肺曲霉菌病诊疗
变应性支气管肺曲霉菌病诊治
• (1)血清烟曲霉slgE水平升高(>0．35 kUA／L)或烟曲霉皮试速发反应阳性 • (2)血清TIgE水平升高(>1 000 U／m1)，如果满足其他条件，<1 000 U／
ml也可考虑诊断。
4、诊断和鉴别诊断
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• 3．其他条件：
• (I)外周血嗜酸粒细胞>0.5×109个／L；使用激素者可正常，以往的数据
• 肺功能检查可以评估患者肺通气功能受损程度，建议每年至少复查1 次。
感谢聆听
5、自然病史和分期
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• Ⅰ期：新发的、活动性ABPA • Ⅱ期：临床和血清学缓解期 • Ⅲ期：复发性活动性ABPA • Ⅳ期：慢性激素依赖性哮喘 • Ⅴ期：进行性炎症和气道扩张引起的纤维空洞病变，可导致进展性呼
吸衰竭和死亡。
6、治疗
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避免 变应 原接
触
口服 激素 治疗
• 如无支气管扩张，则诊断为血清型ABPA(ABPA-B)。
4、诊断和鉴别诊断
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• 鉴别诊断： • 真菌过敏性支气管炎、气道定植、真菌致敏性重症哮喘(severe asthma with fungal sensitization，SAFS)、ABPA／ABPM、侵 袭性肺真菌病等。 • 过敏性肺炎(外源性变应性肺泡炎)、变应性血管炎性肉芽肿、伴发 哮喘的肺嗜酸粒细胞浸润症等。
变应性支气管肺曲霉菌病诊治 专家共识
保定第二中心医院呼吸内科
目录页
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1、定义
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• 变应性支气管肺曲霉菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis， ABPA）
肺曲菌病怎么治疗？
肺曲菌病怎么治疗？
一、概述
说起肺曲菌病，可能很多人都不是很了解，这是一种呼吸系统疾病，主要由烟曲菌引起，主要表现为发热、咳嗽、咳脓性痰、胸痛、咯血、呼吸困难等等，当然这也不是有这些症状就是肺曲菌病。
肺曲菌病对人身体的危害是极大的，所以一旦确诊一定要积极的进行治疗。
那么，肺曲菌病怎么治疗？今天就跟大家分享下肺曲菌病的常见治疗方法，希望可以帮助到大家。
二、步骤/方法：
1、手术治疗：对肺曲霉菌球可行手术治疗。
大咯血时可用气管动脉栓塞，如条件许可应进行手术治疗。
2、抗真菌治疗：对肺曲霉菌病及其他较重者首选用两性霉素B，静脉滴注（滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎），可与5-氟胞嘧啶合用。
•还可用伊曲康唑口服。
疗程因病情而定，可连续用药数月。
其他药物还有伏立康唑和泊芬净等。
3、其他治疗：对慢性重症病人应加强支持疗法，纠正水电解质平衡；对变态反应性曲霉菌病可适量使用皮质激素及色甘酸钠。
三、注意事项：
肺曲菌病预后取决于曲霉菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响。
肺曲霉菌病偶可通过血行播撒而致曲菌性败血症或脓毒血症而危及生命。
肺部曲霉感染病谱及诊治策略
• 主要免疫功能严重抑制患者或AIDS病人，部分见于免疫正常者。侵犯气道基底层和细 支气管，很少血管浸润和凝固性坏死，累及部位不同，表现不同。
• 气管支气管炎型： 发热，呼吸困难，CT无异常，偶见管壁增厚或阻塞性肺炎，肺不 张。气管镜下见管腔内块物，表面不光滑，不同程度堵塞。细支气管HRCT见小叶中央 小结节，树芽征，病灶内见坏死及空洞，管腔内充满炎性物质。
一 50 岁的 CPA。部分塌陷 的左上肺叶中可见一个 大空洞中被一典型的真菌球 充满，空洞内可见空气 新月征。胸膜增厚，余左肺 出现变形。
.
