肝胆管结石病多次手术原因及决策
肝胆管结石手术后再手术原因分析与治疗
２８ ３ 第 卷 ８ ０年 月 ５第 期 ０
・父流 ・交流 园地 ・
肝 胆 管 结 石 手 术 后 再 手 术原 因分 析 与 治 疗
王 小 林 ． 永 红 杨
（ 四川 省 彭州 市 结石 病 专科 医 院 ， 四川彭 州
６ １３ ） １９０
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肝叶 切 除 ： 肝 外 叶 切 除 ２ 左 ０例 ， 后 叶 切 除 ２例 ： 内 右 肝
【 要】 摘 目的 ： 探讨 肝 胆管 结 石患 者 择期 手 术后 再 手 术 的原 因 及其 治 疗 。方 法 ： 回顾 分 析 ２ ０ 年 １ ～ ０６年 １ ００ 月 ２０ 月本
院收 治 的 ４ ２例 肝 胆管 结石 择期 手 术后 再 手术 患 者 的 临床资 料 。 果 ：２例 患者再 手术 原 因有未 处 理肝 内病 灶 、 内 结 ４ 肝 病 灶 清 除不 彻 底 、 式 执行 不 当 ； 手 术方 式 为 肝 叶 切 除 、 内胆 管切 开取 石 、 内狭 窄 矫 形 、 正原 执 行不 当 的胆 术 再 肝 肝 修 肠 吻 合术 ； 引流 方式 为 Ｔ管 引流 、 胆 管空 肠 吻合 。结 论 ： 前详 尽 的影 像检 查 ， 中全方 位 的探 查及 胆道 镜 检查 ， 肝 术 术 有 效 地 清除 肝 内病 灶 、 除胆 管 狭窄 ， 解 合理 选择 并 正 确执 行 引流 方式 是 降低 再 手术 率及 保证 再 手 术成 功 的关键 。 ｆ 键 词 】 胆 结 石 ； 手 术 ； 因 关 肝 再 原 【 中图分 类 号】Ｒ ５ ． ６ ７４ 【 献标 识 码】Ｃ 文 【 章编 号】 １ ７ — ２１ ２ ０ ０ ｂ） １ ７ ０ 文 ６ ３ ７ ０（０ ８）３（ 一 ５ — ２
120例肝胆管结石再手术原因与治疗
1资料与方法1.1一般资料本组共120例,其中男72例,女48例,年龄最小23岁,最大84岁,平均53岁。
距前次手术最短8月,最长15年,已行2次手术90例,行3次以上手术30例,肝外胆管结石60例,其中有12例是肝内胆管残余结石掉落至胆总管处,48例为复发结石,肝内胆管结石24例,其中胆管残石18例,复发结石6例,肝内外胆管结石12例,均为复发结石。
术前辅助检查B超120例,CT72例。
1.2再手术的原因再手术证实其主要原因为:胆管狭窄、结石残留、结石复发。
1.3再手术时机择期手术96例,急诊手术24例。
1.4再手术方式主要为胆总管探查、T管引流60例,占50%,肝胆管空肠盆式R oux－en－Y引流术12例,占10%,胆管空肠端侧或侧侧Roux－en－Y引流术24例,占20%,肝左外叶切除+胆总管切开T管引流18例,占15%,肝右叶Ⅵ段切除+胆总管切开T管引流6例,占5%,术中应用胆道镜48例,术后应用胆道镜72例。
2结果治愈108例,经B超、胆道造影证实残余结石12例(表1)。
3讨论肝胆管结石再手术是指肝胆管结石疾病经手术治疗后,经B超或C T检查证实肝胆管残留或再发结石仍需再次和多次手术。
造成肝胆管结石再手术的原因很多,但主要的原因为胆管狭窄、结石残留、结石复发。
结合该组病例分析如下:3.1由于病情危重,病情不允许进一步手术,而导致结石残留本组有24例为急诊手术,其中12例为化脓性梗阻性胆管炎,术中胆道充血水肿、渗血多仅行胆囊切除+胆总管切开取石T管引流,术后6周经T管窦道行胆道镜取石,由于结石位于肝右前叶下段支,该处胆管开口低,且呈锐角,胆道镜难以进入而导致结石残留。
3.2术前和术中未能完全明确肝内病变的情况,清除结石不彻底,仅满足于取尽胆总管结石及一级肝管结石,忽视对位于肝尾状叶胆管内结石的探查与清除,而导致结石残留本组有1例术前C T诊断为肝右叶胆管并胆总管下端结石,1例为肝尾状叶胆管并胆总管下端结石,术中仅行胆总管切开取石,T管引流,两患者分别于术后半年、一年再次出现胆道梗阻症状,复查CT,见肝右叶或尾状叶胆管结石掉落至胆总管,再次行胆总管切开取石T管引流而治愈。
