腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)
中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会
肝胆管结石病多见于远东和东南亚地区。目前我国周边地区的发病率已显著下降，但在以我国西南、华南、长江流域和东南沿海为代表的部分区域的发病率仍较高。统计资料表明：我国肝内外胆管结石病患者占各类胆石症患者的比例高达38%，其中部分肝胆管结石病患者手术后结石残留率和复发率高，需反复多次手术，在病程晚期可继发胆汁性肝硬化、肝实质毁损及肝胆管细胞癌等，严重影响患者的身体健康和生命质量[1]。相对于我国内地而言，欧美发达国家的肝胆管结石病发病率低，临床经验及相关研究较少，缺乏腹腔镜治疗此类疾病的临床理论和技术规范。
《肝胆管结石病诊断治疗指南》的发表，从根本上改变了因缺乏相应的指南而导致诊断和治疗欠规范的问题，显著提高了我国肝胆管结石病的整体治疗水平[2]。但由于当时肝胆管结石病的微创治疗尚处于探讨、摸索阶段，远期疗效尚在观察中，故该指南中没有提及有关肝胆管结石病微创治疗的内容。《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》涵盖了腹腔镜肝切除术的适应证、禁忌证、操作步骤、技术要点及并发症防治等内容，使我国腹腔镜肝切除术的实施和开展步入规范化阶段，但该指南中未提及针对肝胆管结石病这一特殊病种的具体确定性指导意见[3]。
20世纪90年代以来，随着人民生活水平和卫生环境的改善以及影像学诊断技术的进步，我国肝胆管结石病的疾病谱已发生了变化。根据全国第二次胆石病调查，肝胆管结石病在我国生活、卫生条件及医疗条件比较好的大、中城市，症状趋于轻型化，范围趋于局限化，病程趋于早期化，此类患者成为腹腔镜手术治疗的理想适应证群体[4]。由于目前腹腔镜外科发展尚不平衡，不同地区的技术水平差别较大，虽然开展腹腔镜肝胆手术的单位呈逐年增多趋势，但有关腹腔镜手术治疗肝胆管结石病的报道较少，在患者筛选和技术方法等方面尚未形成系统化、规范化的方案[5-7]。为此，中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会组织相关领域的知名专家拟此共识，希望对正在开展或有志于开展肝胆管结石病微创治疗的临床医师起到一定的指导和参考作用。
1 手术方式和治疗原则
肝胆管结石病腹腔镜外科治疗的手术方式包括：(1)腹腔镜肝切除术。(2)腹腔镜胆管切开＋胆道镜探查和(或)取石术。(3)腹腔镜胆管整形和(或)胆肠吻合术。以上3种手术方式可在全腹腔镜下、手助腹腔镜下、腹腔镜辅助下或达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜下完成。绝大多数肝胆管结石病患者需要实施以腹腔镜肝切除术为主导的联合手术方式。
肝胆管结石病腹腔镜治疗的基本原则仍是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。
肝胆管结石沿病变胆管树呈节段性分布，因此，针对肝胆管结石病的腹腔镜肝切除术要求以肝段、肝叶为单位行解剖性切除，这是取得优良疗效、减少结石残留和降低结石复发率的基本条件和关键[8-12]。采用腹腔镜肝切除术切除病变肝(叶)段，最大限度清除含有结石、狭窄及扩张的病变胆管，联合使用术中胆道镜或超声引导下胆道镜对预留肝叶(段)胆管及肝外胆管进行探查和(或)取石，以防止结石残留。
腹腔镜胆管整形和(或)胆肠吻合术以及合并肝胆管癌变时的根治性手术尚属临床探索性微创技术，实践者应具备丰富的胆道外科经验及娴熟的腹腔镜外科技术和(或)达芬奇机器人手术系统操作技术。
2 手术适应证
综合国内外文献及多中心经验，将腹腔镜手术治疗肝胆管结石病的适应证拟定为：(1)患者全身情况良好，无重要脏器器质性病变，符合开腹手术指征。(2)肝功能Child-Pugh B级以上，肝脏储备功能良好，需大范围肝切除者ICG R15≤15%，剩余肝脏体积与标准肝脏体积之比≥40%。(3)Ⅰ型(区域型)肝胆管结石病，即结石沿肝内胆管树局限分布于一个或几个肝段内，可合并或不合并肝外胆管结石，可出现病变区域的肝管狭窄、扩张，受累肝段萎缩、纤维化、慢性脓肿等。(4)结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的Ⅱa型肝胆管结石病。(5)无预留肝叶(段)胆管及肝外胆管严重狭窄，无需行复杂胆管整形者。(6)年龄为10～70岁者。(7)有既往胆道手术及上腹部手术史不作为绝对排除标准[13-14]。
3 手术禁忌证
(1)任何开腹手术的禁忌证。(2)不能耐受CO2气腹者可考虑行免气腹、腹壁悬吊式腹腔镜手术。(3)既往反复多次胆道或上腹部手术史，腹腔重度粘连，Trocar及操作器械无法置入者。(4)合并严重胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症，肝门区静脉重度曲张，肝功能Child-Pugh C级或严重失代偿者。(5)合并重度肝脏萎缩 肥大复合征，肝门严重转位或肝门区胆管纤维化、狭窄。(6)术前检查或术中证实合并病变胆管癌变且已累及重要管道结构，腹腔镜下无法切除重建者。
4 术前评估和准备
参照《肝胆管结石病诊断治疗指南》及《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》。
5 手术设备、器械及人员配备
(1)高清晰度电子或光学腹腔镜系统：含摄像、显示系统及30°镜头，全自动高流量气腹机，冲洗吸引装置，视频和图片采集、储存设备等。(2)术中超声：彩色多普勒超声及腹腔镜可调节超声探头。(3)胆道镜：纤维或电子胆道镜。(4)腹腔镜常规手术器械：气腹针、5～12mm套管穿刺针(Trocar)、分离钳、无损伤抓钳、电凝钩、双极电凝、剪刀、持针器、施夹钳、一次性取物袋、各种血管夹及医用止血材料等。(5)肝实质离断器械：可选用超声刀、腹腔镜下超声吸引器、腹腔镜下彭氏多功能手术解剖器、结扎束、水刀及内镜下切割闭合器(Endo-linear-cutter或Endo-GIA)等。以上器械可根据医疗机构自身条件、手术者的经验和偏好自行选择。(6)常规准备中转开腹手术器械。
手术者必须具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的开腹肝脏、胆道手术经验，取得开展复杂腹腔镜肝胆手术的相关资质。要求腹腔镜手术主刀与助手配合默契，建议手术组人员固定、专业化，建立一致的学习曲线。麻醉医师和器械、巡回护士相对固定。
6 手术方法
6.1麻醉、体位及操作孔位置
采用气管插管全身麻醉，仰卧、头高脚低位向右或向左倾斜15～45°。患者双下肢是否需要分开、术者站位可根据自身经验、习惯以及助手的操作水平决定。建立CO2气腹，控制腹内压为12～
14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。Trocar及操作孔围绕病变肝叶(段)呈扇形分布，镜孔位于扇形边缘的中点，如需中转开腹，各操作孔连接成线后符合开腹肝切除术的切口要求[15]。一般采用五孔法，辅操作孔应与主操作孔及镜孔保持一定距离，各操作孔互不影响，方便手术操作。
