医疗文书书写知识培训 ppt课件
医疗文书的作用
1.提供病人的信息资料 2.提供教学及科研的重要资料 3.提供评价依据 4.提供法律的证明文件 .
医疗文书的作用
1.提供病人的信息资料：医疗和护理文件记录了病人的病 情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录， 方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、 治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连 续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。
我院病历问题：
例 1 ：因腰背部疼痛不适近 10 年，加重 3 月。于 2016-07-30 17:35入院。 (一)病例特点： 1、患者男性，25岁。 2 、患者于 10 年前无明显诱因出现腰背部疼痛， 持续性，活动受限并加剧，夜间较剧，翻身困难， 有晨僵硬。自觉全身不适，乏力。有间断发热 37.5-38度，有咽痛。无头痛，无恶心及呕吐，无 胸痛及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰疼及肉眼 血尿。10年来患者症状反复，且逐渐加重，胸、 腰椎部出现后凸畸形。多次在当地医院就诊，给 予抗炎、止痛处理（不详），症状无明显缓解。 3 月前起，患者再次出现上述症状，胸、腰背部
我院病历问题
例 2 ：因“车祸伤致全身多处疼痛 2 小时余”于 2016-05-29 09:20入院。 (一)病例特点：
1 、患者男性， Y67。 2、患者自诉于 2小时余前不慎被车撞 倒并碾压，当即感全身多处疼痛，尤其以左侧上下肢为重，伤 口流血不止（具体量不详）伴肢体毁损，主动活动受限。伤后 无 神志 不清 、 四肢 抽搐 、 口吐 白沫等 表现 ，随后 被路 人呼 “ 120”救护车急送至附近医院急诊，予骨折夹板外固定、伤 口加压包扎、补液抗休克等相关处理，因当地治疗条件有限， 遂转来我院就诊。急诊医师查体后拟“1、失血性休克，2、左 侧上、下肢毁损伤”收入我科住院治疗。患者自受伤以来，神 志模糊，精神萎靡，未进饮食、大小便未解。平素体健。吸烟 约40年，平均15支/日。
我院医疗文书书写方面存在的主要问 题
1、对医疗文书书写质量不够重视 2、医疗文书书写规范不熟悉 3 、未构建完善质控体系，长期缺 乏质控检查及考核 4 、部分一线岗位人员紧缺，无法 满足质控工作要求
针对性措施
合理各一线人员配备，确保符合质 控要求 加强各级培训
完善质控体系和制度
医疗文书书写知识培训
广东药学院附属第三医院 质控 季志刚
1、医疗文书的作用
2、我院医疗文书书写方面存在的主要问题
3、针对性措施 4、病历书写规范
主要内容 5、住院病历书写评分标准
林巧稚大夫病历
从病历来看，这份病历写于 1946 年、林巧稚大夫在 北平中央医院坐诊的时候，记载的是一名王姓女子的 病情。根据基本病情介绍，患者曾经在其他医院被误 诊为子宫肌瘤，到了林巧稚这里，被确诊为卵巢囊肿， 并做了手术。病历共有5页，一半中文，一半英文， 两相对照，一丝不苟，且不论是中文部分还是英文部 分，书写端正工整，一目了然。
加强三级检查考核管理
病历书写规范
病历书写基本要求 门（急）诊病历要求
入院记录的要求及内容
病历书写基本要求
病历书写应当客观、真 实、准确、及时、完整、 规范。
病历书写基本要求
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写 的 各项记录。
住院病历书写内容及要求
（三）现病史： 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓 急、 前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先 后顺序描述主要症状的部 位、性质、持续时间、 程度、缓解或 加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录并描述伴随症状 与主要症状之 间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发 病后到
3.提供评价依据：完整的医疗和护理文件可反映医 院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的 重要标志之一，也是医务人员服务质量疗和护理文件具 有重要的法律作用。在发生医疗纠纷、进行伤残处 理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记 录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无 法律责任。
2.提供教学及科研的重要资料：完整的医疗和护理文件是 医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料， 可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。同时，完 整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管 理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策 的重要依据。
医疗文书的作用
入院记录的要求及内容 （10大项）
（一）患者一般情况包括姓名、 性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记 录时间、病史陈述者。 ( 住址 或单位、联系人)
入院记录的要求及内容 （10大项）
（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或 体征）及持续时间。（力求简明扼要，具有高度 概括性， 一般不超过20个字；主诉一般用症状学 名词， 不能用诊断或检查、检验结果代替症状。 但随 着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检 查 中检出了异常，而此时患者确无临床症状时， 也可将异常结果作为主诉。如：“3天前查体 发 现血压高”、“肺癌术后一个月，为行第三 次化 疗入院”等。主诉多于一项时，应按发生时间先 后顺序分别列出，但一般不超过 3个。 例如“发
正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对 与自己的有关记录亲自修改并签名。 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转 科 记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡） 小结、 死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治 医师或以
病历书写基本要求
