肝胆管结石病诊断治疗指南
ERCP诊治指南(2010版)
一“３～
·标准与规范·
中华医学会消化内镜分会ＥＲＣＰ学组
自从１９６８年内镜下逆行胆胰管造影术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｌｅｔ－ ｒｏｇｒａｄｅ ｃｈｏｌａｎｇｌｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ＥＲＣＰ）问世以来，尤其是 １９７４年内镜下乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏ－ ｍｙ，ＥＳＴ）的临床应用，ＥＲＣＰ已成为临床诊断和治疗胆胰疾 病的重要手段。我国ＥＲＣＰ技术起步于１９７０年代，经过几 代内镜工作者的不懈努力，目前已日益成熟和普及。为规范 ＥＲＣＰ操作，促进我国消化内镜技术的健康发展，中华医学会 消化内镜分会ＥＲＣＰ学组制定了ＥＲＣＰ诊治指南，指南是遵 照循证医学的原则，参考了大量国内外文献及专家经验，结 合国内各地的实际情况而制定，并将随着ＥＲＣＰ技术的发展 不断更新完善。
５．ＥＲＣＰ需要由有合法资质的医生、助手及护士团队协 同完成，团队中应有高级技术职务的医生，须由主治医师职 称以上、经过正规培训的人员主持工作。建议根据ＥＲＣＰ操 作的难易程度，实施分级操作（见表２）。
６．ＥＲＣＰ的主要操作者及其助手必须接受过规范化的 专业技术培训，在他人指导下完成至少１００例ＥＲＣＰ、３０例 ＥＳＴ，选择性插管成功率达８０％以上者，方可独立或主持操 作。为保持和提高操作技能，操作者应每年完成不少于４０ 例次的ＥＲＣＰ，还应经常参加有关的学术活动，以不断更新
万方数据
结石的ＥＲＣＰ诊治
一、胆总管结石的诊断 １．临床表现：典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高 热和黄疸（Ｃｈａｒｃｏｔ三联征），严重者还可有血压下降及神经 精神症状（Ｒｅ．ｒｉｄｓ五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染， 右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见Ｍｕｒｐｈｙ征（＋）； 在发作间期可能没有明显的症状或体征；少数患者始终没有 明显症状。 ２．实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞 的升高；肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、１·谷 氨酰转酞酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管 炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指 标可以正常。 ３．腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是 ＥＲＣＰ前不可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查 往往不能清晰显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率 在３０％以上，容易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示 胆管下段是否存在狭窄，因此，仅有超声检查结果尚不足以 决定是否应该实施ＥＲＣＰ治疗，建议进一步接受其他影像 检查。 ４．ＣＴ：诊断胆管结石的特异性为８４％～１００％，敏感性 ６５％～９３％；可作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴 性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的 病例。 ５．ＭＲＩ／ＭＲＣＰ：断层Ｍ砒检查有与ＣＴ类似的敏感性和 特异性；ＭＲＣＰ可更直观清晰地显示胆、胰管的病变，对 ≥３ ｉｎＩｎ的结石具有较高的诊断率。ＭＲＣＰ对于ＥＲＣＰ前判 断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。 ６．超声内镜：ＥＵＳ诊断胆总管结石的敏感性为８４％一 １００％。特异性为９６％一１００％，有与诊断性ＥＲＣＰ类似，其对 胆管内微小结石诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未 明确诊断的患者。 ７．ＥＲＣＰ：诊断胆管结石敏感性在７９％一１００％，特异性 ８７％一１００％。由于ＥＲＣＰ具有一定的创伤性和风险，患者 往往需要住院，费用较高，还需承担操作失败及并发症的风 险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ＥＲＣＰ。
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石的外科治疗作者：肖金桥来源：《中外医学研究》2011年第28期【摘要】目的探讨肝内胆管结石的手术时机与方式选择，总结外科手术治疗肝内胆管结石的临床经验。