肝胆管结石再手术的临床资料分析
肝管结 石 ， 视 了对位 于肝尾状 叶胆管 内结石 的探查 与清除 ， 忽 而导致 结石残 留。肝胆管结 石再手术 是指肝胆 管结石疾 病经 手术治 疗后 ，经 Ｂ超或 Ｃ Ｔ检查 证实肝 胆 管残 留或 再发结 石
仍 需再 次和多次手 术。 造成肝胆管结 石再手术 的原因很多 。 但 主 要 的 原 因 为 胆 管 狭 窄 、 石 残 留 、 石 复 发 。 有 首 次 手 结 结 还 术 时未能对 肝 内胆管 狭窄部位尤 其是开 口部位 高 、难 以显 露 的二级胆管狭 窄部位予 以整形 ， 目地 实施 了胆 肠吻合术 ． 盲 致 使 术后残 石 和（ ） 或 复发结 石积 蓄于狭 窄环 以上 ， 结果 是 引 其 而不 流 ， 加频 、 重 了再发肝 内梗 阻性 胆管 炎 ． 加 不得 已再 次手
复致 痛性 刺 激可 影 响脑发 育 ， 且会 使新 生Ｊ ＃ 周感 受器 敏 并 ＬＩ ＂
感化 ， 即使 无痛 刺激 （ 如换 尿 片 、 体格 检查 等 ）都 会认 为是 疼 ，
痛刺 激 而出 现生 理和 行 为的反 应 。此外 ， 还会 影 响新 生儿 的 睡 眠与 觉醒 状态 、 欲 、 婴交 流 等 。而抚 触 使新 生儿 通 食 母
【 考 文献】 参
［】 刘 晓 萍 ． 生 儿 疾 病 筛查 足 跟血 采 集 的护 理 体 会 ［． 东 医 药 ， ０ ，８ １ 新 Ｊ丹 ］ ２ ６２ ０
组 别
实 验 组
对照 组
例 数
６ ７
６ ６
１ 分
０
０
２分
０
０
３分
３ ９
１ ５
４分
１ ８
３ ６
【 ｙｗ ｒ ｓ Ｈｅ ａｏｉ ｉｓ ；ｕ ｔｅ ｒｅ ；ｌ ｉａ ｅ ｅ ｔ Ｋｅ ｏ ｄ 】 ｐ ｔＩｈａｉＦ ｒ ｒ ｕｇ ｒ Ｃｉ ｃｌ ｆ ｃ ｔ ｓ ｈ ｓ ｙ ｎ ｆ
肝胆管结石的外科治疗选择
摘要：目的探讨肝胆管结石的外科治疗选择。
方法回顾性分析我院2009年3月至2013年10月外科手术治疗肝胆管结石136例。
既往有胆道手术史的61例，有2次手术史的8例，3次以上的3例。
术前根据影像检查结果，结合中华医学会胆道外科学组制订的《肝胆管结石病诊断治疗指南》将每个病例分成1个主型。
其中I型94例，Ⅱ型42例，Ⅱ型中I I e 型l3例。
术中再根据胆道镜判断O ddi括约肌功能状态，确定附加型，其中E a型109例，E b型26例，Ec型1例。
结果手术方式：联合肝部分切除76例，单纯胆管切开取石55例，胆肠内引流术11例。
2例I I e型伴有严重的胆汁性肝硬化和门静脉高压症，先行脾切除，待肝功能改善后，术后再择期行胆管切开取石，恢复良好。
6例术后病理证实癌变，其中4例为胆管细胞癌，1例为肝肉瘤，另1例为肝细胞性肝癌。
55例术后胆道残余结石，其中34例术后经一次胆道镜将结石取尽，余经2次以上胆道镜取石。
本组无手术死亡病例，术后切口感染15例，胆汁漏3例，均经引流治愈。
结论应重视肝胆管结石的首次手术治疗，避免再次手术。
对I I e型患者可采取先行脾切除，再胆管切开取石的分期手术，可明显改善患者的生存质量。
关键词：肝胆管结石；外科治疗肝胆管结石在我国发病率较高，我省也属高发区。
此病虽然目前治疗手段多，但疗效大多不满意，外科手术仍为主要的治疗方案。
但术后因残石、结石复发或合并肿瘤等原因再次手术的比例较高。
本文总结我院2009年3月至2013年10月外科手术治疗肝胆管结石136例，探讨如何提高肝胆管结石外科手术治疗效果。
1临床资料和手术方式1．1本组136例，男性43例，女性93例。
年龄23~77岁，平均55±12岁。
既往有外院胆道手术史的6l例，其中有2次手术史的8例，3次以上的3例。
术前常规行肝胆系统B超、CT和M R CP，对结石分布、是否合并肝硬化等进行评估。
结合中华医学会胆道外科学组制订的《肝胆管结石病诊断治疗指南》(简称指南)将每个病例分成1个主型和1个附加型。
胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理研究
胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理研究目的：研究分析胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的原因及处理措施。
方法：择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，回顾性探析其再次或多次手术的原因及处理措施。
结果：再次或多次手术的原因包括：癌变、胆总管囊肿、吻合口狭窄、解释复发、肝内结石残留等。
本组48例患者中，38例患者恢复良好；6例患者偶有发热、右上腹疼痛，通过抗炎对症治疗得以治愈；2例患者经胆管癌切除术治疗后，由于肝脏及腹腔转移而死亡；2例患者胆管癌恶化死于全身衰竭。
结论：不恰当选择胆肠吻合术是造成再次或多次手术的重要原因，临床必须根据患者的实际情况选择适宜的手术方式，确保患者的安全。
标签：胆肠吻合术；再次或多次手术；原因；处理胆肠吻合术是现在临床治疗中应用比较广泛的一种内引流技术[1]，通常治疗效果较好。
但由于手术医生对患者手术指征掌握的偏差、操作技巧、术式本身的缺陷等因素，很可能会造成一些患者手术治疗后症状复发，需要进行再次或多次手术。
现择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，进一步探析再次或多次手术的具体原因及处理措施，具体报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，其中22例男性患者，26例女性患者。
年龄范围33～77岁，平均年龄（50.36±4.55）岁。
其中，既往一次手术史者30例，2次手术史者8例，3次手术史者6例，4次或以上手术史者4例。
症状表现包括：右上腹疼痛或不适、家楔形发热、黄疸。
1.2 再次或多次手术的方法本组2例患者空肠胆囊吻合术患者，进行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术、胆总管切开取石、胆囊切除。
6例患者拆除胆总管，进行十二指肠侧吻合术，其中2例患者Oddis 括约肌完好，实施胆总管取石，用T管进行引流，同时对元十二指肠吻合口进行修补；4例患者改为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。
手术治疗肝胆管结石30例分析
翼 状 胬 肉的治 疗 目前仍 以手术 为主 ， 但术 后 易复发 ， 研究 表 明 ， 胬 肉复 发 的基础 是 角膜 表面 以及结 膜 下 胬 肉残 存组 织 。 以术 中 所 将 角膜 及巩 膜面 的胬 肉组织 切 除干 净是 防止 复发 的 首要 手段 。 而 ， 然 胬 肉复 发 的根本 原 因是 巩 膜面 新 生血 管进 入 角膜创 面 ，因此 ，抑 制 新 生血 管增 生是 防 止胬 肉复 发 的重 要手 段 。
５ｉ ｍｍ，后用 生理 盐 水 ５ｍｌ ０ 彻底 冲 洗 。原 发者 整 复鼻 侧残 存 结膜 ，５
—
白质的合成 ， 从而抑制成纤维细胞的增殖 ， 也能抑制翼状胬肉术后的
新 生血 管及残 留组 织的再 生 ，因此能 减少和 预防翼状 胬 肉术后复 发 。 但 由于 丝裂霉 素大剂 量应 用可致 细胞不 可递 陛抑 制 ， 毒性 随药物浓 其 度 和作用 时 间增加 而增大 。因此 在使 用该药 的过程 中 ，应严格 把握用 药 浓度及 放置 时间 ， 我们 在治疗 过程 中参 照国 内外 学者 的相关 报道【， ｌ Ｊ 暴 露巩膜 面用 Ｏ ２ 丝裂霉 素 Ｃ棉 片浸 ５ ｎ并避 免丝裂霉 素 Ｃ直 接 ．％ Ｏ ｍｉ， 与 角膜接 触 ，同时用 生理盐水 彻底 冲洗 ，防止 了严重 并发症 的发生 ， 而且 降低 了翼状 胬 肉的术后复 发率 ，在临床 上是切 实可行 的 。 ［】赵 运庭 ，范峰 ， 文 华 ，等 。翼状 胬 肉术 中应 用 丝裂霉 素 Ｃ １ 于 的 临床 观察 ［ ． 埠 医学 院学 报 ，２ ０ ，３ ５ ；５ ５ ４ ． Ｊ 蚌 】 ０ ６ １（０ ４ —５６ ［】王 雨 生 。翼 状 胬 肉的 治疗 及 其 并 发症 ［ 。 国外 医学 。眼科 ２ Ｊ ］