门（急）诊病历记录应当由接诊医 师在 患者就诊时及时完成。记录要求简 明扼 要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。 主诊医师要严格执行疫情报告制度， 发 现法定传染病除在病历上注明外，必须 按规定报告，药物过敏史必须填写在病 历封面。
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医院医疗护理文书书写规范培训教育PPT内容课件
二、生命体征记录单
Ø Ø
楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
使用阿拉伯数字表述
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要 书写护理记录单。
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
护理文书书写规范 女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
日期、住院天数、手术后天数等。
二、生命体征记录单
日期：
第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水墨画，飘着青草的香。她极目远眺，突然像发现了什么似的一惊，也顿不上方才插在发隙间的花儿抖落，沿着田埂飞也似的奔回了那座土坯房。 日。
医疗文书书写规范PPT课件
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病历书写的基本要求
5 上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红 色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨，每页修改3处以上或整份病历中修改超过5处， 下级医师应及时重写或誊抄。
6 因抢救急危患者而未能即时书写病历的，有关医务人员 应当在抢救结束后6小时内据实补记。
8．医疗费用或精力花费多、诊疗时间长的疾病 放在前，相反则放在后
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（十二）修正诊断 修正诊断、补充诊断及确定诊
断写在初步诊断的左下方，应当有 医师签名并注明记录的日期。
（十三）签名及日期 书写住院记录的医师
和上级医师须及时签名。
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二、24小时入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写
●上级医师修改病历记录要用红色墨水钢笔，主要 作实质性内容修改，原则上不修改书写格式和错别 字，并在下级医师签字前面签上修改者的姓名；
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四、侵入性操作记录
临床所进行的各类侵入性的有创操作， 应于操作后12小时内完成。
五、交(接)班记录 交班记录应当在交班
前由交班医师书写完成， 接班记录应当由接班医师 于接班后24小时内完成。
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第二章 住院病历书写要求及内容
第一节 住院志 ●住院记录 ●24小时内入出院记录 ●24小时内入院死亡记录等
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一、住院记录
（一）主 诉
●一般不超过20个字
●原则上不能用诊断、检查结果代替症状，如“结
肠癌术后1年”或“肺部发现阴影2周”
●亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，
医疗文书书写规范-PPT课件
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➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
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〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
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处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
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➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
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〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
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处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
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➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
医疗护理文书书写规范概述培训课件
执行医生的口头医嘱；（4）随意同意患者离院，又未做
任何记录；（5）对有禁忌证的患者应注意的事项，护士
1未/12/2明021确告知。
医疗护理文书书写规范概
1
述
1/12/2021
医疗护理文书书写规范概
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述
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医疗护理文书书写规范概
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述
基本要求
• 根据《卫生部关于印发医院实施优质护理服务工 作标准(试行)的通知》和湖南省《医院护理工作 规范》，结合我院具体情况，特制订我院护理文 件书写规范如下:
（4）外出或拒绝测量三测者，用红色水笔在40°以上体温栏 内写“外出”或“拒绝”。
（5）死亡时间:以“死亡×时×分.应与长期医嘱 时间一致
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医疗护理文书书写规范概
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述
三测单书写样表
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医疗护理文书书写规范概
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述
三测单样表
脉搏的记录
（1）每小格为2次.
