骨科大手术后深静脉血栓形成的预防PPT课件
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骨科大手术静脉血栓栓塞症预防ppt课件
9
PTE 的诊断
1.PTE 的临床表现 （1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。这种
疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X 线片上可有实变。 （2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致，或许与
胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾 病的患者，呼吸困难加重可能是提示 PTE 的唯一症状。 （3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE 病人的特点，常伴 有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端 发凉和（ 或 ）急性右心衰竭的临床体征。
（7）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急 性大面积 PTE 诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的 特征仅可间接支持 PTE 的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。
（8）血浆 D 二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如 ＜500μg/L 可以除外 PTE。
参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453
3
亚洲骨科大手术后DVT发病率
AIDA研究
02-07~03-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影
11
PET的诊断
（5）螺旋 CT 肺动脉造影 （ computed tomographic pulmonary arteriography， CTPA ）：由于敏感性、特异性可达 95%，已成为急性 PTE 一线筛选方法。CTPA 可以 直接观察到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光 的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。PTE 的间接征象包括：以胸膜为 底的高密度区、条带状高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积不等的胸膜 浸润。
PTE 的诊断
1.PTE 的临床表现 （1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。这种
疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X 线片上可有实变。 （2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致，或许与
胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾 病的患者，呼吸困难加重可能是提示 PTE 的唯一症状。 （3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE 病人的特点，常伴 有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端 发凉和（ 或 ）急性右心衰竭的临床体征。
（7）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急 性大面积 PTE 诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的 特征仅可间接支持 PTE 的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。
（8）血浆 D 二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如 ＜500μg/L 可以除外 PTE。
参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453
3
亚洲骨科大手术后DVT发病率
AIDA研究
02-07~03-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影
11
PET的诊断
