亚急性感染性心内膜炎
亚急性感染性心内膜炎
概述
亚急性感染性心内膜炎(心血管内科)常发生于风湿性心脏瓣膜病，室间隔缺损，动脉导管未闭等心脏病的基础上，原无心脏病者也可发生。病原体主要为细菌，其次为真菌，立克次体，衣原体及病毒。主要表现为低中度发热、进行性贫血、乏力、盗汗、肝脾肿大、杵状指(趾)，可出现血管栓塞现象，青壮年患者较多。草绿色链球菌是该病的最主要致病菌，但近年来已明显减少，各种葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌及革蓝氏阴性菌已成为主要致病菌。
病因
亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。
发病机理
口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。
感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉瓣关闭不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。
亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移性感染。
病理
基本病理变化有病损的心瓣膜或心内膜上有赘生物形成，赘生物由纤维蛋白，血小板及白细胞聚集而成，细菌隐藏于其中，该处缺乏毛细血管，较少吞噬细胞浸润，因而药物难以达到深部，且细菌难以被吞噬，此为细菌得以长期存在的原因。 赘生物所附着的瓣膜有炎性反应及灶性坏死，其周边有淋巴细胞，纤维细胞及巨细胞浸润。坏死细胞周围有新生毛细血管，结缔组织及肉芽组织，当炎症消退，赘生物纤维化，表面为内皮细胞所覆盖，经治疗痊愈的病例，三个月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合与炎症反应交叉存在。赘生物大而易碎，脱落可致脏器及周围动脉栓塞，如肾、脑、脾、肠系膜及四肢等，先心病并感染性心内膜炎病例，多并发肺栓塞，局部细菌滋长可使瓣叶产生溃疡或穿孔，腱索及乳头肌断裂及细菌性动脉瘤。抗原-抗体复合物在肾血管球沉积，可发生肾血管球性肾炎，由于免疫反应引起小动脉内膜增生，阻塞及小血管周围炎，表现为皮肤及粘膜的淤点，发生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有压痛，5-15mm大小，称奥氏(Osler)结节，后掌及足趾有数毫米大小的紫红色斑点，称为Janeway氏结节。
临床表现
大多数病例起病缓慢，低热、乏力、疲倦，少数起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩的病史。
一、全身性感染 发热最常见，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，多在37.5 ℃-39℃之间，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血脾肿大，晚期可有杵状指。
二、心脏表现 固有的心脏病的体征，由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杂音多变，或出现新的杂音。若无杂音时也不能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。
三、栓塞现象及血管病损
(一)皮肤及粘膜病损 由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏(Osler)结节，也可在手掌或足部有小结节状出血点(Janewey结节)，无压痛。
(二)脑血管病损 可有以下几种表现：
①脑膜脑炎 类似结核性脑膜炎，脑脊液压力增高，蛋白及白细胞计数增加，氯化物或糖定量正常。②脑出血 有持续性头痛或脑膜刺激症状，系由于细菌性动脉瘤破裂引起。③脑栓塞 病人发热，突然出现瘫痪或失明。④中心视网膜栓塞可引起突然失明。
(三)肾栓塞 最常见，约占1/2病例，有肉眼或镜下血尿，严重肾功能不全常由于细菌感染后，抗原-抗体复合物在肾血管球内沉积，引起肾血管球性肾炎的结果。
(四)肺栓塞 常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例，赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面，发病急，胸痛，呼吸困难，咳血，紫绀或休克。若梗塞面积小，也可无明显症状。
此外，还可有冠状动脉栓塞，表现为急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有发热及局部摩擦音。肠系膜动脉栓塞，表现为急腹症，血便等。四肢动脉栓塞可有栓塞肢体苍白发冷，动脉搏动减弱或消失，肢体缺血疼痛等。 辅助检查
一、血培养 阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供依据。为了提供培养的阳性率，需注意以下几点：①抗生素应用前，连续培养4-6次。②每次抽血量10ml，同时作需氧及厌氧培养。③培养时间要长，不少于三周。④培养结果阳性，应作药敏试验。
二、血象 有进行性贫血，白细胞计数正常或增高。
三、血沉增快
四、尿常规 有蛋白尿及血尿，约1/3晚期病人有肾功能不全。
五、超声心动图 心瓣膜或心内膜壁有赘生物，及固有心脏病的异常表现。
诊断及鉴别诊断
早期诊断主要靠提高对本病的警惕，凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上，需考虑本病的可能。并应立即连续送血培养及药敏试验。血培养阳性可确诊本病及其病原。若多次血培养阴性，需注意风湿热复发或左心房粘液瘤，非细菌性心内膜炎进行鉴别。只有心脏杂音，发热，而血培养阴性，也需与长期发热病如结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤、肝脓肿等鉴别。若出现出血点或栓塞现象虽对诊断本病有帮助，但多数已进入病的较晚期。
治疗