（2）脉搏以红圆点“● ” 表示，相邻两次脉搏用红 线相连。
• 1.护理文书是医疗文件中一个重要组成部分，书 写必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹清 晰，使用医学术语。护理文书均可采用表格式， 以简化书写、缩短护士书写时间，护士每天书写 时间不超过1小时。
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医疗护理文书书写规范概
4
述
基本要求
• 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体 温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录 （专科单项监测记录）等。
1/12/2021
医疗护理文书书写规范概
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述
三测单 护理记录单 1/12/2021 医嘱单
执行单
医疗护理文书书写规范概
中医医疗文书的书写培训课件
医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作 能力的客观标准。
中医医疗文书的书写
2
由于医疗文书客观、真实、准确、完整地记载 了医生对疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效 等医疗活动的全过程。因此，在医疗事故或医 疗纠纷处理中，医疗文书是辨明是非、判明责 任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的重要证据 。
书写完整规范的医疗文书，是培养医生逻辑思 维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的 工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也 是提高医生业务能力的重要途径。
中医医疗文书的书写
医疗文书是病人的医疗档案，是医疗机构和医 务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证 ，是医患双方构成医疗契约的重要证据 。
医疗文书是医生检查诊疗疾病、观察诊疗效果 、调整治疗方案和药物应用的重要依据，是体 现医生专业学术水平和医疗内涵质量的法律凭 证。它既是临床诊疗活动的原始记录，又是患 者以后保健及后续治疗的参考资料。
因此，要高度重视医疗文书书写的重要性
和严肃性 。
中医医疗文书的书写
3
一、处方的书写
中医医疗文书的书写
4
2007年2月14日卫生部颁布了《处方 管理办法》，自2007年5月1日起正式施 行。
医师应当在注册的医疗机构签名留样 或者专用签章备案后，方可开具处方。
中医医疗文书的书写
5
处方格式
处方包括前记、正文、后记三部分
维生素C片 0.1g × 18片 Sig 0.2g 口服 三次/日
中医医疗文书的书写
18
胃舒平片 0.5g × 24片
Sig 4片 饭前半小时嚼服
痢特灵片 0.1g × 18片
Sig 0.2g 口服 四次/日 速效伤风胶囊 10粒× 1 盒
中医医疗文书的书写
2
由于医疗文书客观、真实、准确、完整地记载 了医生对疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效 等医疗活动的全过程。因此，在医疗事故或医 疗纠纷处理中，医疗文书是辨明是非、判明责 任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的重要证据 。
书写完整规范的医疗文书，是培养医生逻辑思 维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的 工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也 是提高医生业务能力的重要途径。
中医医疗文书的书写
医疗文书是病人的医疗档案，是医疗机构和医 务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证 ，是医患双方构成医疗契约的重要证据 。
医疗文书是医生检查诊疗疾病、观察诊疗效果 、调整治疗方案和药物应用的重要依据，是体 现医生专业学术水平和医疗内涵质量的法律凭 证。它既是临床诊疗活动的原始记录，又是患 者以后保健及后续治疗的参考资料。
因此，要高度重视医疗文书书写的重要性
和严肃性 。
中医医疗文书的书写
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一、处方的书写
中医医疗文书的书写
4
2007年2月14日卫生部颁布了《处方 管理办法》，自2007年5月1日起正式施 行。
医师应当在注册的医疗机构签名留样 或者专用签章备案后，方可开具处方。
中医医疗文书的书写
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处方格式
处方包括前记、正文、后记三部分
维生素C片 0.1g × 18片 Sig 0.2g 口服 三次/日
中医医疗文书的书写
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胃舒平片 0.5g × 24片
Sig 4片 饭前半小时嚼服
痢特灵片 0.1g × 18片
Sig 0.2g 口服 四次/日 速效伤风胶囊 10粒× 1 盒
医疗护理文书的书写讲解培训课件
体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，
若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以
不测），至体温降至38.5℃以下连续3天
者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正
常3天后改为每日1次
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医疗护理文书的书写讲解 17
体温单记录要求
❖ 降温体温的绘制：体温达到38.5℃及以 上者须行物理或药物降温。有降温医嘱 者，必须有降温体温，（体温不降或上 升者，可不绘制降温体温）
转科、手术、生产、死亡 ❖除手术不写时间，其他均应写出相应时间,
竖波折号占两个小格
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 10
体温单
❖大便次数填写在前一日内（记录前一日 3PM至当日3PM间的次数）
❖1/E表示灌肠一次,大便一次
❖0/E表示灌肠一次,无大便
❖1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大 便一次
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 18
体温单记录要求
❖ 脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示， 两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉 搏曲线之间用红斜线填满。
❖心率大于180次/分的患者，其心率绘制于 180次/分处
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 19
体温单记录要求
❖ 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制（有自主 呼吸者除外）
