江苏企业环境安全隐患排查整治工作表格【范本模板】
环境安全专项检查整治工作检查表
次，扣2分
现场检
查
2
装卸固体废物过程中，产生扬尘的
■一占
八、、
位，扣2分
现场检
查
3
工作环境或道路扬尘弥漫，让人产生 不适感觉的
一处 次，扣1分
现场检
查
4
生活垃圾、工业垃圾随地乱放的
一处，
扣2分
现场检
查
五
环境监测（5分）
1
未按规定对外排污染物，进行监测的
每次 一点位，扣
1分
现场检
查
2
监测数据弄虚作假，监测记录不规范 的
4分
现场检
查
（
四）
排污口立标及建档
1
有毒有害污染物排放口（源）或危险废 物贮存、处置场，环境保护图形标志牌及
一处 未落实，扣
查阅资 料、现场检
标签设置情况。
1分
查
2
排污口信息档案（含主要污染物种类、 排污口尺寸等信息）建立情况
档案
信息不全 者，扣1分
查阅资
料
四
现场环境（7分）
1
使用车辆转运固体废物的过程中，货 箱未密封而产生扬尘的
查
2
污染治理设施巡查、保养及检修记录 情况
一处 未及时落 实，扣1分
查阅资 料、现场检
查
3
污染治理设施开停报告及本单位异常 记录情况
一.台
次未及时 上报记录， 扣2分
查阅资 料、现场检
查
4
未经批准擅自停用/拆除/变更环保设 施/工艺情况
一处 次，扣3分
查阅资 料、现场检
查
5
污水处理设施、危废管理台账等运行 管理记录台账填写情况
企业隐患排查治理检查(自查)记录表模板
进行消防设计的建筑工程是否经过公安消防机构验收合格
〔三〕设备设施管理和作业现场平安管理
32
是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备
查评价报告对其评价
33
是否建立生产设备设施管理台账、记录。是否按管理制度定期检查维修，并建立档案
查相关台账、记录
34
动火作业、受限空间作业、破土作业、临时用电作业、高处作业是否建立平安制度和履行严格的审批手续
抽查包装岗位
标签贴挂一致，并有平安技术说明书。
〔七〕平安评价报告中事故隐患整改措施的落实情况
52
平安评价机构资质、资质许可评价范围是否符合国家相关要求
查评价机构资质证书
53
平安评价报告是否客观、实事求是，报告描述与现场情况是否相符
对照平安评价报告
54
平安评价报告分项评价中指出的不符合项是否在最终整改意见中提出
49
危险化学品专用仓库是否设有明显的平安标志
抽查危险化学品储存仓库中的平安标志
50
剧毒化学品及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品是否在专用仓库内单独存放，是否实行双人收发、双人保管制度
抽查专用仓库及收发、保管记录
符合剧毒品单独存放、并符合“五双〞管理要求。
51
生产的危险化学品的包装上是否加贴或栓挂与包装内危险化学品完全一致的化学品平安标签；是否附有与危险化学品完全一致的化学品平安技术说明书
17
新职工入厂是否经三级平安教育培训；采用新工艺、新技术、新材料或使用新设备，是否对从业人员进行专门的平安教育和培训
查相应教育培训记录和相关资料
应落实相关人员的各种培训
18
换岗、离岗6个月以上从业人员是否经复工前的平安教育培训
企业安全隐患排查检查记录表格
公司安全隐患排查检查记录表检查部门检查人员检查时间序号检查内容检查方式检查要求检查情况及建议一、安全生产责任制及安全管理制度落实情况（一）成立、健全安全生产责任制1可否成立、健全主要负责人、分管负责人、安全查相关文件和有无安全生五个层面上的安全生产责生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制产责任制文本任制落实（二）组织拟定安全生产规章制度和操作规程①安全教育培训制度，②安全生产奖惩制度，③安全检查和隐患整改制度，④安全设施、设施管查相关文件和有无安全生公司应成立健全八项安全2理制度，⑤作业场所防火、防爆、防毒管理制度，产规章制度文本生产规章制度⑥作业场所职业卫生管理制度，⑦劳动防范用品（具）管理制度，⑧事故管理制度贯彻履行省局四个技术规范性