• 长期采用糖皮质激素治 疗的 COPD 患者继发 CPA。双肺实变区域可 见多个空腔。
• 结节部位可见小的气体 新月征，
• 可见肺气肿进一步加重 。
• 单纯曲霉肿是由曲霉菌属引起的，以烟曲霉最常见，其他的菌种如黄 曲霉，黑曲霉和土曲霉也可致病。瘢痕肺和已有的肺部空洞均可出现 曲霉属真菌定植，这一现象可能是由既往感染引起的，以 TB 最为常
• 支气管肺炎型： 支气管周围实变区，偶见大叶分布实变。
• 患者通常无症状，咳血是其严重并发症，CT可见新月征，但空腔内球体可随 体位变化，即Monod征。
• 分为曲霉结节，单发曲霉球，慢性空洞型肺曲霉病（CCPA），慢性纤维化型 肺曲霉病。这几种类型相互交叉，可向CNPA演变。
• 易患因素： 肺部空洞，空腔，囊性基础病变，如慢性空洞型肺结核、支气管 扩张，囊性肺纤维化及手术残腔。
与IPA相比：进展缓慢，局部侵袭，很少播散到其他器官； 病理：可见非活动性结核的肉芽肿性炎性改变。少见血管侵犯、慢性炎症、组织
坏死或破坏
症状：隐匿，慢性咳嗽、咳痰、发热及非特异性症状，约15%有咯血，表现为 慢支症状及反复轻度咯血；
肺曲霉用药方案
肺曲霉用药方案简介肺曲霉病（Invasive Pulmonary Aspergillosis，IPA）是由曲霉（Aspergillus）菌引起的一种严重且常见的真菌感染疾病。
该疾病主要影响免疫功能低下的患者，特别是骨髓移植、肺移植、血液肿瘤治疗或长期使用广谱抗生素的患者。
肺曲霉病可导致肺部组织损伤，严重时甚至威胁生命。
诊断肺曲霉病的临床表现多样，包括持续发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
确诊肺曲霉病需要结合临床症状、影像学表现和实验室检查。
影像学检查通常显示肺部结节、空洞和浸润，而不同的实验室检查如曲霉菌培养、血清曲霉菌抗原和组织病理学检查也有助于确诊。
药物治疗肺曲霉病的治疗主要依赖于药物治疗，主要的治疗药物包括抗真菌药物和免疫增强药物。
抗真菌药物肺曲霉病的治疗首选药物是广谱三唑类抗真菌药物如氟康唑（Fluconazole）、伊曲康唑（Itraconazole）和泊沙康唑（Posaconazole）。
这些药物可以通过抑制真菌细胞膜酵母脂合成酶从而达到抗真菌的目的。
一般情况下，口服给药已足够治疗肺曲霉病，但对于严重感染或无法口服的患者，静脉给药也是一种选择。
除了三唑类抗真菌药物，还可以考虑使用新型抗真菌药物如肟唑霉素（Isavuconazole）和凯他克拉孢素（Caspofungin）。
这些药物可以通过不同的作用机制杀灭真菌细胞。
然而，这些新药物通常用于治疗耐药性或无法耐受三唑类药物治疗的患者。
免疫增强药物针对肺曲霉病的治疗还可辅助使用免疫增强药物以提高免疫功能。
免疫增强药物常见的有白三烯受体激动剂（GM-CSF）、白蛋白醇化刺激剂和γ干扰素。
这些药物可以增强机体的免疫力，增加对真菌的抵抗力。
个体化治疗肺曲霉病的治疗需要进行个体化的方案制定，因为患者的免疫状态、药物耐受性和合并症等因素都可能影响治疗效果。
确诊肺曲霉病后，应立即开始积极治疗，并根据患者的具体情况进行药物的选择和剂量的调整。
在治疗过程中，应定期进行复查，包括影像学检查、病原学检查和症状的观察等，以评估治疗的效果并及时调整治疗方案。
肺烟曲霉菌感染治疗方案
一、概述肺烟曲霉菌感染（Pulmonary Aspergillosis）是一种由烟曲霉菌引起的肺部感染性疾病，主要发生在免疫功能低下的人群，如艾滋病患者、器官移植受者、恶性肿瘤患者等。
肺烟曲霉菌感染的临床表现多样，包括咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等，严重者可导致呼吸衰竭、死亡。
本文旨在探讨肺烟曲霉菌感染的治疗方案。
二、诊断1. 病史采集：详细询问病史，了解患者的免疫状态、基础疾病、用药史等。
2. 体格检查：注意肺部体征，如呼吸音、湿啰音、干啰音等。
3. 实验室检查：（1）痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液等标本的涂片检查，观察是否有曲霉菌菌丝。
（2）痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液等标本的真菌培养，观察是否有烟曲霉菌生长。
（3）血清曲霉菌抗原检测，如血清曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）检测。
4. 影像学检查：（1）胸部X光片或CT检查，观察肺部是否有结节、空洞、肺炎等表现。
（2）必要时可行支气管镜检查，观察支气管黏膜、肺泡等部位是否有曲霉菌感染。