（5）螺旋 CT 肺动脉造影 （ computed tomographic pulmonary arteriography， CTPA ）：由于敏感性、特异性可达 95%，已成为急性 PTE 一线筛选方法。CTPA 可以 直接观察到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光 的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。PTE 的间接征象包括：以胸膜为 底的高密度区、条带状高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积不等的胸膜 浸润。
2024年骨科VTE预防宣教PPT课件
DVT患者可能会出现慢性静 脉功能不全，如下肢静脉曲张
、色素沉着、溃疡等。
致死性肺栓塞
VTE最严重的后果是发生致死 性肺栓塞，患者可能在短时间
内死亡。
预防重要性及意义
降低发病率和死亡率
通过有效的预防措施，可以降 低VTE的发病率和死亡率，保障
患者的生命安全。
提高生活质量
预防VTE的发生可以避免患者出 现疼痛、肿胀等不适症状，提 高患者的生活质量。
02
说明骨科手术可能增加VTE风险的原因，如手术创伤、卧床制动
等。
个性化预防方案指导
03
根据患者病情、手术类型及个体差异，制定针对性的VTE预防方
案。
家属沟通技巧培训
有效沟通的重要性
强调家属在患者VTE预防过程中的关键作用，提高家属的参与度 和配合度。
沟通技巧传授
教授家属如何与患者进行有效沟通，包括倾听、表达关心、鼓励患 者等。
指导家属如何应对可能出现的突 发情况，如患者突然出现下肢肿
胀、疼痛等症状。
持续改进策略制定
定期评估预防效果
通过定期检查、评估患者的VTE预防效果，及时调整预防策略。
收集患者及家属意见
积极收集患者及家属对VTE预防工作的意见和建议，不断完善宣教 内容和服务质量。
经验总结与分享
定期组织医护人员进行经验总结与分享，提高团队整体的VTE预防 意识和能力。
机械性预防措施展示
梯度压力袜
通过提供外部压力，促进 下肢静脉血液回流，降低 VTE发生风险。
间歇充气加压装置
通过周期性充气加压，改 善下肢静脉血液淤滞，预 防血栓形成。
足底静脉泵
通过模拟人体行走时的足 底压力变化，促进下肢静 脉血液回流。
、色素沉着、溃疡等。
致死性肺栓塞
VTE最严重的后果是发生致死 性肺栓塞，患者可能在短时间
内死亡。
预防重要性及意义
降低发病率和死亡率
通过有效的预防措施，可以降 低VTE的发病率和死亡率，保障
患者的生命安全。
提高生活质量
预防VTE的发生可以避免患者出 现疼痛、肿胀等不适症状，提 高患者的生活质量。
02
说明骨科手术可能增加VTE风险的原因，如手术创伤、卧床制动
等。
个性化预防方案指导
03
根据患者病情、手术类型及个体差异，制定针对性的VTE预防方
案。
家属沟通技巧培训
有效沟通的重要性
强调家属在患者VTE预防过程中的关键作用，提高家属的参与度 和配合度。
沟通技巧传授
教授家属如何与患者进行有效沟通，包括倾听、表达关心、鼓励患 者等。
指导家属如何应对可能出现的突 发情况，如患者突然出现下肢肿
胀、疼痛等症状。
持续改进策略制定
定期评估预防效果
通过定期检查、评估患者的VTE预防效果，及时调整预防策略。
收集患者及家属意见
积极收集患者及家属对VTE预防工作的意见和建议，不断完善宣教 内容和服务质量。
经验总结与分享
定期组织医护人员进行经验总结与分享，提高团队整体的VTE预防 意识和能力。
机械性预防措施展示
梯度压力袜
通过提供外部压力，促进 下肢静脉血液回流，降低 VTE发生风险。
间歇充气加压装置
通过周期性充气加压，改 善下肢静脉血液淤滞，预 防血栓形成。
足底静脉泵
通过模拟人体行走时的足 底压力变化，促进下肢静 脉血液回流。
骨科大手术VTE预防指南课件
骨科大手术VTE预防指南
$number {01} 汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• VTE的概述 • 骨科大手术VTE预防的重要性 • 骨科大手术VTE预防指南 • 临床案例分享 • 总结与展望
01
VTE的概述
VTE的定义
01
VTE即静脉血栓栓塞，是指血液 在静脉内不正常地凝结，使血管 完全或不完全阻塞，属静脉回流 障碍性疾病。
总结词：部分预防
详细描述：膝关节置换术后，患者接受了抗凝药物治疗，但因个体差异和手术复杂程度，未能完全预 防VTE的发生，部分患者出现深静脉血栓形成。
案例三：脊柱手术后的VTE预防
总结词：预防失败
详细描述：尽管脊柱手术后采取了抗凝药物治疗和物理预防措施，仍有部分患者出现VTE，分析原因可能与手术时间较长、创 伤较大有关。
术中预防措施
手术操作规范
药物预防
严格遵守手术操作规程，减少手术创 伤和出血。
在医生的建议下，合理使用抗凝药物 或低分子量肝素等预防血栓形成。
止血带使用
根据手术需要，合理使用止血带，避 免过度使用。
术后康复与随访
早期活动
术后根据患者的恢复情况，鼓励 患者进行适当的活动和功能锻炼
。
定期随访
术后定期进行随访，了解患者的 恢复情况，及时发现和处理VTE
延长住院时间
VTE的发生可能导致患者 住院时间延长，增加医疗 费用和影响康复进程。
影响生活质量
VTE可能导致患者疼痛、 肿胀等症状，影响生活质 量，降低康复效果。
预防VTE的意义
降低死亡率
有效的VTE预防措施可以 显著降低患者死亡的风险 ，提高生存率。
减少并发症
预防VTE有助于减少术后 并发症的发生，提高手术 成功率。
