肺栓塞讲课教学

? 休息与活动 绝对卧床休息 2—3周，保持大便通畅， 避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢 静脉回流。鼓励患者多做床上下肢主动或被动活动， 抬高患肢，以利静脉血的回流。密切观察患肢的皮 肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患肢， 防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。
? 呼吸道护理 （1）保持呼吸道通畅。按需要及时吸 痰，吸痰时严格执行无菌操作，另外负压不易过大， 动作要轻柔，要注意观察呼吸、心率、血压、血氧 饱和度的变化，适当提高给氧浓度。同时做好气道 湿化，防止痰痂形成，阻塞气道。（ 2）保持病室 清洁及有效的温湿度，室温 20℃左右，湿度 70% （3）呼吸平稳后指导病人深呼吸运动，使肺早栓塞的易发因素的患者，尤其是
有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现
者应疑为 PE
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1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和
紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。
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2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三
联征。
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3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰
竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。
? 六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。
? 七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前
常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改
变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按
叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变
的阳性率＞95％。
? 八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可 法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
? 二、溶栓治疗 ? 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 ? 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发
性颅内出血 ? 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾
病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
? 4、溶栓并发症及注意事项：
? 主要的并发症是出血，发生率约为 18-27％。
? 因此应该注意
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（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保
? 三、心电图检查：急性肺栓塞的典型 EKG改变是 QRS电轴右偏肺型 P波，SI，QIIITIII型(即I 导联 s波加深， III 导联有小 Q波和 T波倒置 )。
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? 四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右 分支有无阻塞；
? 五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大 血管栓塞的情况；
临床症状
? 症状多样性和非特异性。常见症状有： ? 1、呼吸困难； ? 2、胸痛； ? 3、晕厥； ? 4、烦躁 ? 5、咯血； ? 6、咳嗽；心悸
体征：
? 一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿啰音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；
? 二、心脏体征：心率快， P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征 (+)等。
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4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过
抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸
膜炎等，亦要注意 PE的可能性。
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急性肺栓塞的治疗
? 一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂 2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等) 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。
? 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化 的部分凝血活酶时间 (APTT)调整剂量。连用 5—10 天。
? 四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗 凝禁忌
? 五、导管碎解、抽吸
? 六、滤器
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肺栓塞患者的护理
? 密切观察病情变化 ? 持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、
血 压、血氧饱和度的变化。专人特别护理，每15～ 30min记录一次，同时观察病人紫绀、胸闷、憋气、 胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及尿量等情况。病情平 稳后每2h记录一次。 ? 及时准确记录24h出入量，为医生治疗提供依据。 ? 密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类引起 各种反应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体 位性低血压等。
留针头。
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（2）要监测血小板， D-二聚休，凝血酶
原时间(PT)，全血凝固时间 (ACT)，
活化的部分疑血活酶时间 APTT。
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（3）如有出血时予以以羟基苄胺或 6-氨基
已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原
或输新鲜全血。
? 三、抗凝治疗： 溶栓结束后， 2~4小时测APTT， 当其恢复至正常对照值的 2倍时，给予抗凝治疗。
肺血栓栓塞
? 肺定栓义塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发
病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓 塞等。
? 肺血栓栓塞 (PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼 吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。
? PTE是最常见PE。
? 可导肺心病 .
? 15%发生梗死
? 深静脉血栓形成 (DVT)
高危人群：
? 1 重大手术后。（搭桥） ? 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、） ? 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） ? 4 下肢静脉回流障碍 (如严重静脉曲张 )。 ? 5 长期卧床不起。 ? 6 妊娠和产后。
? 7 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 ? 瘤 、口服避孕药物等。
溶栓治疗护理 应用尿激酶溶栓治疗期间，
? 应绝对卧床休息，避免搬动。
? 尿激酶不得用酸性液体稀释，应现配现用，在静脉 灌注过程中要准确调节灌注速度。
? 注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血， 注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静穿时尽 量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。
? 要定时 测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐 血试验。
? 三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上 15cm，下 10cm ）局部压痛及皮温升高。
辅助检查：
? 一、血气分析， D二聚体强阳性 (>500mg ／l)； PaO 2下降降。
? 二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者 x光 片完全正常。