蛛网膜下腔出血PPT课件

3、脑积水： ➢ 急性脑积水多在出血后2天内发生，表
现为急性颅内高压、脑干受压、脑疝 等，系因蛛网膜下腔或脑室内的血凝 块堵塞脑脊液通路所致，故又称急性 梗阻性脑积水； ➢ 交通性脑积水多于出血后2-4周发生， 表现为痴呆、步态障碍与尿失禁，由 于腰穿脑脊液压力增高不明显，故又 称正常颅压脑积水
（一）病因及发病机制
继发性：系继发于病因明确的疾患(如钩 端螺旋体脑动脉炎、结核性脑膜炎、头 部外伤、放射治疗后等)所致；
第七节 颅内静脉窦及静脉 血栓形成
第八节 其他脑血管疾病
一、脑底异常血管网
又称烟雾病，是一组以颈内动脉虹吸部 及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞， 脑底部出现异常血管网为特征的脑血管 病。异常血管网于脑血管造影片上形似 吸烟时吐出的烟雾。本病最早由日本学 者报道，moyamoya是日语“霭”的读音， 故也称moyamoy。病。
统。 有脑积水者可示脑室扩大。 有血管痉挛者脑内可见梗死灶。
（四）临床表现
易患年龄：青壮年 起病突然 诱因：激动、活动、咳嗽、排便等 常见症状：
1、突发剧烈难忍的头痛，呈胀痛或炸裂
样痛，位于前额、枕部或全头痛，可向 项背部放射，常伴有恶心、呕吐。
2、大多数患者在发病数小时后即可查见脑
（一）SAH 的病因
➢ 动脉瘤→先天性 ↘ 动脉粥样硬化性
脑血管畸形 其他→moyamoya病
↘动脉炎
（二） 发病机制
先天性动脉瘤
动脉内弹力层和肌层先天缺陷，但少儿 期却甚少被发现，随年龄增长，受动脉 硬化、血流冲击等后天因素的长期作用， 管壁薄弱部位逐渐向外膨胀突出，最终 形成囊状动脉瘤。
动脉瘤发生的常见部位
提供血管痉挛、供血动脉与引流静脉、 侧支循环状况等资料以指导手术治疗。
4、经颅多普勒超声(TCD)
动态观察脑血管痉挛
（六）诊断与鉴别诊断
➢ 三联征 突发剧烈头痛、呕吐
脑膜刺激征（+） 血性脑脊液
➢ 头部CT ？需与脑膜炎相鉴别 ？需与其他脑血管病相鉴别
（七） 治疗
治疗原则：控制继续出血、防治继发性 脑血管痉挛、防治再出血、祛除病因
1、一般及对症治疗 绝对卧床4～6周，避免活动及激动
2、脱水降颅压 3、抗纤维蛋白溶解剂的应用，如6-氨基己
酸、氨甲苯酸
4、防止迟发性脑血管痉挛
钙通道阻滞剂，如尼莫地平
5、脑脊液置换疗法 6、病因治疗：必要者手术治疗。
（八） 预后
本病预后取决于SAH的病因、病情及有 无并发症等多种因素。
经脑血管造影未发现病因者预后佳。 脑血管畸形次之。 先天性动脉瘤较差。
➢ 蛋白偏高，糖及氯化物正常 一般3～4周后脑脊液可恢复正常
腰穿应注意的事项
多限于无CT检查条件、CT检查正常或需 与各种脑膜炎鉴别的患者
诊断性腰穿，应尽力避免穿刺损伤 有严重意识障碍、视乳头水肿等颅内高
压的患者，应当谨慎，防止腰穿成为脑 疝的诱因。
3、数字减影血管造影(DSA)
对确定SAH的病因，如动脉瘤(图8-13)、 脑血管畸形、moyamoya 病等诊断，有 极为重要的价值；
7、10％患者可见视乳头水肿。