文件情况；规范执相关文件和制度应表现省行省局重要危险源“两牌一箱”制度、事故警示查相关文件和管理制度，3局技术规范性文件和相关牌制度、安全隐患整改通知牌制度和化学品事故查现场牌子成立情况管理要求专项报告四项制度情况可否睁开或计划睁开安全标准化工作，已达标企查标准化达标计划，已达4标公司标准化系统运行记业标准化系统运行情况录可否依照危险化学品的生产工艺、技术、设施特5点和原资料、辅助资料、产品的危险性编制岗位查文件和有无岗位安全操应成立岗位操作安全规程操作安全规程（安全操作法）和拟定吻合相关标作规程文本准规定的作业安全规程（三）保证安全生产投入可否成立年度安全投入计划，成立安全花销管理依照规定提取安全花销和6制度，安全投入可否吻合安全生产要求。
可否依查相关文件、资料（发票）法为从业人员缴纳保险费缴纳保险费（四）安全生产检查制度落实7主要负责人可否参加安全检查活动8可否正常睁开如期安全检查活动按安全管理制度公司应开抽查相关台账、记录展平常安全检查工作9可否及时整改检查中发现的生产安全事故隐患（五）生产安全事故10可否发生化学事故和其他工伤故查事故管理台账有无事故11可否如实、及时报告生产安全事故事故报告单如实及时报告（六）管理机构和安全培训教育12可否设置安全生产管理机构和装备专职安全生产查文件按相关法律法规要求设置管理人员机构和配置专职人员13主要负责人、安全生产管理人员的安全生产知识查相关人员培训证书应持证上岗和管理能力可否经核查合格14特种作业人员可否经相关业务主管部门核查合抽查特种作业人员资格证应持证上岗格，获取特种作业操作资格证书书15从业人员可否依照国家相关规定，经安全教育和培训并查相应教育培训记录，抽应落实相关人员的各种培核查合格，做到持证上岗。
企业安全环保检查表(实用版)
电气安全
高低压配电系统符合相关要求
漏电保护装置符合有关要求
防雷、静电装置检测情况
电气设备安装和使用符合有关要求
电源线和延长线设置符合有关要求
12
劳保用品管理
明确劳保用品配备岗位和标准
作业人员按要求佩戴相应劳保用品
13
高危作业管理
识别可能出现的高危作业，如动火作业、有限空间作业、登高作业等
落实高危作业审批制度和有关安全措施
消防设计和报备情况
同一建筑内设置厂房、宿舍和仓库情况
消防系统和设施运行情况，安全出口、疏散通道堵塞情况，灭火器、消火栓配备情况
防火巡查情况
10
设备设施安全
建立主要设备设施维护保养制度并有效执行
机械设备安全防护装置可靠有效，符合安全技术要求
危险设备设施安全警示和安全操作规程设置情况
特种设备报备和定期检验情况
企业主要负责人和管理人员参加培训并持证
4
危险源辨识与风险评估
危险源辨识和风险评估情况
重大危险源和重大环境因素管理控制情况
5
安全环保制度
安全环保管理制度建立和执行情况
重点岗位安全操作规程和执行情况
6
安全环保教育Leabharlann 训建立安全环保教育培训制度并有效执行
新员工三级安全环保教育培训情况
特种作业人员培训及持证情况
企业安全环保检查表（实用版）
序号
检查要素
检查内容
检查情况
备注
1
安全环保档案
安全环保档案建设保管情况
2
安全环保责任
企业负责人履行安全环保第一责任人的责任，确保安全环投入、管理、装备、培训等落实到位
建立和落实安全环保责任制情况
江苏企业环境安全隐患排查整治工作表格【范本模板】
表1（企业）隐患排查治理基本情况表（表格可由各地结合实际调整）表2企业环境安全隐患汇总表（表格可由各地结合实际调整）表3企业突发环境事件应急管理隐患排查表（企业可参考本表制定符合本企业实际情况的自查用表）排查时间：年月日现场排查负责人（签字）：表4企业突发环境事件风险防控措施隐患排查表企业可参考本表制定符合本企业实际情况的自查用表.一般企业有多个风险单元，应针对每个单元制定相应的隐患排查表.排查时间：年月日现场排查负责人(签字）表5江苏省突发环境事件风险企业数据调查表(尚未录入数据库企业填写)企业名称：组织机构代码：单位法人代表：填表人 :填表时间 :联系电话：电子邮件：填报说明一、企业需如实填写《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》，并对填写内容的真实性负责,不得弄虚作假。