方法回顾性总结2008年1月~2010年12月笔者所在医院收治的49例肝内胆管结石患者的临床资料，分析术式选择与相应疗效。
结果49例患者中，2例患者转入上级医院进行肝移植，其余47例均经手术进行治疗，术后近期疗效较好，出院后经随访，远期疗效优良率达85%，且72%患者远期无不良症状，5例患者有轻度胆管炎，2例患者再次入院进行手术。
结论目前，手术切除法是治疗肝内胆管结石常用的治疗方法，外科医生应根据患者病情实行个体化治疗方案，可取得较好临床效果。
【关键词】肝内；胆管结石；外科治疗；术式选择肝内胆管结石是胆管结石的一种，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，可单独存在，也可与肝外胆管结石并存。
常伴有胆管炎症、狭窄、肝纤维化、萎缩等并发症，胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要原因，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。
胆流滞缓伴胆管慢性炎症最易形成肝内胆管结石［1］。
本文回顾性分析2008年1月~2010年12月笔者所在医院普外科收治的49例肝内胆管结石患者的临床资料，现报告如下。
1资料与方法一般资料本组49例肝内胆管结石患者中，男22例，女27例，年龄23~75岁，平均岁。
病程最短1年，最长19年，平均年。
入院前均有反复的腹痛、畏寒、发热病史。
结石分布情况：分布于全肝2例(4%)，局限分布于左外叶11例(22%)，左内叶10例(20%)，左半肝9例(18%)，右前叶4例(8%)，右后叶5例(10%)，右半肝8例(16%)。
其中合并显著肝段（叶）萎缩28例(57%)，合并胆管癌2例(4%)。
手术方式术前经B超、MRCP、CT等方式对肝内胆管结石的病情进行评估，选择相应手术治疗方式。
行胆管切开取石联合T管引流术13例，肝段(叶)切除术11例（，含2例并有胆管癌变），肝段(叶)切除术联合胆管空肠Y型吻合术15例（），肝门部胆管狭窄修复重建术8例（）。
肝内外胆管结石临床治疗
肝内外胆管结石临床治疗探讨摘要目的：探讨肝内外胆管结石的治疗方法。
方法：近5年收治肝内外胆管结石患者75例，回顾性分析临床资料，分析肝内外胆管结石的治疗方法。
结果：56例行胆道探查取石，18例行肝左外叶切除术，1例行肝左外叶切除、胆肠吻合术。
结论：肝内外胆管结石的手术治疗多是综合性的，并且常是一些手术的有机结合，术后亦需一些处理如胆道镜取石等作为后续治疗。
关键词肝内外胆管结石手术治疗肝内外胆管结石是常见胆道疾病，该病的病因比较复杂，与肝内外胆道感染、胆汁瘀滞、胆道蛔虫等因素有关。
在广大的基层医院中，肝内外胆管结石病的手术方法上亦有很多的独特之处。
资料与方法本组患者75例，男32例，女43例，年龄44～73岁，平均53.5岁。
其中行胆道探查取石56例，行肝左外叶切除18例，行肝左外叶切除，胆肠吻合1例。
术后出现胆道残余结石，经t管窦道胆道镜取石5例。
术后肝内胆管残余结石落入胆总管致急性梗阻性胆管炎，行再次手术取石2例。
手术方法：对于单纯胆总管结石或左右肝管结石，术中能以取石钳钳夹结石者行胆道探查取石术。
对于结石局限于某一肝叶或肝段行肝叶或肝段的切除，其中以肝左外叶切除手术相对简单，治疗效果好。
对于部分肝内胆管结石，术中可用胆道镜网蓝取石。
对于难以取尽的肝内胆管结石，术后炎症消退后落入胆总管，可经t管窦道胆道镜取石，或再次手术取石。
对于胆管狭窄或估计术后肝内胆管结石可能反复落入胆总管者则可考虑行胆肠吻合术。
结果本组无死亡病例，术后恢复顺利。
56例行胆道探查取石者除5例出现残余结石，术后经t管窦道胆道镜取石外，其余51例均治愈。
18例结石局限于肝左外叶者行肝左外叶切除者术后效果良好。
1例行胆肠吻合术术后患者症状消失，无梗阻性胆管炎出现。
2例因肝内胆管结石落入胆总管致急性梗阻性胆管炎行再次手术取石治愈。
讨论肝内外胆管结石外科治疗的基本原则是：“解除梗阻，祛除病灶，通畅引流”。
祛除病灶是治疗的核心。
肝胆管结石病的基本病理改变是肝内胆管的炎症及结石梗阻。
《肝内胆管结石》PPT课件
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2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肝胆管结石的病因和基本病理改变
肝胆管结石的形成与以下因素有关
胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良
胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
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病理特征
40 35 30 25 20 15 10
5 0
单纯性 不典型 高分化 中分化 低分化 增 生 增 生 胆管癌 胆管癌 胆管癌
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肝胆管结石病的分型
Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质 病变情况,又分为三个亚型：
Ⅲa型： 弥漫型不伴 有明显的肝实质纤维 化和萎缩
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肝胆管结石病的分型
Ⅲb型：弥漫型伴区 域性肝实质纤维化 和萎缩，通常合并 萎缩肝脏区段主肝 管的狭窄
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肝胆管结石病的分型
肝内胆管结石
定义 病因、病理 临床表现 分型 诊断 治疗
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1
定义
肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结 石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布 在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左 肝外叶和右肝后叶为多见，
这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。
多为胆色素结石。
肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症 状也常由肝外胆管结石引起。
➢ 对于肝功能陷于失代偿的Ⅲc型结石肝移植术是唯一有 效的治疗方法
➢ 胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适 应证应严格掌握
➢ 对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通 胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路
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肝 胆 管 结 石 病 各 种 类 型 治 疗 方 法
胆总管结石诊疗指南
胆总管结石诊疗指南一、定义胆总管结石(choledocholithiasis)多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。
据其来源，在胆总管内生成的结石和肝内胆管内生成后下降至胆总管的结石，称为原发性胆总管结石；在胆囊内生成后排至胆总管的结石，称为继发性胆总管结石。
二、诊断（一）原发性胆总管结石1．临床表现1) 症状取决于结石是否阻塞胆管及阻塞程度，是否继发胆管感染，感染的程度及范围。
典型症状是：腹痛、寒颤高热和黄疸，即Charcot三联征(Ch arcot’s triad)。
2) 体征急性发作时，巩膜黄染，腹式呼吸受限，右上腹及剑突下不同程度压痛，反跳痛伴腹肌抵抗，有时可触及肿大有压痛的胆囊，缓解期体检可无阳性体征。
2．辅助检查1)联单实验室检查急性发作时可有血白细胞升高，血清胆红素、GGT、AKP升高。
2) 影像学检查。
B超、MRCP、ERCP可显示结石的大小、数量、部位、是否造成胆管梗阻和梗阻的部位及程度。
三、治疗1. 非手术治疗1) 围手术期护肝治疗，纠正凝血障碍，抗感染。
术前可采用经皮肝穿胆管引流（percuteneous transhepatic biliary drainage, PTBD）/鼻胆管引流（endoscopic naso biliary draige, ENBD）减黄，控制感染。
2) 肝内胆管无结石者，可行内镜括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）及取石术。
2．手术治疗1) 有下列情况者宜行胆总管切开探查：绝对指征：（1）胆总管中触及结石或其他异物。
（2）黄疸合并胆管炎。
（3）术前胆管造影显示胆总管异物影。
（4）术中造影显示胆总管结石。
（5）穿刺呈脓性胆汁。
相对指征：（1）黄疸史或胰腺炎史。
（2）胆总管扩张直径〉1.5cm。
（3）胆囊内结石细小，估计可通过胆囊管。
2) 胆总管切开取石术，结石清除后需放置T管引流。
肝胆管结石健康教育宣教
肝胆管结石健康教育宣教
《肝胆管结石健康教育宣教》
肝胆管结石是一种常见的消化系统疾病，主要发生在肝胆管以及胆囊内。
它是由胆固醇、胆红素或者其他成分在胆囊和胆管内沉积形成的硬结，形成结石后会导致肝胆系统的阻塞，引起疼痛和其他不适症状。
为了预防和减少肝胆管结石的发生，健康教育宣教十分必要。
首先，人们应该保持良好的饮食习惯，尤其是要减少高脂肪和高胆固醇食物的摄入，多吃蔬菜水果和粗粮，保持饮食的均衡。
其次，要积极参加体育锻炼，保持适当的体重，避免肥胖。
肥胖是导致肝胆管结石的一个主要因素。
此外，要避免长时间的饥饿和暴饮暴食，保持餐饮的规律。
另外，戒烟限酒也是预防肝胆管结石的关键措施之一。
对于已经患有肝胆管结石的患者，健康教育宣教同样重要。
他们需要遵循医生的建议进行治疗，同时在日常生活中也应该注意饮食和作息习惯。
避免摄入刺激性食物和饮品，保持充足的睡眠和适当的运动。
