(完整版)养老院老年人健康档案
(完整版)老年人健康档案表
(完整版)老年人健康档案表老年人健康档案表
个人信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 出生日期：[出生日期]
- 身份证号码：[身份证号码]
- 居住地址：[居住地址]
- 联系[联系电话]
健康状况
- 体重：[体重]
- 身高：[身高]
- 血压：[血压]
- 心率：[心率]
- 视力：[视力]
- 听力：[听力]
健康史
- 高血压：[是否患有高血压]
- 糖尿病：[是否患有糖尿病]
- 心脏病：[是否患有心脏病]
- 中风：[是否患有中风]
- 癌症：[是否患有癌症]
- 骨质疏松：[是否患有骨质疏松]
- 其他疾病：[是否患有其他疾病]
家族史
- 高血压：[家族中是否有人患有高血压]
- 糖尿病：[家族中是否有人患有糖尿病]
- 心脏病：[家族中是否有人患有心脏病]
- 中风：[家族中是否有人患有中风]
- 癌症：[家族中是否有人患有癌症]
- 骨质疏松：[家族中是否有人患有骨质疏松] - 其他疾病：[家族中是否有人患有其他疾病]
生活方式
- 饮食惯：[饮食惯的描述]
- 锻炼频率：[每周锻炼的频率]
- 吸烟情况：[是否吸烟和吸烟的数量]
- 饮酒情况：[是否饮酒和饮酒的频率与数量]
疫苗接种史
- 流感疫苗：[是否接种过流感疫苗]
- 肺炎疫苗：[是否接种过肺炎疫苗]
- 乙肝疫苗：[是否接种过乙肝疫苗]
附注
[可填写其他需要补充的信息]
以上为老年人健康档案表的完整版，旨在了解个体的健康状况、疾病史、家族史以及生活方式等重要信息。
(完整版)养老院老年人健康档案
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
输血
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺ຫໍສະໝຸດ 桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
养老院健康档案模板
老年人健康档案姓 名：建档日期：基本信息基本 信息 姓 名： 性 别：□男 □女 出生日期： 年 月 日年 龄： 岁 国 籍：出生地： 省（区、市） 市 区籍 贯： 省（区、市） 市 民族：身份证号：婚 姻：□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □其他现 住 址： 省（区、市） 市 区（县）电话： 邮编：户口地址： 省（区、市） 市 区（县） 邮编： 原工作单位： 职业：监护人姓名： 关系： 电话： 单位：付费 方式 □城镇职工基本医疗保障 □城乡居民基本医疗保险 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他入住机构时间： 年 月 日 离开机构时间： 年 月 日 住机构 天入住机构时身体状况离开机构时身体状况离开机构原因：□回家 □转其他养老机构 □转院就医 □死亡 □其他签名：年 月 日健康体检记录姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度： 入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：普通状况及生活方式生活自理能力□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性 情感状态□粗筛阴性 □粗筛阳性 饮食□普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：睡眠□正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他巩膜□正常 □黄染 □充血 □其他淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他眼部□正常 □异常耳部□正常 □异常口咽口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生 口咽部病情：胸廓桶状胸：□否 □是乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他肺脏呼吸音：□正常 □异常罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他 心脏心率次/分心律: □齐 □不齐 □绝对不齐杂音：□无 □有腹部压痛：□无 □有 包块：□无 □有 肝大：□无 □有 脾大：□无 □有 挪移性浊音：□无 □有脊柱畸形：□无 □有 四肢 畸形：□无 □有辅助检查检查报告：主要异常结果记录：（已做检查打√）□血常规 □尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体用药情况药品名称 用法用量 其他需说明情况健康评价与指导健康评价 □体检无异常 □有异常健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他医师签字： 日期： 年 月 日 时健康体检记录姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度： 入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：普通状况及生活方式生活自理能力□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性 情感状态□粗筛阴性 □粗筛阳性 饮食□普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：睡眠□正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他巩膜□正常 □黄染 □充血 □其他淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他眼部□正常 □异常耳部□正常 □异常口咽口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生 口咽部病情：胸廓桶状胸：□否 □是乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他肺脏呼吸音：□正常 □异常罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他 心脏心率次/分心律: □齐 □不齐 □绝对不齐杂音：□无 □有腹部压痛：□无 □有 包块：□无 □有 肝大：□无 □有 脾大：□无 □有 挪移性浊音：□无 □有脊柱畸形：□无 □有 四肢 畸形：□无 □有辅助检查检查报告：主要异常结果记录：（已做检查打√）□血常规 □尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体用药情况药品名称 用法用量 其他需说明情况健康评价与指导健康评价 □体检无异常 □有异常健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他医师签字： 