肝胆管结石的病因及治疗方案的选择
肝胆管结石的病因及治疗方案的选择肝胆管结石即原发性肝内胆管结石，高发区其肝胆管结石在结石性胆道疾病中占80％以上。
本文综合相关文献资料，阐述了肝胆管结石的病因及外科治疗方案的选择。
标签：肝胆管结石；病因；治疗方案肝胆管结石亦称肝内胆管结石，是指位于肝管汇合部以上的肝管内结石。
经过数十年的努力，我国肝胆管结石外科治疗的效果已不断提高，但离治愈的要求尚有一定的距离，如肝内残余结石率高、再发率高、再手术率高及进展性的肝脏损害致肝功能衰竭等问题仍亟待解决。
1 肝胆管结石的病因1.1胆道感染正常胆道是无菌的，而并发胆管结石的胆道细菌常见为大肠杆菌、克雷白杆菌、肠球菌、假单胞菌、脆弱类杆菌等需氧菌与厌氧菌的混合感染。
这些细菌来源于肠道，其侵入途径有血源性途径、经门静脉途径、来自肠道的感染性疾病。
十二指肠和胆道蛔虫炎症引起Oddi括约肌痉挛、损害、炎症，虫体和虫卵既是梗阻因素，又带进了肠道细菌。
大肠杆菌等细菌及感染的组织细胞均可分泌葡萄糖醛酸苷酶，使胆汁中的非结合性胆红素分解与钙结合而形成胆红素钙色素结石，钻入胆道的虫体及其虫卵和炎症产物均可成为结石的核心。
1.2胆汁停滞胆汁停滞是形成结石的必备条件。
胆汁停滞有利于细菌繁殖，产生大量葡萄糖醛酸苷酶，两者相结合则易发结石。
如肝内胆管解剖畸形，尤其是右侧叶段胆管汇入左肝管的变异，汇入口常狭窄，导致胆汁引流不畅。
Ⅰ、Ⅳ型胆管囊肿并发肝内胆管结石者常与肝门部胆管瓣膜或索状狭窄有关。
其他如右肝动脉在肝总管前方跨过及门静脉右肝叶段支从肝胆管前方走行、压迫均是导致梗阻的因素。
肝胆管狭窄、梗阻所造成的肝萎缩-肥大复合征进一步促进肝门的转位变形，又导致相应肝叶的胆汁停滞。
正常时，左侧肝管汇入肝总管的角度较锐，即正常即有胆汁停滞的倾向。
此外，继发于胆管损伤及修复术式的胆肠吻合口狭窄也常导致结石形成。
1.3胆道寄生虫病除胆道蛔虫外，其他胆道寄生虫还有吸虫类，包括猫后睾吸虫及麝猫后睾吸虫，中华分支睾吸虫虫体和虫卵均可形成结石的核心。
胆总管结石多次复发新术式临床应用论文
胆总管结石多次复发新术式的临床应用及探讨262500山东青州荣军医院doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.042肝胆结石沉积于胆囊、肝内和肝外胆管中，往往导致胆管的近端梗阻而引起疼痛，是常见病之一，以胆总管结石、肝内胆管结石多见。
长期以来严重影响着人类的健康，随着b型超声的普及和应用，检查自然人群的胆结石发生率达10%左右，并且发病率呈上升趋势。
这与饮食习惯和胆系感染（包括寄生虫）有关。
肝胆结石具有病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、术后残留结石或复发率高等特点，至今手术方式多采用t管引流为主，多次手术仍是胆道外科的难题【sup】［1］【/sup】。
笔者采用二次或者多次胆总管结石复发患者用22-28号t型硅胶引流管行外引流术，同时采用空肠置管外引流后，并不拔除引流管，待二期行引流管胆总管及空肠引流管对接，包埋于皮下，若b 超等复查结石复发后行皮肤小切口直接经引流管取石。
我院对35例胆总管结石患者进行上述手术，报告如下。
资料与方法2005～2009年对于胆总管结石复发，行2次或者2次以上手术的患者，行上述手术。
手术方式：气管内插管全麻，平卧位头高足低，左倾30°，首先解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆总管，显露解剖出胆总管后，胆囊管与胆总管交汇处的胆总管前壁剪开或电刀切开1～1.5cm，直视下，将切口上下端结石轻轻挤入切口，用取石钳取出。