另外，及时就医，接受规范的治疗也是非常重要的。
通过开展肝胆管结石健康教育宣教，可以提高公众对这一疾病的认识和了解，促进大家建立健康的生活方式和饮食习惯，减少肝胆管结石的发生，提高生活质量。
希望大家都能够关注自己的肝胆健康，远离肝胆管结石的困扰。
外科中医诊疗方案(精)
外科中医诊疗方案肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案(试行一、诊断(一疾病诊断1. 诊断:参照中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石诊断治疗指南》。
(1反复发作右上腹胀痛,畏寒、高热史,或伴有黄疸。
(2B超显示肝内胆管扩张,内有强光团伴声影。
(3经皮肝穿刺胆管造影(PTC、经十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP或磁共振胆胰管成像(MRCP等影像学检查显示肝内胆管狭窄与扩张病变,扩张胆管内有大小不一结石影。
(4曾经手术、介入或内镜治疗证实肝胆管结石。
具备第(1、(2项可诊断,兼有第(3、第(4项可确诊。
2.急性发作期:出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸,三大症状中二者或二者以上性发作期分为梗阻型和胆管炎型。
梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续、消化功能减退等胆道梗阻症状。
胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎,即腹痛、:热、黄疸。
证候诊断:肝胆蕴热证:胁肋灼痛或刺痛,胁下拒按或痞块。
伴畏寒发热,口干口苦,恶身目微黄,大便干结。
舌质微红,苔薄白或微黄,脉平或弦微数。
肝胆湿热证:胁肋胀痛,身目发黄。
伴发热,纳呆呕恶,小便黄,胁下痞块拒【溏或大便秘结。
舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。
治疗方案一辨证选择口服中药汤剂或中成药、肝胆蕴热证法:疏肝解郁,清热利胆:荐方药:大柴胡汤合金铃子散加减。
柴胡、枳实、延胡索、川楝子、白芍药、黄大黄、半夏、生姜等。
一成药:消炎利胆片等。
肝胆湿热证”f法:清热利胆,化湿通下。
外科中医诊疗方案推荐方药:大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。
柴胡、黄芩、茵陈、栀子、生大黄、白芍药半夏、生姜、枳实等。
+中成药:锦红片、双黄连口服液等。
(二静脉滴注中药注射液,可选用具有清热解毒作用的中成药如双黄连注躺、清开灵注射液、醒脑静注射液等。
(三辨证选择中药肛门滴注、针灸等。
肛门滴注中药方同口服中药汤剂,从工棼中滴入,50ml~100ml/小时。
疼痛明显者予针刺足三里、胆俞、日月、期门、肝熊或用当归注射液穴位注射。
发热者针刺大椎、曲池、合谷。
肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(2019版)解读
肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(2019版)解读陈志宇别平作者单位:401120重庆医科大学第三附属医院肝胆外科[关键词]肝胆管结石病;胆肠吻合;共识;解读肝胆管结石病是一种具有鲜明地域特点,病因不明,复杂多变的良性胆道疾病｡虽然是一种良性疾病,但手术难度大,治愈率低,往往需反复多次手术,病程晚期继发胆汁性肝硬化甚至肝内胆管癌,被称为“良性疾病,恶性预后”｡1963年,黄志强院士创建国内第一个肝胆外科中心,救治了一大批肝胆管结石病病人｡黄老提出的“解除梗阻､去除病灶､通畅引流”的十六字原则,时至今日,仍然是肝胆管结石病的治疗原则｡其中,胆肠吻合术作为治疗原则中“通畅引流”的重要手段,极大地提高了肝胆管结石病的外科治疗成功率｡随着外科技术的不断发展,胆肠吻合术作为肝胆外科的常见､基础的手术方式,得到了极大的普及｡然而,在临床实践中,胆肠吻合术的适应证把握不准确,胆肠吻合术的技术细节认识不到位,严重影响了肝胆管结石病的治疗效果｡肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(2019版)首次规范胆肠吻合术在肝胆管结石病中的运用,具有很高的临床指导意义｡一､手术方式的历史变迁外科学的发展总是在不断尝试,失败,改进中前行的,任何的进步背后,都浸透着无数病人的痛苦乃至生命,胆肠吻合术的发展也不例外｡最初的胆囊与空肠､十二指肠､胃吻合,由于引流不畅被弃用;胆管十二指肠吻合,虽然解决了引流通畅的问题,却忽略了食物返流所致严重胆管炎的弊端从而被弃用｡直到1944年,Allen将胃肠Roux-en-Y吻合方法应用于胆管-空肠吻合,不仅容易实现高位胆管空肠吻合,引流通畅,而且解决了术后严重返流性胆管炎的问题｡目前,胆肠Roux-en-Y吻合是肝胆管结石病胆肠吻合术最经典､常用的手术方式｡在此后的Warren式胆肠吻合术仍存在返流的风险而被弃用｡梁力建教授在Warren 手术的基础上设计了改良胆管空肠襻式吻合术,即能维持空肠神经电生理的传导,又解决了返流性胆管炎的问题｡