6.2腹腔镜术中超声
(1)建议采用术中超声对结石、病变区域和病肝切除范围进行准确定位，对肝胆管狭窄或扩张程度进行准确判定，探查是否合并肝脓肿、肝胆管细胞癌等，明确肝内重要管道结构走向及其与病变肝段的毗邻关系，正确规划肝实质离断平面，减少或避免损伤重要管道结构(尤其肝静脉系统)，降低镜下出现难以控制大出血的风险。(2)肝实质离断过程中实时采用超声引导，防止断面偏移。(3)病变肝段切除后探查预留肝段内有无结石残留，引导术中胆道镜取石，同时了解预留肝组织的血供及静脉回流情况。
6.3腹腔镜肝切除术
肝叶切除术是肝胆管结石病的主要外科治疗手段。腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病主要适用于Ⅰ型肝胆管结石病受累肝叶或肝段内难以取尽的多发结石，难以纠正的胆管狭窄或囊性扩张、萎缩、纤维化、合并慢性脓肿或肝内胆管癌等。
6.3.1 解剖肝门及肝血流阻断：解剖肝门主要适用于规则性左、右半肝切除及右后叶、右前叶、左外叶切除。建议用电凝钩、超声刀、腹腔镜下彭氏多功能手术解剖器或分离钳等进行解剖，配合使用吸引器头进行钝性推拨。首先解剖第一肝门，分离出切除叶(段)的肝动脉、门静脉及肝管支，一般采用先解剖肝动脉，再解剖门静脉，最后解剖肝管的顺序。腹腔镜下解剖第二肝门的难度和风险较大，各医疗机构可根据自身技术条件选择性地进行腹腔镜下第二肝门解剖和肝静脉游离。如行右后叶切除、右半肝切除或联合尾状叶切除，尚需解剖第三肝门，沿右后叶或尾状叶与下腔静脉之间间隙由下至上逐支分离肝短静脉，以血管夹夹闭后离断，较粗大的肝短静脉(如右后下静脉等)亦可用直线切割闭合器直接离断。第一和第二肝门管道结构可在肝实质离断前于肝外离断，亦可在肝实质离断过程中进行离断。
根据病变部位及手术方式选择不同的肝血流阻断方式：规则性半肝切除选用区域性半肝入肝血流阻断，必要时可同时行切除侧肝静脉阻断；对规则性左外叶、右后叶、右前叶切除可于肝外解剖出左外叶、右后叶或右前叶肝蒂进行切除肝段的区域性入肝血流阻断，必要时行间歇性全肝入肝血流阻断。
6.3.2 肝实质离断：肝实质离断是腹腔镜肝切除的重要步骤和难点[16-17]。(1)建议在肝实质离断过程中联合使用以超声刀为主的多种肝实质离断器材(结扎束、彭氏多功能手术解剖器、双极电凝、血管夹、腹腔镜直线切割闭合器等)。超声刀一般使用慢档，正确使用超声刀对肝脏断面组织进行钳夹破碎、切割凝闭，配合使用吸引器进行推拨分离，将管道结构裸化后以血管夹夹闭再离断，较粗大的管道结构以及与断面平行的管道结构可用直线切割闭合器直接离断，断面渗血以双极电凝凝闭止血。(2)肝实质离断过程中始终保持肝断面适度张力，以吸引器实时吸引积血及烟雾，不断调整镜头视角，保持视野良好、清晰。(3)采用术中超声进行监测，防止肝实质离断平面偏移并确保在病变肝段周围相对正常的肝实质内进行离断。一旦断面偏移至病变区域，多支病变扩张胆管及结石将不可避免地出现在断面上，处理十分困难，且易导致病变肝胆管组织及结石残留、肝断面及腹腔感染等并发症发生[18-19]。(4)建议在肝实质离断过程中将中心静脉压降低至3～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。(5)建议在肝实质离断过程中尽可能保持肝静脉回流通畅以减少断面淤血，可待离断肝实质即将结束时再以直线切割闭合器直接离断切除侧肝静脉。切除标本后装入标本袋，破碎后经12mm操作孔取出或经耻骨上横切口取出。
6.3.3 肝断面处理及腹腔引流：要求彻底止血、消除胆汁漏。肝断面渗血以及细小血管、胆管用单极或双极电凝即可封闭，经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点及来源血管，用血管夹钳夹止血或缝合止血。因肝内结石及感染病灶易污染断面，建议用生理盐水反复冲洗断面，再以干净白色纱布覆盖断面，检查纱布有无黄染，或通过T管注水，观察断面有无胆汁漏。确认无出血及胆汁漏后彻底清洗腹腔，于肝下、膈下及肝断面等处放置引流管。
6.4 腹腔镜胆管切开＋胆道镜探查和(或)取石术：单纯腹腔镜胆管切开＋胆道镜探查和(或)取石术多用于急症和重症患者，旨在暂时通畅胆汁引流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。针对部分结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的Ⅰ型和Ⅱa患者，腹腔镜肝胆管切开＋胆道镜取石术可作为确定性手术方式。但术后需要采取积极措施预防结石复发。
胆道镜探查和(或)取石术是腹腔镜手术治疗肝胆管结石病不可或缺的治疗方式[20-21]。肝内胆管结石多合并肝外胆管结石，术中胆道镜能直视胆管内情况，发现结石、异物及黏膜病变，同时进一步确认肝内胆管及胆总管末端的通畅性，以取石网将结石取出，对难以直接取出的大结石或嵌顿结石，可用物理碎石法将其击碎后取出。配合使用腹腔镜超声，可引导术中取石，有效避免结石遗漏、术后胆道狭窄及胆道梗阻。建议经胆总管或经断面胆管断端行术中胆道镜探查和(或)取石术，选择性放置T管。由于在腹腔镜下胆道镜取石操作不如开腹手术方便，相对耗时，术中不过分追求取尽结石，可留置适宜T管，术后通过T管窦道取石。
6.5 腹腔镜胆管整形和(或)胆肠吻合术：用于合并肝门部胆管狭窄且肝内病灶和上游胆管狭窄已去除肝胆管结石的患者。在腹腔镜下充分切开肝门部狭窄段胆管并进行原位整形，以Roux-en-Y空肠襻与胆管切口侧侧合修复胆管缺损；对胆总管末端松弛，有严重反流性胆管炎者，行腹腔镜胆管横断＋胆管空肠Roux-en-Y 吻合术。由于胆管整形为精细操作，手术者需要娴熟的腹腔镜和肝胆外科技术，属临床探索性微创技术的适用范围。达芬奇机器人手术系统应用于临床，解决了传统腹腔镜技术在视野、操作器械灵活性等方面的局限性，将微创手术的精度和难度提升到新的高度，使达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胆管整形和(或)胆肠吻合术成为现实。
7 中转开腹手术
患者的安全和疗效应放在首要位置。中转开腹为术中转换手术方式，不能视为腹腔镜手术失败或并发症。建议在以下情况下中转开腹手术：(1)术中出现腹腔镜下难以控制的大出血，或患者难以耐受气腹时应立即
中转开腹或扩大切口进行手术。(2)术中证实合并病变胆管及受累肝段癌变，腹腔镜下无法完成根治性手术者。(3)腹腔镜手术过程中因病变肝段萎缩、纤维化、肝门转位及周围粘连等原因致手术视野显露不佳，手术进展困难，耗时较长，可转为手助腹腔镜手术或中转开腹手术。(4)术中出现手术器械和设备故障致使腹腔镜手术无法进行时。
8 常见并发症
