亚急性感染性心内膜炎
亚急性感染性心内膜炎有哪些症状？
亚急性感染性心内膜炎有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍亚急性感染性心内膜炎症状，尤其是亚急性感染性心内膜炎的早期症状，亚急性感染性心内膜炎有什么表现？得了亚急性感染性心内膜炎会怎样？以及亚急性感染性心内膜炎有哪些并发病症，亚急性感染性心内膜炎还会引起哪些疾病等方面内容。
……*亚急性感染性心内膜炎常见症状：指或趾甲下裂片状出血、弛张热、盗汗、感染性赘生物*一、症状大多数病例起病缓慢，低热、乏力、疲倦，少数起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩的病史。
SIE的临床表现大致包括以下3个方面：1、全身性感染发热最常见，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血脾肿大，晚期可有杵状指。
(1)发热：有80%～88%病例有发热，热型多变，以不规则发热为多见，多在37.5 ℃-39℃之间，可为间歇热或弛张热，不少病例表现为低热，可伴畏寒或多汗。
近年来不少病人无发热，可能与早期使用抗生素有关，高龄患者可能与反应性差有关。
(2)其他与感染有关的症状：如乏力，食欲减退，消瘦，进行性贫血，多汗和肌肉酸痛等。
(3)杵状指(趾)：多在发病1～2个月以后出现，且无发绀，以往约见1/3病例，且作为IE的重要体征之一，但近年来已大大减少。
肝、脾肿大一般为轻至中度增大，以往至少有半数病人有脾大，1/4病例有肝大，但近年来肝、脾肿大亦明显减少。
2、心脏表现取决于原有心脏病的种类、病原体种类以及瓣膜或内膜损毁程度。
由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杂音多变，或出现新的杂音。
若无杂音时也不能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。
当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，可有早搏或心房纤颤。
心律失常在亚急感染性心内膜炎中不少见，多数为室性期前收缩，其次为房颤和P-R间期延长，4%病例可发生高度房室传导阻滞，严重心律失常已成为本病死亡的重要原因。
心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规
心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规【定义】感染性心内膜炎(Infective Endocarditis)是心脏内膜面微生物的感染状态，伴赘生物的形成。
【临床特征】1．临床类型：根据病程分为急性和亚急性感染性心内膜炎；根据感染部位分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。
2．急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状明显。
（2）病情进展迅速。
（3）感染迁移多见。
（4）病原体常是金黄色葡萄球菌。
3．亚急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状轻。
（2）病程数周或数月。
（3）感染迁移少见。
（4）病原体常是草绿色链球菌。
4．自体瓣膜感染性心内膜炎。
（1）3/4患者有基础心脏病（瓣膜病、先心病等）。
（2）2/3患者为亚急性心内膜炎。
（3）发热是最常见的症状，一般＜39℃，伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。
（4）80-85%患者可闻及器质性心脏杂音，是由于基础心脏病和/或感染性心内膜炎的瓣膜损害所致；急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。
（5）出现微血管炎和微栓塞的周围体征：瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑、Osler 结节、Janeway损害等。
（6）动脉栓塞：赘生物引起脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢动脉栓塞；左向右分流的先心病或右心感染性心内膜炎可出现肺栓塞。
（7）非特异性全身症状：脾肿大、贫血、杵状指（趾）等。