$number {01} 汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• VTE的概述 • 骨科大手术VTE预防的重要性 • 骨科大手术VTE预防指南 • 临床案例分享 • 总结与展望
01
VTE的概述
VTE的定义
01
VTE即静脉血栓栓塞，是指血液 在静脉内不正常地凝结，使血管 完全或不完全阻塞，属静脉回流 障碍性疾病。
总结词：部分预防
详细描述：膝关节置换术后，患者接受了抗凝药物治疗，但因个体差异和手术复杂程度，未能完全预 防VTE的发生，部分患者出现深静脉血栓形成。
案例三：脊柱手术后的VTE预防
总结词：预防失败
详细描述：尽管脊柱手术后采取了抗凝药物治疗和物理预防措施，仍有部分患者出现VTE，分析原因可能与手术时间较长、创 伤较大有关。
术中预防措施
手术操作规范
药物预防
严格遵守手术操作规程，减少手术创 伤和出血。
在医生的建议下，合理使用抗凝药物 或低分子量肝素等预防血栓形成。
止血带使用
根据手术需要，合理使用止血带，避 免过度使用。
术后康复与随访
早期活动
术后根据患者的恢复情况，鼓励 患者进行适当的活动和功能锻炼
。
定期随访
术后定期进行随访，了解患者的 恢复情况，及时发现和处理VTE
延长住院时间
VTE的发生可能导致患者 住院时间延长，增加医疗 费用和影响康复进程。
影响生活质量
VTE可能导致患者疼痛、 肿胀等症状，影响生活质 量，降低康复效果。
预防VTE的意义
降低死亡率
有效的VTE预防措施可以 显著降低患者死亡的风险 ，提高生存率。
减少并发症
预防VTE有助于减少术后 并发症的发生，提高手术 成功率。
骨科大手术围术期深静脉血栓的防治策略PPT课件
恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症
创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管
房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞
高凝状态：
血管壁损伤：
循环淤滞：
维柯氏三角（Virchow’s triad）
→
→
髋部骨折
VTE的危险因素
1、静脉内膜损伤；（创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等）2、静脉血流瘀滞；（既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等）3、高凝状态。（高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症、人工血管或血管腔内移植物等）
VTE的产生和形成与以下因素有关
1、预计3天后方能行手术治疗的，皮下常规剂量低分 子肝素（手术前12小时前停止），同时联合使用间 歇充气泵；2、预计1～2天行手术治疗的，仅使用间歇充气泵；3、术后12小时行皮下注射低分子肝素，维持7～14天 ，同时联合使用间歇充气泵。
展 望
未来骨科大手术DVT预防的研究方向 找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVT的遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进行分层次预防目前确定高危病例的能力有限我国骨科大手术DVT预防任重道远需要推出中国特色的骨科大手术DVT预防指南
骨科大手术围术期
深静脉血栓的防治策略
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）骨科大手术后VTE发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。也是医院内非预期死亡的重要原因。
骨科的大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读PPT课件
目的
本预防指南旨在为骨科医生提供关于 如何预防大手术后VTE的指导，以减 少患者的发病率和死亡率。
预防指南的主要内容
风险评估
对患者进行VTE风险评估，以确定哪些患者 需要接受预防措施。
药物预防
使用鼓励患者术后早期活动、穿弹力袜、抬高下 肢等，以促进血液循环。
骨科大手术中静脉血栓栓塞症的风险
要点一
风险因素
要点二
高危人群
骨科大手术时间长、创伤大、术后制动等都增加了患者发 生VTE的风险。
年龄较大、肥胖、既往有VTE病史、长期卧床等患者更容 易发生VTE。
静脉血栓栓塞症的预防和治疗
预防
预防是关键，包括基本预防、物理预防和药物预防。基本预防包括术后早期活 动、抬高下肢等；物理预防包括梯度压力袜、间歇充气加压装置等；药物预防 包括低分子量肝素、华法林等抗凝药物。
骨科的大手术静脉血 栓栓塞症预防指南解
读
目录
• 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南概述 • 骨科大手术静脉血栓栓塞症的危害 • 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读
目录
• 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南的实施 • 总结与展望
01
骨科大手术静脉血栓栓塞 症预防指南概述