一、抗生素的应用 选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。应用抗生素的原则：①选用杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。②剂量要大。按体外杀菌浓度的4-8倍给药。若作杀菌滴价测定，以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌，如1:8或更高滴价无菌生长，表示抗生素有效和剂量已足。③疗程要够。一般需4-6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。④尽早治疗。在连续血培养4-6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。
二、药物选择
(一)致病菌不明确者 β-内酰胺环类抗生素(青霉素、头孢霉素)和氨基甙类抗菌素(链霉素、卡那霉素、庆大霉素)联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用，先以青霉素G1000-2000万单位静脉滴注，链霉素每日1.0g肌注，有效时，可连续应用6周左右。若上述治疗无效时，可改用苯甲异恶唑青霉素，每日6-12g或二甲氧苯青霉素，每日6-12g，静脉滴注，亦可用万古霉素每日2-3g，分4-6次静脉注射，或静脉滴注 。头孢霉素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可选用此类抗生素。第一代头孢霉素对革兰氏阳性球菌作用较强，第二、三代头孢霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强的抗菌作用。如环乙烯胺头孢霉素(先锋霉素Ⅵ)，复达新(头孢它定)等，每日4-8g，分3-4次静脉注射，西力欣(头孢呋新)，每日1.5-4.5g，分3-4次，静脉注射。若血培养阳性，可根据药敏情况调整抗生素种类和剂量。 (二)致病菌为革兰氏阳性球菌时 ，可选用前述药物联合治疗，在应用大剂量青霉素G时需注意①可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄，可使青霉素浓度提高4倍，对无明显肾功能损害者，可予以丙磺舒每次0.5g，口服，每日3-4次。②青霉素G钾盐，每100万单位含钾离子39.1mg，大剂量应用时，需注意高血钾。
(三)革兰氏阴性杆菌感染，可参考表，亦可选用头孢霉素。
(四)霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加5-10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，总剂量达3.0g,共6周。大蒜液，5-氟胞嘧啶，密康唑或酮康唑均有一定作用，但疗效均不如二性霉素。
革兰氏阴性杆菌心内膜炎的抗生素治疗
致病菌
抗生素(每日剂量，分2-3次静注)
疗程(周)
(1)大肠杆菌
①氨苄青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g
②氨苄青霉素6～8g +庆大霉素24～32万u
4～6
4～6
(2)变形杆菌
氨苄青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g
4～6
(3)肺炎杆菌
先锋霉素Ⅰ4～6g+庆大霉素24～32万u
4～6
(4)绿脓杆菌
①羧苄青霉素20～40g+庆大霉素24～32万u
②羧苄青霉素20～40g妥布霉素150～250mg
4～6
4～6
(5)产硷杆菌
链霉素1.5～2g+氯霉素2g肌注
6
(6)厌氧杆菌
林可霉素1.8～2.4g+氯霉素2g
红霉素1～1.5g+氯霉素2g
4～6
4～6
(7)沙门氏菌属
氯霉素2g+增效磺胺*2g口服 氨苄青霉素6g+增效磺胺*2g口服
4～6
4～6
*增效磺胺系磺胺甲基异恶唑0.4g+ 甲氧苄氨嘧啶0.08g 合剂
一般用药3-5天后，若体温有下降，白细胞下降，心率减慢，说明治疗有效，如经充分剂量抗生素治疗仍无效果，则需停药数天观察，再送血培养。
赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点，但抗凝治疗不能抑制赘生物形成，且疗效也难上肯定，并有导致脏器出血的危险。
三、治愈标准及复发 治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。本病复发率约5-10%，多在停药后6周复发，复发多与下列情况有关：①治疗前病程长，②抗生素不敏感，剂量或疗程不足，③有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联合用药，加大剂量和延长疗程。
四、手术治疗 下述情况需考虑手术治疗：①瓣膜穿孔，破裂，腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。④先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。
并发症
1.心脏(1)充血性心力衰竭是最常见的并发症;瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭(2)心肌脓肿常见于急性可以引起传导阻滞(3)急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致以主动脉瓣感染者多见(4)化脓性心包炎(5)心肌炎
2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者受累动脉依次为近端主动脉脑内脏和四肢
3.转移性脓肿：急性IE多见亚急性者少见常发生于肝脾骨骼和神经系统
亚急性感染性心内膜炎致脾栓塞1例
北方药学２０１２年第９卷第２期 ９３ 药物的通用名，这就明确解决了一药多名的情况发生，同时也 为药剂师的药物调剂工作清除了障碍。医生处方中的中药也 应该运用《中国药典》中规定的正式名称，一些比较稀少怪异 的药品名称不利于辨明药物的真伪，并且正式名称容易使年 轻药剂师顺利的完成药物调剂工作。我们应该汲取历史经验 教训，并且多加注意近期关于中药药物的研究报告，在毒剧中 药使用前要进行炮制，并且应该依据《中国药典》核对药物的 用法、用量和使用禁忌等因素。在使用商家供给的中药炮制品 前，药剂师也应使用专业知识校验药品是否炮制规范合格。中 药炮制是中药使用的特点之一，部分毒剧中药品种在不经炮 制时不能应用，只有在炮制减毒后才可以提供临床应用。 ２要重视使用毒剧中药的知识更新 使用毒剧中药的医生和药剂师因工作的特殊性以及工作 需要，务必要全面了解掌控国内外的近期药学动态情况，要对 使用的毒剧中药的毒理、药理、人体吸收、分布以及排泄的情 况分析了解透彻圆。部分医生和药剂师并不翻阅医药期刊等资 料，就掌握不好近期的药学动态情况。