2020NCCN指南解读--中枢神经系统淋巴瘤
原发中枢神经系统淋巴瘤化疗(专业知识值得参考借鉴)
原发中枢神经系统淋巴瘤化疗(专业知识值得参考借鉴)一概述原发中枢神经系统淋巴瘤是指起源于中枢神经系统的结外恶性淋巴瘤，无明确中枢神经系统以外受累，需要与全身性疾病播散到中枢神经系统的继发性中枢神经系统淋巴瘤相鉴别。
该病较其他常见恶性脑肿瘤(如：胶质瘤)少见，但近年来发病率大大提高，从占原发脑肿瘤的0.8%-1.5%上升到6.6%；尤其是免疫缺陷患者，如艾滋病和器官移植者，发生率更高。
由于患者集中，原发中枢神经系统淋巴瘤是神经肿瘤化疗专科的常见病。
淋巴瘤具有弥漫浸润的特点，手术仅起诊断作用，无明显治疗价值；立体定向活检术可以提供肿瘤组织用于病理诊断，且损伤较小。
该病的治疗模式为：立体定向活检明确病理诊断后，首选以大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)为主的联合化疗，放疗尽可能地推迟进行。
二临床表现大约60%原发中枢神经系统淋巴瘤为幕上肿瘤，包括额叶、颞叶、顶叶、枕叶、基底节/脑室周围区和胼胝体。
眼淋巴瘤(可算在颅内病变中)占15%-20%。
偶见小脑，脑干和脊髓罕见。
主要的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，但比全身性的B细胞淋巴瘤预后差。
罕见的淋巴瘤包括T细胞淋巴瘤、浆细胞淋巴瘤、嗜血管性淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。
原发中枢神经系统淋巴瘤为高度侵袭性淋巴瘤，病情进展迅速，数周内出现快速进展的神经系统症状，其临床表现与其他颅内肿瘤无明显差异，多由病变部位决定，主要表现为局灶性神经功能障碍、精神症状、颅内压增高及癫痫发作。
如果淋巴瘤累及视网膜和玻璃体，会出现眼部症状。
三检查除脑及全脊髓磁共振检查外，淋巴瘤患者还需要行胸、腹、盆腔增强CT，，如有条件可行全身PET-CT检查，以除外中枢神经系统外病变可能；务必行眼底检查以除外眼部淋巴瘤；还需行抽血化验艾滋病病毒及EB病毒，以除外相关病因。
四治疗1.首选大剂量甲氨蝶呤为主的联合化疗。
2.活检之前注意不要使用糖皮质激素类药物如：地塞米松等。
3.大剂量甲氨蝶呤化疗必须在有经验的神经肿瘤化疗专科进行甲氨蝶呤的剂量大小与治疗效果及毒副作用相关。
2020NCCN指南解读--中枢神经系统淋巴瘤
2020NCCN指南解读--中枢神经系统淋巴瘤中枢神经系统淋巴瘤是一种罕见的淋巴瘤亚型，包括原发中枢神经系统淋巴瘤和继发中枢神经系统淋巴瘤。
原发中枢神经系统淋巴瘤仅限于脑实质、颅神经、软脑膜、眼或脊髓，不会影响其他部位。
尽管原发中枢神经系统淋巴瘤发病率低，活检肿瘤组织也较少，但近年来在诊断和治疗方面有了很大的进步。
对于原发中枢神经系统淋巴瘤患者的初始治疗选择，推荐采用诱导化疗+巩固治疗的综合治疗模式。
诱导治疗首选临床试验，其次是以高剂量甲氨蝶呤为基础的化疗方案。
不能进行全身治疗的患者，可以考虑进行全脑放疗。
治疗有效的患者，应该进行巩固治疗。
即使患者的KPS评分较低，也不应该放弃化疗的机会。
对于眼部受累的患者，建议采用眼球RI或眼内化疗等治疗措施。
对于CSF+或脊髓MRI阳性的患者，可以采用MTX化疗或鞘注化疗等治疗方案。
在诱导治疗方案的选择上，最有效的单药是高剂量甲氨蝶呤，推荐的方案包括R-M、R-MPV、R-MT CALGB和R-MPV ANOCEF-GOELAMS试验等。
此外，还有MA方案和MATRiX方案等联合静脉化疗方案可供选择。
这些方案的选择应该根据患者的具体情况进行综合考虑。