(1)腹腔内出血：术后出现腹腔或肝创面出血应尽早行腹腔镜探查、止血或开腹手术止血。(2)胆汁漏：多为暂时性，量少且局限者，应保持引流管及T管通畅，如未放置T管，可根据情况行ENBD；如胆汁量大，或者胆汁弥漫至全腹；需行腹腔镜或开腹探查、修补及清创引流术。(3)肝断面包裹性积液及腹腔感染、脓肿：肝胆管结石病患者腹腔镜手术后肝断面包裹性积液及腹腔感染发生率较肝脏肿瘤高，可能与术中分离粘连、胆道镜探查和(或)取石、肝内结石及感染病灶污染等肝胆管结石病固有的病理因素有关，经穿刺引流及抗感染等保守治疗多可治愈。(4)术后发热：与术中胆道镜探查取石及冲洗致胆道感染、腹腔感染等有关，部分患者可出现高热及低血压等重症胆道感染症状，建议保持T管及腹腔引流管通畅，加强抗感染治疗。鉴于腹腔镜治疗肝胆管结石病术后感染性并发症发生率较高，推荐术中取胆汁做细菌培养基药物敏感试验以指导术后抗感染治疗。(5)短暂性肝功能不全及腹腔积液：主要见于合并胆汁性肝硬化患者，建议做好术前肝功能评估，进行吲哚菁绿排泄试验并计算预留肝脏体积与标准肝脏体积比值，术中尽量减少全肝入肝血流阻断时间。(6)胃肠道损伤、肠瘘：多由术中操作不当引起，发现后应立即行手术修补。(7)肺部感染、反应性胸腔积液、尿道感染及切口感染等一般并发症。
9 随访及疗效评价
根据患者全身及局部情况于术后6周后拔出T管，拔管前常规行T管造影，如有胆管残余结石，可于术后2个月后经T管窦道胆道镜探查取石术。术后3个月进行门诊初始随访，此后每半年通过电话及门诊方式进行随访，复查血常规、肝功及腹部B超，必要时复查上腹部CT和MRCP检查。重点了解结石清除或复发情况、是否有胆管炎等临床不适症状、是否再次住院治疗以及是否再次接受外科手术及其他有创操作治疗等。腹腔镜治疗肝胆管结石病优良疗效的标准是术后影像学检查，包括B超、CT、MRI或MRCP、T 管造影以及胆道镜检查无结石残留和复发，肝脏酶学(胆系酶谱)水平正常或稳定在较低水平。
肝内胆管结石真的很严重吗
肝内胆管结石严重吗 一、什么是肝内胆管结石 胆管结石分为原发性和继发性两种。原发性胆管结石是指原发于胆管系统（包括肝内胆管）内的结石，结石的性质大多为含有多量胆红素钙的色素性混合结石，胆囊内一定存在结石。在我国，胆管结石多数属于这一类。继发性胆管结石是指胆囊内结石通过扩大的胆囊管进入胆总管而形成的结石，结石的形状和性质多与胆囊内的结石相同，多数呈多面形的胆固醇混合结石。继发于胆道感染的结石的外层带有胆红素钙沉着。 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝内胆管结石该病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过Ｂ超和经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴＣ）检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，ＣＴ检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。 二、临床症状 肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂。 肝内胆管结石的症状很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）重症胆管炎的五联症。 在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。 肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时，病人可自觉周身发热，往往无明显黄疸。但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。有些病人只有轻度上腹部不适，早期无典型胆道感染症状，后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。 肝内胆管结石的特点： 1、发病年龄30-50岁； 2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作； 3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史； 4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部； 5、一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻； 6、合并有重症胆管炎时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢； 7、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛；
肝内胆管结石诊疗方案
胆石病（肝内胆管结石）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）。 以右上腹胀闷或痛，检查发现胆道结石为主要表现的结石类疾病，可归纳为胆石病。 2.西医诊断：参照《临床诊疗指南·外科学分册》中华医学会编著·北京:人民卫生出版社，2006.12。 对肝内胆管结石的诊断，不但要求明确结石部位、数量、大小的分布，还应了解肝内胆管和肝脏的病理改变。 （1）临床表现：反复发作胆管炎、肝区疼痛、肝肿大和黄疸。 （2）实验室检查：急性感染期与肝外胆管结石的化验结果相似。慢性期可有血浆蛋白偏低、血清碱性磷酸酶、Y-谷氨酞胺转肽酶升高或血转氨酶偏高。晚期多有肝功能损害。 （3）影像学检查肝内胆管结石的确切诊断和了解肝胆管系统的病理状况，最终需要依靠现代影像学检查。 ①B超和CT检查:有助于了解结石的大体位置、数量和胆管扩张情况。B超准确率在70%左右。CT准确率平均80%左右。两者均难准确了解具体的位置、数量和胆管病理改变。不易与肝内钙化灶区别。 ②经皮经肝穿刺胆系造影(PTC)和经内镜胆胰管逆行造影(ERCP):成功的PTC和ERCP影像清晰，能明确结石的具体部位、大小、数量和胆管病理现状。准确率可达95%以上。但有一定的并发症。需注意预防。目前仍为术前诊断的主要方法。 ③磁共振胆系成像:可以显示结石和胆管系统的影像状况，无创，有逐渐替代PTC和ERCP的趋势。但不如PTC和ERCP清晰。 ④术中胆管造影和胆管镜检查:可进一步确定诊断和了解结石是否取净。 （二）证候诊断
肝胆管结石诊治指南
肝胆管结石诊治指南 肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
肝胆管结石病多次手术原因及决策