然而,我们在临床实践中发现,如果在操作细节上处理不当,改良的Warren胆肠吻合存在术后再通,返流性胆管炎的风险｡我们自2018年以来,已经处理了3例外院行改良Warren胆肠吻合后上行肠袢再通,返流性胆管炎的病例(图1)｡均采取拆除原Warren上行肠袢,改行胆肠Roux-en-Y吻合解决,术后随访效果良好｡图1改良Warren术后再通的上行肠袢该共识首次明确了肝胆管结石病行胆肠吻合术的两个目的,针对胆汁流向消化道的异常,通过胆肠吻合建立一个合理的通道引流胆汁;针对消化液到胆道的异常,如胰液､肠液返流,通过胆肠吻合规避以上情况,防止返流性胆管炎及远期癌变的风险｡二､手术适应证和禁忌证肝胆管结石病行胆肠吻合,必须在狭窄､梗阻解除的前提下实施,不能将胆肠吻合术作为排石通道｡否则,既无法达到胆肠吻合建立合理胆汁流出道的目的,反而增加肠液返流至狭窄的肝内胆管,造成无法控制的胆管炎的风险｡如有1例病人在院外行3次胆肠吻合术,但每次均未解决胆道狭窄的问题,仅依靠T管进行物理支撑,当拔除T管以后,病人的胆管炎症状就会反复出现｡我们通过解剖性残余左半肝切除,在肝内寻找到相对正常的右前､右后胆管开口,解除了肝门部胆管狭窄,此时再进行胆肠吻合术即可获得很好的效果(图2)｡图2原胆肠吻合口狭窄,行残余左半肝切除,在肝内寻找到相对正常的胆管开口另外,Oddi括约肌功能的保护是任何一个胆道外科医生需要引起重视的｡当Oddi括约肌功能正常,又不存在胆管囊状扩张或狭窄无法修复的情况下,即使可能有残余结石,也必须防止将胆肠吻合术作为一个排石的通道而盲目实施｡有肝胆管结石病行胆肠吻合术的相对禁忌证,合并重度肝脏萎缩增生复合征,肝门严重转位或肝门区胆管纤维化､狭窄会导致手术复杂性极度增加,术中出血,胆道损伤､血管损伤的概率增加,建议在专门的肝胆外科中心完成｡在极端情况下,肝胆管结石病人会出现肝脏Ⅱ~Ⅷ段均萎缩,而I段增生明显,代偿整个肝脏功能的情况(图3)｡我科曾于2005年实施了世界上首例仅保留尾状叶的肝脏次全切除术｡该类病人由于胆道引流与病人体位等原因,导致胆肠吻合术后返流性胆管炎的风险很高,故不推荐实施胆肠吻合｡图3仅保留尾状叶的肝脏次全切除术,需慎行胆肠吻合术,以防止返流性胆管炎三､术前评估与准备一切导致外科不良结局的根源在于其不确定性,人类的感知功能､思维决策,以及动作的精细准确都有极限,这些都是在现代外科实践中不确定性的来源｡因此,我们需要通过多种技术手段的联合运用,突破人类自身的极限,不断增加外科技术的确定性｡随着精准肝胆外科范式的推广应用,包括但不仅限于计算机三维重建可以帮助我们从各个角度来认识真实的病变部位及其与周围脏器的毗邻关系,以及手术的安全性高低｡提升了外科决策和干预过程的确定性和预见性,显著提高了肝胆管结石病的手术疗效｡四､胆肠吻合术技术要点胆肠吻合术虽然是一项基本的技术,却仍有很多技术细节值得注意｡如果没有注意到,轻则造成胆肠吻合口狭窄等手术相关并发症,重则导致手术失败,需要再次手术干预｡1.肠袢:首先,在准备Roux-en-Y肠袢的时候,一定要确定正确的肠袢,以及规范的长度及上提方式｡近年来我们中心已经处理了多起外院行胆肠吻合术,却错将回肠上提行胆肠吻合的病例｡肠系膜下静脉､屈氏韧带是确定空肠上段的可靠标志｡其次,提倡尽量在结肠后行胆肠吻合,可以使得胆汁在进入肠袢以后的流出道尽可能通畅,避免Y形肠袢内胆汁淤滞导致的结石形成(图4)｡第三,胆道是一个很脆弱的器官,炎症､瘢痕或缺血坏死胆管组织均可能导致吻合口漏､狭窄｡因此,胆肠吻合之前使用精细剪,而不是电刀修剪胆管壁至血运良好是吻合成功的关键之一｡在这一点上,腹腔镜下胆肠吻合术尤其值得注意｡图4结肠前胆肠吻合,术后Y型肠袢内胆汁淤积,结石形成2.缝合材料:胆道手术缝合时一般建议使用人工合成的长效单股可吸收聚对二氧环己酮缝线(如PDSⅡ),根据胆管直径选择4-0至6-0缝线｡3.T管:T管放置是一个争议很大的话题,随着肝胆外科医生对胆道的病理生理学特征有了更加深入的认识,以及外科技术､材料的不断发展,其适应证､应用方式在近年来发生了一些改变｡过去强调T管的“支撑”作用,希望用物理的方式保持胆道的通畅性｡但临床实践发现,放置时间长的T管会导致周围胆管壁纤维瘢痕增生,产生大量胆色素性结石,因此当T管拔除以后,结石复发,再次出现胆管炎症状｡随着手术技术､缝合材料等进步,我们可以通过满意的胆肠吻合来达到良好的远期疗效,而无需T管的“支撑”作用｡目前,T管在肝胆管结石胆肠吻合术中的作用主要体现为:(1)预留将来取石的通道;(2)吻合口细,炎症重,起早期引流､胆道减压的作用｡T管的拔除时间,也是一个有趣的问题｡既往的观念认为2~4周以后即可拔除,但在临床实践中我们发现,由于肝胆管结石病人的营养状况普遍较差,常伴随白蛋白水平低等特点,过早拔除T管,或通过T管窦道取石有较大风险出现窦道破裂｡因此,2019版专家共识建议T管放置时间延长至术后2~3个月｡我们认为,这是一个非常符合目前国内临床实际的建议｡五､胆肠再吻合近年来,肝胆管结石病人需要再次手术,行胆肠再吻合的病例明显增加｡一方面是由于肝胆管结石病的复杂性及复发率高,一方面也是由于部分病例在第一次手术时不规范的手术方式所致｡