总之，对于原发中枢神经系统淋巴瘤患者，及时的诊断和治疗是至关重要的，可以有效提高治疗效果和预后。
维持治疗是目前针对PCNSL探索较多的新的治疗方式。
由于复发率高，维持治疗可以延缓复发。
多种药物被尝试作为PCNSLS患者的维持治疗，包括口服化疗药物如HD-MTX、替莫唑胺和甲基苄肼，抗体类药物如利妥昔单抗和GA101，以及能透过血脑屏障、在复发难治PCNSL有一定疗效的小分子靶向药物如来那度胺和伊布替尼。
目前维持治疗持续时间从6个月至2年不等，少数如伊布替尼的临床试验是持续应用至疾病进展。
虽然维持治疗值得探索，但是还需要进一步的前瞻性试验来进一步明确其有效性。
挽救治疗是PCNSL患者中不得不面对的治疗方式。
由于10-15%的患者发生原发耐药，近50%的患者将面临复发，无论是原发耐药还是疾病复发的患者，其预后都非常差。
原发性中枢神经系统淋巴瘤
临床特点
● 由于肿瘤占位征象及浸润性脑实质内生长，临床上主要有两类表现：
基底部脑膜综合征：如头痛、颈项强直、脑神经麻痹及脑积水所导致的高颅 压症状，脑脊液检查可查出瘤细胞。
颅内占位症状：如癫痫、精神错乱、痴呆、乏力及共济失调，伴相应的神经 体征。
● 总之，临床表现缺乏特征性，可为多种多样。
● 无论单发或多发原发性中枢神经系统淋巴瘤可见自行消退征象，故又称“鬼瘤”， 可能与自身免疫的变化有关。
● 增强后病灶大多呈均匀强化，但偶有病灶形态不规 则，边界模糊不清，强化不均匀。沿室管膜播散病 灶呈均匀强化，侵及脑膜病灶可因强化而清晰，伴 发AIDS患者病灶可见低密度周围环形强化。
MRI影像学表现
● 原发性中枢神经系统淋巴瘤可发生于脑灰质和白质，胼胝体 是容易受累的部位，病灶较大时可侵及多个脑叶，多发病灶 约占20%-40%，病灶可见沿室管膜种植。病灶主要表现为 T1WI呈等/低信号，T2WI呈等/高信号，病灶的边界清楚或不 清楚，瘤周水肿于T2WI观察较清晰，增强后强化呈均匀或不 均匀强化。沿脑膜发生病灶可见相应部位弥漫性异常信号， 增强后可见脑膜强化。总之MRI可行多方位扫描，充分显示病 灶，在某些病灶显示较CT清楚，且经T1WI及T2WI对比可区 分肿瘤与瘤周水肿。
●CT平扫为稍高密度，MRI为T1WI等/低信号，T2WI等/ 高信号。
●增强后病灶呈明显均匀强化，DWI呈高信号，PWI呈低 灌注改变，瘤周水肿多为轻度或中度。
鉴别诊断
● 继发性淋巴瘤
● 全身淋巴瘤的颅内转移，其影像学征象与原发相似，但继发性淋巴瘤以软脑膜浸润为主要突出 特征。
● 转移瘤
● CT和MRI上转移瘤水肿常较明显，且占位表现也明显，而淋巴瘤则水肿相对较小，占位较轻； 若转移瘤为多发，且无瘤周水肿，也未发现原发灶时，则鉴别困难。但较大的转移瘤多为环形 强化，淋巴瘤多为均匀强化。
中枢神经系统淋巴瘤化疗要点
中枢神经系统淋巴瘤包括原发中枢神经系统的淋巴瘤和全身淋巴瘤侵入中枢神经系统的继发性淋巴瘤，此类淋巴瘤对化疗具有较好的敏感性，应用化疗药物时应注意其治疗要点。
1、化疗是中枢神经系统淋巴瘤的主要治疗措施，联合放疗的疗效比单独放疗的疗效好得多，5年生存率可达20～30%。
2、化疗可以在短期内使病灶迅速消失，如在早期发现对化疗无反应，可以及时调整治疗方案或者选择放疗，而放疗结束再进行化疗，就不能化疗或调整化疗药物。
3、中枢神经系统淋巴瘤患者在进行放疗前，可应用大剂量氨甲蝶呤化疗，不仅可以透过完整的血脑屏障到达微小的肿瘤病灶，还可减少神经毒副作用发生的风险。
4、氨甲蝶呤虽然是中枢神经系统淋巴瘤的首选用药，但具有全身性毒性作用有骨髓抑制、黏膜炎症和肾毒性等毒副作用，可通过大量饮水和尿碱化降低肾毒性。