二、企业应按照环保部《企业突发环境事件风险评估指南（试行）》的要求填写《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》。
三、《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》中“表2 环境风险物质”中应根据环保部《企业突发环境事件风险评估指南（试行）》中附录B“环境风险物质突发环境事件风险物质及临界量清单”填写，每含一种风险物质需填写一张表2,并用“表2—序号环境风险物质_序号”进行注明，如“表2—1 环境风险物质_1”。
四、《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》中“表9-序号环境风险控制单元_序号”应按环境风险控制单元的定义填写，每含一种环境风险控制单元需填写一张表9，并用“表9-序号环境风险控制单元_序号"进行注明，如“表9—1 环境风险控制单元_1"。
五、企业填写完《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》之后，应当加盖公章并报当地环保部门进行审查。
六、设区市和省管县环保部门负责汇总辖区内已完成的《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》，汇总后呈报省厅，由省厅协助各设区环保部门统一录入数据库.表1企业基本信息表2环境风险物质序号质突发环境事件风险物质及临界量清单”中所涉及的化学物质,以及其他具有表中所列风险属性的物质.2：最大储存量指环境风险物质在厂界内的最大存在总量（如存在总量呈动态变化,则按公历年度内某一天最大存在总量填写；不同厂区的同一种物质，按其在厂界内的最大存在总量填写）。
2015年江苏省环境保护大检查表格
表一环境保护大检查企业自查申报表
（一）企业基本信息
填报单位（盖章）：
法人代表（签字）：
填报日期：
企业名称
详细地址
组织机构代码
法人代表
环保负责人
手机号码
固定电话
地理位置
经度
行业类别
建厂日期
燃料种类
消耗量t/a
纬度
总用水量t/a
废水排放量t/a
有无排污许可证
排污许可证编号
环境应急预案编制情况
应急预案落实情况（物资储备、演练等）
二氧化硫
氮氧化物
2
烟尘
二氧化硫
氮氧化物
…
工艺废气
1
二氧化硫
…
2
氯化氢
…
…
(五）危险废物产生、贮存与处置利用情况
序号
危险废物产生、利用处置情况
危险废物接收情况（经营单位）
危险废物名称
危险废物类别
环评产生量（吨/只）
实际产生量（吨/只）
上年贮存量（吨/只）
自行利用处置
委外利用处置
当年贮存量（吨/只）
危险废物名称
（二）建设项目情况
序号
建设项目名称
项目建设地点
项目性质
项目现状
环评审批机关、文号及时间
批复生产能力
实际建成生产能力
建成投运时间
试生产核准机关、文号及时间
“三同时”验收机关、文号及时间
备注：1、项目建设地点为本项目实际建设地址。2、项目性质填写“新建”或“技改”。3、项目现状填写“未建、在建、投产或停产”。
企业安全生产隐患排查表模板
以下是一个企业安全生产隐患排查表的模板，你可以根据实际情况进行调整和补充：企业安全生产隐患排查表日期：______________ 编号：______________部门：____________________负责人：__________________一、基本信息：企业名称：企业地址：排查时间：排查人员：二、排查内容：（请列出涉及的各个方面的安全隐患，包括但不限于以下内容）生产设备和机械设备：设备是否正常运行，是否存在损坏或故障情况。
是否有未经授权或未经培训的人员操作设备。
是否存在潜在的危险源，如缺乏防护装置、易燃物料存放等。
动力设施：电气线路是否完好，是否存在漏电、短路等问题。
电气设备是否接地良好，是否存在电气火灾风险。
消防设备是否齐全，灭火器、消防栓等是否正常可用。