（8）并发症：可出现心力衰竭、心肌脓肿、心肌炎、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿等。
5．人工瓣膜感染性心内膜炎（1）发生人工瓣膜置换术后60天内为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎（2）早期人工瓣膜心内膜炎的致病菌多为葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌，晚期人工瓣膜心内膜炎的致病菌以链球菌多见。
（3）表现为术后发热、出现新的杂音、脾大或周围栓塞征。
6．静脉药瘾者心内膜炎（1）多见于男性。
（2）急性发病多见。
（3）致病菌以葡萄球菌、链球菌和革兰阴性菌或真菌多见，常有迁移感染灶。
【辅助检查】1．常规检查：尿常规有镜下血尿和蛋白尿提示肾小球肾炎，肉眼血尿提示肾梗死；血常规示正常色素正常细胞性贫血，白细胞计数增加；血沉升高。
感染性心内膜炎的诊断、鉴别诊断与治疗
3)已知致病微生物时的治疗
对青霉素敏感的: 草绿色链球菌 青霉素-头孢三嗪-万古霉素 至 少4周
应及早、多次培养 亚急性：未用抗菌素：１h×3， 次日重复
已用抗菌素：停２-７d 急性: 3h内 1h×3 10-20静脉血:需氧/厌氧菌培养 3w
4.X线检查：肺栓塞、肺炎、肺淤血、主动脉瘤 5.心电图：心梗，传导阻滞 6.超声心动图：
基础心脏病
经胸壁超声可检查出50-75%赘生物、瓣叶异常、 脓肿、动脉瘤、心包积液
3. 血管现象：动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出
血、结膜出血、Janeway损害
4. 免疫现象 ：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及RF阳性
5.血培养阳性,但不符合主要标准
八、治疗
1.抗微生物药物治疗
1)原则是早期，充分（大剂量、长疗程），静脉用药 为主，选用杀菌剂，测定最小抑菌浓度（MIC）
2.细菌性动脉瘤 约占 3-5%，多见于 亚急性者, 受累动脉近端主动 脉、脑、内脏、四肢，鉴于病程晚期，多 无症状 ， 搏动性肿块 深组织破裂。
3.转移性脓肿 见于急性患者，多发生于 肝、脾、 骨髓和神经系统。
4.神经系统：约1/3患者有神经系统受累的表现： 脑栓塞1/2、大脑中动脉 脑出血 脑细菌性动脉瘤破裂 中毒性脑病、脑脓肿、化腔性脑膜炎(急性,金葡 菌）
赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口、 先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的 下游部位：
①压力下降,内膜灌注减少，有利于微生物沉积
和生长
②局部损伤，易于感染
③关闭不全比狭窄更多见
（2）非细菌性血栓心内膜炎(湍流区)
感染性心内膜炎病因病理、临床表现及诊断要点
感染性心内膜炎病因病理、临床表现及诊断要点感染性心内膜炎是由细菌、真菌及其他微生物（病毒、立克次体等）直接感染而发生的心内膜、心瓣膜的炎性病变。
临床以发热、进行性贫血、栓塞现象、脾肿大、心脏杂音变化和血培养阳性等为特征。
本病多由细菌感染引起，故常称之细菌性心内膜炎。
按发病的致病原、起病缓急、病理、临床表现及预后不同，可分为急性与亚急性两种，但两者常无明显界线。
目前虽然使用抗生素，风湿热亦能得到有效的控制，但本病的发生率未能有下降的趋势，可能与病原体的变迁，心血管病诊疗技术的发展，各种导管、插管、心脏手术及其他手术等广泛开展有关。
结合本病临床表现，一般将其归类于中医“心悸”、“怔忡”、“温病”、“胸痹”等范畴。
【病因病理】一、西医患者常有获得性或先天性心血管病史，部分患者发病前曾有手术、器械检查或感染史。
此外，过多使用降低机体抵抗力的药物，如皮质激素、细胞抑制药物等的病人，发病率亦较高。
1．病因 急性感染性心内膜炎病人，60%心脏原无异常，通常由机体其他部位或全身感染时，病原直接侵犯心内膜所致。
主要为葡萄球菌，约占本病致病菌50%以上；溶血性链球菌、肺炎球菌、革兰氏阴性杆菌、真菌亦可致病。
亚急性感染性心内膜炎，约80%发生于心瓣膜病变的基础上，尤以风心病二尖瓣及主动脉瓣病变多见。
致病菌约60%～80%来自鼻咽腔或皮肤表面的链球菌。
近20年来，由葡萄球菌所致者，多因医源性因素如血液透析，中心静脉插管及手术等较多见。
由肠球菌所致者，多见于前列腺疾病、流产合并败血症，其他为大肠杆菌、流感杆菌、真菌、立克次体等。
且部分病例为混合感染。