5、首次化疗约5周后血脑屏障破坏区就能快速修复，如化疗后肿瘤复发不在原位而在远隔部位，说明药物只能进入血脑屏障破坏的肿瘤区，而血脑屏障完整的肿瘤区域对化疗不敏感。
原发性中枢神经系统淋巴瘤专家共识解读2024课件
年发病率及预后
预后情况
PCNSL年发病率为（0.4~0.5）/10万。
01
02
PCNSL中位OS时间为1.3年，3年预估OS率为37.7%。
03
接受联合化疗的5年预估OS率为30.5%，仅接受放疗的为 14.1%。
PCNSL在淋巴瘤中占比
影像学检查在疗效评估中的价 值
定期进行MRI等影像学检查， 对了解生存状况、评估疾病 状态、发现早期复发和转移 至关重要。
影像学检查在预后判断中的应 用 通过分析影像学特征，如瘤 细胞致密程度，可预测患者 生存率，指导后续治疗方案 选择。
病理学检查重要性
病理类型
免疫组织化学
基因检测
95%以上患者为弥漫大B细胞淋 巴瘤。
诊断与鉴别
临床表现特点
颅内占位效应
神经功能和体能状态
01
症状快速进展，体征包括头痛 、意识水平下降。
02
病变可造成脑组织肿胀，引起 颅内高压。
眼部受累情况
03
部分患者有视物模糊、视力下 降等症状。影像学检查意义01
02
03
影像学检查在诊断中的作用
影像学检查可显示颅内病 变的位置、大小和形状， 有助于PCNSL的诊断、鉴别 诊断及分期。
unfit患者选择
01
选择全脑放疗
02
参与临床研究
03
实施姑息治疗
01
02
03
复发难治患者策略
早期复发患者结局较差。
01
复发难治患者概述
02
根据既往治疗和缓解时间决定。
治疗方案选择依据
03
挽救性化疗及新药应用
2020原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗(最新推荐)
临床表现及病理诊断
• 原发中位年龄60岁，男性发病率略高 • 数周至数月内起病，中位症状持续时间2.7月 • 以局灶性神经异常为主要表现，其它包括颅压增高，抽搐，眼相
关症状等 • 影像学特点：MRI T1低信号；T2低至同等信号；均匀强化；病灶
周围有水肿带 • 单发病灶占66%，余为多发病灶 • 推荐立体定向活检 • 病理特点：95%为弥漫大B细胞淋巴瘤，肿瘤细胞沿血管分布，
• 按照Ann Arbor分期，PCNSL均为IE期
Ferreri AJ. Blood 2011;118: 510-522
预后指数
• IEGSL预后指数1
5个指标 - ＞60岁 - ECOG＞1 - LDH升高 - CSF蛋白高 - 深部瘤灶
2y-OS - 0-1 80% - 2-3 48% - 4-5 15%
治疗方式的演变过程
1970
手术切除
1980
WBRT
1990
HD-MTX化疗 后WBRT巩固
2000
含HD-MTX的联合 化疗诱导后巩固治疗 （ASCT或WBRT）
诱导治疗
• 最有效的单药HD-MTX(1.5-8g/m2) • 3.5g/m2 3-6h快速输注是平衡疗效与副作用的最佳选择 • 以MTX为基础的联合方案优于MTX单药 • 其它可联合的药物
• MSKCC预后指数2
2个指标3个组 - ≤50岁 - ≥ 50岁，KPS≥70 - ≥ 50岁，KPS<70
mOS - 8.5y - 3.2y - 1.1y
• 预后与治疗相关3
SEER数据库 - 5903例PCNSL - 预后仅与是否接受化疗有关
2007-2014
1 Ferreri AJ, et al. J Clin Oncol. 2003; 21:266-272 2 Abrey LE, et al. J Clin Oncol. 2006; 24:5711-5755 3 Shan Y, et al. Dis Markers. 2018