专家论坛文章编号：1005-2208（2012）01-0057-03 肝胆管结石病多次手术原因及决策 陈亚进 【摘要】肝胆管结石病具有高结石残留率、高结石复发率、高并发症率的特点，相当一部分病人需要接受再次甚至多次手术治疗。术前缺乏详细而全面的诊断和评估，手术方式、手术时机选择不当，术中缺乏必要的手术器械以及医源性胆道损伤后结石再生是导致多次手术的主要原因。胆道再次手术远较首次手术复杂，手术难度大，并发症发生率高，要求术者术前对病人的疾病状态进行充分评估，制定个体化治疗方案，选择合适的手术时机，鼓励选择以肝叶/段切除为基础的合理的手术方式，完备各种手术器械及设备，术后坚持追踪复查、早期处理并发症，以期最终降低术后结石复发率及再次手术率。 【关键词】肝胆管结石；结石再发；再次手术；肝叶/段切除中图分类号：R6文献标志码：A The cause of Hepatolithiasis reoperation and treatment decisions CHEN Ya-jin.Division of Hepatobiliary Surgery,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou510120,China Abstract Hepatolithiasis with the characteristics of higher rate of stones residual/recurrence and complication resulting a considerable proportion of patients set to undergo surgery several times.This adverse result was mainly caused by reasons below:incomprehensive preoperative diagnosis and assessment,unsuitable operation methods/timings,lacking of necessary surgical instruments and iatrogenic injury.Bile duct reoperation was complicated than that for the first time,which requiring a preoperative assessment of disease status to develop individualized treatment programs.The segmental hepatectomy with full equipped surgical instruments was promising and effective for patients with hepatolithiasis.Long term follow up as well as the treatment of postoperative complications in early stage were also advised.We will encourage the above methods combined with a view to ultimately reduce the postoperative risk of stone recurrence and reoperation.Keywords hepatolithiasis；stone recurrence；reoperation；segmental hepatectomy 肝胆管结石病由于病情复杂，具有高结石残留率、高结石复发率、高并发症发生率的“三高”特点，加之首次治疗措施不当、医源性损伤等因素，相当一部分病人需要接受再次甚至多次手术治疗。导致胆道再次或多次手术的常见原因包括胆管结石残留或再生、肝内胆管狭窄、胆肠吻合术后吻合口狭窄及胆总管囊肿和Caroli病等，其中胆管结石残留或再生为主要因素，占所有再次手术病例的60%~ 80%［1］。我们既往的一项研究结果显示［2-3］，因结石残留或再生导致再次手术的病人所占比例分别达22.8%和38.2%，其次为肝内胆管狭窄未纠正（16.9%）、肝外胆管囊状扩张未处理（13.2%），而择期再次手术后结石再发率仍高达18.8%。再次手术远较初次手术复杂，其术后并发症（包括切口感染、肺部感染、胸腔积液、膈下感染、肝脓肿、胆瘘、肠瘘、上消化道出血、胆道出血和肝肾综合征等）发生率高达25%，明显高于初次手术者［4-5］。 1肝胆管结石再次手术原因 1.1缺乏详细而全面的诊断和评估肝胆管结石病的诊断和评估应贯穿包括术前、术中及术后追踪的整个疾病过程，切不可盲目手术。术前尽可能详细掌握肝脏和胆道系统结石分布、胆道狭窄及变异、肝脏病变及功能代偿状态、并发症情况以及全身状况和病人手术耐受能力。依靠临床表现和系统的影像学检查全面地了解结石在肝内外胆管系统的分布和胆道狭窄及变异情况是确诊和选择个体化治疗方法所必需［6］。目前主流影像学检查包括B超、CT、MRI、ERCP、PTC等，多种影像学检查相互印证方有望获得较全面的诊断，其中我们认为术前MRI+MRC检查为肝胆管结石定位定性诊断所必须，而三维数字影像重建技术使胆道系统的评估更加精准。部分病人术前确诊困难，尚需依据术中系统探查，必要时结合术中B超、胆道镜及胆道造影等手段，明确病理分型，方能最终确诊。根据具体情况动态评估，必要时更改手术方案。术后定期随访复查，严防结石残留、再生及并发症，一旦发现，力争早期诊断、及时治疗。 1.2首次手术方式选择不当肝胆管结石首次正确选择术式是避免再次胆道手术的关键。肝胆管结石病的外科 作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科，广东广州510120 E-mail:cyj0509@https://www.360docs.net/doc/6e9164449.html, ··57
肝胆管结石病诊断治疗指南
肝胆管结石病诊断治疗指南 肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
肝内胆管结石的偏方
肝内胆管结石的偏方 一、肝内胆管结石概述 胆管结石分为原发性和继发性两种。原发性胆管结石是指原发于胆管系统（包括肝内胆管）内的结石，结石的性质大多为含有多量胆红素钙的色素性混合结石，胆囊内一定存在结石。在我国，胆管结石多数属于这一类。继发性胆管结石是指胆囊内结石通过扩大的胆囊管进入胆总管而形成的结石，结石的形状和性质多与胆囊内的结石相同，多数呈多面形的胆固醇混合结石。继发于胆道感染的结石的外层带有胆红素钙沉着。 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝内胆管结石该病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过Ｂ超和经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴＣ）检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，ＣＴ检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。 二、肝内胆管结石的治疗 苗寨石清方为黔东南州雷山县江医师师传秘方，其根据肝内胆管结石的症状特点，方中主用强效“溶石”的苗地药材，药材均源自“天然药库”雷公山，采用饮片水煎内服，即有消炎止痛、疏肝利胆、益气活血等功效，强效溶酸、化石、排石，无需开刀，不伤肝胆，天然绿色苗药饮片，安全高效，对身体无任何副作用，且在排清结石的同时，亦平衡血液酸碱度，中和患者的酸性体质，从而标本兼治肝内胆管结石。 苗寨石清方采用黄芪、茯苓、鸡内金、金钱草等黔东南州雷山县当地，有“天然药库”之称的雷公山天然药材入药，由江医师亲自采药，以独法炮制而成，治疗肝内胆管结石疗效卓著！ 黄芪：春、秋二季采挖，除去须根及根头，晒干。有补气固表，利尿托毒，排脓，敛疮生肌等功效。 茯苓：多于7～9月采挖，挖出后除去泥沙，阴干，切片。有利水渗湿，健脾宁心、使肝脾疏泄有序。 鸡内金：杀鸡后，取出鸡肫，趁热立即剥下内壁，洗净，干燥。疏肝理气，健胃消食，化瘀消石，生肌收口，止尿血、尿痛，溶结石。 金钱草：夏、秋二季采收，除去杂质，晒干。清利湿热，通淋排石，化石消肿。肝胆结石常用之方。 三、其他治疗手段 如今，随着医疗水平的不断提高，手术与溶石、溶石与排石相结合的方法在临床上被广泛采用。与单纯胆囊结石、肝外胆管结石的治疗相比，肝内胆管结石的治疗的确存在着许多难题，