预防指南的背景和目的
背景
骨科大手术后，静脉血栓栓塞症 （VTE）是一种常见的并发症，严重 影响患者的康复和生活质量。为了降 低VTE的发生率，制定预防指南是必 要的。
THANKS
感谢观看
05
总结与展望
总结
指南中详细介绍了预防静脉血栓栓塞症的措施 ，包括基本预防、物理预防和药物预防等方面
。
预防措施的有效性在不同手术类型和患者群体中可能 存在差异，需要进一步研究验证。
本预防指南旨在为骨科医生提供关于 如何预防大手术后VTE的指导，以减 少患者的发病率和死亡率。
预防指南的主要内容
风险评估
对患者进行VTE风险评估，以确定哪些患者 需要接受预防措施。
药物预防
使用鼓励患者术后早期活动、穿弹力袜、抬高下 肢等，以促进血液循环。
骨科大手术中静脉血栓栓塞症的风险
要点一
风险因素
要点二
高危人群
骨科大手术时间长、创伤大、术后制动等都增加了患者发 生VTE的风险。
年龄较大、肥胖、既往有VTE病史、长期卧床等患者更容 易发生VTE。
静脉血栓栓塞症的预防和治疗
预防
预防是关键，包括基本预防、物理预防和药物预防。基本预防包括术后早期活 动、抬高下肢等；物理预防包括梯度压力袜、间歇充气加压装置等；药物预防 包括低分子量肝素、华法林等抗凝药物。
骨科的大手术静脉血 栓栓塞症预防指南解
读
目录
• 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南概述 • 骨科大手术静脉血栓栓塞症的危害 • 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读
目录
• 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南的实施 • 总结与展望
01
骨科大手术静脉血栓栓塞 症预防指南概述
预防指南的背景和目的
背景
骨科大手术后，静脉血栓栓塞症 （VTE）是一种常见的并发症，严重 影响患者的康复和生活质量。为了降 低VTE的发生率，制定预防指南是必 要的。
THANKS
感谢观看
05
总结与展望
总结
指南中详细介绍了预防静脉血栓栓塞症的措施 ，包括基本预防、物理预防和药物预防等方面
。
预防措施的有效性在不同手术类型和患者群体中可能 存在差异，需要进一步研究验证。
骨折术后深静脉血栓预防 ppt课件
病因
静脉淤滞
DVT
高凝状态
血管损伤
骨科手术对三个因素均产生不良影响
临床表现
80%患者症状轻微或是无症状
患肢肿胀 压 痛
末梢循 环差
肺栓塞
一侧肢体突 然肿胀、发 硬，组织张 力高
确诊较高价 值
血栓部位有 压痛，沿血 管可扪及索 状物
皮肤青紫色， 皮温降低，足 背动脉搏动减 弱或消失，出 现静脉性坏疽
鼓励患者主动活动尽早下床梯度压力弹力袜gcs间歇充气加压装置ipc足底静脉泵vfp物理预防伤口引流量皮肤瘀点瘀斑血常规肝肾功能凝血功能下肢血管彩超伤口引流量皮肤瘀点瘀斑血常规肝肾功能凝血功能下肢血管彩超观察要点观察要点低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素常用抗凝药物术后6h手术日出院时术前利伐沙班10mgqd预防至少102d可根据具体临床情况延长疗程利伐沙班10mgqd术后抗凝推荐药物预防的时间是1035天物理预防基础预防药物预防谢谢聆听
创
伤
术
患
利伐沙班10mg QD， 预防至少10±2d， 可根据具体临床情况延长疗程
者
术后6h
术前 手术日
出院时
术后抗凝 术 后 抗 凝 流 程 图
推荐药物预防的时间是10~35天
基础 预防
防患于未然
物理 预防
药物 预防
权
衡
个 体 差 异
综 合 预 防
措
施
谢谢聆听
改善生活方式 戒烟 戒酒 控制血糖血脂
物理预防
梯度压力弹力袜 （GCS）
间歇充气加压装置 （IPC）
足底静脉泵 （ VFP）
常用抗凝药物
普通 肝素
低分子 肝素
华法林
利伐 沙班
骨科大手术后的深静脉血栓预防ppt课件
择期择期全髋关节或膝关节置换术, 可以:
LMWH：术前12小时或术后12–24 小时，给予常规剂量；或术后4–6 h 给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量
调整剂量的阿司匹林(INR 2.0–3.0) ：术前或术后即刻
磺达肝癸钠：术后6–8 小时 (择期 THR) TKR后至少10天
可延至35天 (2B级)
出院后预防的需求增加
THR: 出院后发生的VTE 事件: 75% TKR: 出院后发生的VTE 事件: 47%
3.0
THR ~3 个月
2.8% THR
静 脉 血 栓 栓 塞 事 件 (%)
VTE得到诊断的 中位时间
2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91
９个研究 (THR/TKR) N=3,999
30
院内预防 然后:
安慰剂 延长疗程预防
20
延长疗程(30–42 天)预防 减少静脉造影证实的DVT 和症状性VTE
发生率 (%)
19.6%
10
9.6%
3.3%
1.3%
0
静脉造影证实的 DVT
症状性VTE
Eikelboom et al., Lancet 2001
4–5 周 LMWH 1.4% DVT
RRR = relative risk reduction.
