肝胆管结石病诊断治疗指南
肝胆管结石肝切除术后结石残留的相关危险因素分析
$ Abstract] Objective To explore the risk factors of stone residue after hepatectomy in patients with hepatolithiasis.
Methods Retrospective analysis of 223 hepatolithiasis patients underaoing hepatectomy from Januaa 2015 to December 2019, in-
0.192
0.661
16(38.1) 26(61.9)
87(48.1) 94(51.9)
1.364
0.243
20( 47.6) 22( 52.4)
72(39.8) 109(60.2)
0.865
0.352
8(19.0) 34(81.0)
21(11.6) 160(88.4)
1.670
0.196
10(23.8) 32( 76.2)
表1肝切除术后结石残留的单因素分析!%）
指标
性别 男 女
年龄（岁）
<60
# 60 胆道手术史
>2次 %2次 黄疸 有 无 急性胆管炎 有 无 II型肝胆管结石病 是 否 肝萎缩 有 无)
( n =181)
X
2
17(40.5) 25(59.5)
80( 44.2) 101(55.8)
biieduceseeiceuee, opeeaeionaimannee, and scopeoahepaeeceomy( aiP <0.05 ) .Muieivaeiaeeiogiseiceegeesion anaiysiseeveaied
ERCP指南解读
三、常规操作
乳头括约肌切开（EST）：EST应在选择性胆管深插管之后， 确诊胆总管结石并有可能予以清除时实施。建议采用拉式弓 形刀，并保留导丝一边进出胆道。电流模式可采用纯切、混 合或脉冲（“endo-cut”）模式等。胆管EST应沿胆道的轴线 方向进行切开，一般为乳头的11点至12点方向，应缓缓匀速 切开，避免在同一部位通电时间过长，或行“拉链式”快速 切开。应根据结石的大小以及胆管壶腹段的长度决定切口的 长度，还应避免“外大内小”的无效切开，以便于结石取出 为原则。
消化六科
三、常规操作
支架治疗：对于内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是 高龄、不适和手术的患者，可在胆管内留置塑料支架，有助 于引流胆汁、控制感染、减少发作频度，起到一定的姑息性 治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。长期留置 的支架一旦发生阻塞需及时更换。
鼻胆管引流的应用：是一种临时性引流措施，主要适用于已 存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次内镜介入或手 术治疗、怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例。
实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高； 肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽 酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管炎的患者， 电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。
消化六科
一、胆总管结石的诊断
腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不 可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰 显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30%以上，容 易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示胆管下段是否存在 狭窄，因此仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP 治疗，建议进一步接受其他影像检查。
完整版)肝胆管结石诊治指南
完整版)肝胆管结石诊治指南肝胆管结石病是一种常见疾病，其治疗难度较大。
为了规范其诊断和治疗，XXX组织了国内专家，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。
该指南旨在指导医师根据患者的具体病情和医疗资源，采取最合理的诊疗措施。
肝胆管结石病指的是始发于肝内胆管系统的结石，而不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于其他胆道疾病所致的肝胆管结石。
该病常见于我国的华南、西南、长江流域和东南沿海等地区，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因。
肝胆管结石病多属于胆色素结石，但也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。
由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。
本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。
肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚，但肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。
胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。
肝内胆管结石的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏，严重者可导致肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。
合并胆道感染时可造成严重并发症，如胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等。
此外，约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。
综上所述，肝胆管结石病是一种常见疾病，治疗难度较大。
本指南旨在指导医师对其诊断和治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。
未来，本指南将定期进行修订和更新。
肝胆管结石病的病变范围可以通过影像学检查来确定。
常用的影像学检查方法包括超声、CT、MRI和内镜检查。
超声是首选的检查方法，可以检测到肝胆管结石、胆管扩张和肝脏萎缩增生复合征等病变。
CT和MRI可以更清晰地显示病变的范围和位置，有助于确定手术方案。
内镜检查可以直接观察到胆管内的结石和狭窄情况，同时还可以进行取石、扩张和引流等治疗操作。
4.2肝脏功能代偿状态的评估肝胆管结石病会导致肝脏功能受损，因此需要进行肝功能评估。
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石的外科治疗作者：肖金桥来源：《中外医学研究》2011年第28期【摘要】目的探讨肝内胆管结石的手术时机与方式选择，总结外科手术治疗肝内胆管结石的临床经验。
方法回顾性总结2008年1月~2010年12月笔者所在医院收治的49例肝内胆管结石患者的临床资料，分析术式选择与相应疗效。
结果49例患者中，2例患者转入上级医院进行肝移植，其余47例均经手术进行治疗，术后近期疗效较好，出院后经随访，远期疗效优良率达85%，且72%患者远期无不良症状，5例患者有轻度胆管炎，2例患者再次入院进行手术。
结论目前，手术切除法是治疗肝内胆管结石常用的治疗方法，外科医生应根据患者病情实行个体化治疗方案，可取得较好临床效果。
【关键词】肝内；胆管结石；外科治疗；术式选择肝内胆管结石是胆管结石的一种，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，可单独存在，也可与肝外胆管结石并存。
常伴有胆管炎症、狭窄、肝纤维化、萎缩等并发症，胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要原因，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。
胆流滞缓伴胆管慢性炎症最易形成肝内胆管结石［1］。
本文回顾性分析2008年1月~2010年12月笔者所在医院普外科收治的49例肝内胆管结石患者的临床资料，现报告如下。
1资料与方法一般资料本组49例肝内胆管结石患者中，男22例，女27例，年龄23~75岁，平均岁。
病程最短1年，最长19年，平均年。
入院前均有反复的腹痛、畏寒、发热病史。
结石分布情况：分布于全肝2例(4%)，局限分布于左外叶11例(22%)，左内叶10例(20%)，左半肝9例(18%)，右前叶4例(8%)，右后叶5例(10%)，右半肝8例(16%)。
其中合并显著肝段（叶）萎缩28例(57%)，合并胆管癌2例(4%)。
手术方式术前经B超、MRCP、CT等方式对肝内胆管结石的病情进行评估，选择相应手术治疗方式。
行胆管切开取石联合T管引流术13例，肝段(叶)切除术11例（，含2例并有胆管癌变），肝段(叶)切除术联合胆管空肠Y型吻合术15例（），肝门部胆管狭窄修复重建术8例（）。
肝内外胆管结石临床治疗
肝内外胆管结石临床治疗探讨摘要目的：探讨肝内外胆管结石的治疗方法。
方法：近5年收治肝内外胆管结石患者75例，回顾性分析临床资料，分析肝内外胆管结石的治疗方法。
结果：56例行胆道探查取石，18例行肝左外叶切除术，1例行肝左外叶切除、胆肠吻合术。
结论：肝内外胆管结石的手术治疗多是综合性的，并且常是一些手术的有机结合，术后亦需一些处理如胆道镜取石等作为后续治疗。
关键词肝内外胆管结石手术治疗肝内外胆管结石是常见胆道疾病，该病的病因比较复杂，与肝内外胆道感染、胆汁瘀滞、胆道蛔虫等因素有关。
在广大的基层医院中，肝内外胆管结石病的手术方法上亦有很多的独特之处。
资料与方法本组患者75例，男32例，女43例，年龄44～73岁，平均53.5岁。
其中行胆道探查取石56例，行肝左外叶切除18例，行肝左外叶切除，胆肠吻合1例。
术后出现胆道残余结石，经t管窦道胆道镜取石5例。
术后肝内胆管残余结石落入胆总管致急性梗阻性胆管炎，行再次手术取石2例。
手术方法：对于单纯胆总管结石或左右肝管结石，术中能以取石钳钳夹结石者行胆道探查取石术。
对于结石局限于某一肝叶或肝段行肝叶或肝段的切除，其中以肝左外叶切除手术相对简单，治疗效果好。
对于部分肝内胆管结石，术中可用胆道镜网蓝取石。
对于难以取尽的肝内胆管结石，术后炎症消退后落入胆总管，可经t管窦道胆道镜取石，或再次手术取石。
对于胆管狭窄或估计术后肝内胆管结石可能反复落入胆总管者则可考虑行胆肠吻合术。
结果本组无死亡病例，术后恢复顺利。
56例行胆道探查取石者除5例出现残余结石，术后经t管窦道胆道镜取石外，其余51例均治愈。
18例结石局限于肝左外叶者行肝左外叶切除者术后效果良好。