对胆总管中下端结石用推挤十二指肠胆总管下端，盐水冲洗胆总管或用气囊导尿管等方法取石，分别用以上几种方法连续5～10次，无结石取出后视为取石完成。
根据胆总管扩张情况选取合适t管，置入胆总管，用5-0可吸收线间断缝合胆总管切口，将t管从右锁骨中线肋缘下切口引出体外。
取右侧靠近腹壁侧空肠，两端夹以肠钳，切开肠壁。
向空肠放入有2～3个侧孔的硅胶引流管，再结扎缝合，并将并将空肠固定于侧腹壁，引流管从切口处引出，待病人顺利恢复后二期将胆总管引流管及空肠引流管对接后埋于皮下。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
专家论坛文章编号：1005-2208（2012）01-0057-03肝胆管结石病多次手术原因及决策陈亚进【摘要】肝胆管结石病具有高结石残留率、高结石复发率、高并发症率的特点，相当一部分病人需要接受再次甚至多次手术治疗。
术前缺乏详细而全面的诊断和评估，手术方式、手术时机选择不当，术中缺乏必要的手术器械以及医源性胆道损伤后结石再生是导致多次手术的主要原因。
胆道再次手术远较首次手术复杂，手术难度大，并发症发生率高，要求术者术前对病人的疾病状态进行充分评估，制定个体化治疗方案，选择合适的手术时机，鼓励选择以肝叶/段切除为基础的合理的手术方式，完备各种手术器械及设备，术后坚持追踪复查、早期处理并发症，以期最终降低术后结石复发率及再次手术率。
【关键词】肝胆管结石；结石再发；再次手术；肝叶/段切除中图分类号：R6文献标志码：AThe cause of Hepatolithiasis reoperation and treatment decisions CHEN Ya-jin.Division of Hepatobiliary Surgery,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou510120,ChinaAbstract Hepatolithiasis with the characteristics of higher rate of stones residual/recurrence and complication resulting a considerable proportion of patients set to undergo surgery several times.This adverse result was mainly caused by reasons below:incomprehensive preoperative diagnosis and assessment,unsuitable operation methods/timings,lacking of necessary surgical instruments and iatrogenic injury.Bile duct reoperation was complicated than that for the first time,which requiring a preoperative assessment of disease status to develop individualized treatment programs.The segmental hepatectomy with full equipped surgical instruments was promising and effective for patients with hepatolithiasis.Long term follow up as well as the treatment of postoperative complications in early stage were