RRR 64%, p<0.001
1–2 周 LMWH 4.2% DVT
Hull RD, et al. Ann Intern Med. 2001;135:858-69.
ACCP (2008) 指南对THR和TKR术后进行VTE预防 的1A级推荐
LMWH：术前12小时或术后12–24 小时，给予常规剂量；或术后4–6 h 给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量
调整剂量的阿司匹林(INR 2.0–3.0) ：术前或术后即刻
磺达肝癸钠：术后6–8 小时 (择期 THR) TKR后至少10天
可延至35天 (2B级)
出院后预防的需求增加
THR: 出院后发生的VTE 事件: 75% TKR: 出院后发生的VTE 事件: 47%
3.0
THR ~3 个月
2.8% THR
静 脉 血 栓 栓 塞 事 件 (%)
VTE得到诊断的 中位时间
2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91
９个研究 (THR/TKR) N=3,999
30
院内预防 然后:
安慰剂 延长疗程预防
20
延长疗程(30–42 天)预防 减少静脉造影证实的DVT 和症状性VTE
发生率 (%)
19.6%
10
9.6%
3.3%
1.3%
0
静脉造影证实的 DVT
症状性VTE
Eikelboom et al., Lancet 2001
4–5 周 LMWH 1.4% DVT
RRR = relative risk reduction.
RRR 64%, p<0.001
1–2 周 LMWH 4.2% DVT
Hull RD, et al. Ann Intern Med. 2001;135:858-69.
ACCP (2008) 指南对THR和TKR术后进行VTE预防 的1A级推荐
骨科大手术静脉血栓预防指南PPT课件
（2）对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。 磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。
（3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此， 在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内， 应注意小心使用或避免使用抗凝药物。
编辑版ppt
18
（4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、 停药以及拔管时间。
编辑版ppt
15
3．Xa因子抑制剂
包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选 择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科 大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。
b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂， 直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利 伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发 生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液 常规监测的方便性。
编辑版ppt
4
（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism， VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全 或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种 临床类型，即DVT 和 PTE
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身 各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧和 远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静 脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
1． 普通肝素
普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视 以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝 素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝 素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结 合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严 重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