例如有的医生和药剂师 不知道有关雄黄、朱砂所含有的汞、砷化合物的药用价值以及 重新评估的问题，但是这些知识是近期相关医学期刊多次报 道过的。如果专业知识一直得不到更新，就会按照惯性思维去 开处方，就一定会出现用药问题。因而，毒剧品种中药的用药 要参照新的医学资料，新的办法。 ３使用辩证法用药，不可超剂量用药，中病即止 《中国药典》中对毒剧品种中药的使用办法、使用剂量以 及注意事项都有非常详细的解释说明，在临床使用时务必精 确控制使用剂量，当毒剧品种中药超剂量使用时一定要十分 谨慎，否则极易产生毒副作用口】。毒剧品种中药的重点之一就 是使用办法和给药方式。近期有很多使用方法不当导致的医 疗事件。例如：《中国药典》里有明确规定斑蝥不能够大面积的 外擦，容易导致中毒，有医生却开处方使用斑蝥大面积外擦， 导致了患者中毒。而部分毒性品种中药是不能长期使用的，例 如罂粟壳的使用，要在临床治疗中做到中病即止。 ４毒剧品种中药管理应严格规范化，民间禁止滥用 迄今明文规定的有２８种毒剧品种中药，分别是：砒霜、水 银、砒石（红砒、白砒）、生白附子、生附子、生巴豆、生马前子、 生川乌、生半夏、生南星、红娘虫、清娘虫、斑蝥、生甘遂、生狼 毒、生千金子、生天仙子、生藤黄、闹洋花、雪上一枝蒿、洋金 花、红升丹、白降丹、雄黄、蟾酥、轻粉、红粉１４１。国家卫生部明文 规定毒剧品种中药应由专人、专账、专柜进行管理，药店不得 私自销售。医院应当每年对毒剧品种中药进行清查，核对账 目。对一些年久失效的药物，应该按规定报废，消除毒性隐患。 ５结语 毒性是药性理论的重要内容，要理性正确认识毒剧品种 药物的毒性，即不要谈“毒”色变，也不能掉以轻心，要做到合 理使用毒剧品种中药，增效减毒，药物的有无毒性是相对的， 使用的方法方式合理就是良药，充分发挥毒剧品种中药的治 疗作用，为临床治疗服务。 参考文献 【１］张庆平．浅谈中药应用中应注意的问题【Ｊ］．中草药，２ｏｏ４： （１２）． ｆ２］苗明三，白明学．从中药在国外应用的限制看中药的质量与 毒性『Ｊ】．中医药学刊，２００３：（１１）． 【３］张晓雯．加速我国中医药产业现代化的思考［Ｊ】．中国卫生事 业管理，２００５：（０８）． ［４】王宏．浅议药师的法律风险与预防［Ｊ】．中国药房，２００５，１６ （２２）：１６８７． 亚急性感染性心内膜炎致脾栓塞１例 王红贤（山西省临汾市第四人民医院临汾Ｏ４１０ＯＯ） 关键词：亚急性感染性心内膜炎脾栓塞 中图分类号：Ｒ５４２．４ １ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１ ６７２—８３５１（２０１ ２）０２—００９３—０２ １临床研究 患者女，４６岁，主因发热７天，左侧胸腹痛３天于２０１１年 １０月３１日入院。患者８月前患脑炎，已经治愈。患者于人院７ 天前无明显诱因出现发热，体温最高达３８．０￣Ｃ，渐出现干咳、气 短、平卧位气短加重，伴双下肢浮肿、乏力、纳少，未诊治。３天 前出现左侧胸腹部疼痛，尤以咳嗽及深吸气时为著，平卧位疼 痛剧烈，蜷曲坐位时有所减轻。无头晕、头痛，无肢体活动障 碍，无恶心、呕吐，全身无瘀点瘀斑，无血尿少尿。入院查体：体 温：３６．５℃，血压１３３／５７ｍｍＨｇ，呼吸２８次份，脉搏１００次份； 贫血貌，消瘦体型，精神欠佳，双肺呼吸音清，心界饱满，心率 １００次／分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及鸥鸣音，主动脉瓣区可 闻及２／６级双期杂音，心包摩擦音未闻及。腹部稍隆起，剑下及 左腹部压痛阳性，脾大肋下约４．０ｅｒａ，质稍韧，触痛阳性。双下 肢轻度可凹性浮肿。心电图示：窦性心动过速，Ｔ波广泛地平， 院外心脏超声心动：ＬＡ４５．８ｒａｍ，ＬＶ５５．１ｍｍ，ＥＦ６４．１％，主动脉 无冠瓣增厚，回升增强，瓣尖可见７ｘ５．５ｍｍ强回声光团，边界 毛糙（性质待定），心包少量积液。人院查血沉（ＥＳＲ）６１ｍｍ／ｈ， 血红蛋白８１ｇ／Ｌ，尿潜血２十，白蛋白２７．２ｖ，ｍ，入院后３次血培 养均阴性。胸水探查：双侧胸腔少量积液；腹部Ｂ超：肝脾大， 脾实质回声不均匀，可见范围约７．２ｘ２．９ｅｒａ楔形低回声区，尖 指向脾门。上腹部ＣＴ：脾大，进一步增强扫描示脾梗死。据 ＤＵＣＫ诊断标准符合一个主要标准及３个次要标准诊断亚急 性感染性心内膜炎，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，心脏扩大，心 功能Ⅳ级（ＮＹＨＡ分级）脾栓塞。入院后给予头孢唑林钠 ２．０ｇ，ｑ８ｈ抗感染，加强营养，纠正低蛋白血症，利尿，改善心功 能，对症止痛等治疗。患者体温正常，腹痛渐消失，复查心脏超 声心动：主动脉无冠瓣增厚，回声增强，可见２０ｘｌ ｌｍｍ强回声 团，形态不规则，舒张期飘向左室，经心胸外科会诊建议手术 治疗。 ２讨论 ＩＥ年发病率为３～１０例／１０万人次。以往多见于年轻心脏 瓣膜病（风湿性心脏瓣膜病为主）患者，目前多见于无明确瓣 膜疾病，但与医疗活动有关的老年患者及人工心脏瓣膜置换 者。血培养仍是诊断ＩＥ的基石，阴性者约２５～３１％。常见原因 是临床已经使用抗生素治疗，或有些病原菌在常规条件下增 殖受限，需特殊培养方法＿ｌ】。超声检查对ＩＥ的诊断有重要价 值，但赘生物直径需大于或等于３ｒａｍ时才能发现 。张志兰 等报道，赘生物大小和活动情况与栓塞有密切关系，赘生物 小于５ｍｍ者无１例发生栓塞，栓塞随着赘生物直径增大而 逐渐增加。该例患者两次心脏超声心动检查赘生物直径均大 于５ｍｍ，而ＩＥ出现的栓塞，栓子多为菌栓，因此抗凝治疗无 价值嘲。栓塞现象是仅次于心力衰竭的常见并发症，发生率 １５～３５％，受损瓣膜上的赘生物被内皮完整覆盖需６个月，故 栓塞可在发热后数天至数月内发生，
亚急性感染性心内膜炎反复误诊1例分析
临床肺科杂志２０１４年１月 第１９卷第１期 １７７
・误诊分析・
亚急性感染性心内膜炎反复误诊１例分析
董甲贵饶敏慕永勇 王展张梦王莉 陆月明
亚急性感染性心内膜炎为心内膜表面的微生物
感染，伴赘生物生成，早期可无特异性临床表现，临
床误诊率较高，病死率高，现对我科收治的１例亚急
性感染性心内膜炎反复误诊经过报告如下。
临床资料
患者男，２３岁，话务员，２０１２年５月上旬无明显
诱因下出现发热，最高体温３８．５￣Ｃ，伴右上腹疼痛
急诊诊治，查体：神志清，精神可，Ｔ ３８．５￣Ｃ，双肺呼
吸音清，心率１０５￣：／ｍｉｎ，律齐。血常规：ＷＢＣ １６．８
×１０ ／Ｌ，ＮＣ ８４．９％，ＨＢＧ １０１ ｇ／Ｌ；腹部超声检查：
肝脏、胰腺、脾脏、胆囊及右下腹均未见异常；盆腔
ＣＴ扫描报告也未见明确阑尾炎征象。当时未明确