日期： 年 月 日 时评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估人： 评估日期：健康评估记录姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估人： 评估日期：健康评估记录姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：日期/时间 意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施 签字 体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）日期/时间 意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施 签字 体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）知情允许书姓名： 性别： 年龄： 身份证号：告知目的：入住机构时主要情况目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能浮现的情况监护人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老年人签名： 签名：监护人签名（注明与老年人的关系）：年 月 日 时 分 年 月 日 时 分。
养老院健康档案资料
养老院健康档案资料养老院老年人健康档案表格基本信息：床号。
姓名。
性别。
年龄。
民族：入院日期。
家庭住址：入院方式。
□步行□轮椅□平车□背入病史采集、体检：病史采集和体检由以下人员中的一位完成。
□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员联系人电话与老人关系态度。
□关心□不关心□无人照顾过敏史。
□无□有：既往病史。
□无□有：个人特殊嗜好。
□无□有：家族遗传及传染病史。
□无□有：大小便。
□正常□异常：意识状态。
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力。
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：TPRBP体重阳性体征。
□无□有：重要的辅助检查。
□无□有：心脑血管。
□无□有：呼吸系统。
□无□有：消化系统。
□无□有：神经系统。
□无□有：其他。
□无□有：老人及护理员注意事项：评估等级。
□低分险□中度分险□高度风险处置结果。
□入住□医院治疗护理等级。
□特1护理□特2级护理□特3级护理□重症护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间。
提供资料者签名：评估人签名。
评估时间：注：此表用于新入住养老中心老人。
医护方案：医师签名。
年月日老人健康记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：体温脉搏呼吸血压日期次/分次/分 mmHg 时间皮肤管路病情变化及处理措施识情况护理注：此表用于所有养老中心老人。
医师查房记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：时间查房记录及指导意见医师签名：注：此表用于所有养老中心老人。
老人口服药单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。
老人自带药品接收单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：日期药品名称数量规格剂量用法服药次数接收者核对者家属签名老人快速血糖记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：测量日期空腹血糖 mmoL/L 执行者测量日期餐后2h血糖 mmoL/L 执行者注：此表用于养老中心糖尿病老人。
养老院老年人健康档案
For personal use only in study and research; not for commercial use蚂编号□ □ □ □ □ □ -□ □ □ -□ □ □ -□ □ □ □ □芈肆健康档案莃老年人螁（模板）虿蒄县（市、区）乡（镇）村居民组肂袁姓名：袆户籍地点：芆联系电话：袁责任医生：羁建档单位：芇建档人：蚄建档时间：年月日袄羁蚈莆蚃肁聿个人基本信息表袃姓名：编号□□□ -□□□□□蒁性膁 0未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别葿出生别□薅□□□□□□ □□日期蒄身份证号芁薆工作单位芇羂联系芃自己电话莁羇联系人姓名螅人电蒀话莈常住种类蒇 1 户籍 2 非户籍□螁民薀 1 汉族 2 少量民族族□蝿血型袅1 A型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□薀 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详袄文化程度□袆职蚇 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员作人员及相关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员3 做事人员和相关人6 生产、运输设施操□芇薃婚姻状况蚀1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□肄医疗花费螀1城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医螆□/□/□疗莂支付方式蚈 4 贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史袀1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余膈□/□ /□ /□莅芄暴露史膃1无有：2化学品 3 毒物 4 射线羀□/□/□羆疾病蕿既往史肇手术蒈外伤衿输血荿家族史羂 1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤肀 7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其余法定传得病12 职业病蚆13 其余蒄□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月蚁□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月膆 1无 2 有：名称 1时间/名称 2螄时间□薄 1无 2 有：名称 1时间/名称 2蒃时间□芆 1 2 有：原由 1/原由 2节无时间时间□芀父亲螃□/□ /□ /□ /□ /□芅母亲葿□ /□ /□ /□ /□ /□蒅兄弟姐妹肃□/□ /□ /□ /□ /□蕿儿女螇□ /□ /□ /□ /□ /□袂 1无 2高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中虿 8重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其余蚅1无2有：疾病名称膈遗传病史□蝿 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾薁残疾状况蕿 6 智力残疾7 精神残疾8 其余残疾莇□/□/□/□/□/□螈厨房排风设施袈燃料种类蚄生活环境 *节饮水莂卫生间莂禽畜栏袅□螆 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱薇膇 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6 其余□羅薈1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水6 其□他蚇罿 1 卫生卫生间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简略棚□厕膄莀 1 单设 2 室内 3 室外□螂蒂健康体检表蒆姓名：编号□□□ -□□□□□袆体检日期薁年月日薂责任医生袇莄内容薄检查项目肆 1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9呼吸困难 10 多饮蚂症多尿 12体重降落13 乏力14 关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻痹17 尿急 18 尿痛莃 11芈状便秘 20腹泻 21恶心呕吐22 眼花 23耳鸣24 乳房胀痛25 其余螁 19□ /□ /□ / □/□ /□ /□ /□ /□ /□一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次状况身高腰围老年人健康状态自我评估 *老年人生活自理能力自我评估老年人认知功能 *老年人感情状态 *体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方喝酒状况式职业病危害要素接触史次 /分钟血左侧/mmHg压/mmHg右侧cm体重kgcm体质指数Kg/m 2（BMI ）1满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依靠（ 4 ～8分）□3中度依靠（9～ 18 分 ) 4 不可以自理（≥ 19分）1粗筛阴性□2粗筛阳性，简略智力状态检查，总分1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上3有时 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□ /□ /□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次 1 从不 2 有时 3 常常 4 每日□日喝酒量均匀两能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2 否□喝酒种类 1 白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒５其余□ /□ /□ /□1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防备举措 1 无 2有□放射物质防备举措 1 无 2有□□物理要素防备举措 1 无 2有□化学物质防备举措 1 无 2有□其余防备举措 1 无 2有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿 (假牙 )□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（改正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或没法听见□运动功能1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查眼底 *1正常 2 异样□体皮肤1正常2潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉稳 7其□他巩膜淋奉承肺心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血惯例 *尿惯例 *空肚血糖 *心电图 *尿微量白蛋白1正常2黄染 3 充血 4 其余□1未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其余□心率次/ 分钟心律： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□挪动性浊音： 1 无 2有□1无2单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称□1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消□失1未及异样2触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余□1未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4乳腺包块 5其余□ /□ /□ /□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×10 9/L 血小板 ______× 10 9/L其余 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________其余 _____________________________________________________mmol/L或___________________ mg/dL1 正常2 异样□* _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□辅糖化血红蛋白 *%助乙型肝炎1 阴性2 阳性□检表面抗原 *查血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L联合胆红素μmol/L中医体质辨别 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药状况肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异样□B超 *1正常 2 异样□宫颈涂片 *1正常 2 异样□其他 *平易质1是 2 基本是□气虚质1是 2 偏向是□阳虚质1是 2 偏向是□阴虚质1是 2 偏向是□痰湿质1是 2 偏向是□湿热质1是 2 偏向是□血瘀质1是 2 偏向是□气郁质1是 2 偏向是□特秉质1是 2 偏向是□脑血管疾病1未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发生6 