危险化学品：危险化学品存放是否符合规定，是否有泄漏或溢出情况。
是否进行了必要的标识和标识物管理。
是否有合适的防护设备和应急措施。
工作场所环境：是否存在安全通道堵塞、疏散路线不畅等情况。
是否存在不良的工作环境，如噪音、粉尘、有害气体等。
是否存在人身安全隐患的因素，如不稳固的地面、杂乱的工作区域等。
人员行为：是否存在违规操作、擅自改变工艺、超负荷工作等情况。
是否存在人员缺乏安全意识、防护设备未佩戴等情况。
是否存在员工培训不到位、缺乏应急响应能力等问题。
三、隐患整改计划：（对于发现的安全隐患，请制定相应的整改计划，并确定整改责任人和截止时间）隐患编号隐患描述整改措施责任人截止时间四、排查结果及评估：（对排查结果进行评估，确定隐患等级和处理优先级）隐患等级处理优先级处理情况五、其他备注：（根据需要，提供其他相关信息和备注）以上是一个企业安全生产隐患排查表的模板，你可以根据实际情况进行调整和修改，确保适应你所在企业的实际情况和要求。
在排查过程中，务必严格按照相关法律法规和安全标准进行操作，并及时整改发现的安全隐患，确保员工和企业的安全。
环境风险防控措施隐患排查表
二、突发大气环境事件风险防控措施
14.企业与周边重要环境风险受体的各种防护距离是否符合环境影响评价文件及批复的要求。
15.涉有毒有害大气污染物名录的企业是否在厂界建设针对有毒有害污染物的环境风险预警体系。
16.涉有毒有害大气污染物名录的企业是否定期监测或委托监测有毒有害大气特征污染物。
17.突发环境事件信息通报机制建立情况，是否能在突发环境事件发生后及时通报可能受到污染危害的单位和居民。
4.应急池位置是否合理，消防水和泄漏物是否能自流进入应急池；如消防水和泄漏物不能自流进入应急池，是否配备有足够能力的排水管和泵，确保泄漏物和消防水能够全部收集。
5.接纳消防水的排水系统是否具有接纳最大消防水量的能力，是否设有防止消防水和泄漏物排出厂外的措施。
6.是否通过厂区内部管线或协议单位，将所收集的废（污）水送至污水处理设施处理。
3、雨水、清净下水和污（废）水的总排口
12.雨水、清净下水、排洪沟的厂区总排口是否设置监视及关闭闸（阀），是否设专人负责在紧急情况下关闭总排口，确保受污染的雨水、消防水和泄漏物等排出厂界。
13.污（废）水的排水总出口是否设置监视及关闭闸（阀），是否设专人负责关闭总排口，确保不合格废水、受污染的消防水和泄漏物等不会排出厂界。
南京市重点环境风险企业整治与防控验收表
连续正常运行□
间断式正常运行□
不正常状态运行□
故障状态运行□
环保装置与设施存在的问题：
3、污染物达标排放情况
污染物全部达标排放□
污染物部分达标排放□
污染物没有达标排放□
污染物达标排放存在的问题：
4、环境违法行为情况
三年内无环境违法行为□
三年内有环境违法行为□
三年内环境违法行为是：
三年内发生过死亡事故或较大事故□
三年内发生的死亡或较大事故是：
8、环境应急管理体系情况
有健全的环境应急管理体系□
环境应急管理体系不健全□
环境应急管理体系存在的问题：
9、环境主体责任落实情况
环境安全主体责任明确，有健全的责任制体系□
环境安全主体责任不明确，没有健全的责任制体系□
环境安全主体责任及责任制落实存在的问题：
企业名称
行业类别名称
企业环境风险等级
重大□较大□
环境风险整治与防控主要负责人及联系电话
环境风险整治与防控联系人及联系电话
一、环境安全基本要求考核验收情况
1、新改扩建工程项目环保三同时验收情况
全部通过环保“三同时”验收□
部分通过环保“三同时”验收□
没有通过环保“三同时”验收□
环保“三同时”存在的问题：
5、环境突发事件情况
三年内未发生对环境造成较大影响的突发事件□
三年内发生对环境造成较大影响的突发事件□
三年内环境突发事件是：
6、安全标准化情况
安全生产标准化获取达标证书□达标级别□
安全生产标准化未获取达标证书□
安全生产标准化存在的问题：
7、安全生产事故情况
三年内未发生死亡事故或较大事故□
企业突发环境事件风险防控措施隐患排查表
排查时间： 年 月 日 现场排查负责人（签字）