中枢神经系统淋巴瘤护理业务学习PPT
需关注患者的副作用管理和心理支持。
何时进行护理干预？
康复阶段
治疗后的康复阶段同样需要护理干预，以帮助患 者恢复功能。
包括物理治疗、心理咨询和营养指导等。
如何进行有效护理？
如何进行有效护理？ 个体化护理计划
根据患者具体情况制定个体化的护理计划。
应考虑患者的症状、心理状态和家庭支持情况。
如何进行有效护理？ 多学科团队合作
提高生命质量
有效的护理可以显著改善患者的生活质量和存活 率。
患者在治疗过程中需要面对多种挑战，良好的护 理支持至关重要。
为什么关注中枢神经系统淋巴瘤护理？ 减少并发症
通过及时的护理干预，可以降低治疗相关的并发 症发生率。
这包括感染、营养不良及心理问题等。
为什么关注中枢神经系统淋巴瘤护理？
促进康复
谁会受到影响？ 影响因素
生活方式、环境因素及某些病毒感染可能增加患 病风险。
研究表明，EB病毒感染与该病有一定关联。
何时进行护理干预？
何时进行护理干预？
疾病诊断
在确诊中枢神经系统淋巴瘤后，患者需要立即进 行护理干预。
早期干预有助于缓解症状并改善生活质量。
何时进行护理干预？
治疗期
在化疗、放疗或其他治疗期间，患者的护理需求 会增加。
护理工作有助于患者在治疗后更快地恢复功能与 健康。
康复过程中的支持与指导可以帮助患者重返社会 。
谢谢观看
症状的严重程度通常与肿瘤的位置和大小有关。
谁会受到影响？
谁会受到影响？
高风险人群
免疫受抑制患者、老年人及某些遗传性疾病患者 更易患此病。
例如，接受化疗或放疗的癌症患者，其发病风险 较高。
谁会受到影响？ 性别与年龄
原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识(2024版)解读PPT课件
诊断治疗重要性
1 2
早期诊断
由于PCNSL早期症状不典型，容易误诊。因此， 早期诊断对于提高患者生存率和生活质量至关重 要。
治疗方案选择
PCNSL对放化疗敏感，但易复发。选择合适的治 疗方案可以延长患者生存期，减少不良反应。
3
随访与监测
治疗后的随访和监测对于及时发现并处理复发和 转移病灶具有重要意义，有助于改善患者预后。
评估内容
生活质量评估通常包括躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能以及 总体健康状况等多个维度。通过评估，可以及时发现患者存在的问题， 并采取相应的干预措施以提高其生活质量。
08
总结与未来展望
本次共识主要成果回顾
明确了原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的定义、分类及诊断标准 通过综合临床表现、影像学特征和病理学检查，制定了详细的诊断流程， 提高了诊断的准确性。 更新了治疗策略与方案 根据最新的研究进展和临床经验，优化了治疗策略，包括手术、放疗、化 疗等多种方法的综合运用，以改善患者的生存质量和预后。 强调了多学科协作的重要性 本次共识强调神经内科、神经外科、病理科、放射科等多个学科的紧密合 作，共同为患者提供全方位的诊疗服务。
定期复查
建议患者定期进行影像 学、血液学等相关检查 ，以便及时发现并处理 复发或转移病灶。
康复治疗
针对患者具体情况，制 定个性化的康复治疗方 案，包括物理治疗、心 理治疗等，以提高患者 生活质量。
生活指导
对患者进行生活指导， 包括合理饮食、规律作 息、适当运动等，以增 强患者体质，预防疾病 复发。
07
CT扫描
可发现较大的规则团块影或不规则形高密度影，强化明显，周围 水肿带显著。
MRI检查
是诊断PCNSL的首选影像学检查方法，能够更清晰地显示肿瘤的 部位、形态及与周围组织的毗邻关系。