其余□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其余□ /□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭6心前区痛苦7 其余□ /□ /□ /□ /□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余□ /□ /□眼部疾病1未发现2视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□ /□ /□5其余神经系统疾病 1 未发现2有□其余系统疾病 1 未发现2有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性1 规律2 中断3 不服药非免疫规划预防接种史健康评论健康指导123456名称接种日期1231体检无异样2有异样异样 1异样 2异样 3异样 41归入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊接种机构□危险要素控制：□ /□ / □ /□ /□ /□1戒烟 2 健康喝酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗□ /□ /□ /□7其余老年人生活自理能力评估表该表为自评表，依据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，～分者为可自理；～0 348 分者为轻度依靠； 9 ～18 分者为中度依靠；19 分者为不可以自理。
养老院老人入住健康档案
养老健康档案首页姓名：性别：出生年月：老婚姻：民族：籍贯：省市人文化程度：主要职业：身份证号：基监护人: 与老人关系：地址：本工作单位：联系电话：资其他联系方式：料提供人提供情况(属实)与老人关系（可靠）签字：医疗付费方式：□医保□自费□外地医保□其他入院方介绍：□入住须知□入住协议□探视制度住入住时间：年月日时分房间号：档案号：情进入房间方式：□无需拐杖自己步行步态：□平稳□蹒跚□踉跄况□自己使拐杖步行□别人扶行□坐轮椅□担架抬入□背或抱入目前疾病诊断传染病史：□无□有。
相关精神病史：□无□有。
病史个人生活史：吸烟□无□有支/日嗜酒：□无□有两/日过敏史：□无□有药物食物表现其他生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 一般发育：□正常□异常营养：□良好□一般□较差□很差情况自理能力：□生活可以自理□需要部分协助□完全依赖体位：□自动体位□被动体位□强迫体位意识面容：□慢性面容□急性面容表情：□痛苦□焦虑□恐惧□安静意识状态：□清醒□意识模糊□昏睡□昏迷查体：□合作□不合作语言语言表达：□清楚□含糊□不流利□语言困难□失语营饮食情况：□正常□少量□流食□半流食□鼻饲体重：kg 养口腔黏膜：□完整□溃疡□缺牙□假牙□完全无咀嚼能力代皮肤情况：□完整□红肿□皮疹□其他：谢压疮情况：部位范围cm 伤口：部位范围cm排排尿情况：□正常□尿失禁□尿频□膀胱造瘘□留置尿管导尿管更换日期泄排便情况：□次数次/日□1次/日□失禁□便秘□腹泻□造瘘睡眠睡眠情况：□白日睡眠小时□夜间睡眠小时辅助睡眠：□无□有□药物与活四肢活动：□自如□无力□偏瘫□全瘫□骨折部位动骨折时间愈合程度监护人1、老人病情加重或突发病通知家属转院治疗□意见1、亲爱的老人及家属：老人入住我机构，对此我们表示热烈的欢迎与亲切的问候，并尽心的为老人提供力所能及的服务，尽可能免除老人和家属的后顾之忧。
但是，随着年龄的增长，老人的机体机能必将进倾行性减退，出现各种疾病，此为不可逆转的客观规律。
老人入住老年机构健康档案模板
姓名：性别：年龄：民族：出生地：
工作单位：职业：病史提供者：
病史采集时间：主诉：
现病史：
既往史：既往体质（健康一般差），曾患疾病及治疗经过：
传染病：无；有：手术史：无；有（部位）：
家庭史、遗传病史：无；有：食物、药物过敏史：无有
个人史：文化程度：疫区疫水接触史：无；有：；吸烟（无；有，约
排便（正常腹胀便秘）；次数次/日；其他：
排尿（正常潴留失禁尿频尿急尿痛）；其他：
睡眠（正常失眠）；小时/日；辅助睡眠（无有，药物：）；午睡(有无)。
几年，平均支/日，已戒年）；饮酒（无；有，约年，平均两/日；
其他嗜好：婚姻（已婚未婚丧偶离异）；配偶（健康
一般差）；夫妻关系（和睦欠佳）；子女人，子女，关系（和睦
欠佳；自理能力：进食（依赖协助自理）；个人卫生（依赖协助自理）
行走（依赖协助自理）；上下床（依赖协助自理）；饮食（普食软食
半流管饲）；食欲（正常增加减退不思饮食）；其他：
养老院老年人健康档案(完整资料).doc
肾脏疾病
1 未发现 2 糖尿病肾病 56 慢其性他肾炎
3 肾功能衰竭 4 急性肾炎□ □/□/□/□/
现存主 要健康
问题
心脏疾病
1 未发现 2 心肌梗死 建6 心5前充区血疼性痛心力7衰其竭他
3 心绞痛
4 冠状动脉血运重□ □/□/□/□/
血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾 □/□/□□
1无 2有
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
口
腔
齿列 1 正常 2 缺齿 齿(假牙)
3 龋齿
4义
脏
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
□ □ □
器 功 能
视
力
左眼 右眼
右眼 ）
听 力 1 听见 2 听不清或无法听见
（矫正视力：左眼 □
运动功能
1 可顺利完成 动作
2 无法独立完成其中任何一个
□
其 他*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血 血常规* 小板______×109/L
其他____________________________________
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________
尿常规* 尿潜血___________
等活动
头、洗脸、 时间内，
刷牙、剃 能完成部
须等；洗 分梳洗活
澡需要协 动
助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、
需要协
袜子、鞋子等活动
独立完 成
—
助，在适 当的时间 内完成部
完全需 要帮助
分穿衣
养老院老年人健康档案
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无有：2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
医生签名
服务对象签名
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
养老院健康档案
J 接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，