肝内胆管结石可以吃什么来治
一、肝内胆管结石概述 胆管结石分为原发性和继发性两种。原发性胆管结石是指原发于胆管系统（包括肝内胆管）内的结石，结石的性质大多为含有多量胆红素钙的色素性混合结石，胆囊内一定存在结石。在我国，胆管结石多数属于这一类。继发性胆管结石是指胆囊内结石通过扩大的胆囊管进入胆总管而形成的结石，结石的形状和性质多与胆囊内的结石相同，多数呈多面形的胆固醇混合结石。继发于胆道感染的结石的外层带有胆红素钙沉着。 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝内胆管结石该病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过Ｂ超和经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴＣ）检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，ＣＴ检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。 二、肝内胆管结石吃什么药 苗寨石清方为黔东南州雷山县江医师师传秘方，其根据肝内胆管结石的症状特点，方中主用强效“溶石”的苗地药材，药材均源自“天然药库”雷公山，采用饮片水煎内服，即有消炎止痛、疏肝利胆、益气活血等功效，强效溶酸、化石、排石，无需开刀，不伤肝胆，天然绿色苗药饮片，安全高效，对身体无任何副作用，且在排清结石的同时，亦平衡血液酸碱度，中和患者的酸性体质，从而标本兼治肝内胆管结石。 苗寨石清方采用黄芪、茯苓、鸡内金、金钱草等黔东南州雷山县当地，有“天然药库”之称的雷公山天然药材入药，由江医师亲自采药，以独法炮制而成，治疗肝内胆管结石疗效卓著！ 黄芪：春、秋二季采挖，除去须根及根头，晒干。有补气固表，利尿托毒，排脓，敛疮生肌等功效。 茯苓：多于7～9月采挖，挖出后除去泥沙，阴干，切片。有利水渗湿，健脾宁心、使肝脾疏泄有序。 鸡内金：杀鸡后，取出鸡肫，趁热立即剥下内壁，洗净，干燥。疏肝理气，健胃消食，化瘀消石，生肌收口，止尿血、尿痛，溶结石。 金钱草：夏、秋二季采收，除去杂质，晒干。清利湿热，通淋排石，化石消肿。肝胆结石常用之方。 三、其他治疗手段 如今，随着医疗水平的不断提高，手术与溶石、溶石与排石相结合的方法在临床上被广泛采用。与单纯胆囊结石、肝外胆管结石的治疗相比，肝内胆管结石的治疗的确存在着许多难题，如结石无法彻底取净、肝内胆管狭窄易使胆汁引流不畅、结石重新形成等。目前，治疗肝内胆管结石主要采取以手术为主的综合治疗方法：
肝内胆管结石怎么样治疗最好
胆管结石分为原发性和继发性两种。原发性胆管结石是指原发于胆管系统（包括肝内胆管）内的结石，结石的性质大多为含有多量胆红素钙的色素性混合结石，胆囊内一定存在结石。在我国，胆管结石多数属于这一类。继发性胆管结石是指胆囊内结石通过扩大的胆囊管进入胆总管而形成的结石，结石的形状和性质多与胆囊内的结石相同，多数呈多面形的胆固醇混合结石。继发于胆道感染的结石的外层带有胆红素钙沉着。 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝内胆管结石该病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过Ｂ超和经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴＣ）检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，ＣＴ检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。 最好治疗方法： 苗寨石清方为黔东南州雷山县江医师师传秘方，其根据肝内胆管结石的症状特点， 方中主用强效“溶石”的苗地药材，药材均源自“天然 药库”雷公山，采用饮片水煎内服，即有消炎止痛、疏 肝利胆、益气活血等功效，强效溶酸、化石、排石，无 需开刀，不伤肝胆，天然绿色苗药饮片，安全高效，对 身体无任何副作用，且在排清结石的同时，亦平衡血液 酸碱度，中和患者的酸性体质，从而标本兼治肝内胆管 结石。 苗寨石清方采用黄芪、茯苓、鸡内金、金 钱草等黔东南州雷山县当地，有“天然药库”之 称的雷公山天然药材入药，由江医师亲自采药， 以独法炮制而成，治疗肝内胆管结石疗效卓著！黄芪：春、秋二季采挖，除去须根及根头，晒干。有补气固表，利尿托毒，排脓，敛疮生肌等功效。 茯苓：多于7～9月采挖，挖出后除去泥沙，阴干，切片。有利水渗湿，健脾宁心、使肝脾疏泄有序。 鸡内金：杀鸡后，取出鸡肫，趁热立即剥下内壁，洗净，干燥。疏肝理气，健胃消食，化瘀消石，生肌收口，止尿血、尿痛，溶结石。 金钱草：夏、秋二季采收，除去杂质，晒干。清利湿热，通淋排石，化石消肿。肝胆结石常用之方。 其他治疗手段： 如今，随着医疗水平的不断提高，手术与溶石、溶石与排石相结合的方法在临床上被广泛采用。与单纯胆囊结石、肝外胆管结石的治疗相比，肝内胆管结石的治疗的确存在着许多难题，如结石无法彻底取净、肝内胆管狭窄易使胆汁引流不畅、结石重新形成等。目前，治疗肝内胆管结石主要采取以手术为主的综合治疗方法：
肝内胆管结石症状