诊断，即给予口服抗生素治疗。６月１４日仍有发
热，Ｔ ３７．５￣Ｃ左右，伴有咳嗽、咳痰，痰液为白色黏
痰，易咳出，无咯血，无胸闷、胸痛，无气急，再次急诊
诊治，查体记录未发现阳性体征。胸片提示两肺未
见明显活动性病变；血常规：ＷＢＣ １６．６×１０ ／Ｌ，ＮＣ
８３．６％，ＨＢＧ ９９ ｇ／Ｌ，当时诊断为上呼吸道感染，给
予头孢美唑治疗，咳嗽、咳痰症状稍有好转，但仍有
反复低热，未予处理。８月２３日仍出现发热，Ｔ
３７．６￣Ｃ左右，伴有咳嗽、咳痰，痰液为白色泡沫状痰，
无痰中带血，无气促，去门诊诊治，当时门诊病史记
录中查体也未见阳性体征，复查胸片仍提示两肺未
见明显活动性病变，又诊断为上呼吸道感染，给予阿
斯美、止咳糖浆等治疗，病情仍未见好转。于９月
１９日患者咳嗽、咳痰加重伴气促，无咯血，直至９月
２３来急诊诊治，查胸片示右肺散在炎症；心电图示
窦性心动过速，不完全右束支传导阻滞；血常规示：
ＷＢＣ ２２．３８×１０ ／Ｌ，ＮＣ ８８．３％，ＨＢＧ ９５ Ｌ，为进
一步治疗，以“肺炎”收入呼吸科，入院查体：神志
以反复颅内出血为特征的亚急性感染性心内膜炎二例临床分析
脑与神经疾病杂志２０１２年第２０卷第３期
以反复颅内出血为特征的亚急性感染性
心内膜炎二例临床分析
陈奇王燕燕郭书英 １８５
・论 著・
【摘要】 目的 通过分析二例以反复颅内出血为特征的亚急性感染性心内膜炎的临床特点，提高对该 病的认识和诊断水平。方法对二例在我院住院的亚急性感染性心内膜炎患者的临床表现、既往病史、实验 室检查、及心脏Ｂ超进行分析。结果此两例患者均为青年起病，以反复颅内出血为主要症状，查体可闻及 心尖部杂音，既往均曾有不典型发热、皮下结节及关节疼痛等表现，心脏Ｂ超见心脏赘生物及血培养见草绿 色链球菌均支持感染性心内膜炎的诊断。结论感染性心内膜炎的临床表现错综复杂，症状隐匿，以反复颅 内出血为主要症状的病例为少见，加上临床医师对此病认识不足，诊断思路狭窄，造成本病误诊漏诊率高。 【关键词ｌ 颅内出血；感染性心内膜炎 中图分类号：Ｒ７４３．３２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６－３５１Ｘ（２０１２）０３－０１８５－０３
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｗｏ ｓｕｂａｃｕｔｅ ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ ｂｙ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ＣＨＥＮ Ｑｉ，ＷＡＮＧ Ｙａｎ—ｙａｈ，ＧＵＯ Ｓｈｕ－ｙｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ，Ａｎｇｕｏ Ｃｉｔｙ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈｅｂｅｉ ０７１２００，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＧＵＯ Ｓｈｕ—ｙｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｃｔｅｒｇｕｏ１９６２＠ｙａｈｏｏ．ｅｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｗｏ ＩＥ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ ｂｙ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ，ｐａｓｔ ｈｉｓｔｏｒｙ，ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ＵＣＧ ｏｆ ｔｗｏ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ ＩＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔ Ｉｎ ｂｏｔｈ ｃａｓｅｓ．ｔｈｅ ｏｎｓｅｔｓ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｗｅｒｅ ａｔ ａｎ ｅａｒｌｙ ａｇｅ ａｎｄ ｒｅｐｅａｔｅｄ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｃａｒｄｉａｃ ｍｕｒｍｕｒ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｈｅａｒｄ ａｔ ｔｈｅ ｃａｒｄｉａｃ ａｐｅｘ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎ ｔｈｅ ｐａｓｔ ｈｉｓｔｏｒｙ ｂｏｔｈ ｈａｄ ｔｙｐｉｃａｌ ｆｅｖｅｒ，Ｏｓｉｅｒ ｎｏｄｕｌｅｓ ａｎｄ ｊｏｉｎｔ ｐａｉｎ ａｓ．ｓｉｇｎｓ ｏｆ ＩＥ．Ｃａｒｄｉａｃ ｖｅｇｅｔａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｆ０ｕｎｄ ｂｙ ＵＣＧ ａｎｄ Ｖｉｆｉｄａｎｓ ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｉ ｉｎ ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｉｖａｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔｅｄ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｔ ｉｓ ｒａｔｈｅｒ ｒａｒｅ ｔｏ ｓｅｅ ＳＩＥ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ ｂｙ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｃｏｎｃｅａｌｅｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｏｆ ＩＥ ｉｎ ａｄｄｉｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｉｎａｄｅｑｕａｔｅ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ ｏｆ ｔｈｉ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｎａｒｒｏｗ ｔｈｉｎｋｉｎｇ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ ｍａｙ ｌｅａｄ ｔｏ ｍｉｓｓｅｄ ｏｒ ｉｎａｃｃｕｒａｔｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ
亚急性感染性心内膜炎1例误诊原因分析
・２２Ｏ・
亚急性感染性心内膜炎１例误诊原因分析 吉林医学２０１４年１月第３５卷第１期
全春花 ，白玉 （１．延边大学附属医院，吉林延吉１３３０００；２．吉林省安图县医院，吉林安图１３３６００）
［关键词］ 亚急性感染性心内膜炎；误诊
１病历摘要
患者，男，４６岁，因间断发热７个月，左侧肢体活动不灵，左
上腹疼痛５个月于２０１１年５月１７ １３～１０月２１日３次住院。
患者于２０１１年５月１７日因间断发热２个月，加重１０ ｄ，
第１次入院。患者自２０１１年３月始无明显诱因出现间断性发
热，自行在诊所抗炎治疗，间断使用激素治疗后好转。５月再
次出现发热，最高达３９℃。查体：咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，
双肺呼吸音粗。查血常规，ＷＢＣ：１１．３５ Ｘ １０ ／Ｌ，ＮＥＵＴ
７２．６４％，ＬＹＭ１９．６４％；血沉９４ ｍｍ／Ｌ，ＣＲＰ ３９．６ ｍｇ／Ｌ。心电 图示：Ｉ度房室传导阻滞，左室高电压。心脏彩超示：左房、左
室增大，二尖瓣关闭不全（中度）。入院后给予左氧氟沙星、哌
拉西林舒巴坦抗炎治疗，至体温正常。住院１４ ｄ，以上呼吸道 感染、二尖瓣关闭不全于２０１１年５月３１日出院。
２０１１年７月８日因仍有间断发热并出现左侧肢体活动不
灵２ ｈ，第２次人院。人院后继续问断发热，并出现左侧中腹
部疼痛。查体：左侧中枢性面、舌瘫，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧
腱反射活跃，疼痛觉迟钝。血常规：ＷＢＣ １７．１３×１０ ／Ｌ，ＮＥＵＴ
７８．２％，ＬＹＭ ２５．７％；ＣＲＰ １３２．３ ｍｇ／Ｌ。头部ＭＲＩ示：胼胝
体、右侧丘脑、左侧枕叶急性脑梗死。上腹部增强ＣＴ示：脾梗
死。心脏彩超示：左房、左室增大，二尖瓣关闭不全（中一重
度）。住院１４ ｄ，以脑硬死、脾栓塞、二尖瓣关闭不全于２０１１
年７月２２ １３出院。出院后患者逐渐消瘦、一般状态差、食欲
不振、大小便失禁。
２０１１年１Ｏ月２１日因问断发热７个月，左侧肢体活动不
不典型亚急性感染性心内膜炎13例临床分析
Ｎ ＪＤＤＭ因素，如脂代谢紊乱、高血压等引发或加速动脉硬化 进程的危险因素等 ３）由于职业特点，存在脑、体力劳动差异，且受教育程度 影响个体自身健康保健意识认识的差异．以及因经济原因、不 同环境条件下提供的医疗般务的差别，使得ＮＩＤＤＭ得到不 同程度的关注和治疗。而Ｎ１ＤＤＭ为心身相关疾病．不同职 业者认知能力高低对生活事件、， 理应激的处理水平也存在 差异。由此可见，不同职业者并发心脑血管病时潜隐期会存 在不同程度的差别。本组结果显示，机关干部、工人、农民发 生心脑血管并发症的潜隐期分别为（１２ ７１±７．３４）年、（８ １１ ４－４．６５）年、（６ ６４±６ ３６）年，组间比较均有统计学差异 ４）吸烟、饮酒不仅可引致脂代谢紊乱，还影响血糖水平， 从而加速动脉硬化发展。本组结果亦支持二者在ＮＩＤＤＭ并 发心脑血管病中的重要作用。 综上所述．平衡膳食、规则治疗、控制血糖水平、戒除烟 酒．进一步改善整体医疗服务条件．尤其农村医疗环境的支
文章编号１００７—９５６４ ｃ２００２｝０５—０４６４—０２ Ｃｈｌｎｅ￣ｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃａｔ［ｎｄｕｓｔ￣Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｍａｙ ２００２．Ｖ０｝５．Ｎ０ ５
持，全民普及ＮＩＤＤＭ健康教育知识受开展ＮＩＤＤＭ普查普 冶，将有利于延缓和减少Ｎ ＪＤＤＭ并发心、脑血管病，提高人 们的生存、生活质量。 ４参考文献 ［１］ 国良Ⅱ型搪尿病肾病的早期干预硬其处理中国宴川 科 杂志．１９９７．１７（１２）：７１９ 【２］杨志寅谚断学太辞典北京：华夏出版社 １９９３ ９９５ 【３］ 陈暇殊内科学第４版北京：＾民卫生山版社．Ｉ９９６ ２７４ ２７６ ［４】 中华神经内科学会各类脑血管疾病诊断要点．中华神经科杂 志．１９９６ ２０（６）：３７９ ［５］ 张志文，张彬．张威．等老年脯率中与高血压病冠心病糖尿病 关系探讨中国慢性病预薪与控制，２０００．８（２）：６６ 【６］求谙星糖尿病见陈毽鲡珠，主编宴用内科学第１Ｏ版北 京：＾民卫生出版杜１９９７．８３２ ８４０ 【２００１—０８—０７收稿２００２一ｏ３—２７修回］
实验七心血管系统疾病
实验七 心血管系统疾病
一、目的要求
1、掌握风湿病的基本病变及其后果。
2、掌握风湿性心内膜炎的病变及后果，熟悉心瓣膜病的病变及其影响。
3、掌握动脉粥样硬化的病变特点，了解其可能引起的后果。
4、掌握原发性高血压的基本病变、主要脏器的病变及其后果。 5、熟悉急性、亚急性感染性心内膜炎的病变特点，了解其后果。
二、实习内容
1、 大体标本、切片 大体标本 切片
急性风湿性心内膜炎
风湿性心瓣膜病
亚急性感染性心内膜炎
主动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化
心肌梗死
高血压心、肾、脑 风湿性心肌炎
主动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化
心肌梗死 亚急性感染性心内膜炎
原发性高血压肾
2、多媒体
3、病例讨论
三、大标本观察要点
1、急性风湿性心内膜炎(acute rheumatic endocarditis)(疣状心内膜炎) (1)二尖瓣闭锁缘上有呈串珠状单行排列的疣状赘生物。(2)疣状赘生物直径lmm～3mm大小，半透明灰
白色、与瓣膜粘连紧密，不易脱落。(3)赘生物属何种血栓?为什么不易脱落?分析其结局。
2、亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis)
(1)二尖瓣或主动脉瓣上见单个或多个菜花状或息肉状疣赘物。(2)疣赘物较大，且大小不等，呈污秽
灰黄色，质松脆，易脱落可引起栓塞和血管炎。(3)仔细观察瓣膜是否有其他陈旧性病变?如风湿性心瓣膜病病变等。