三、治疗方案1. 抗真菌治疗（1）两性霉素B：为首选药物，适用于重症患者。
剂量为0.5-1.0mg/kg/d，静脉滴注，连续2-3周。
之后改为口服氟康唑或伊曲康唑维持治疗。
（2）氟康唑：适用于轻、中度患者。
剂量为400-800mg/d，口服，连续4-6周。
之后改为200-400mg/d维持治疗。
（3）伊曲康唑：适用于轻、中度患者。
剂量为200-400mg/d，口服，连续4-6周。
之后改为100-200mg/d维持治疗。
（4）伏立康唑：适用于重症患者。
剂量为200-400mg/d，口服，连续4-6周。
之后改为100-200mg/d维持治疗。
2. 免疫调节治疗（1）糖皮质激素：适用于重症患者，可减轻炎症反应，剂量为泼尼松1-2mg/kg/d，口服，连续2-4周。
之后逐渐减量至维持剂量。
（2）利妥昔单抗：适用于免疫抑制患者，剂量为375mg/m²，静脉滴注，每周1次，连续4周。
肺曲霉病患者的诊断和内科治疗
肺曲霉病患者的诊断和内科治疗肺曲霉病是由曲霉属感染或吸入曲霉属抗原所引起的一组急慢性肺部疾病，包括对曲霉的过敏反应、寄生型曲霉病和侵入性曲霉病。
95％以上的人类曲霉病由烟曲霉引起，其他偶尔引起感染的有黑曲霉、土曲霉、黄曲霉和构巢曲霉。
1 发病机制与病理改变肺曲霉病主要为外源性感染，绝大多数经呼吸道吸入曲霉孢子所致。
经皮肤创伤性接种亦为感染途径之一，严重者可侵入血循环而播散至肺部。
1.1 过敏性支气管肺曲霉病(ABPA) 曲霉抗原刺激机体，产生IgE和IgG抗体引起I型、Ⅲ型变态反应和细胞介导的Ⅳ型变态反应。
致敏肥大细胞释放的炎性介质引起支气管痉挛、水肿和嗜酸性粒细胞聚集，而免疫复合物形成后与补体结合，进一步导致炎症介质释放。
强烈的炎症反应可能使支气管破坏、支气管扩张，产生肺间质炎症以及肺纤维化。
偶尔形成支气管中心性肉芽肿病和支气管黏液栓塞。
1.2 曲霉球曲霉寄生于肺部空洞内，菌丝及细胞残渣等在空洞内形成一球体，即曲霉球。
肺结核和结节病是最常见的基础疾病，其他容易并发曲霉球的情况有：癌性空洞、肺囊性纤维化、尘肺、肺脓肿空洞、其他感染性肺部疾病(特别是球孢子菌病)、支气管扩张、肺栓塞、肺大泡等。
1.3 侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病是由曲霉(主要是烟曲霉)侵入组织所致，产生侵袭性肺曲霉病有两个先决条件，即患者有不同程度和类型的免疫缺陷及接触曲霉。
最常见的感染途径是经气道吸入曲霉，经皮肤或消化道感染后血源播散至肺少见。
为易发生侵袭性肺曲霉病的危险因素。
其病理特征为化脓和梗塞，其他包括肺实质结节性损害、支气管肉芽肿性损害、侵入性气管支气管炎等。
2 临床表现及实验室检查2.1 ABPA 急性期有喘息、咯血、黏脓痰、发热、胸痛、咳出棕色痰栓。
急性期症状持续时间较长，需要长期局部吸入或全身应用激素。
影像学改变大多出现于病程的某一阶段。
病变性质包括肺实变、肺不张、条状阴影、分叉或直线状条带影以及囊状圆形阴影。
肺功能损害包括肺动力学和气体交换的异常，静止期多为阻塞性损害，而出现肺浸润的急性加重期则合并限制性损害。
慢性肺曲菌病的诊断与治疗PPT课件
02
慢性肺曲菌病的诊断
诊断标准
临床表现
咳嗽、咳痰、呼吸困难 等肺部感染症状，病程
较长且反复发作。
影像学检查
胸部X线或CT显示肺部 浸润、结节、空洞等异
常影像。
微生物学检查
痰液或支气管肺泡灌洗 液中检出曲霉菌。
免疫学检查
血清曲霉菌抗原检测阳 性。
诊断方法
01
02
03
04
临床表现观察
观察患者是否有咳嗽、咳痰、 呼吸困难等肺部感染症状，以 及病程长短和反复发作情况。
慢性肺曲菌病的病因和发病机制
病因
曲霉菌在环境中广泛存在，可通 过吸入曲霉菌孢子引发感染。
发病机制
曲霉菌在肺部生长繁殖，引起局 部炎症反应和免疫应答，导致肺 部组织损伤和炎症。
慢性肺曲菌病的临床表现
01
咳嗽
02
咳痰
03 胸痛
04
呼吸困难
其他症状
05
持续咳嗽，多为干咳，有时伴有少量痰液。 痰液多为白色或灰色，有时带血。 由于肺部炎症和胸膜刺激，可出现胸痛症状。 随着病情发展，可能出现呼吸困难，活动后加重。 发热、乏力、体重减轻等。
避免接触病原体
避免长时间暴露在污染的环境中，如烟雾、灰尘 等，以减少与曲霉菌的接触。
控制基础疾病
积极治疗和控制慢性肺部疾病、糖尿病等基础疾 病，降低感染风险。
定期检查
对于高危人群，如长期接触粉尘或患有慢性肺部 疾病的人，应定期进行肺部检查，以便早期发现 和治疗。
康复指导
01
02
03
04
药物治疗
在医生的指导下，使用抗真菌 药物进行治疗，确保足量、足 疗程用药，以彻底清除感染。
肺曲霉菌治疗有哪些