（3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此， 在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内， 应注意小心使用或避免使用抗凝药物。
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18
（4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、 停药以及拔管时间。
编辑版ppt
15
3．Xa因子抑制剂
包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选 择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科 大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。
b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂， 直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利 伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发 生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液 常规监测的方便性。
编辑版ppt
4
（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism， VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全 或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种 临床类型，即DVT 和 PTE
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身 各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧和 远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静 脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
1． 普通肝素
普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视 以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝 素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝 素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结 合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严 重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
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螺旋CT静脉造影( computed tomovenography, CTV) 是近年出 现的新的DVT诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
静脉造影是诊断DV T 的金标准, 但由于操作的复杂性、设备条件及费用高 等原因, 临床上较少采用。
D-D（D-二聚体）是胶联纤维蛋白被纤溶美水解的特异性降解产物，其含 量增高反应体内继发性纤溶活性增高，是体内血栓形成的标志物，其阴性结 果可以排除DVT的诊断（D 二聚体<500μg/L可以除外诊断）。
骨科大手术后深静脉血栓形成的 预防
先唠叨几句
思考
1：如何避免此类事情的发生？ 2：对于VTE的认识你又了解多少？ 3：对于相关的指南，你认识如何？
相关概念
➢ 骨科大手术后易发生深静脉血栓形 成（deep venous thrombosis， DVT）及肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism，PTE）
手术本身会引起高凝状态,手术期间血小板 受到许多刺激,如凝血酶、二磷酸腺苷、肾 上腺素和胶原等,使血小板发生集聚,这种过 度刺激并可使血小板变态,导致凝集。
静脉血流滞缓特别是患者手术后制动,术后 长期卧床,使小腿静脉流速相对缓慢;
骨科手术患者VTE的危险分度
流行病学资料－外科手术后VET发生率（％）
➢ 术后发生DVT和PTE的病理生理
• 手术对局部组织包括血管的损伤 • 术后卧床、制动 • 可能存在先天性或获得性血液高凝状态 • 下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静脉 血栓回流到肺动脉内的原动力，如回流血栓为大块 的团状，可发生致死性PE
手术本身是深静脉血栓形成的高危因素
手术造成静脉壁损伤、静脉局部挫伤、轻 微的撕裂伤均可导致DVT 的发生;
* 第6届ACCP (American College of Chest Physicians ) 美国胸内科医生学会
流行病学资料－骨科大手术后VTE发生率（％）
术式
DVT 总发生率
THR
42～57