肝内胆管结石症状 一、什么是肝内胆管结石 胆管结石分为原发性和继发性两种。原发性胆管结石是指原发于胆管系统（包括肝内胆管）内的结石，结石的性质大多为含有多量胆红素钙的色素性混合结石，胆囊内一定存在结石。在我国，胆管结石多数属于这一类。继发性胆管结石是指胆囊内结石通过扩大的胆囊管进入胆总管而形成的结石，结石的形状和性质多与胆囊内的结石相同，多数呈多面形的胆固醇混合结石。继发于胆道感染的结石的外层带有胆红素钙沉着。 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝内胆管结石该病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过Ｂ超和经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴＣ）检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，ＣＴ检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。 二、肝内胆管结石的症状 肝内胆管结石的症状相对较多，分三种情况表现： 1、合并肝外胆管结石表现：常表现为急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄疸。有些患者在非急性炎症期可无明显症状，或仅有不同程度的右上腹隐痛，偶有不规则的发热或轻、中度黄疸，消化不良等症状。 2、不合并肝外胆管结石表现：其临床表现除黄疸轻微或无黄疸外，其余与急性胆管炎相似。严重者亦可发生疼痛、畏寒、发热、血压下降、感染性休克或神志障碍等重症急性胆管炎的表现。急性炎症控制后，亦常遗留长时间不同程度的肝区疼痛或向肩背放散痛等慢性胆管炎症的表现。 3、腹部体征：非急性肝胆管梗阻、感染的肝内胆管结石患者，多无明显的腹部体征。部分患者可有肝区叩击痛或肝大。肝内胆管急性梗阻并感染患者，多可扪及右上腹及右肋缘下明显压痛、肌紧张或肝大。 三、治疗 （1）中医治疗 再手术和其他治疗的同时，患者可配合针灸，服用“苗寨石 清方”，促进结石的排出。 “苗寨石清方”根据肝内胆管结石的症状特点，方中主用强效“溶 石”的苗地药材，药材均源自黔东南天然药库雷公山，采用饮片水 煎内服，即有消炎止痛、疏肝利胆、益气活血等功效，强效溶酸、化石、排石，不伤肝胆，天然绿色苗药饮片，安全高效，对身体无任何副作用，且在排清结石的同时，亦平衡血液酸碱度，中和患者的酸性体质，从而标本兼治肝内胆管结石。
肝内胆管结石及治疗方法
肝内胆管结石及治疗方法 肝内胆管结石是胆管结石的一种，指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 胆管结石以发病率高、排石不通、溶石困难等为特点。 肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。 肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石无胆管狭窄。 如今，随着医疗水平的不断提高，手术与溶石、溶石与排石相结合的方法在临床上被广泛采用。与单纯胆囊结石、肝外胆管结石的治疗相比，肝内胆管结石的治疗的确存在着许多难题，如结石无法彻底取净、肝内胆管狭窄易使胆汁引流不畅、结石重新形成等。目前，治疗肝内胆管结石主要采取以手术为主的综合治疗方法： （1）中医治疗 再手术和其他治疗的同时，患者可配合针灸，服用“苗寨石清方”， 促进结石的排出。 “苗寨石清方”根据肝内胆管结石的症状特点，方中主用强效“溶石”的 苗地药材，药材均源自黔东南天然药库雷公山，采用饮片水煎内服，即有消炎 止痛、疏肝利胆、益气活血等功效，强效溶酸、化石、排石，不伤肝胆，天然 绿色苗药饮片，安全高效，对身体无任何副作用，且在排清结石的同时，亦平 衡血液酸碱度，中和患者的酸性体质，从而标本兼治肝内胆管结石。 （2）手术治疗 目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。手术的方法主要有： ①位胆管切开取石； ②胆肠内引流； ③消除肝内感染性病灶。 （3）手术治疗危害 传统手术治疗：医学上对于肝内胆管结石的治疗十分极端，要么尽量熬着，要么直接切除肝胆，让病人望而却步。而切除肝胆对身体的危害极大！ 体外震波碎石：随着医学技术的不断发展，风靡一时的体外碎石，让很多肝内胆管结石患者欣喜若狂。但是，经临床证明，体外碎石的危险性极高，稍不慎，就会造成碎石堵塞胆管，落入食道等诸多严重后果。 1、尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的 食用量，不吃肥肉、油炸食物，尽可能地以植物油代替动物油。 2、有相当一部分胆囊炎和胆石症的形成与体内胆固醇的含量过高和代谢障碍确有关，因此要限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物。 3、烹调食品以蒸、煮、炖、烩为佳，切忌大量食用炒、炸、烧、烤、熏、腌制食品。 4、增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保证热量供应，从而促进肝糖元的形成，保护肝脏。 5、多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物，以保持胆囊上皮细胞的健全，防止上皮细胞脱落构成结石核心，从而诱发结石，或使结石增大、增多。 6、若条件许可，平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡萝卜汁等，并增加饮水、吃饭
腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)
中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会 肝胆管结石病多见于远东和东南亚地区。目前我国周边地区的发病率已显著下降，但在以我国西南、华南、长江流域和东南沿海为代表的部分区域的发病率仍较高。统计资料表明：我国肝内外胆管结石病患者占各类胆石症患者的比例高达38%，其中部分肝胆管结石病患者手术后结石残留率和复发率高，需反复多次手术，在病程晚期可继发胆汁性肝硬化、肝实质毁损及肝胆管细胞癌等，严重影响患者的身体健康和生命质量[1]。相对于我国内地而言，欧美发达国家的肝胆管结石病发病率低，临床经验及相关研究较少，缺乏腹腔镜治疗此类疾病的临床理论和技术规范。 《肝胆管结石病诊断治疗指南》的发表，从根本上改变了因缺乏相应的指南而导致诊断和治疗欠规范的问题，显著提高了我国肝胆管结石病的整体治疗水平[2]。但由于当时肝胆管结石病的微创治疗尚处于探讨、摸索阶段，远期疗效尚在观察中，故该指南中没有提及有关肝胆管结石病微创治疗的内容。《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》涵盖了腹腔镜肝切除术的适应证、禁忌证、操作步骤、技术要点及并发症防治等内容，使我国腹腔镜肝切除术的实施和开展步入规范化阶段，但该指南中未提及针对肝胆管结石病这一特殊病种的具体确定性指导意见[3]。 20世纪90年代以来，随着人民生活水平和卫生环境的改善以及影像学诊断技术的进步，我国肝胆管结石病的疾病谱已发生了变化。根据全国第二次胆石病调查，肝胆管结石病在我国生活、卫生条件及医疗条件比较好的大、中城市，症状趋于轻型化，范围趋于局限化，病程趋于早期化，此类患者成为腹腔镜手术治疗的理想适应证群体[4]。由于目前腹腔镜外科发展尚不平衡，不同地区的技术水平差别较大，虽然开展腹腔镜肝胆手术的单位呈逐年增多趋势，但有关腹腔镜手术治疗肝胆管结石病的报道较少，在患者筛选和技术方法等方面尚未形成系统化、规范化的方案[5-7]。为此，中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会组织相关领域的知名专家拟此共识，希望对正在开展或有志于开展肝胆管结石病微创治疗的临床医师起到一定的指导和参考作用。 1 手术方式和治疗原则 肝胆管结石病腹腔镜外科治疗的手术方式包括：(1)腹腔镜肝切除术。(2)腹腔镜胆管切开＋胆道镜探查和(或)取石术。(3)腹腔镜胆管整形和(或)胆肠吻合术。以上3种手术方式可在全腹腔镜下、手助腹腔镜下、腹腔镜辅助下或达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜下完成。绝大多数肝胆管结石病患者需要实施以腹腔镜肝切除术为主导的联合手术方式。