3、风湿性心瓣膜病(rheumatic valvular vitium of heart)
(1)二尖瓣瓣膜增厚、变硬、变形，无弹性。(2)有的标本二尖瓣相互粘连，二尖瓣口缩小呈鱼口状或
裂隙状，而左心房明显扩大，左心室萎缩，即为二尖瓣狭窄。(3)部分标本二尖瓣卷曲，破裂或穿孔，腱索
增粗、缩短，而左心房和左心室扩大，即为二尖瓣关闭不全。(4)有的标本二尖瓣既有狭窄，又有关闭不全。(5)分析上述病变产生的机制及血流动力学的改变。
对超声心动图诊断亚急性感染性心内膜炎若干问题的再认识
？【西医药２００２年第３７卷第ｌ期
对超声心动图诊断亚急性感染性心内膜炎若干问题的再认识
梁德培 晏日新 彭洪波（江西新泉ｍ人民医院，新亲．３３８０２５） 超声心动图（ＵＩｔｒａｓｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，以下简称 ＵＣＧ）是诊断亚急性感染性心内膜炎（Ｓｕｂａｃｕｔｅ ｉｎ— ｆｅｃｔｌｖｅ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｒｉｓ，以下简称ＳＩＥ）的一种重要手 段 但在临床实践中ＳＩＥ的ＵＣＧ检查并未受到充分 的重视。临床医师及超声诊断医师似应对ＵＣＧ诊断 ＳＩＥ中的若干问题予以再认识。笔者结合１９８９年 苯我院３６侧做过ＵＶＧ检查的ＳＩＥ住院病人的资 料，就ＳＩＥ病人ＵＣＧ检查中的若ｆ问题作一探讨， 其引起临床及超声医师的关注。 １材料与方法 Ｉ ｌ临床资料 男性２８例，女性８例。年龄ｌ２～５９岁。基础心 脏病：慢性风湿性心瓣膜病２７例，先天性心脏病３ 例（室缺Ｉ例，动脉导管未闭２例），老年性主瓣病 变３例（均以关闭不全为主），二尖瓣脱垂１例，无 明确的器质性心脏病２例。挣塞症状２ｌ例２９次 （脑栓塞Ｉ７例次，肾栓塞６例次，脾桂塞３例次，肺 栓塞１例次，下肢栓塞１例次，脊髓栓塞ｌ例次）， 其中３例发生反复的同一部位的拴塞，另有２洲患 者发生２个部位的栓塞。皮肤粘膜瘀点ｌ１例。血培 养阳性２３例 预后：痊愈２ｌ例，好转５倚Ｊ，死亡６ 例，转院及自动出院４例。 ｌ ２仪器与探查方法 本组使用的诊断仪为ＨＩＴＡＣＨＩ ＥＵＢ一３０５． ４０５，４２０及ＡＴＬ ＵＬＴＲＡＭＡＲＫ一７超声诊断仪。 本组早期工作探查方法不甚规范，１９９１年 后 入院的２７例患者均接受了系列探查，即对心脏各 瓣膜、瓣上瓣下结构、房室间隔、主动脉根部、肺动 脉主干及其左右分支进行多切面的全面探查，并针 对基础心脏病的特点，对赘生物的好发部位，即异 常血流的低压面进行重点检查。 １．３ ＵＣＧ检查时机 本组在人院１周内接受首次检查的７例，入院 １－２周接受首次检查的１Ｏ例，人院２周以后接受首 次检查的１９例，本组有２３例在住院期间接受了２ 次或２次以上的ＵＣＧ检查。本组同期的住院病人 中，有３例血培养阳性的风湿性心瓣膜病患者，未 接受ＵＣＧ检查，为了便于分析，此３例未列入本文。 ２ ＵＣＧ检查结果 本组检出赘生物２２例，体积虽小者直径３ｒａｍ， 晟大者１４￣１６￣１５ｍｍ，另有２例赘生物呈圆柱状，大 小分别为２５￣９￣９ｍｍ及２３ｘ８ｘ７ｍｍ，其基底部甚小， 赘生物活动度较大。本组赘生物均呈疏松的低回 声，内部无钙化。 少量心包积液２例，二尖瓣瓣周脓肿ｌ例，二 尖瓣及主动脉瓣返流程度加重各ｌ例，本组未见明 确的瓣膜穿孔等改变。 本组检出赘生物的２２例，临床发生柃塞１６ 例，（１６／２２）未检出赘生物的ｌ４例，发生桂塞５倒 （５／１４）。 本组２例活动度较大的园柱状赘生物的病例 均反复发生栓塞症状，其中１例动脉导者未闭反复 发生肺栓塞，另１例风心主闭因反复脑栓塞死亡。 本组赘生物均呈结构疏松的低回声，因此赘生 物回声性质与栓塞的关系不便分析 ３讨论 ＳＩＥ是威胁人类健康的严重疾病，由于ＳＩＥ起 病多隐匿，血培养阳性率较一般败血症低，本组阳 性率仅６３．９％（２３／４６），因此ＳＩＥ诊断较困难，早期 诊断则更不容易。 ＵＣＧ的问世为临床提供了一种新的有效的诊 断手段，一般认为ＵＣＧ对确立ＳＩＥ的诊断，指导治 疗有如下价值：①发现赘生物，一般认为直径＞２ｒａｍ 的赘生物即可检出，切面ＵＣＧ的赘生物检出率约为 ７６％。②了解赘生物的大小、形状、回声特点及附着， 活动’隋况。⑧发现ＳＩＥ引起的瓣膜、瓣周结构的破坏 情况及其他合并症。④预测栓塞的发生，一般认为 检出赘生物的患者，特别是赘生物体积大、回声低、 活动度大者，栓塞发生率较高 ⑧通过对赘生物消 长情况的追踪观察，判断治疗效果及病情的进展情 况。⑥帮助临床医师确定是否需要手术治疗。⑦了 解ＳＩＥ患者的基础心脏病’隋况。 目前在临床工作中，ＳＩＥ的ｕＣＧ诊断还存在一
感染性心内膜炎28例临床诊治分析
高、血黏度升高、纤维蛋白原升高、红细胞压积升高、血沉增
快、红细胞电泳减慢，是造成ＣＶＡ异常改变的主要因素。因
ＰａＣＯ 升高使脑血管过度扩张，血管的调节功能降低，血管内 淤血，血流减慢，脑缺血加重，脑组织水肿，导致肺脑发生。
ＰａＯ，降低时脑组织缺血缺氧，脑内小血管痉挛，致脑内血流变
异常改变时，其血液流变学具有浓、黏、聚的特点 ，造成血流
速度减慢，阻力增大，脑组织缺氧，脑代谢产物积聚，严重时引
起脑功能障碍 ，致肺性脑病发生。通过ＣＯＰＤ组与肺心病
组对比，发现ＣＯＰＤ、肺心病、肺性脑病患者，随病情加重，ＣＶＡ
异常改变随之加重。随病情缓解，而ＣＶＡ异常改变得以改善。 通过研究证明，ＣＶＡ检测是检测临床ＣＯＰＤ、肺心病、肺脑疗效
的一种可靠方法，是判断该类患者病情轻重及预后的一项可 齐鲁护理杂志２０１０年第１６卷第１９期
靠指标，为该类患者使用扩血管、降低血黏度、抗凝、改善脑循 环、促进脑代谢等药物的使用提供了依据。
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版社，２００２：４５１—４５３．
［３］ Ｇｄｅｒｔｌ Ｍｅｔ１．Ｄｉａ ｎｏｓｔｕｃ ｉｍｐａｃｔ ａｎｄ ｐｒｏ ｎｏｓｔｉｃ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｃｏｎ— ｔｒｏｔ—ｅｎｈａｎｃｅｄ ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌ ｃｏｌｏｒ ｄｕｏｌｅｘ ｓｏｎｏ ｒａｐｈｙ ｉｎ
ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００５，２９（５）：９５５—９６２．
本文编辑：王宾 ２０１０—０６—１２收稿
感染性心内膜炎２８例临床诊治分析
徐星国
（利津县中心医院山东利津２５７４００）