TKR
41～85
髋部骨折手术 46～60
* 第7届ACCP
近端发生 率
18～36
5～22
23～30
PTE
基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施
基本预防措施
➢ 在四肢或盆腔邻近静脉周围时操作精细 ➢ 术后抬高患肢，不要在腘窝或小腿下单独垫枕 ➢ 鼓励患者早期进行足、趾主动活动、深呼吸、
咳嗽 ➢ 早期下床 ➢ 穿逐级加压弹力袜
机械预防措施
➢ 足底静脉泵 ➢ 间歇充气加压装置 ➢ 逐级加压弹性袜
适应征 ➢ 用于有高危出血因素患者 ➢ 或与抗栓药联合应用
PET的诊断－临床特点
➢ 胸膜炎样胸痛 ➢ 迅速出现的单纯呼吸困难
➢ 晕厥和休克：见于合并严重血流动力学反
应的中心型PTE患者
PET的诊断－辅助检查
➢ 胸片：常见两肺纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺 梗死、右房室增大及胸膜渗出
➢ 血气分析：低氧血症 ➢ 心电图：右心室负荷过重的心电图表现 ➢ 放射性核素肺扫描：特异性不强 ➢ 螺旋CT肺动脉造影敏感性及特异性可达95％，为急性
PTE一线筛选方法：直接征象为肺动脉内低密度充盈缺 损.间接征象包括肺野锲形密度增高影条带状的高密度 区或肺不张
➢ 肺血管造影：非侵入性检查无明确结果的可疑患者 ➢ 超声心动图 ➢ 血浆D二聚体测定：鉴别价值不大
骨科手术后DVT的预防措施
➢ 临床上尚不能根据临床、遗传、免疫等预测确 定高危病例
➢ 不能根据个体危险因素进行分层次预防 ➢ 应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防
Homan氏征阳性（膝关节自然屈曲，使患足背曲 时疼痛）。
4：周围型及混合型DVT患者典型症状是腓肠 肌僵直。
DVT的诊断－临床特点
DVT的诊断－辅助检查
多普勒超声技术对外周静脉检查已很成熟, 方法简便其诊断下肢DVT敏感性 可达76.1%.特异性100%,阳性预测值100%,且无创,安全,价廉 。西方 国家多数DV T 流行病学调查也采用此项技术。因此, 对DV T 的检查基本 是可靠的。
危险度
低危 中危 高危
DVT
小腿 2
10～20 20～40
近端 0.4 2～4 4～8
PTE
临床 0.2
致命性 <0.01
1～2 0.1～40岁，既往有VTE病史的大手
术；髋膝关节置换术，髋部骨折手 术，重度创伤，脊髓损伤
40～80
10～20 4～10 0.2～0.5
骨科大手术后延长至30-35天。
任一种抗凝方法用药时间不少于7～10天
药物预防措施
对有出血风险的患者应权衡预防下肢深 静脉血栓形成与增加出血风险的利弊
药物方式
阿斯匹林对DVT 没有预防作用,而且对凝血酶原及 血小板的抑制作用可导致围手术期出血量增加;固定剂 量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限,后者还容易出现 容量负荷过大、心衰、过敏反应、出血等并发症。
药物预防措施(4种方法选1种)
➢ 术前12h或术后12－24h（硬膜外腔导管拔出后2～ 4h） 皮下注射常规剂量低分子量肝素；术后4～6h 给常规剂量的一半，次日增至常规剂量
➢ 戊聚糖钠：2.5mg 术后6～8h ➢ 维生素K拮抗剂（华法林）：术前或术后当晚，出血
危险较高，必须监测INR，在2.0-2.5左右 ➢ 拜瑞妥（利伐沙班）：10mg 术后10h给予，口服两周，
➢ DVT：分近端及远端DVT，腘静脉 以上部位为下肢近端深静脉血栓
➢ PTE:血栓阻塞肺动脉或其分支导致 肺循环及呼吸功能障碍
➢ DVT与PTE统称静脉血栓栓塞症 （VTE）
➢ 骨科大手术特指人工髋关节置换、 人工膝关节置换、髋部骨折手术
DVT和PTE的病理生理
➢ 静脉血栓形成的三个条件:凝血功能亢进、 血流停滞、静脉壁损伤
华法令可降低DVT 发生率约60 % ,近端DVT 约 70 % ,但和普通肝素一样需多次抽血检查凝血酶原时 间,并根据凝血酶原时间调整用药剂量,不仅使用复杂,而 且与许多药物有相互作用
总发生率
0.9～ 28.0 1.5～ 10.0 3.0～ 11.0
近端发生 率
0.1～2.0
0.1～1.7
2.5～7.5
DVT的诊断－临床特点
症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三 大主要临床表现
体征：1：患肢可凹性水肿，皮肤青紫或潮红，皮 温略升高。
2：深静脉走向可有深压痛。 3： Neuhof氏征阳性（腓肠肌压痛），
静脉造影是诊断DV T 的金标准, 但由于操作的复杂性、设备条件及费用高 等原因, 临床上较少采用。
D-D（D-二聚体）是胶联纤维蛋白被纤溶美水解的特异性降解产物，其含 量增高反应体内继发性纤溶活性增高，是体内血栓形成的标志物，其阴性结 果可以排除DVT的诊断（D 二聚体<500μg/L可以除外诊断）。
骨科大手术后深静脉血栓形成的 预防
先唠叨几句
思考
1：如何避免此类事情的发生？ 2：对于VTE的认识你又了解多少？ 3：对于相关的指南，你认识如何？
相关概念
➢ 骨科大手术后易发生深静脉血栓形 成（deep venous thrombosis， DVT）及肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism，PTE）
手术本身会引起高凝状态,手术期间血小板 受到许多刺激,如凝血酶、二磷酸腺苷、肾 上腺素和胶原等,使血小板发生集聚,这种过 度刺激并可使血小板变态,导致凝集。