需要胆肠再吻合的原因有很多种,但胆肠再吻合的原则始终都是一致的,就是需要通过各种方式(肝中裂劈开､肝方叶切除等)寻找到血供､质地相对正常的胆管壁(图5),确认肠袢的长度､走形无误,没有梗阻､扭曲､内疝等情况下,选取合适的手术缝线及吻合技术完成｡胆肠再吻合不应该拘泥于在原吻合口附近完成,在肝外胆管狭窄的情况下,往往需要在肝内寻找到相对正常的胆管壁进行胆肠再吻合｡图5多种不同手段在肝内寻找到相对正常胆管开口,备胆肠再吻合六､常见并发症值得注意的是,肝胆管结石病胆肠吻合术后发生的常见早期并发症,如胆漏､狭窄､胆管炎､胃肠道损伤等往往都与手术的技术有关｡因此,精细的手术操作､合理的引流方式(胆道内引流､腹腔内引流)是减少上述并发症的关键｡而肝胆管结石病胆肠吻合术后晚期的并发症如结石复发､胆肠吻合口狭窄等多与肝胆管结石病的病情特点相关｡七､随访及疗效评估肝胆管结石病人规律的随访非常重要｡术后拔除T管前的最后一次复查需要非常全面,建议行超声､CT､T管造影及胆道镜检查｡通过多种手段,明确没有残余结石及胆肠吻合口狭窄后方可拔管,否则T管一旦拔除,就失去了到达胆肠吻合口及肝内胆管的最微创通路｡在拔除T管以后,建议至少每半年行1次常规随访,目的是及早发现结石复发及胆肠吻合口狭窄,便于用相对微创的方式(ERCP､PTCS等)解决问题｡另外,由于肝胆管结石病人发生肝内胆管癌的风险相对较高,规律复查还可以及早发现癌变,有助于早期诊断及治疗,提高远期疗效｡时至今日,肝胆管结石病的发病率仍然没有明显下降的趋势,且手术的风险､难度不断增加｡胆肠吻合术作为体现肝胆管结石病治疗原则的重要环节,其重要性被广泛认可｡然而,胆肠吻合术作为一项入门门槛较低,却对操作精度､细节要求实际较高的手术技术,长期以来并没有可供参考的规范,更多是依靠各中心的经验实施,这也是制订2019版专家共识的初衷｡随着对胆管愈合的病理生理过程认识的深入,缝合技术､缝合材料的不断进步,肝胆管结石病胆肠吻合技术会向着规范化､精细化的方向发展｡由于缺乏更多循证医学证据,目前还无法形成肝胆管结石胆肠吻合术的指南｡我们期待国内各中心能够充分认识到高水平临床研究的重要性,完善全流程的病程管理系统,获得更多肝胆管结石方面的循证医学证据,规范术式,提高疗效,造福更多的肝胆管结石病病人｡。
ERCP指南解读学习
胆管结石的诊断：有可疑症状/体征的患者，通过一线、二线检 查逐步确立诊断，进而制定治疗方案（图1）；怀疑胆管结 石的病例建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查，如MRCP 或EUS，不建议实施诊断性ERCP；如条件许可，建议ERCP前常规接 受MRCP检查。
孔的严重并发症，应注意防范。
溶石治疗：目前直接溶石疗法不推荐为胆管结石的治疗。
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第二十二页，编辑于星期五：十八点 八分。
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第二十三页，编辑于星期五：十八点 八分。
待病情稳定后择期采取相应内镜处理。
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二、病例选择
胆总管结石巨大或数量较多、取石困难者，或技术设备条件有限、
无法清除结石者，应慎行EST；如有手术禁忌可考虑行胆管引流 （内镜或放射介入方式）。
伴有肝硬化、门脉高压的患者，行ERCP时容易发生严重并发症，应 慎行。
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第九页，编辑于星期五：十八点 八分。
二、病例选择
胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，即使行
EST或狭窄扩张后仍无法解除狭窄，往往难以清除结石，且容易结石
复发，此类病例不适合ERCP取石。
先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行EST取石。
急性胆源性胰腺炎（ABP），如果符合重症指标，或伴有胆管炎 或梗阻性黄疸，应尽早（<72h）行紧急ERCP，实施EST取石或胆 管引流，可降低并发症和死亡率；轻型ABP可先行保守治疗，
高的参考价值。
超声内镜：EUS诊断胆总管结石的敏感性为84%~100%，特异性为 96%~100%，有与诊断性ERCP类似，其对胆管内微小结石诊断准确
胆总管结石临床路径
胆总管结石合并胆管炎临床路径（2015年版)一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程（一)适用对象。
第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD—10：K80.3）。
行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术（ICD-9-CM-3: 51。
41)。
(二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社)、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