1例行胆肠吻合术术后患者症状消失，无梗阻性胆管炎出现。
2例因肝内胆管结石落入胆总管致急性梗阻性胆管炎行再次手术取石治愈。
讨论肝内外胆管结石外科治疗的基本原则是：“解除梗阻，祛除病灶，通畅引流”。
祛除病灶是治疗的核心。
肝胆管结石病的基本病理改变是肝内胆管的炎症及结石梗阻。
《肝内胆管结石》PPT课件
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肝胆管结石的病因和基本病理改变
肝胆管结石的形成与以下因素有关
胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良
胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
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3
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4
病理特征
40 35 30 25 20 15 10
5 0
单纯性 不典型 高分化 中分化 低分化 增 生 增 生 胆管癌 胆管癌 胆管癌
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10
肝胆管结石病的分型
Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质 病变情况,又分为三个亚型：
Ⅲa型： 弥漫型不伴 有明显的肝实质纤维 化和萎缩
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11
肝胆管结石病的分型
Ⅲb型：弥漫型伴区 域性肝实质纤维化 和萎缩，通常合并 萎缩肝脏区段主肝 管的狭窄
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12
肝胆管结石病的分型
肝内胆管结石
定义 病因、病理 临床表现 分型 诊断 治疗
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1
定义
肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结 石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布 在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左 肝外叶和右肝后叶为多见，
这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。
多为胆色素结石。
肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症 状也常由肝外胆管结石引起。
➢ 对于肝功能陷于失代偿的Ⅲc型结石肝移植术是唯一有 效的治疗方法
➢ 胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适 应证应严格掌握
➢ 对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通 胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路
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18
肝 胆 管 结 石 病 各 种 类 型 治 疗 方 法
肝胆管结石病诊断治疗指南PPT
对于伴有炎症的患者，使用抗炎药物缓解炎症，减开取石术
通过手术切开胆管，取出结石。适用于结石较大或位置较深的情况。
肝切除术
对于多发结石或弥漫性结石，可考虑切除部分肝脏。
其他治疗方法
01
02
03
体外冲击波碎石
利用冲击波将结石震碎， 然后自行排出。适用于较 小的结石。
肝胆管结石病诊断治疗指南
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 肝胆管结石病概述 • 肝胆管结石病的治疗方法 • 肝胆管结石病的预防与护理 • 肝胆管结石病治疗案例分析 • 肝胆管结石病治疗展望
01 肝胆管结石病概述
定义与分类
定义
肝胆管结石病是指原发于胆管系 统内的结石，多为胆固醇结石或 胆色素结石，可引起胆管梗阻、 炎症和肝实质损害。
方案。
精准医疗
根据患者的具体情况制定个性化的 治疗方案，提高治疗效果。
联合治疗
采用多种治疗方法相结合的方式， 如药物治疗、手术治疗和物理治疗 等。
预防与治疗的结合
预防性筛查
定期进行肝胆管结石病的筛查，及早发现和治疗 。
健康生活方式
提倡健康的生活方式，如合理饮食、适量运动和 戒烟限酒等。
社区宣传教育
分类
肝胆管结石病可分为肝内胆管结 石和肝外胆管结石，其中肝内胆 管结石较为常见。
病因与发病机制
病因
肝胆管结石病的病因较为复杂，主要 包括胆汁淤积、胆道感染、胆道寄生 虫、营养不良等。
发病机制
肝胆管结石病的发病机制涉及多种因 素，包括胆汁成分异常、胆道动力学 改变、细菌感染等。
临床表现与诊断标准
临床表现
避免长时间卧床
适当运动有助于预防结石 形成。
外科中医诊疗方案(精)
外科中医诊疗方案肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案(试行一、诊断(一疾病诊断1. 诊断:参照中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石诊断治疗指南》。
(1反复发作右上腹胀痛,畏寒、高热史,或伴有黄疸。