肝胆管结石病的诊断治疗指南
肝胆管结石病的诊断治疗指南 中华医学会外科学分会胆道外科学组 原发性胆管结石病是指原发于胆管系统内而不包括胆囊内排降的结石。原发性胆管结石临床上常见的是色素性结石，其成分常以胆红素为主。根据结石在胆管树中的分布部位不同，原发性胆管结石可分为局限的肝内胆管结石(I型)、局限的肝外胆管内结石(E型)和临床上最为常见的肝内外胆管均有结石(IE型)。当前原发性色素性肝胆管结石亦简称为肝胆管结石病，是我国的常见病 [医学教育网整理发布]。由于其常引起严重的并发症，成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。本文所讨论的即是这一病症。 一、肝胆管结石的病因和基本病理改变 肝胆管结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆汁淤滞、营养因素等有关。感染是导致结石形成的首要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有慢性胆道炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石的基本病理改变是胆管梗阻、胆道感染和肝实质病变。受累区域的肝胆管扩张、胆管腔环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润，伴行的肝动脉常呈增生性血管炎，管腔狭窄，肝内门静脉支闭塞；胆管周围血管丛破坏；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段与肝叶的纤维化萎缩和丧失功能；双侧的肝胆管结石合并左右肝管汇合部以下胆管狭窄者，可致弥漫性肝损害，在病程晚期可出现胆汁性肝硬变和门静脉高压症。肝内胆管结石合并胆道感染时，可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血一系列严重并发症，约2.0%-9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石的重要临床病理特点是：1.肝胆管结石沿肝内病变胆管树呈严格的区域性分布。 2.肝胆管结石几乎并存多处肝胆管狭窄，肝胆管狭窄所引起的胆汁淤滞是结石形成和复发基本因素，也是影响手术治疗效果的重要病理因素。 3.肝胆管结石时，病变范围内的肝组织萎缩，而正常肝组织增生肥大，形成肝脏萎缩-增生性改变即增生-萎缩复合征，这一病理特征对于正确判断肝胆管结石的病变部位和选择合理手术路径具有重要意义。 4.肝胆管结石晚期可合并肝胆管癌，狭窄处胆管粘膜的不典型增生可能是肝胆管癌的癌前病变。基于以上对肝胆管结石临床病理特点的认识，肝胆管结石的外科治疗原则是：去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流。 二、肝胆管结石的临床表现 肝胆管结石病的病程长而复杂，可出现多种严重并发症，故其临床表现是复杂多样的，主要表现为反复发作胆道梗阻和不同程度的急性化脓性胆管炎以及由此而产生的多种局部及全身性并发症。其病情与结石梗阻是否完全、胆道感染的严重程度、肝脏的病变范围和并发症种类有密切关系。 在急性发作时，以胆管炎的表现为主，其症候群包括阵发性上腹绞痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并具触痛等，严重者可伴脓毒症表现；在急性发作期，血液白细胞和中性粒细胞显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高；当胆道梗阻和感染缓解后，血清酶的改变迅速恢复至正常。一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高。 发作间歇期主要以胆道结石梗阻为主要表现，如出现间歇性黄疸、肝区、胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等表现，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。可有血清碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高及不规则性血清转氨酶升高，一侧肝内胆管结石的血清胆红素水平常在正常范围。
急性化脓性胆管炎的诊治规范
急性化脓性胆管炎的诊治规范 6 醇,盐酸丙咪嗪,阿莫西林,克拉维酸等可引起胆 汁瘀积和胆管炎,但胆汁瘀积发生较快,停药后几 周到数月可完全缓解,AMA阴性. 4.2.4肝炎后肝硬化患者常为男性,黄疽为肝 细胞性,肝肿大不明显.血清胆固醇正常或降低, ALP和一GT无明显升高,AMA阴性. 5治疗 5.1一般治疗对症支持疗法同肝硬化. 5.2特殊药物治疗 5.2.1熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA) 具有利胆作用,且能提高亲水性胆汁酸的比例, 从而对抗疏水性胆汁酸的毒性作用.此外,UDCA 可能还具有免疫调节和抗胆管细胞,肝细胞凋亡的 作用.UDCA是目前唯一由美国食品药品管理局 (FDA)推荐用于治疗PBC的药物,常规剂量为13～ 15mg/kg?d,分次或一次顿服.如同时应用考来烯胺 (消胆胺),两者服用时间应间隔4h以上. UDCA可改善约30%的PBC患者的临床和实
验室指标及组织学损伤程度,延缓疾病的进展.该药无明显的不良反应,但价格较昂贵且需长期治疗. 5.2.2抗纤维化治疗①D一青霉胺:多项研究提 示该药对PBC患者无益处.②秋水仙碱:0.6mg, 2次,d.小规模的研究表明可改善PBC患者的肝 功能,但长期治疗的跟踪调查发现并无益处,且不良反应多. 5.2.3免疫抑制剂由于PBC的发病机制可能与 自身免疫有关,故多项随机对照临床试验探索了 免疫抑制剂的疗效,如肾上腺皮质激素(泼尼松, 泼尼松龙和布地奈德),硫唑嘌呤,甲氨喋呤(MTX),环孢素A等,但结果显示单独应用这些药物疗效均不确定,或不良反应明显.一些小规模的临床试验发现免疫抑制剂联合UDCA的疗效可能优于单用UDCA.但仍需大样本临床试验证实.一些器官靶向性高,不良反应低的新型免疫抑制剂 已试用于PBC的治疗,但仅为经验性试验用药,尚缺乏大规模临床试验验证其疗效. 5.2.4其他药物①苯扎贝特:为降脂药,可减少 肝脏胆固醇和三酰甘油合成,还能上调磷脂输出泵MDR3表达,促进磷脂分泌入胆汁,防止疏水性胆汁酸对胆管上皮细胞的损害.常用剂量400mg/d.