2．病理 急性感染性心内膜炎，多为致病菌导致瓣膜及腱索的急剧损害，引起腱索或乳头肌断裂，形成溃疡，甚至穿孔。
受累的心内膜上可形成大而脆的赘生物，脱落后可引起多发性栓塞及转移性脓肿。
亚急性感染性心内膜炎多因致病菌侵犯心内膜使之表面形成由纤维蛋白、白细胞、血小板及细菌组成的赘生物，常见的附着部位为二尖瓣和主动脉瓣，偶尔累及三尖瓣及肺动脉瓣，赘生物脱落后随血流进入周围动脉，可引起栓塞和脓肿，以脑、肾、脾和肢体动脉栓塞最多见，少见右侧栓子引起肺栓塞和脓肿。
感染性心内膜炎疾病详解
疾病名：感染性心内膜炎英文名：infective endocarditis缩写：IE别名：传染性心内膜炎疾病代码：ICD：I33.0概述：心内膜炎(endocarditis)指各种原因引起的心内膜炎症病变，常累及心脏瓣膜，也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管、动静脉瘘等处，按原因可分为感染性和非感染性两大类，非感染性心内膜炎包括：风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎、系统性红斑狼疮性心内膜炎、新生儿急性症状性心内膜炎等，此处主要阐述感染性心内膜炎。
感染性心内膜炎(infective endocarditis)在过去常分为急性和亚急性两个类型。
急性者多发生于原无心脏病的患儿，侵入细菌毒力较强，起病急骤，进展迅速，病程在6 周以内。
亚急性者多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，起病潜隐，进展相对缓慢，病程超过6 周。
由于抗生素的广泛应用，本病的病程已延长，临床急性和亚急性难以截然划分，致病微生物除了最常见的细菌外，尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。
近年来随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进步，感染性心内膜炎死亡率已显著下降，但由于致病微生物的变迁，心脏手术和心导管检查的广泛开展，长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。
流行病学：感染性心内膜炎的发病率为每年 1.7/10 万～4.2/10 万。
国外报道，20 世纪30 年代感染性心内膜炎占住院患儿的1/4500，80 年代占1/1280，其他报道为1/500～1/1000。
国内，重庆医科大学儿童医院1964～1999 年共收治感染性心内膜炎 72 例，年收治2 例，其中前20 年年收治1.7 例，后16 年年收治2.3 例。
广东省心血管病研究所总结1957～1966 年感染性心内膜炎，占同期住院患儿的 1/1133，1967～1976 年为1/568，1977～1986 年为1/225，提示近年来感染性心内膜炎的发病率有增加趋势。
感染性心内膜炎
急性IE
发病机制尚不清楚，主要累及正常心 瓣膜。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或 肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌 量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和 粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。
［病理］
一、 心内感染和局部扩散 （１）赘生物呈小疣状结节或菜花状、 息肉样，小不足１ｍｍ，大可阻塞瓣口。 赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂， 引起瓣膜关闭不全。 （２）感染的局部扩散产生瓣环或心肌 脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室 间隔穿孔和化脓性心包炎。
IE病理 二、赘生物碎片脱落致栓塞
（１）动脉栓塞导致组织器官梗死，偶 可形成脓肿； （２）脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋 养血管引起动脉管壁坏死；或栓塞动脉 管腔，细菌直接破坏动脉壁。 上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤。
［IE病理］
三、 四、
