护理管理与质量持续改进评价标准

2.提供防范跌倒、坠床制度、处理、报告程序，病区有警示标 志，体现多部门协作。
3.高危患者入院时跌倒、坠床的风险率A90% -95%。
4.相关人员知晓发生坠床或跌倒的处路及报告程序，有质量监 控指标数据收集分析。
5.提供患者跌倒、坠床意外事件报告制度，处路预案，工作流 程。
6.工作人员对患者跌倒、 坠床意外事件报告，处谿流程率A90%
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等 资料，方便护士使用。
2.护士知晓主要内容。
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。
4.对指导内容及时更新。
5.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。
6.对指导效果进行分析评价，有记录。
7.对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中的存在问 题与缺陷有改进措施追踪和成效评价，体节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术 期管理、安全管理等）有应急预案。
3.相关岗位护士均知晓。
4.应急预案有培训或演练。
5.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时 防护措施到位。
5.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案 及演练成效明显，并持续改进。
3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
4.密切观察危重患者的病情变化，安全防范措施到位。
5.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。
6.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题，及时反馈评价， 体现持续改进。
有围手术期 的护理常规 和处路流程， 并有效执行
1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处路流程。
13.患者与医务人员满意度明显提高。
评审标准
评价要点
分值
扣分原因
实施以“病 人为中心" 的整体护理， 为患者提供 适宜的护理 服务
1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案， 体现护士工作中的责任制。
2.依据患者需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合 患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及 其家属、了解患者病情及护理的重点内容。
3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊 药品管理制度，有实施记录。
4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等 流程，有实施记录。
5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防 性抗菌药）和治疗服务。
2.有手术室各级各类人员的相关培训。
3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技
术人员。手术护士与手术间之比不低于3: 1。
4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5.手术室工作经历2年以内护士数占总数V30%手术室护士长
具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术
室工作经验。
定期进行护 理查房、护理 病例讨论。对 疑难护理问 题组织护理 会诊
1.有定期护理查房、病例讨论制度。
2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
3.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。
4.明确护理会诊人员的资质要求。
5.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。
4.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。
5.对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和
评价成效，体现有持续改进过程。
有危重患者 护理常规及 技术规范、工 作流程及应 急预案，对危 重患者有风 险评估和安
全防范措施
1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
依据？护士条 例？、？综合医 院分级护理 指导原则？、？ 临床护理实 践指南（2011版）？等文件 要求，规范护 理行为，措施 落实到位
1.依据？护士条例？、？综合医院分级护理指导原则？、？临床护理 实践指南（2011版）？等文件要求，制定相关制度及实施方案。
2.开展相关培训和教育。查看记录
3.护理部根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开 展检查落实措施到位情况，有记录。
6.相关护士各晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照〈〈专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士 培训方案和培养计划。
8.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士 数占总数＜10%.
9.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与 资质要求相符合。
10.有培训效果的追踪和评价机制。
2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工 作，与记录。
3.执行围手术期护理常规、评估制度与处路流程，有记录。
4.对围手术期护理工作中存在的问题有追踪评价，体现持续改 进。
执行查对制 度，能遵照医 嘱正确提供 治疗、给药等 护理服务，及 时观察、了解 患者用药及 治疗反应
1.有医嘱核对与处理制度、 流程、有落实“安全目标”的措施。
4.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行 为进程中体现有持续改进事实。
优质护理服
务落实到位
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小
组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责和措施。
2.医院及科室有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进 度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
有主动报告 护理不良事 件制度与激 励措施
1.有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度， 激励机制。
2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训记录。
3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。
4.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网 络，统一管理。
5.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知 晓率大于90%
评审标准
评价要点
分值
扣分原因
手术室执行 〈〈手术安全 核查制度》， 有患者交接、 安全核查、安 全用药、手术 物品清点、标 本管理等安 全制度，遵医 嘱正确用药， 有突发事件 的应急预案
1.手术患者交接制度并执行。
2.执行〈〈手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患 者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记 录。
按照〈〈病历书 写基本规范》 书写护理文 件，定期质量 评价
1.有护理文件书写标准及质量考核标准。
2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。
3.护士知晓并掌握〈〈护理病历书写基本规范》。
4.对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。
5.对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪 和成效评价，体现有持续改进过程。
护理管理与质量持续改进评价标准
评审标准
评价要点
分值
扣分原因
根据分级护 理的原则和 要求，实施护 理措施，有护 理质量评价 标准，有质量 可追朔机制。
1.根据〈〈综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分 级护理制度。
2.护士掌握分级护理的内容。
3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
4.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进 措施有追踪和成效评价，体现持续改进过程。
7.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。
手术室建筑 布局合理、分 区明确，标识 清楚、符合功 能流程合理 和洁污区域 分开的基本 原则
1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
3.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
护士具备危 重患者护理 的相关知识
与操作技能
1.护士具备的技术能力包括；危重患者护理常规及抢救技能、生
命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处常能力等。
2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。
4.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程 合理和洁污区域分开的基本原则。
5.科室、护理部、院感部门定期进行检查对存在问题及时反馈， 有改进追踪成效有评价。
建立手术室 各项规章制 度、岗位职责 及操作常规， 有考核及记 录，工作人员 配备合理
1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
8.责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、
康复指导和心理护理。
9.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
10.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋 升、评优等相结合。
11.优质护理服务病房覆盖率A50%
12.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和 成效评价，体现有持续改进过程。
有护理质量 与安全管理 组织，职责明 确，有监管措 施
1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员 构成合理、职责明确。
2.有年度护理质量工作计划。
3.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。
4.护理质量工作计划落实到位。
5.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
评审标准
评价要点
分值
扣分原因
6.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。
7.对存在问题与缺陷进行措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。
有针对不良 事件安全成 因分析及讨 论记录
1.护理不良事件有成因分析和讨论。
2.定期对护士进行安全警示教育。
3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。
4.科室有“不良事件安全成因分析”年度书面总结。
7.提供压疮风险评估与报告制度，压疮诊疗与护理规范。
8.高危患者入院时压疮的风险评估A90% -95%。
9.有预防压疮的护理规范及措施，职能部门有检查、总结、评 价、改进。