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2020NCCN指南解读--中枢神经系统淋巴瘤
导语：
中枢神经系统淋巴瘤分为原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)和继发中枢神经系统淋巴瘤(SCNSL)。
PCNSL是一种罕见的原发结外非霍奇金淋巴瘤亚型，具有独特的临床表现和生物学特性。
该病原发于脑实质、颅神经、软脑膜、眼或脊髓，无其他部位受累。
PCNSL发病率低，活检肿瘤组织少，研究困难，预后差。
尽管如此，近年来PCNSL无论是在诊断还是治疗方面均有较大的进步。
《NCCN临床实践指南：中枢神经系统肿瘤（2020.V1）》中PCNSL 和SCNSL的流行病学、临床表现、诊断和治疗、预防等内容进行了全方位的深入解读。
PCNSL患者初始治疗选择
对于PCNSL患者初始治疗选择，推荐诱导化疗+巩固治疗的综合治疗模式。
诱导治疗首先推荐临床试验，其次推荐以HD-MTX为基础的化疗方案，不能进行全身治疗的患者，考虑进行WBRT；治疗有效的患者，建议进行巩固治疗。
值得一提的是，KPS评分低不是不能化疗的原因，应该尽可能给患者予以全身治疗的机会，部分患者化疗后KPS评分可显著改善；
对于PCNSL患者，诊断一旦确立，应该尽快治疗，延迟治疗可能影响预后；
对眼(玻璃体、视网膜)受累的患者，恶性葡萄膜炎建议眼球RI或眼内化疗；无症状眼受累者，如接受全身治疗者，可先观察疗效；对全身治疗无反应者，可眼球RT或眼内化疗；
CSF+或脊髓MRI阳性：如接受≥3g/m²MTX化疗者，可观察疗效；不能接受者，可鞘注化疗，intra-CSF利妥昔单抗，脊髓局部RT。
诱导治疗具体方案
最有效的单药
HD-MTX（≥3.5g/m²)，3.5g/m²3h快速输注是平衡疗效与副作用的最佳选择。
NCCN指南推荐方案
R-M( HD-MTX 8g/m²)，或R-MT
R-MPV( HD-MTX 3.5g/m²)，R-MT及放疗后TMZ
R-MT CALGB50202：ORR72%；RTOG0227: ORR 86%
R-MPV( ANOCEF-GOELAMS试验)
其它联合静脉化疗方案
MA方案(IELSG20)：提高ORR和3yOS（46% vs 32%)，半数不能完成化疗，TRM 8%；
MATRiX (IELSG32：MATrix vs R-MA vs MA）；
CR%：49% vs 30% vs 23%；ORR%：87% vs 74% vs 53%(无统计学差异)；
三组毒性相似，3~4级NEUT减低约60%，贫血50%，PLT减低80%，TRM6%。
巩固治疗
目前尚缺乏有力证据说明何种巩固治疗能使患者有最大获益。
巩固化疗：
剂量化疗+干细胞解救(ASCT，预处理化疗方案建议：BCNU+TT，或TBC)
HD-ara- C+VP16 (Alliance 50202）
HD-ara-C
WBRT或减低剂量的WBRT
WBRT巩固治疗——应用最多、最广泛的巩固治疗。
G-PCNSL-SG1T
唯一随机对照试验比较MTX为基础化疗后WBRT巩固和观察，入组551例患者；
WBRT改善PFS(18m vs 12m)，但不改善OS；
神经毒性：71% vs 45%(MRI/CT评价，中位发生时间20.4 vs 32.4m)；
脑白质脱髓鞘、脑萎缩、WBRT和>60岁发生率增加。
减低剂量的WBRT
II期试验：诱导化疗达CR者，减低剂量WBRT(23.4Gy)长期疾病控制且神经毒性低。
NCCN指南推荐：巩固放疗
达CR者：WBRT 23.4Gy/1.8f，无局部增量；