X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K 可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P 品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q 企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
适
7. 游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛
肌肉萎缩
头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识
障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
运动 (规律 不规律 时间 :
睡眠 (规律
小时 /日) 失眠 : ( 经常
) 偶尔 )
入睡困难 夜间烦躁
生
饮食 规律 不规律 (普食 软食 半流质 流质 )
档案编号：
房床号：
健康档案
姓名 住址 联系人
性别
年龄
联系方式
入院日期
2
病 历记录
姓 名 性别 出生年月 年龄
曾任职务
籍贯
病历号
体检号
住址 入院日期
既 往 病 史
电话
记录时间陈述者来自平素身体状况 :良好 一般 较差 极差
曾患疾病
1.高血压 糖尿病 哮喘 肺炎 癌证
2.肝炎 肺结核 伤寒 溃疡 肾脏疾病 心血管疾病 消化道疾病 血液系统疾病
初次检查
第二次检查
第三次检查
第四次检查
5
姓名：
主观资料 （主诉病史）
个人病情记 录
病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案
性别：
年龄： 入院日期：
档案号：
主诉
现病史
既往史
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评 分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评 分
0
1
3
7
（3)穿衣:穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评 分
0
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现 2有
□
其他系统疾病
1未发现 2有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
家 庭
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用 法
用 量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他
编号
老年人 健 康 档 案
县（市、区)乡（镇）村居民组
姓 名：
户籍地址：
联系电话:
责任医生：
建档单位：
建 档 人：
建档时间：年月日
个人基本信息表
姓名:编号□□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电 话
常住类型
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理; 4～8分者为轻度依赖;9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理.
评估事项内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐:使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
-
需要协助，如切碎、搅拌食物等
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 2有(工种从业时间年)
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
暴 露 史
1无 有:2化学品 3毒物 4射线
0
3
5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评 分
0
1
5
10
（5)活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
□
老年人
情感状态＊
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
□
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
健康体检表
姓名:编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
手 术
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
□
外 伤
1无 2有:名称1时间/ 名称2时间
□
输 血
1无 2有：原因1时间/ 原因2时间
□
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
心电图*
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白＊
_______________________________________mg/dL
大便潜血＊
1阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他
□/□/□
眼部疾病
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙）
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听 力
1听见 2听不清或无法听见
卧床不起，活动完全需要帮助
评 分
0
1
5
10
总 评 分
医 生 签 名
服务对象签名
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音:1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估＊
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估
1 可自理（0~3分） 2轻度依赖（4~8分）
3 中度依赖（9～18分） 4 不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能＊
1粗筛阴性
2粗筛阳性, 简易智力状态检查，总分
其他____________________________________
尿常规＊
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖＊
_________________mmol/L或___________________mg/dL
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他