肝内胆管结石治疗
肝内胆管结石治疗 肝内胆管结石治疗前的注意事项？ 平时要规律饮食，定期复查B超，了解肝内外胆道的代偿性扩张变化情况，必要时可以吃一些利胆剂，促进胆汁的排泄.这些可能会对您的预防有所帮助。部分胆囊切除术后胆总管再长结石是因为胆总管下端乳头括约肌功能异常，或者胆囊结石有一些小的颗粒掉入胆总管，没有症状，而随着时间而进行性长大，才被发现.不要紧张.这些石头即使出现，以后只要早期发现，通过内镜就可以取出了。 肝内胆管结石中医治疗方法 肝内胆管结石多由气滞血瘀、湿浊壅滞所致，湿热易阻遏气机，气滞不能行血，使肝经血瘀，经络闭阻，日久胆汁运行不畅，瘀久形成结石;肝经气滞血瘀，经络不通，不能疏泄脾胃，日久脾失健运，不能运化水湿，湿浊内生、壅滞而成结石。因此，治疗以行肝胆之气;活血化瘀、祛湿为主要手段。中药枳壳、香附、厚朴、佛手行气化湿，穿山甲、当归、郁金、川牛膝、丹参活血化瘀、通经络，鸡内金化结石，柴胡疏肝行气，炒白芍柔肝止痛。现代药理研究显示，鸡内金、枳壳、香附、厚朴、佛手有兴奋胃肠功能，可促进胆汁分泌;穿山甲、丹参、川牛膝、当归、郁金有改善血液循环、解痉的作用;柴胡有镇痛解热的作用;白芍有镇静的作用。 具体用药是取穿山甲、鸡内金、柴胡、郁金、炒白芍、丹参、川牛膝各10~15克，枳壳、香附、厚朴、佛手、当归各15~25克。右肋胀痛重者加延胡索、川楝子;口苦、便秘者加大黄、黄芩、龙胆草、栀子;轻微眼黄、小便黄者加茵陈、五味子;恶心呕吐者加清半夏、竹茹;舌苔厚腻者加苍术、茯苓、石菖蒲;腹胀者加莱菔子。每日1剂，水煎分2次服，7天1个疗程。肝内胆管结石西医治疗方法 治疗 肝内胆管结石的治疗，是外科临床上的一个难题。由于认识上，解剖上，病理上，技术上多方面的原因，致使肝内胆管结石的治疗，还存在很多问题，影响治疗效果。所以要特别予以重视和认真对待。 1.肝内胆管结石外科治疗的难点由于肝胆管结石的病理十分复杂，在思想认识上它是区别于胆囊结石的另一病种，不能按照治疗胆囊结石的原则和方法来处理肝胆管结石。胆囊结石可以采用口服或穿刺滴注溶石药治疗，并取得一定效果，肝内胆管结石目前尚无理想的溶石药;胆囊结石切除胆囊，可以得到彻底治疗，肝内胆管结石就不能广泛切除胆管，加以肝内胆管结石肝内外病灶分散，往往合并肝内外胆管狭窄和扩张，从技术上讲有时难以一次在手术中完全予以处理。有时病人处于急性胆管炎、休克等危重状态，急症手术，术前情况不清或仅允许进行应急措施，遗留肝内病变。肝胆管结石合并肝硬化、门脉高压症，手术治疗非常困难等原因，致使肝胆管结石的外科治疗，经常发生术后残余结石和胆管狭窄。国内统计肝胆管结石术后残石发生率高达40%～70%，遗留肝内胆管狭窄的比例
右肝内胆管结石的治疗方法
右肝内胆管结石的治疗方法 提到右肝内胆管结石，大家不免一阵发怵。这么长的专业词汇，到底是个什么东西呢？其实它和我们口中所说的结石并没有多大的区别，治疗方法也是大同小异。所以大家不必过多的担心，为避免大家误解，下面就为大家解释一下右肝内胆管结石是什么类型的病痛，病因是什么以及它的治疗方法。 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石；并发胆管梗阻；诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。本病可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。
它的治疗方法有以下几种： 1.微创保肝取石术 微创保肝取石是在ERCP内镜基础上，采用十二指肠大乳头球囊扩张胆管出口，将ERCP内镜送入胆总管内，通过胆总管直达肝内胆管，通过肝内胆管球囊扩张肝内胆管，扩开肝内胆管内径，通畅取石通道，可以一次性彻底清除肝内胆管结石，手术全程在视频可视下内镜操作，无痛、无创伤、无出血，一次彻底治愈肝内胆管结石，保住正常的肝脏组织。 2.手术治疗 手术的方法主要有：①高位胆管切开取石；②胆肠内引流； ③消除肝内感染性病灶。 3.残石的处理：一旦患者在术后经T管造影被发现有胆道残
留结石时，可在窦道形成后拔除T管，经窦道插入胆道镜，在直视下用取石钳、网篮等取石。如结石过大可采用激光碎石、微爆破碎石或其他方法将残石碎裂成小块后再取出。 总结：如果得知自己得了右肝内胆管结石不要过多的惊慌，平常心对待，积极的治疗即可，不要被他过长的名字所吓到。