未达CR者：WBRT 30-36Gy，局部增量，DT 45Gy；或仅对残留病灶局部放疗。
ASCT巩固治疗
早期小样本单臂研究ASCT或HDC，3yOS50%-80%。
近期两项随机对照研究
IELSG32：诱导化疗有效者二次随机分为ASCT和WBRT组；
疗效：2yPFS WBRT80% vs ASCT69%；毒副反应∶ASCT主要为血液学毒性，WBRT组有神经毒性增加的趋势。
法国PRECIS 2期研究(140例)：R-MBVP和R-araC诱导化疗后随机分为WBRT和ASCT组；
疗效：yPFS WBRT63% vs ASCT87%；毒副反应：TRM在WBRT和ASCT组分别为1例和5例；认知功能WBRT组受损，ASCT组保持甚至改善。
结论：ASCT和WBRT作为巩固治疗疗效相当，但毒副反应不同，建议根据患者的不同情况进行选用。
初治患者治疗后随访
头颅MRI，每3月至2年，每6月至5年，之后每年1次；脊髓受累者：当有临床症状体征提示时，脊髓MRI+CSF检测；眼受累者：当有临床症状体征提示时，进行眼科检查。
维持治疗
维持治疗是目前针对PCNSL探索较多的新的治疗方式，因为复发率高，维持治疗可能延缓复发。
有多种药物被尝试作为PCNSLS患者的维持治疗：
化疗药物，如HD-MTX，及替莫唑胺，甲基苄肼等口服化疗药物；抗体类药物，如利妥昔单抗、GA101等；
能透过血脑屏障、在复发难治PCNSL有一定疗效的小分子靶向药物，如来那度胺和伊布替尼。
目前维持治疗从6个月至2年不等，少数如伊布替尼的临床试验是持续应用至疾病进展。
维持治疗值得探索，但是还需要进一步的前瞻性试验来进一步明确其有效性。
挽救治疗
挽救治疗是临床不得不面对的治疗方式，因为在PCNSL患者中，
10-15%发生原发耐药，近50%患者将面临复发，无论是原发耐药还是疾病复发的患者，其预后都非常差。
对于这些患者的治疗，我们需要参考的因素包括：前期治疗方案、复发时间、患者年龄、ECOG等。
挽救治疗方案
无论患者前期采用何种治疗，均可优先考虑临床试验；
既往未行放疗者，WBRT或受累野RT可以带来较高的有效率；
晩期复发者(既往治疗有效≥12m)可再应用含MTX的化疗方案以及其它化疗方案。
年轻、挽救化疗有效的患者可行ASCT；
既往ASCT后复发者，如挽救化疗有效可再次ASCT
NCCN指南中挽救治疗选择
HD-MTX、R-M、IR-M
其它选择（均显出一定疗效，但无一可作为标准治疗。
）
伊布替尼、来那度胺利±妥昔单抗、Pomalidomide、TMZ、利妥昔单抗、R-T、托泊替康、HD-araC、培美曲塞……
新药治疗
研究发现，PCNSL患者的遗传学异常主要集中在基因组的不稳定性，与TLR、BCR Signaling过度活化以及PD-1的失调相关，这种遗传学异常是我们选择新药的基础。
BCR/TLR途径
Ibrutinib：ORR 75%，mPFS 4.6m；联合MTX，PI3K抑制剂正在进行中
PI3K/mTOR途径
Temsirolimus：ORR 54%，PFS 2.1m；Buparlisib BBB穿透性低；PQR309研究进行中
肿瘤微环境免疫调节剂
Lenalidomide：ORR 64%，mPFS 6m；联合R正在研究中，已纳入2018NCCN指南
Pomalidomide：BBB穿透性更佳，ORR 48%，mPFS5.3m
免疫节点阻断
Nivolumab
Pembrolizumab，联合lbrutinib或lenalidomide正在计划中
小结
PCNSL的治疗，目前一线化疗方案尚无共识，以R-MTX为基础的诱导化疗加巩固治疗、维持治疗值得探索。
多种新药已经显出疗效，部分已经用于R/R患者的治疗，将来可能整合入一线及维持治疗。