静脉血流滞缓特别是患者手术后制动,术后 长期卧床,使小腿静脉流速相对缓慢;
骨科手术患者VTE的危险分度
流行病学资料－外科手术后VET发生率（％）
➢ 术后发生DVT和PTE的病理生理
• 手术对局部组织包括血管的损伤 • 术后卧床、制动 • 可能存在先天性或获得性血液高凝状态 • 下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静脉 血栓回流到肺动脉内的原动力，如回流血栓为大块 的团状，可发生致死性PE
手术本身是深静脉血栓形成的高危因素
手术造成静脉壁损伤、静脉局部挫伤、轻 微的撕裂伤均可导致DVT 的发生;
* 第6届ACCP (American College of Chest Physicians ) 美国胸内科医生学会
流行病学资料－骨科大手术后VTE发生率（％）
术式
DVT 总发生率
THR
42～57
TKR
41～85
髋部骨折手术 46～60
* 第7届ACCP
近端发生 率
18～36
5～22
23～30
PTE
基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施
基本预防措施
➢ 在四肢或盆腔邻近静脉周围时操作精细 ➢ 术后抬高患肢，不要在腘窝或小腿下单独垫枕 ➢ 鼓励患者早期进行足、趾主动活动、深呼吸、
咳嗽 ➢ 早期下床 ➢ 穿逐级加压弹力袜
机械预防措施
➢ 足底静脉泵 ➢ 间歇充气加压装置 ➢ 逐级加压弹性袜
适应征 ➢ 用于有高危出血因素患者 ➢ 或与抗栓药联合应用
PET的诊断－临床特点
➢ 胸膜炎样胸痛 ➢ 迅速出现的单纯呼吸困难
➢ 晕厥和休克：见于合并严重血流动力学反
应的中心型PTE患者
PET的诊断－辅助检查
➢ 胸片：常见两肺纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺 梗死、右房室增大及胸膜渗出
➢ 血气分析：低氧血症 ➢ 心电图：右心室负荷过重的心电图表现 ➢ 放射性核素肺扫描：特异性不强 ➢ 螺旋CT肺动脉造影敏感性及特异性可达95％，为急性
PTE一线筛选方法：直接征象为肺动脉内低密度充盈缺 损.间接征象包括肺野锲形密度增高影条带状的高密度 区或肺不张
➢ 肺血管造影：非侵入性检查无明确结果的可疑患者 ➢ 超声心动图 ➢ 血浆D二聚体测定：鉴别价值不大
骨科手术后DVT的预防措施
➢ 临床上尚不能根据临床、遗传、免疫等预测确 定高危病例
➢ 不能根据个体危险因素进行分层次预防 ➢ 应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防
Homan氏征阳性（膝关节自然屈曲，使患足背曲 时疼痛）。
4：周围型及混合型DVT患者典型症状是腓肠 肌僵直。
DVT的诊断－临床特点
DVT的诊断－辅助检查
多普勒超声技术对外周静脉检查已很成熟, 方法简便其诊断下肢DVT敏感性 可达76.1%.特异性100%,阳性预测值100%,且无创,安全,价廉 。西方 国家多数DV T 流行病学调查也采用此项技术。因此, 对DV T 的检查基本 是可靠的。
危险度
低危 中危 高危
DVT
小腿 2
10～20 20～40
近端 0.4 2～4 4～8
PTE
临床 0.2
致命性 <0.01
1～2 0.1～40岁，既往有VTE病史的大手
术；髋膝关节置换术，髋部骨折手 术，重度创伤，脊髓损伤
40～80
10～20 4～10 0.2～0.5
骨科大手术后延长至30-35天。
任一种抗凝方法用药时间不少于7～10天
药物预防措施
对有出血风险的患者应权衡预防下肢深 静脉血栓形成与增加出血风险的利弊
药物方式
阿斯匹林对DVT 没有预防作用,而且对凝血酶原及 血小板的抑制作用可导致围手术期出血量增加;固定剂 量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限,后者还容易出现 容量负荷过大、心衰、过敏反应、出血等并发症。
药物预防措施(4种方法选1种)
➢ 术前12h或术后12－24h（硬膜外腔导管拔出后2～ 4h） 皮下注射常规剂量低分子量肝素；术后4～6h 给常规剂量的一半，次日增至常规剂量
➢ 戊聚糖钠：2.5mg 术后6～8h ➢ 维生素K拮抗剂（华法林）：术前或术后当晚，出血
危险较高，必须监测INR，在2.0-2.5左右 ➢ 拜瑞妥（利伐沙班）：10mg 术后10h给予，口服两周，
➢ DVT：分近端及远端DVT，腘静脉 以上部位为下肢近端深静脉血栓
➢ PTE:血栓阻塞肺动脉或其分支导致 肺循环及呼吸功能障碍
➢ DVT与PTE统称静脉血栓栓塞症 （VTE）
➢ 骨科大手术特指人工髋关节置换、 人工膝关节置换、髋部骨折手术
DVT和PTE的病理生理
➢ 静脉血栓形成的三个条件:凝血功能亢进、 血流停滞、静脉壁损伤
华法令可降低DVT 发生率约60 % ,近端DVT 约 70 % ,但和普通肝素一样需多次抽血检查凝血酶原时 间,并根据凝血酶原时间调整用药剂量,不仅使用复杂,而 且与许多药物有相互作用
总发生率
0.9～ 28.0 1.5～ 10.0 3.0～ 11.0
近端发生 率
0.1～2.0
0.1～1.7
2.5～7.5
DVT的诊断－临床特点
症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三 大主要临床表现
体征：1：患肢可凹性水肿，皮肤青紫或潮红，皮 温略升高。
2：深静脉走向可有深压痛。 3： Neuhof氏征阳性（腓肠肌压痛），