增大
以及吸烟妇女增多
滥用可卡因
动脉粥样硬化性心脏病发病率升高
正常的健康孕妇
症状
✷运动耐力下降
✷最小用力后呼吸困难
✷端坐呼吸 体征
✷颈静脉怒张
✷周围性水肿
✷双下肺罗音
✷收缩期血流杂音
正常的健康孕妇 心电图
✷频发室早和房早
✷ST-T段压低
✷电轴右偏
✷III导联Q波
心血管系统
妊娠前三个月血容量开始增加
增加速度较快，直至6个月
红细胞总量的增加与血容量的增加不平行
心血管系统体循环
血管阻力↓孕激素↑前列环素↑低阻力胎盘血管床
血液粘滞度↓贫血
呼吸系统变化
迅速出现氧饱和度下降
✷足月胎儿胎盘单位的氧耗需求骤增
✷功能性残气量的下降至氧供降低
胃肠道变化
易发生胃内容物的返流和误吸✷食道下端括约肌张力的下降
✷分娩开始后胃排空的延迟
对策：快速诱导？
心脏疾病孕妇的麻醉生理效应 全麻
硫贲妥钠，琥珀胆碱快速诱导
✷可导致心肌抑制和低血压
放臵喉镜和插管
✷心动过速和体循环、肺动脉高压
✷诱发心肌缺血或左心室衰竭
心脏疾病孕妇的麻醉生理效应 区域麻醉
交感神经阻滞
静脉回心血量↓心排血量↓
体循环阻力↓
左向右分流的压力梯度逆转反射性心动过速肺血流量↓↓
静脉扩张小动脉阻力血管扩张
常见孕妇的特殊心脏疾病 室间隔缺损（VSD）
Eisenmenger综合征
二尖瓣狭窄（MS）
原发性肺动脉高压（PPH）
围产期心肌病
二尖瓣脱垂（MVP）
常见孕妇的特殊心脏疾病 室间隔缺损（VSD）
Eisenmenger综合征
二尖瓣狭窄（MS）
原发性肺动脉高压（PPH）
围产期心肌病
二尖瓣脱垂（MVP）
室间隔缺损（VSD）缺损的大小决定血流动力学改变
小缺损
✷右心室和肺动脉压不变
✷肺血流基本不增加
✷心内膜炎发生的风险增加
✷右心室和肺动脉压仍低于体循环水平
结局
✷左室容量负荷过大可导致充血性心力衰竭
✷肺血管不可能有病变。
室间隔缺损（VSD）缺损的大小决定血流动力学改变
大缺损
✷血流穿过缺损没有阻力
✷右心室和左心室的压力相等
结局
✷最初阶段有可逆的肺血管痉挛发生
✷最终导致固定的肺血管阻力增加
✷肺动脉高压（Eisenmenger综合症）
室间隔缺损（VSD）
妊娠的结局很大程度上取决于缺损的大小✷无症状的妇女能很好地耐受妊娠
✷中等缺损的妇女可能出现充血性心力衰竭和心律失常✷伴有肺动脉高压的孕妇，其死亡率可能高达50%
麻醉难点：分流
室间隔缺损（VSD ）左右
不处理疼痛可使左向右分流量增加，导致充血性心力衰竭
硬膜外麻醉可以预
防疼痛，但体循环
阻力突然降低将导
致右向左分流的增
加，从而加重低氧
血症
常见孕妇的特殊心脏疾病 室间隔缺损（VSD）
Eisenmenger综合征
二尖瓣狭窄（MS）
原发性肺动脉高压（PPH）
围产期心肌病
二尖瓣脱垂（MVP）
Eisenmenger综合征
妊娠的绝对禁忌征
由于体循环阻力下降，产妇的死亡率高达50% 胎儿死亡率至少也有50%
幸存的胎儿常发生胎儿宫内生长迟缓（IUGR）
Eisenmenger综合征
定义
✷由于肺血管阻力增高导致肺动脉高压达到体循环压
水平，致使经较大的VSD产生逆向或双向分流
分流
肺循环阻力体循环阻力
VSD
Eisenmenger综合征
成功处理的关键在于维持足够的肺血流量 维持体循环阻力和适当的右心充盈压
避免增加肺循环阻力的因素
✷高碳酸血症
✷低氧血症
✷酸中毒
✷高气道压
Eisenmenger综合征 手术选择
硬腰联合麻醉
✷提供了有效的镇痛
✷较好地避免了CVP和体循环阻力的显著下降 全身麻醉
✷使用中到大剂量阿片类药物
✷可维持血流动力学稳定
✷警惕新生儿呼吸抑制和产妇误吸的危险。