1.症状：腹痛、寒战高热、黄疸.2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛.3。
辅助检查：B超、CT、MR或MRCP检查，怀疑或提示胆总管结石.4。
实验室检查:血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高,血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
1.急诊手术:并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术.2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定;无重要脏器衰竭表现的，可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。
（四）标准住院日为14-16天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD—10:K80。
3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。
2。
当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六）术前准备1-2天（指工作日）.1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);(3）腹部超声;（4）心电图，胸、腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查项目:（1）肿瘤标记物检查（含CA19—9、CEA）；(2）超声心动图、肺功能检测和血气分析(存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）;（3)ERCP,上腹部CT或MRCP/MRA。
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三、肝胆管结石病的分型
根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度 分为三型：
Ⅰ型：即局限型 结石局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型
肝胆管结石病的分型
Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝 段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型
二、肝胆管结石病的临床表现
➢ 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 ➢ 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结 石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 ➢ 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、 黄疸
病理特征
4. 继发肝胆管癌
40 35 30 25 20 15 10
5 0
单纯性 不典型 高分化 中分化 低分化 增 生 增 生 胆管癌 胆管癌 胆管癌
狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变
强化了肝胆管结石早期治疗的重要性
病理特征
5. 肝内毁损性病灶
➢ 肝叶或肝段萎缩 ➢ 难以取净的多发性结石 ➢ 难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张 ➢ 合并慢性肝脓肿 ➢ 合并肝内胆管癌
肝内胆管结石病的手术方法
1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.原位肝脏移植术 常需多术式联用
肝胆管切开取石术
➢单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病 人生命或为二期确定性手术做准备 ➢只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切 开取石有可能作为确定性手术方式 ➢充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石， 能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率
肝部分切除术
对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选 术式
肝部分切除术
右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切 除
肝部分切除术 右前叶肝管结石并右前叶萎缩——右前叶切除