also advised.We will encourage the above methods combined with a view to ultimately reduce the postoperative risk of stone recurrence and reoperation.Keywords hepatolithiasis；stone recurrence；reoperation；segmental hepatectomy肝胆管结石病由于病情复杂，具有高结石残留率、高结石复发率、高并发症发生率的“三高”特点，加之首次治疗措施不当、医源性损伤等因素，相当一部分病人需要接受再次甚至多次手术治疗。
导致胆道再次或多次手术的常见原因包括胆管结石残留或再生、肝内胆管狭窄、胆肠吻合术后吻合口狭窄及胆总管囊肿和Caroli病等，其中胆管结石残留或再生为主要因素，占所有再次手术病例的60%~ 80%［1］。
我们既往的一项研究结果显示［2-3］，因结石残留或再生导致再次手术的病人所占比例分别达22.8%和38.2%，其次为肝内胆管狭窄未纠正（16.9%）、肝外胆管囊状扩张未处理（13.2%），而择期再次手术后结石再发率仍高达18.8%。
再次手术远较初次手术复杂，其术后并发症（包括切口感染、肺部感染、胸腔积液、膈下感染、肝脓肿、胆瘘、肠瘘、上消化道出血、胆道出血和肝肾综合征等）发生率高达25%，明显高于初次手术者［4-5］。
1肝胆管结石再次手术原因1.1缺乏详细而全面的诊断和评估肝胆管结石病的诊断和评估应贯穿包括术前、术中及术后追踪的整个疾病过程，切不可盲目手术。
术前尽可能详细掌握肝脏和胆道系统结石分布、胆道狭窄及变异、肝脏病变及功能代偿状态、并发症情况以及全身状况和病人手术耐受能力。
依靠临床表现和系统的影像学检查全面地了解结石在肝内外胆管系统的分布和胆道狭窄及变异情况是确诊和选择个体化治疗方法所必需［6］。
目前主流影像学检查包括B超、CT、MRI、ERCP、PTC等，多种影像学检查相互印证方有望获得较全面的诊断，其中我们认为术前MRI+MRC检查为肝胆管结石定位定性诊断所必须，而三维数字影像重建技术使胆道系统的评估更加精准。
部分病人术前确诊困难，尚需依据术中系统探查，必要时结合术中B超、胆道镜及胆道造影等手段，明确病理分型，方能最终确诊。
根据具体情况动态评估，必要时更改手术方案。
术后定期随访复查，严防结石残留、再生及并发症，一旦发现，力争早期诊断、及时治疗。
1.2首次手术方式选择不当肝胆管结石首次正确选择术式是避免再次胆道手术的关键。
肝胆管结石病的外科作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科，广东广州510120E-mail:cyj0509@治疗原则有三点：一是解除梗阻，矫正狭窄；二是祛除病灶，取净结石；三是通畅引流，防治复发。
三方面紧密相连，缺一不可。
黄志强院士认为：解除结石或狭窄引起的梗阻是手术治疗的关键；祛除病灶和取净结石是手术治疗的核心，同时又常是解除梗阻的重要手段；而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的措施，但又必须以解除梗阻和祛除病灶为前提［7］。
在具体的技术方面，取净结石需要依靠术中超声及内镜；去除病灶常常要肝切除；解除梗阻则需要进行肝管切开，肝门成型；而畅通引流需要恰当的胆肠吻合［8］。
对于肝胆管结石再次手术方式的选择也需要遵循上述的治疗原则。
目前的手术方法主要有三类：肝胆管切开取石术，肝胆管狭窄修复、成形和胆肠吻合术,肝叶/段切除术。
这些手术常常不是单独施行的，而是多种手术方法的结合，最常用的联合手术方式是不同范围的肝叶/段切除与肝内外胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
1.2.1肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术是治疗肝胆管结石的基本手段，但适用情况有限。