菌血症持续存在， 在心外的机体其他部位播种化脓性病灶，形成 迁移性脓肿。 持续性菌血症刺 激细胞和体液介导的免疫系统，引起：（1） 脾肿大；（２）肾小球肾炎（循环中免疫复合 物沉积于肾小球基底膜）；（３）关节炎、心 包炎和微血管炎（可引起皮肤、粘膜体征和心 肌炎）。
五、 IE感染的非特异性症状
（一） 脾大 见于15%-50%、病程>6周 的患者，急性者少见。 （二） 贫血 IE时贫血较为常见，尤其多 见于亚急性者，有苍白无力和多汗。主 要由于感染抑制骨髓所致。多为轻、中 度贫血，晚期患者有重度贫血。 （三） 部分患者可见杵状指（趾）。
[IE并发症] 一、 心脏
六、
超声心动图
如果超声心动图发现赘生物 (vegetation)、瓣周并发症等支持心内 膜炎的证据，可帮助明确IE诊断。超声 心动图和多普勒超声还可明确基础心脏 病（如瓣膜病、先天性心脏病）和IE的 心内并发症（如瓣膜关闭不全，瓣膜穿 孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液 等）。
感染性心内膜炎诊疗规范
感染性心内膜炎诊疗规范【诊断标准】（一）临床表现1．急性感染性心内膜炎：常发生在无器质性心脏病患者，静脉注射麻醉药者发生的右侧心内膜炎也多为急性发病。
表现为：（1）突起高热、寒战、贫血和肌肉关节痛，全身毒血症症状明显。
（2）心脏短期内出现高调杂音或原有杂音的强度和性质迅速改变。
血液反流明显，迅速发生心力衰竭。
（3）在受累的心内膜上，尤其是真菌性感染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子引起多发性栓塞和转移性化脓灶；来自右心的栓子可引起肺炎、肺脓肿或肺动脉栓塞。
（4）心肌脓肿时可出现心律失常；葡萄球菌感染时常并发脑脓肿或脑膜炎，引起严重的中枢神经系统症状。
（5）皮肤可有多型性淤斑和紫癜样出血性损害，Roth点和Janeway损害发生率较高。
（6）23%的患者有脾肿大。
（7）血培养多阳性。
2．亚急性感染性心内膜炎（1）症状多数患者起病隐袭，只有低热、疲倦、全身不适和体重减轻等非特异性症状，有的患者以其并发症为首发症状，如动脉栓塞、脑卒中、心力衰竭等。
①全身感染症状：发热最常见，多为不规则热型，伴有畏寒和出汗。
部分老年患者或有严重心力衰竭、休克、脑出血和尿毒症的患者体温可正常；在诊断前已经用过抗生素、激素或退热药者，可在短期内不发热。
②70%～90%的患者有进行性的贫血，有时可达严重程度，也可为首发症状。
③病程长者可因毒血症或各部位栓塞而引起全身疼痛，肌肉关节疼痛在起病时较常见，部分患者在病程中可出现严重的骨痛。
④约60%左右患者脾脏肿大，质软有轻压痛，少数患者肿大显著可达脐水平。
⑤老年患者临床表现多变，常易误诊为上呼吸道或其他感染，心脏杂音被误认为是老年退行性瓣膜病，有些则主要表现为神经系统并发症。
2．体征（1）心脏变化：可闻及原有心脏病变所致的杂音或原来正常的心脏出现杂音。
约有16%的病例乐性杂音。
约有15%的患者起病时没有心脏杂音，以后逐渐出现杂音，个别病例始终未能闻及杂音。
（2）心力衰竭：瓣膜及其支持组织受损严重时，以及感染引起心肌炎或局部脓肿，或大量微血栓进入心肌血管，甚至较大的栓子进入冠状动脉引起心肌梗死，均可促发严重的心力衰竭。
感染性心内膜炎【24页】
一、病理解剖诊断
亚急性细菌性心内膜炎合并心力衰竭：
1.主动脉瓣瓣膜病伴亚急性细菌性内膜炎,赘生物形成 2．全心肥大 3．左大脑半球贫血性梗死。 4．脾、肾贫血性梗死。 5．双肺、肝慢性淤血。 二、死因：亚急性细菌性心内膜炎，心力衰竭及脑梗死。
急性和亚急性细菌性心内膜炎比较
ABE
SBE
风湿性心内膜炎和亚急性细菌性心内膜炎比较
病原体 赘生物
血培养 脾 贫血 结局
风湿性 溶血性链球菌
小、硬、 灰白、串珠状 不易脱落、无菌、
中性粒C少 (-)
不肿大 无
心衰
亚急细菌性 草绿色链球菌
大、软、 质脆易碎、棕黄
易脱落、菌落、 中性粒C↑↑ (+) 肿大 贫血
栓塞、肾小球肾炎、 心衰
心瓣膜病 Valvular Vitium of the Heart
一、定义：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天
性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭
窄和/或关闭不全，最后导致心功能不全，引起全身 血液循环障碍。
狭窄（stenosis)：不能完全张开，血流通过障碍 关闭不全（insufficiency)：不能完全闭合，部分血 液回流 血液循环障碍： 左心衰肺静脉瘀血：肺水肿、漏血 右心衰体循环瘀血：各脏器瘀血，肝脾肿大，下 肢水肿，颈静脉怒张