(2B超显示肝内胆管扩张,内有强光团伴声影。
(3经皮肝穿刺胆管造影(PTC、经十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP或磁共振胆胰管成像(MRCP等影像学检查显示肝内胆管狭窄与扩张病变,扩张胆管内有大小不一结石影。
(4曾经手术、介入或内镜治疗证实肝胆管结石。
具备第(1、(2项可诊断,兼有第(3、第(4项可确诊。
2.急性发作期:出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸,三大症状中二者或二者以上性发作期分为梗阻型和胆管炎型。
梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续、消化功能减退等胆道梗阻症状。
胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎,即腹痛、:热、黄疸。
证候诊断:肝胆蕴热证:胁肋灼痛或刺痛,胁下拒按或痞块。
伴畏寒发热,口干口苦,恶身目微黄,大便干结。
舌质微红,苔薄白或微黄,脉平或弦微数。
肝胆湿热证:胁肋胀痛,身目发黄。
伴发热,纳呆呕恶,小便黄,胁下痞块拒【溏或大便秘结。
舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。
治疗方案一辨证选择口服中药汤剂或中成药、肝胆蕴热证法:疏肝解郁,清热利胆:荐方药:大柴胡汤合金铃子散加减。
柴胡、枳实、延胡索、川楝子、白芍药、黄大黄、半夏、生姜等。
一成药:消炎利胆片等。
肝胆湿热证”f法:清热利胆,化湿通下。
外科中医诊疗方案推荐方药:大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。
柴胡、黄芩、茵陈、栀子、生大黄、白芍药半夏、生姜、枳实等。
+中成药:锦红片、双黄连口服液等。
(二静脉滴注中药注射液,可选用具有清热解毒作用的中成药如双黄连注躺、清开灵注射液、醒脑静注射液等。
(三辨证选择中药肛门滴注、针灸等。
肛门滴注中药方同口服中药汤剂,从工棼中滴入,50ml~100ml/小时。
疼痛明显者予针刺足三里、胆俞、日月、期门、肝熊或用当归注射液穴位注射。
发热者针刺大椎、曲池、合谷。
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肝胆管结石病诊断治疗指南
19
➢ 胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为 有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆 管炎的危险
➢ •当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP
为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必 须
←ERCP PTC→
肝胆管结石病诊断治疗指南
肝胆管结石病诊断治疗指南
15
肝胆管结石病的分型
Ⅲc 型 ： 即 弥 漫 型 伴 肝 实质广泛纤维化而形成 继发性胆汁性肝硬化和 门脉高压症，通常伴有 左右肝管或汇合部以下 胆管的严重狭窄
肝胆管结石病诊断治疗指南
16
肝胆管结石病的分型
E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端 Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：
肝胆管结石病诊断治疗指南
22
肝胆管切开取石术
➢单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂 时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命 或为二期确定性手术做准备
➢只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外 无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石 有可能作为确定性手术方式
➢充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视 下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效 地清除肝管内结石，显著降低结石残留率
肝胆管结石病诊断治疗指南
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肝胆管切开取石术
肝外胆管联合肝胆管切开取石法
肝胆管结石病诊断治疗指南
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肝胆管切开取石术
肝切除后经肝断面胆管取石法
肝胆管结石病诊断治疗指南
肝胆管结石病诊断治疗指南
11
三、肝胆管结石病的分型
• 根据结石在肝内的分布、相 应肝管及肝脏的病损程度分 为三型：
• Ⅰ型：即局限型
• 结石局限于某一肝段或亚肝段, • 受累肝脏及胆管病变轻微. • 临床表现多属于静止型
肝胆管结石病诊断治疗指南
12
肝胆管结石病的分型
•Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一 个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎 缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型
0