单纯肝胆管切开取石术一般适用于：（1）结石数量较少、受累肝管及肝脏病变轻微，结石可以取净且无胆管狭窄的病例；（2）急症和重症病例，暂时通畅引流、控制胆道感染和挽救生命。
1.2.2肝胆管狭窄修复、成形和胆肠吻合术肝胆管狭窄修复、成形和胆肠吻合术适用于肝胆管结石并狭窄的病例。
胆肠吻合是通畅胆汁引流的手段，然而胆肠吻合术取消了胆道口括约肌对胆系的控制功能，常常引发反流性胆管炎、盲袢综合征以及消化道出血等并发症。
因此，胆肠吻合的适应证成为争论的焦点。
我们的经验是，首次手术时如果发现病人由于长期的慢性胆管梗阻而出现胆总管的囊状扩张，应在取净肝内外胆管结石的基础上对囊状扩张的胆总管进行切除并施行胆管空肠吻合，而不应仅做T 管引流。
因为囊状扩张的胆管导致胆汁淤积，是手术后结石复发的原因之一。
因此，我们认为对于存在胆总管囊状扩张的病例，即使胆道口括约肌功能正常，亦应做胆管空肠吻合。
同时，术者必须具备熟练的胆肠吻合技术，防止胆漏和吻合口狭窄的发生，最大限度确保吻合成功。
吻合方法不当或手术操作技术欠佳均可引起吻合口狭窄或吻合口漏，从而导致再次手术。
术中如发现胆道狭窄程度严重或狭窄段过长的病例，可予胆道整形后再行胆肠吻合术。
1.2.3肝叶/段切除术随着精准肝切除技术和观念的发展，肝切除在肝胆管结石的治疗中有着举足轻重的地位。
目前肝叶/段切除术的主要手术适应证为：（1）肝叶或肝段的胆管梗阻，呈明显纤维化、萎缩；（2）二级上的肝胆管狭窄及结石；（3）相应肝段内胆管结石难以取净；（4）慢性炎症感染灶或慢性脓肿形成；（5）一侧的肝脏毁损性改变；（6）合并肝内胆管出血；（7）合并胆管癌；（8）肝管梗阻合并胆瘘；（9）肝内胆管结石合并肝内先天性疾病如Caroli病。
就目前而言，肝叶叶/段切除术切除了病变肝段，尽可能的清除了含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，其远期疗效在各式肝胆管结石手术中最好，可望达到治愈肝内胆管结石病的目标［6］。
实践表明，相当一部分需做肝叶/段切除而未做的病人，仅接受单纯胆肠吻合手术后，由于吻合口上方（绝大部分为肝内胆管）的病灶未能彻底清除而不得不再次接受肝叶/段切除术，增加再次手术率。
1.2.4Oddi括约肌功能评估不当胆肠吻合术是较成熟的手术方式，但其缺点是丧失Oddi括约肌对胆道的控制，从而引发或加重胆道感染。
目前临床上应用的各种在胆管空肠吻合口或空肠襻上附加的抗反流措施效果不确切，故决定是否行胆肠吻合前需对Oddi括约肌的功能进行充分评估以权衡利弊［9］。
若Oddi括约肌重度松弛或已行Oddi 括约肌成形术仍存在返流性胆管炎，可考虑行胆管空肠Roux-en-Y吻合以降低反流性胆管炎发生率；而怀疑Oddi 括约肌狭窄的病人应在术中行胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻后方，考虑行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
1.3手术时机选择不当或并发症的影响肝胆管结石的病人随着病情的进展常会出现各种严重的并发症。
常见的有胆道感染、肝脓肿、胆道出血、急性胰腺炎、阻塞性黄疸、严重肝功能损害、胆汁性肝硬化合并门脉高压征、胆道恶性肿瘤等。
多数情况下需要控制并发症后再行针对结石的手术，如胆道感染、肝脓肿、急性胰腺炎、阻塞性黄疸、肝功能损害等并发症可以通过强有力的非手术治疗或介入、内镜等微创治疗使病情缓解，3~6个月后再行胆道手术，贸然手术则达不到预期效果。
肝胆管结石合并肝硬化门静脉高压症临床上处理最为困难，必须根据病人具体情况认真处置。
关键是要评估结石和门静脉高压症中哪个对病人产生更现实而直接的危害，从而决定是同时还是分期处理门静脉高压症。
如果评估肝硬化门脉高压症使结石手术的困难增加且不易达到治疗目标，不要轻易给这类病人施行手术，否则只会增加并发症和再次手术的机会。