临床：瓣膜口狭窄和/或关闭不全 →听诊杂音 ↘心力衰竭
（II）血管： ① 细菌毒素及赘生物脱落→栓子→动脉栓塞和血管炎 ② 栓塞部位：最多见于脑，其次为肾、脾、心脏→梗死 ③ 临床：皮肤、粘膜出血点、眼底出血点→Roth点 皮下小动脉炎→osler结节 （指趾末节腹面，红紫色，隆起，有压痛）
4、结局及合并症：多治愈 1）瘢痕形成，瓣膜口狭窄±关闭不全 2）细菌入血败血症 3）栓塞：赘生物脱落 4）免疫合并症：肾炎等
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急诊颅脑MRI平扫+增强（4月6日）：
脑内多发异常信号，部分强化，结合临床病史首先考脑静脉成像（4月6日）：
右侧横窦局部变窄，可见压迹及充 盈缺损改变，不除外血栓可能
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• 经抗感染、降颅内压、利尿等治疗2天后，于4月8日以“感染性心内膜 炎;头痛：颅内感染；二尖瓣脱垂;心功能II级;贫血”收住心内科 • 既 往 史： 既往心脏病史不明 否认高血压病、高脂血症、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病 病史。 2017 年 4 月于根河市人民医院诊断为“急性阑尾炎”并行手 术治疗。 • 个 人 史： 既往偶有吸烟、饮酒，2017年12月戒烟、戒酒至今。 • 家 族 史： 无特殊。
• 心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症 等占10%
• 无器质性心脏病者近几年呈明显增加趋势，约占10%，可 能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关
流行病学变化特点
• 年龄增大
• 风湿性瓣膜病比例降低
• 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病 患者明显增多
• 医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物 明显提高
术毕安返心外科监护室，予抗感染、雾化吸入、营养支持等治疗，4月23
日开始病情稳定逐渐停用抗生素，5月7日带药出院。
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治疗（3）：5月7日带药出院
药名 剂型 剂量 0.1g（1片） 频次 1次/日 服药时间 术后3月
阿司匹林肠溶片 0.1g
注射用青霉素钠480wu+0.9%氯化钠注射液100ml 2次/日
粒细胞百分比76.6%，血沉51mm/h，CRP52mg/L，自身抗体均阴性，
心脏听诊发现杂音 2018年3月29日入住阜外医院，血培养提示粪肠球菌阳性，心脏超声提 示：LA 30mm，LV 42mm，EF65%，二尖瓣脱垂伴赘生物形成，二尖 瓣大量反流。根据药敏结果给予万古霉素、阿米卡星抗感染，以及利尿、 补钾、营养心肌等治疗。2018年4月3日突发剧烈头痛，伴恶心，继之呕 吐胃内容物1次，为非喷射性，行头颅CT检查提示：右额叶皮质下可疑 高密度影，予加用甘露醇降颅压治疗。
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• 查 体：
83/57mmHg，身高：173cm，体重：43kg，BMI：14.4 营养不良，面色、口唇、睑结膜略苍白，右下腹可见长约3cm陈旧 手术瘢痕 心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常心率117次/分，律齐， 胸骨左缘 4、 5 肋间可闻及柔和的吹风样全收缩期杂音，无心包摩 擦音 颈稍抵抗，其余神经查体未见明显异常 余无明显阳性体征 体 温 ： 36℃ ， 脉 搏 ： 117 次 / 分 ， 呼 吸 ： 18 次 / 分 ， 血 压 ：
30
Duke诊断标准
主要标准
两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎。
超声心动发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
次要标准
基础心脏病或静脉滥用药物史。 发热，大于等于38度。 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害。