SAH的常见并发症
1．再出血 多发生在首次出血的4周内，第2周 多见。
2．脑血管痉挛 ➢ 早期痉挛常见于起病后，历时短暂(数十分钟
或数小时)，患者可出现一过性意识障碍和轻 度神经功能缺失的表现； ➢ 迟发性痉挛多发生于病后5-15天，可表现为 局灶性神经系统体征(偏瘫、失语、偏身感觉 障碍等)。
蛛网膜下腔出血
第六节 蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)，又称为原发性SAH，是指脑底部 或脑表面的软脑膜血管非外伤性破裂出 血，血液直接流人蛛网膜下腔的急性出 血性脑血管病。
与脑实质内出血后，血液穿破脑组织， 再流入蛛网膜下腔的继发性SAH有所区 别。
动脉瘤最常发生在Willis环及其分叉处
a. 85％-90％位于前循环，最常见的3个部位是： ➢ 后交通动脉与颈内动脉连接处(40％)、 ➢ 前交通动脉(30％) ➢ 大脑中动脉在外侧裂的第一个主要分支处
b. 后循环最常见于基底动脉尖端或椎动脉与小 脑后下动脉的连接处。
动脉瘤的组成
典型的动脉瘤
膜刺激征(颈项强直、Kernig征阳性)。
3、半数患者有短暂意识障碍，少数有局限
性或全身性抽搐。也有以头昏或眩晕、 呕吐起病。
4、个别患者有烦躁不安、定向障碍、幻觉
等精神症状。
5、少数可伴有一侧动眼神经麻痹，提示该 侧后交通动脉瘤破裂。
6、眼底检查可发现玻璃体膜下片状出血，
虽然仅见于少数患者，但对SAH诊断价 值极大。
症状加重
脑脊液循环通道→脑脊液回流吸收受阻
性物质
→梗阻性脑积水、高颅压→脑疝
↓刺激
血管痉挛→脑梗塞
（三）病理
血液溢人脑蛛网膜下腔后主要在脑底部各脑池 中沉积，呈紫红色。
血液凝结后，颅底的血管、神经可被掩盖，常 可见破裂的动脉瘤或病变的血管，通常距破裂 处越近者出血量也越多。
脑膜可见无菌性炎性反应。 血液可流人脊蛛网膜下腔，甚至逆流入脑室系
内膜+外膜 壁薄，易破损
动脉粥样硬化性动脉瘤
以脑底动脉粥样硬化为病理基础 动脉中的纤维组织替代了肌层，内弹力层变性、 断裂+胆固醇沉积于内膜，经血流冲击动脉逐 渐扩张，形成顺动脉长轴方向增粗扩大呈纺锤
状的梭形动脉瘤。
脑血管畸形
多为脑动静脉畸形，以大脑半球表面特
别是大脑中动脉分布区的顶、颞叶外侧
（五） 辅助检查
1、头部CT
可于脑沟、脑裂及脑 池内具有高密度出血 征，有时脑室内亦可 见积血。
增强扫描有时可确定 出血的病因(如脑血 管畸形)。
2、脑脊液检查 发病6h后腰穿即可见颅内压增高及均匀 血性脑脊液。
➢ 发病白细胞数小时后即增多
➢ 红细胞被溶解破坏，数量减少，破坏后 释放的血红蛋白代谢为胆红素而致脑脊 液黄变，于1—2周后明显
面最多。畸形血管交织成团，管壁薄弱， 处于破裂的临界状态。
➢ 动脉瘤→先天性 ↘ 动脉粥样硬化性
脑血管畸形 其他→moyamoya病
↘动脉炎
血压突然增高
自发
颅内出血→颅腔内容物增加→颅内高压
↓ 流入
破坏← 血液 → 脑、脊蛛网膜下腔、脑神经及脊神经
↓产生
周围蛛网膜下腔间隙 →反复出血
↓ 阻塞
↓
பைடு நூலகம்
血管活