肝部分切除术 右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生——右后叶切除
肝胆管切开取石术 肝外胆管联合肝胆管切开取石法
肝胆管切开取石术 肝切除后经肝断面胆管取石法
肝胆管切开取石术 经肝实质肝内胆管切开取石法
肝部分切除术
➢切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段 ➢手术适应证包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝胆管结石。需切除的区域性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净 的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌 ➢肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切 除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键
肝胆管结石病的分型 Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：
Ⅲa型： 弥漫型不伴有明显的肝实质纤 维化和萎缩
肝胆管结石病的分型
Ⅲb型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎 缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄
肝胆管结石病的分型
Ⅲc型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发 性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管 或汇合部以下胆管的严重狭窄
➢ 胆道直接显像（、及胆道引流管造影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎 的危险 ➢ 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、和/或为主，和/或等侵入性直接胆道影像检查已非必须
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五、肝胆管结石病的治疗 外科治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发
个体化的治疗方案
S162 S2510 S3513 S4277 S5116 S6138 S7134 S897
0
S111 S2308 S3308 S4106 S575 S683 S781 S870 0
S13 S253 S352 S421 S543 S647 S744 S842
S13 S212 S313 S47 S51石病的诊断
➢术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变 ➢B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需 要作其他影像学检查 ➢可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，及B超联合应用，一般提供可靠的依据 ➢可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描 及胆道成像的优点
胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
病理特征
1.结石呈肝内节段性分布
肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据
病理特征
2. 并存肝胆管狭窄
结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素
病理特征
3. 肝脏萎缩—增大复合征
右肝萎缩 左肝增生
左肝萎缩 右肝增生
对正确判断病变部位具有重要指导意义
肝胆管结石病诊断治疗指南
引言
❖
肝胆管结石病病因、病理认识的深化
❖
全国性肝胆管结石病的调研
❖
临床治疗经验的积累
❖
现代影像学技术的发展
❖
临床诊治理念和技术的演变
概念
肝胆管结石病
❖
指始发于肝内胆管系统的结石
❖
不包括继发性肝胆管结石
❖
多属于胆色素性结石
一、肝胆管结石的病因和基本病理改变
肝胆管结石的形成及以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良
肝胆管结石病的分型 E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端括约肌功能状态，又分为三个亚型：
：胆管下端正常
：胆管下端松弛
：胆管下端狭
类型 Ⅰ Ⅱ
Ⅲa Ⅲb Ⅲc
例数 10 797
113 97 51
1068例肝胆管结石临床病理类型 （西南肝胆外科医院1975～2003）
结石分布
萎缩
S10 S21 S31 S42 S53 S62 S70 S81