免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。
Atar D, Benussi S, Kirchhof P. 'Ten Commandments' of 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation[J]. Europace, 2016, 37(38):2853.
• 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加
感染性心内膜炎的分类
依据病情和病程： 急性感染性心内膜炎（AIE）：由毒力强的病原体所致，病 情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡 亚急性感染性心内膜炎（SBE） ：病原体毒力低，病情较轻， 病程较长，中毒症状少
感染性心内膜炎的分类
根据感染部位和否存在心内异物： 左心自体瓣膜IE 左心人工瓣膜IE 右心IE
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阜外医院头颅CT平扫（3月29日）：
右额叶皮质下可疑高密度影
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• 现 病 史（2）：2018年4月6日就诊我院急诊科
脑脊液： 细胞总数1870×10^6/L↑、白细胞数760×10^6/L↑ 葡萄糖2.3mmol/L↓、氯化物118.2mmol/L↓、细胞总蛋白794.5mg/L↑ 血常规： 血红蛋白94g/L↓、红细胞计数3.5 10^12/L↓、血小板计数248 10^9/L、白 细胞计数5.72 10^9/L、中性粒细胞0.706↑ 颅脑MRI平扫+增强： 脑内多发异常信号，部分强化，结合临床病史首先考虑感染性病变可能性 大 颅脑静脉成像： 右侧横窦局部变窄，可见压迹及充盈缺损改变，不除外血栓可能
1周
感染性心内膜炎
• 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指由病原微生 物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的 感染并伴赘生物的形成。 • IE属危重病。天然瓣和人工瓣IE总死亡率为20％～25％， 由于非法静脉用药所致死亡率为10％。
病 因
• IE多发生于有器质性心脏病的患者 • 50%以上有风湿性心脏病 • 8%～15%有先天性心脏病
亚急性感染性心内膜炎
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• 一般情况： 患者女，24岁 • 主 诉：“间断发热1年余，头痛6天” 于2018年4月8日入院
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• 现 病 史（1）：
2017年3月初无明显原因发热，体温最高38.5℃，无其它伴 随症状，休息后体温降至正常 2017年3月底出现高热寒战，体温最高达39℃，伴右下腹、 脐周疼痛，就诊于当代医院诊断为“急性阑尾炎”并行手术
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并发症
• 心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包 炎、心肌炎。 • 细菌性动脉瘤 • 迁移性脓肿：多发生于肝脾骨髓和神经系统 • 神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑 病、脑脓肿、化脓性脑膜炎。 • 肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶性和弥 漫性肾小球肾炎、肾脓肿。
器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上
的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）
病
理
特征性病理改变是赘生物形成
病
理
• 赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、穿孔、 腱索断裂及心肌脓肿 • 周围血管栓塞：赘生物碎片脱落致 • 转移性脓肿：血行播种在远隔部位形成 • 激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱 鞘炎、心包、心肌炎