❖药物超过5ml计算入量 ❖体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记
体温标记
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医疗护理文书的书写讲解 20
体温单记录要求
❖ 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制 ❖药物超过5ml计算入量 ❖体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记
体温标记1
各种护理记录单
医疗文书的书写培训ppt课件
2、明确了知情同意书上医方、患方的签名资格和顺序。患 方不仅签名，而且需签署意见。手术同意书由经治医师和 手术者签名。
3、增加并明确规定了“输血(血液制品)治疗知情同意书” 、 “病危(重)通知书”的具体内容。(110-112页)
医疗文书的书写
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规范了产科病历的书写格式和内容
1、对经阴道分娩：需有入院记录、 产前观察 表 (产妇有、无情况均需添写)、产程记 录、分娩记录、产后记录、出院记录、 经 阴道分娩同意书等。
诊病历、急诊留观病历和住院病历 2、按时间：运行病历和出院病历
医疗文书的书写
8
病历的组成
一、门(急)诊病历的组成 1、病历首页(手册封面) 2、病历记录 3、化验单 4、医学影像检查资料
二、住院病历的组成 1、住院病历首页 2、入院记录 3、病程记录 4、知情同意书 5、医嘱单 6、体温单 7、辅助检查报告单
五、所有的病例讨论记录(疑难病例讨论记录、术前讨论记 录、死亡病例讨论记录)需有记录者和主持人双方签名。
医疗文书的书写
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六、术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。
七、手术记录中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只 能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名(包 括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术 者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能 由一名手术者全部书写。
像检查、化验检查异常结果也可作为主诉。 4、主诉症状多于一项时，应按先后顺序列出，一般不超过3
个。例如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明 确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时 间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
医疗文书的书写
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3、增加并明确规定了“输血(血液制品)治疗知情同意书” 、 “病危(重)通知书”的具体内容。(110-112页)
医疗文书的书写
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规范了产科病历的书写格式和内容
1、对经阴道分娩：需有入院记录、 产前观察 表 (产妇有、无情况均需添写)、产程记 录、分娩记录、产后记录、出院记录、 经 阴道分娩同意书等。
诊病历、急诊留观病历和住院病历 2、按时间：运行病历和出院病历
医疗文书的书写
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病历的组成
一、门(急)诊病历的组成 1、病历首页(手册封面) 2、病历记录 3、化验单 4、医学影像检查资料
二、住院病历的组成 1、住院病历首页 2、入院记录 3、病程记录 4、知情同意书 5、医嘱单 6、体温单 7、辅助检查报告单
五、所有的病例讨论记录(疑难病例讨论记录、术前讨论记 录、死亡病例讨论记录)需有记录者和主持人双方签名。
医疗文书的书写
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六、术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。
七、手术记录中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只 能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名(包 括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术 者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能 由一名手术者全部书写。
像检查、化验检查异常结果也可作为主诉。 4、主诉症状多于一项时，应按先后顺序列出，一般不超过3
个。例如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明 确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时 间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
医疗文书的书写
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中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件ppt
传承中医药文化
中医病历是中医药文化的重要组成 部分，规范的书写有助于传承和弘 扬中医药文化。
02
中医病历书写规范要求
中医病历书写的基本规范
1 2
纸张要求
使用医院规定的医用纸张书写，不得使用便签 纸或草稿纸书写。
字体和字号
使用国家规定的中文简体字体，不得使用繁体 字或异体字。字号要大小适宜，方便阅读。
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中医病历书写培训教学建议
ห้องสมุดไป่ตู้
针对不同对象的培训方案
初学者培训
对于初学者，应从基础知识入手，包括中医病历书写的基本概念、基本要求 、基本内容等，并结合实例进行讲解。
针对不同专业人员的培训
针对不同专业人员，如中医师、护士、技师等，应结合其具体工作，分别讲 解其在病历书写中需要注意的重点和难点，并给出相应的案例分析和解决方 案。
中医病历书写规范的意义
提高医疗质量
中医病历书写规范能够使医生更好 地记录病情和治疗过程，有利于提 高医疗质量和安全水平。
保护患者权益
规范的病历书写能够保障患者的知 情权、选择权和隐私权等合法权益 ，有助于缓解医患矛盾。
推动医学发展
中医病历书写规范能够为医学教育 和科学研究提供更加真实可靠的资 料，有助于推动医学发展。
中医病历的作用
中医病历是医生对疾病进行诊断、治疗、预后评估等工作的 记录，是患者健康信息的宝贵资料，同时也是医学教育和科 学研究的重要参考。
中医病历书写的现状及问题
现状
随着医疗技术的不断发展，中医病历书写也在不断进步，但是也存在一些问 题，如书写不规范、内容不全面、字迹潦草难以辨认等。
问题
一是缺乏统一的书写标准和规范，二是医务人员对病历书写的重视程度不够 ，三是不同医疗机构之间的病历书写质量参差不齐。