摘 要 对亚急性感染性心内膜炎患者２８例行内科抗生素治疗，观察预后疗效。结果病例中治愈８例
（２８．５７％）；好转出院回当地继续治疗１６例（５７．１４％）；自动出院２例（７．１４％）；因脑出血、严重心衰及肾衰，抢救无效
心肌致密化不全合并亚急性细菌性心内膜炎一例
实用心脑肺血管病杂志２００９年３月第１７卷第３期 ２．１ 临床疗效两组患者临床疗效间差异有统计学意义（Ｐ ＜０．０５，见表２）。 ２．２两组症状、体征评分两组患者治疗后关节疼痛、关节 肿胀、关节功能评分问差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），说明 治疗组在改善临床症状、体征上优于对照组（见表３）。 表２两组临床疗效比效（ｎ） 表３两组治疗后症状和体征积分比较（ｉ±ｓ，分） ３讨论 现代医学研究证实：膝关节周围软组织的挛缩和粘连，出 ・２１１・ 现骨质增生，这正是骨质增生形成的根本原因。祖国医学认 为，人到中老年筋骨失养，复因外伤劳损或感受风寒湿邪等因 素，致使气血淤滞，阻于经络，致膝关节肿胀、疼痛，功能活 动受限。推拿不但能很好地解除肌肉痉挛和关节过度或不适当 的应力，改善软组织的损伤而使关节的应力平衡，还能通过关 节的功能性活动达到正骨顺筋，促进软骨的功能恢复。毫针针 刺粱丘、冲门、血海、内外膝眼、阳陵泉、委中、足三里、阿 是穴等穴，能改善局部血液循环，促进无菌性炎症的吸收。通 过矫正“伤筋”来“正骨”，恢复筋骨平衡。 Ｉ临床观察结果表明，对早、中期退行性膝关节病患者采用 推拿针灸配合中药治疗效果满意，副作用少，说明推拿针灸配 合中药治疗退行性膝关节病具有一定临床优势，值得临床推广 使用。 （收稿日期：２００８—１２—１７） 心肌致密化不全合并亚急性细菌性心内膜炎一例 马泽勇，白涛峰 【关键词】 心肌致密化不全；心内膜炎，细菌性 【￣ｌｔｔ（ｆ类号】Ｒ ５４２．４１ 【文献标识码】Ｄ 【文章编号】１００８—５９７１（２００９）０３—０２１１—０１ ｌ 病例简介 患者，男，４６岁，因胸闷气短５年，发热１Ｏ余天就诊。 发现心脏普大５年，２００５年在河南省立医院行自身干细胞移 植时心脏彩超疑心肌致密化不全，２００６年在山东齐鲁医院复 查ＵＣＧ示：左心房前后径３８ｍｍ，左心室短轴收缩末径 ７８ｍｍ，左室射血分数２７％，左室短轴缩短率ｌ１％，左心室心 尖、后基底段可见无数粗大突出的肌小梁错综排列。呈网状回 声，左房室瓣、右房室瓣重度反流，肺动脉高压（４６／ ２１ｍｍＨｇ）。入院时查体：体温３８．９℃，呼吸２６；￣／ｍｉｎ，ＢＰ ９０／６０ｍｍＨｇ。双肺中下野可闻及湿性哆音，心前区隆起，心尖 搏动弥散，心浊音界向两侧扩大，心尖区及右房室瓣区可闻及 ３／６级全收缩期吹风样杂音（较以前杂音更响），双下肢中度 凹陷性水肿。心电图示：Ｉ度ＡＶＢ。完全性左束支传到阻滞， Ｖｌ—Ｖ３呈ｒｓ型。心脏彩超（ｕｃｃ）左房室瓣及右房室瓣未见 明显赘生物。入院后在未用抗生素前两次血液培养均为草绿色 链球菌。根据患者多次在家输液治疗史，临床诊断：（１）心 肌致密化不全，心功能Ⅳ级。（２）亚急性细菌性心内膜炎。 经过强心利尿抗感染纠正心衰等治疗，病情好转。 ２讨论 心肌致密化不全是一种少见的先天性心室肌发育不全性心 肌病，主要特征为左心室和（或）右心室腔内存在大量粗大 突起的粗小梁及深陷踩窝，超声心动图具有特征性改变，是目 作者单位：２５２４００山东省莘县人民医院 ・病例报告・
亚急性感染性心内膜炎合并脑出血1例误诊分析
５１０・病例报告・ 心内膜炎敏感且特异的无创检查。但因ＲＨＩＥ较ＬＨＩＥ少见，故在注意 左心系统检查的同时，勿忽视对右心系统的观察，特别是对先天性心 脏病及吸毒者，更易漏诊，有时ＲＨＩＥ早期赘生物过小（＜０．２０ｃｍ）， ＵＣＧ可正常，或被先心病征象所掩盖，所以对疑似病例应动态观察， 短期内反复检查；必要时经食管趟声心动图（ＴＥＥ）检查，可明显提 高对ＲＨＩＥ赘生物及瓣膜损害程度检出的敏感性和特异性 。 ＩＥ的基本治疗原则为给予足量、有效的抗生素，按细菌种类、受 累瓣膜以及并发症决定疗程，治疗时间通常为４～６Ｎ 】。但对于血培 养阴性的ＩＥ，早期诊断尤其困难，往往在诊断明确时就失去保守治疗 的机会。本患者系室间隔缺损伴血培养阴性的右室感染性心内膜炎， 在临床病例中少见，因此给诊断带来困难。患者自发病至明确诊断总 共时间为９个月，且在９个月期间反复出现肺部感染。根据右心感染性 心内膜炎的手术指征”。ｌ：①感染不能控制；②药物难以控制的右心功 能不全；③真菌性感染；④合并左心感染性心内膜炎；⑤赘生物直径 ＞２０ ｍｍ。本患者应行手术治疗。但对血培养阴性 患者手术时机的 选择尚有争论，按照目前的临床指南或诊治标准，体温平稳３～４Ｐ４以 上再完成手术，对于血培养阴性自体瓣膜ＩＥ的患者并不适宜；其原因 为在寻找致病菌及等待体温下降的时间里，一部分患者的心脏功能将 受到严重损害。应用超广谱抗生素１０～１４ｄ体温仍不能降到正常，应 积极进行手术，术中及术后应用足量的抗生素治疗。 参考文献 ［１］王曾炜，刘维永，张宝仁，等．心脏外科学【Ｍ］．北京：人民军医出版 社，２００３：８５４—８５５． 【２］Ｍｙｌｏｎａｋｉｓ Ｅ，Ｃａｌｄｅｒｗｏｏｄ ＳＢ．Ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００１，３４５（１８）：１３１ ８－１３３０． 【３］王吉耀，廖二元，胡品津，等．内科学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社， Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１ ３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．３４ ● ２００５：３２５． ［４］ＨｏｅｒＢ，Ｓｅｌｔｏｎ—ｓｕｔｙ Ｃ，Ｌａｃａｓｓｉｎ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｕｒｅｓ：ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ８８ ｃａｓｅｓ ｆｒｏｍ ａ ｏｎｅ ｙｅａｒ ｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ ｓｕｒｖｅｙ ｉｎ Ｆｒａｎｃｅ［Ｊ［．