S111 S2308 S3308 S4106 S575 S683 S781 S870 0
Ⅲb
97
Ⅲc
51
S13 S253 S352 S421 S543 S647 S744 S842
S13 S212 S313 S47 S516 S616 S717 S816
肝胆管结石病诊断治疗指南
18
四、肝胆管结石病的诊断
Ea：胆管下端正常
Eb：胆管下端松弛
Ec：胆管下端狭
肝胆管结石病诊断治疗指南
17
1068例肝胆管结石临床病理类型
（西南肝胆外科医院1975～2003）
类型
Ⅰ Ⅱ
Ⅲa
例数
10 797
113
结石分布
萎缩
S10 S21 S31 S42 S53 S62 S70 S81
S162 S2510 S3513 S4277 S5116 S6138 S7134 S897
肝胆管结石病诊断治疗指南
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引言
❖肝胆管结石病病因、病理认识的深化 ❖全国性肝胆管结石病的调研 ❖临床治疗经验的积累 ❖现代影像学技术的发展 ❖临床诊治理念和技术的演变
肝胆管结石病诊断治疗指南
2
概念
肝胆管结石病
❖指始发于肝内胆管系统的结石 ❖不包括继发性肝胆管结石 ❖多属于胆色素性结石
肝胆管结石病诊断治疗指南
肝胆管结石病诊断治疗指南
6
病理特征
2. 并存肝胆管狭窄
结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素
肝胆管结石病诊断治疗指南
7
病理特征
3. 肝脏萎缩—增大复合征
右肝萎缩 左肝增生
左肝萎缩 右肝增生
对正确判断病变部位具有重要指导意义
肝胆管结石病诊断治疗指南
8
病理特征
4. 继发肝胆管癌
40 35 30 25 20 15 10
➢术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变
➢B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能 作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其 他影像学检查 ➢CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病 变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据 ➢MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、 胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层 扫描及胆道成像的优点
3
一、肝胆管结石的病因和基本病理改变
• 肝胆管结石的形成与以下因素有关
• 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 • 胆汁淤滞 营养不良
• 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 • 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
肝胆管结石病诊断治疗指南
4
肝胆管结石病诊断治疗指南
5
病理特征
1.结石呈肝内节段性分布
肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据
5 0
单纯性 不典型 高分化 中分化 低分化 增 生 增 生 胆管癌 胆管癌 胆管癌
狭窄处胆管不典型增生是胆管癌
肝胆管结石病诊断治疗指南
9
病理特征
5. 肝内毁损性病灶
➢ 肝叶或肝段萎缩
➢ 难以取净的多发性结石
➢ 难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张
➢ 合并慢性肝脓肿
20
五、肝胆管结石病的治疗
• 外科治疗原则
• 去除病灶 • 取尽结石 • 矫正狭窄 • 通畅胆流 • 防治复发
个体化的治疗方案
肝胆管结石病诊断治疗指南
21
肝内胆管结石病的手术方法
• 1.肝胆管切开取石术 • 2.肝部分切除术 • 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 • 4.原位肝脏移植术 • 常需多术式联用
肝胆管结石病诊断治疗指南
13
肝胆管结石病的分型
•Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根 据肝实质病变情况,又分为三个亚型：
Ⅲa型： 弥漫型不伴 有明显的肝实质纤维 化和萎缩
肝胆管结石病诊断治疗指南
14
肝胆管结石病的分型
Ⅲb型：弥漫型伴区 域性肝实质纤维化 和萎缩，通常合并 萎缩肝脏区段主肝 管的狭窄
➢ 合并肝内胆管癌
肝胆管结石病诊断治疗指南
10
二、肝胆管结石病的临床表现
➢ 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹 隐痛不适，常在体检时才被发现
➢ 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续 性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双 侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸
➢ 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。 急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、 发热、黄疸