排查项目
现状
可能导致的危害
(是隐患的填写)
隐患
级别
治理
期限
备注
一、废气处理系统
1.废气处理设备是否正常运行。
2.设备每日记录是否完整。
3.设备耗材是否按时更换。
二、厂内排水系统
4.生产废水、清净下水排放管道连通、是否堵塞。
三、危废品仓库管理
5.危废品仓库入库、出库记录是否完整。
6.危废品仓库存放是否符合规范。
四、突发大气环境事件风险防控措施
7.突发环境时通报可能受到污染危害的单位和居民。
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表1
（企业）隐患排查治理基本情况表
（表格可由各地结合实际调整）
表2
企业环境安全隐患汇总表
（表格可由各地结合实际调整）
表3
企业突发环境事件应急管理隐患排查表（企业可参考本表制定符合本企业实际情况的自查用表）排查时间：年月日现场排查负责人（签字）：
表4
企业突发环境事件风险防控措施隐患排查表企业可参考本表制定符合本企业实际情况的自查用表.一般企业有多个风险单元，应针对每个单元制定相应的隐患排查表.
排查时间：年月日现场排查负责人(签字）
表5
江苏省突发环境事件风险企业
数据调查表
(尚未录入数据库企业填写)
企业名称：
组织机构代码：
单位法人代表：
填表人 :
填表时间 :
联系电话：
电子邮件：
填报说明
一、企业需如实填写《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》，并对填写内容的真实性负责,不得弄虚作假。
二、企业应按照环保部《企业突发环境事件风险评估指南（试行）》的要求填写《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》。
三、《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》中“表2 环境风险物质”中应根据环保部《企业突发环境事件风险评估指南（试行）》中附录B“环境风险物质突发环境事件风险物质及临界量清单”填写，每含一种风险物质需填写一张表2,并用“表2—序号环境风险物质_序号”进行注明，如“表2—1 环境风险物质_1”。
四、《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》中“表9-序号环境风险控制单元_序号”应按环境风险控制单元的定义填写，每含一种环境风险控制单元需填写一张表9，并用“表9-序号环境风险控制单元_序号"进行注明，如“表9—1 环境风险控制单元_1"。
五、企业填写完《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》之后，应当加盖公章并报当地环保部门进行审查。
六、设区市和省管县环保部门负责汇总辖区内已完成的《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》，汇总后呈报省厅，由省厅协助各设区环保部门统一录入数据库.
表1企业基本信息
表2环境风险物质序号
质突发环境事件风险物质及临界量清单”中所涉及的化学物质,以及其他具有表中所列风险属性
的物质.
2：最大储存量指环境风险物质在厂界内的最大存在总量（如存在总量呈动态变化,则按公历年度内某一天最大存在总量填写；不同厂区的同一种物质，按其在厂界内的最大存在总量填写）。
3：每种环境风险物质单独填表，并按填表说明标注。
表3生产工艺与安全生产控制
是指按照GB20576至GB20602《化学品分类、警示标签和警示性说明安全规范》所确定的化学物质。
表4 事故排水收集措施
表5清净下水系统防控措施
表6雨排水防控措施
表7生产废水处理系统预防措施
表8 水排放去向
表9环境风险控制单元
注1：“风险单元"指长期或临时生产、加工、使用或储存环境风险物质的一个（套）生产装置、设施或场所或同属一个企业且边缘距离小于500 米的几个（套）生产装置、设施或场所。
2：不同风险控制单元单独填表，并按填报说明标注。
表10环境风险受体敏感性。