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，１９９５，２０ （３）：５０１—５０６． ［５］Ｔｕｎｋｅｌ ＡＲ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｕｌｔｕｒｅ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｈｏｓｐ Ｐｒａｃｔ（ｏｆｆＥｄ），１９９３，２８（２Ａ）：５９—６６． ［６】翁心华，陈澍．原因不明发热的病因诊断与合理治疗［Ｊ】．中华内 科杂志，２００３，４２（４）：２６９． ［７］Ｂｒｏｕｑｕｉ Ｐ，Ｒａｏｕｌｔ Ｄ．Ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ ｄｕｅ ｔｏ ｒａｒｅ ａｎｄ ｆａｓｔｉｄｉｏｕｓ ｂａｃｔｅ— ｒｉａ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ ＭｉｃｒｏｂｉｏＩ Ｒｅｖ，２００１，１４（１）：１７７—２０７． ［８】Ｌｏｗｒｙ ＲＷ，Ｚｏｇｈｂｉ ＷＡ，Ｂａｋｅｒ ＷＢ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｔｒａｎｓｅ— ｓｏｐｈａｇｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇ ｅｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９４，７３（１５）：１０８９． ［９】Ｎａｂｅｒ ＣＫ．Ｐａｕ １一Ｅｈｒｌｉｃｈ—Ｇｅｓｅｌｌｓｃｈａｆｔ ｆｆｉｒ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｉｅ，Ｄｅｕ— ｔｓｃｈｅｎ Ｇｅｓｅｌｌｓｃｈａｆｔ ｆｉｉｒ Ｋａｒｄｉｏｌｏｇｉｅ．ｅｔ ａ１．Ｓ２ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ｄｉａｇｎｏ— ｓｉｓ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｚ Ｋａｒｄｉｏ ｌ，２００４，９３： １００５—１Ｏ２１． 【１ ０】Ｈａｂｉｂ Ｇ，Ｈｏｅｎ Ｂ，Ｔｏｍｏｓ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ， ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ（ｎｅｗ ｖｅｒｓｉｏｎ ２００９）：ｔｈｅ Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ ｏｎ ｔｈｅ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ Ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ （ＥＳＣ）．Ｅｎｄｏｒｓｅｄ ｂｙ ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅ ＥＳＣＭＩＤ）ａｎｄ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ（ｉｓｃ）ｆｏｒ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ Ｃａｎｃｅｒ【Ｊ］．Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ， ２００９，３０ｆ１９）：２３６９—２４１３． 亚急性感染性心内膜炎合并脑出血１例误诊分析 王明朋 （湖北省荆门市掇刀人民医院内一科，湖北荆门４４８０００） 【摘要】目的加深对亚急性感染性心内膜炎的认识，提高对本病的诊治能力，减少误诊。方法回顾分析我院一例亚急性感染性心内膜炎 的误诊、诊治经过。结果首次就诊忽略了感染性发热和心脏杂音的主线而缺乏对疾病进行逻辑的分析和正确的检查导致了首次的误诊， 再次就诊以并发脑出血为首发症状时，意识到了心脏杂音的变化而得出了正确的诊断及治疗。结论亚急性感染性心内膜炎症状复杂多变， 缺乏特异性，少数以并发症为首发症状，我们只有加强了对该病的认识，才能提高诊断率，减少误诊。 【关键词】亚急性感染性心内膜炎；脑出血；误诊分析 中图分类号：Ｒ５４２．４ １；Ｒ７４３．３４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）３４－－０５１０－－０２ 临床工作中由于抗生素的广泛运用和病原微生物的变化亚急性感 染性心内膜炎的典型表现越来越少，早期的表现更是复杂多变，少见 的也有以脑出血为主要症状而就诊的病例。在诊治过程中，只有仔细 的查体，综合的分析和对该疾病的深刻认识，才能得出正确的诊断， 否则极易误珍。本院近期一例病例演变了该病的发展过程及误诊经 过，也表现了少见以并发脑出血为首发症状而再次就诊的经过。现报 道如下。 １临床资料 患者男性，２２岁，因“反复发热３月余，再发２天”于２０１３年３月 ２１日入住我科。患者３月来无明显诱因间断约每半月至１个月出现发 热，每次发热时最高体温在３８．５℃左右，呈不规则发热，无咳嗽、盗 汗等症。曾在本市、县、区级多家医院门诊就诊，以“上感”间断予 以抗感染治疗５～７日后发热好转。期间曾多次查血常规示：ＷＢＣ位 于９．１～１．５×１０９／Ｌ之间，Ｎ％位于８０％左右，ＨＧＢ位于９３～１０２ｇ／Ｌ之 间。发热退后仅有轻度的乏力，无其他不适症状。此次类似再发热人 院。人院后查体：Ｔ：３８．４℃，Ｐ１１０次／分，Ｒ２０次／分，ＢＰ１１０／７０ｍｍＨｇ （１ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ），急性面容，全身皮肤粘膜正常，无皮疹及 皮下出血，浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，颈软，双肺呼吸音 清，心尖搏动位于正常范围内，触诊无震颤，无心包摩擦音，心相对 浊音界不大，心尖区可闻及收缩期３／６级吹风样杂音，深、浅反射正 常，未引出病理症，余无异常体征发现。入院辅助检查示：血常规 ＨＧＢ９７ｇ／Ｌ、ＭＣＶ、ＭＣＨＣ、ＭＣＨ正常、ＷＢＣ ６．９９ Ｘ １０ 几、Ｎ％为 ７６．５％；尿常规：潜血＋２；大便常规正常；ＣＲＰ示５７．７２ｍｇ／Ｌ；肝功能示 白蛋白３２．２ｇ／Ｌ，余正常；血糖、肾功能、甲状腺功能、ＡＦＰ、ＣＥＡ、 ＣＡ１９９、Ｃ Ａ１ ５０、ＣＡ１ ５３、ＰＳＡ均正常；乙肝抗原、抗一ＨＩＶ、抗 ＨＣＶ、血吸虫抗体、结核抗体均阴性；免疫全套ＩｇＧ１７．５ｇ／Ｌ、ＩｇＭ、