栓形成
入院诊断：
1.亚急性感染性心内膜炎 合并 二尖瓣赘生物
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4.心律失常 窦性心动过速 5.低血压状态 6.贫血（轻度）
二尖瓣脱垂
二尖瓣重度关闭不全 心功能II级（NYHA分级）
7.阑尾切除术后
2.脑栓塞
3.颅内感染
入院后化验、检查
血常规：
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血红蛋白96g/L↓、红细胞计数3.56 10^12/L↓、白细胞计数5.72 10^9/L、
4月20行 二尖瓣成形术：手术经过：手术经右侧胸腔、胸腔镜辅助下，
通过左房切口，探查二尖瓣后瓣叶A3区瓣叶裂，可见多个赘生物，瓣叶 脱垂，造成明显关闭不全，相应乳头肌与瓣缘缝合制作人工腱索，缝合 闭合瓣叶裂，间断缝合A3与后内交界叶间裂，植入成形环，缝合后见瓣 膜功能正常，无反流。术中失血300ml，输悬浮红细胞4u，血浆6u。
神经内科会诊后调整（4月9日）
丁苯酞氯化钠 25mg 2/日、醒脑静 40ml 1/日
心血管外科会诊后建议转科治疗
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治疗（2）：4月12日转心血管外科
4月10日至13日间断发热，体温最高达39.6℃，退热治疗可恢复正常，化
验白细胞正常范围，未见明显波动，血培养阴性，根据院外药敏结果， 应用达托霉素+左氧氟沙星抗感染，4月14日至20日体温正常
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病例特点：
青年女性，既往心脏病史不明 病程较长，反复发热1年余，头痛6天 二尖瓣区可闻及全收缩期杂音，病程中曾出现双下肢红疹
及双足水肿
院外：血培养粪肠球菌阳性，心脏超声提示二尖瓣脱垂伴
赘生物形成，二尖瓣大量反流；颅脑CT提示：右额叶皮质
下可疑高密度影
我院急诊：脑脊液检测及颅脑MRI结果提示感染及静脉血
临床表现
• 发热：常见。一般小于39℃。 • 心脏杂音：80%~85%可出现心脏杂音。 • 动脉栓塞：脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的 体循环动脉栓塞部位。脑栓塞为15~20%。 • 周围体征：瘀点、指和趾甲线状出血、 Roth斑、Osler结 节、 Janeway损害 • 感染的非特异性症状：脾大、贫血、杵状指（趾）
中性粒细胞0.606、C-反应蛋白0.258mg/dl
生化： 白蛋白33.1g/L↓、钾3.43mmol/L↓，载脂蛋白A10.83g/L↓、载脂蛋白 B1.20g/L↑、高密度脂蛋白胆固醇0.71mmol/L↓，余未见异常
凝血常规： 凝血酶时间测定17.5s、血浆凝血酶原时间测定14.7s、国际标准化比值 1.17、血浆D-二聚体测定1.28μg/mL↑
血培养阳性，但不符合主要诊断标准。 超声心动发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准
符合主要诊断标准 一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 五项次要诊断标准可确诊。
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静脉给药 联合用药
早期治疗 高血药浓度
长疗程 首选杀菌药
关于抗栓治疗的若干建议
1. 若出现大出血，建议停止使用抗血小板药物。（I，B） 2. 只要出现颅内出血，建议停止所有抗凝药物。（I，B） 3. 对于没有出血的缺血性卒中， 在密切监测下，可以考虑 将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续 1-2 周。（IIa，C） 4. 对于有颅内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊讨论之 后应立即恢复使用未分段肝素或低分子肝素。（IIa，c） 5. 对于金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎， 若未出现卒中， 在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素 或低分子肝素，持续 1-2 周。（IIa，C） 6. 不建议对心内膜炎患者行溶栓治疗。（III，C）