肺曲霉菌治疗有哪些我的邻居大叔是以为中学教师，经常要拿着粉笔写字，因为吸入的粉尘比较多，所以经常会出现咳嗽的症状，每次大叔都是随便拿点药就可以解决病情，可是随着咳嗽的加剧，慢慢的咳嗽的痰中还会带着血丝，这下阿姨着急了，就带着大叔去医院做了一个全身的检查，这才发现大叔的了肺曲霉菌。
肺曲霉菌跟人体的支气管炎有很大的关系，随着医疗技术的发展，肺曲霉菌治疗的方法也越来越多，下面我们就来说一说有哪些肺曲霉菌治疗方法。
1 侵袭性肺曲霉病：治疗首选两性霉素B，尤其对威胁生命的严重感染尽可能给予最大的耐受剂量［1-1.5mg/（kg·d）］。
如患者不能耐受，首次宜从小剂量开始，每日0.lmg/kg 溶于5％葡萄糖溶液中缓慢避光静滴，逐日增加5-l0mg，至最大耐受剂量后维持治疗。
目前对疗程、总剂量还没有统一的意见，可根据患者病情的程度、对治疗的反应、基础疾病或免疫状态个体化给予。
滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎。
主要不良反应为畏寒、发热、心慌、腰痛及肝肾功能损害等。
但用药过程中出现中度肾功能损害并非停药的指征。
两性霉素B脂质复合体，其肾毒性较小，主要适合已有肾功能损害或用两性霉素B后出现肾毒性的患者，剂量5mg/（ kg·d）。
还可选用伏立康唑、卡泊芬净和米卡芬净等。
2曲霉肿：曲霉肿的治疗主要预防威胁生命的大咯血，如条件许可应行手术治疗。
支气管动脉栓塞可用于大咯血的治疗。
支气管内和脓腔内注入抗真菌药或口服伊曲康唑可能有效。
3、变应性支气管肺曲霉病：急性ABPA 需用糖皮质激素，开始可用泼尼松0．5mg/（kg·d）,1周后改为隔日1次。
对重症患者加用抗曲霉菌治疗可能有效。
慢性ABPA糖皮质激素剂量7.5-10mg/d。
其剂量和疗程根据情况决定。
可酌情使用β2-受体激动剂或吸人糖皮质激素。
以上就是我们介绍的肺曲霉菌治疗方法。
现在医疗技术发展了，医院的技术和方法也在增加了许多，所以当自己发现自己感染疾病的时候一定要及时去正规的医院检查和治疗。
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Airway-invasive Aspergillosis
支气管壁被曲菌完全破坏
Invasive bronchiolar aspergillosis in a patient who had undergone bone marrow transplantation. (a) Thin-section CT scan (lung window) shows peripheral branching structures associated with focal areas of consolidation in the right lower lobe. (b) Photograph of the corresponding autopsy specimen shows multiple yellowish acinar nodules. (c) High-power photomicrograph of a lung biopsy specimen demonstrates complete destruction of the bronchiolar wall by Aspergillus infection.
阎锡新、齐天杰，杨丛丽等， 中华医院感染杂志，2012，1）
43.2%
21.1%
刘又宁报告肺曲霉菌感染影像学特点
河北省306例侵袭性肺部真菌影像学特点
所入选各病例多有以下改变的2-3种，甚至达5种之多
300 250 200 150 100 50 0 渗出 空洞 结节 团块 间质 胸水 实变 病例数
Necrotizing bronchial aspergillosis
54-year-old man who presented with cough and sputum production. (a) Chest CT scan (mediastinal window) obtained at the level of the carina shows a thickened, narrowed right main bronchus with associated right upper lobe collapse. (b) Bronchoscopic image shows elevated, whitish mucosal lesions in the right main bronchus (arrow). (c) Highpower photomicrograph (original magnification, 400; hematoxylineosin stain) of a biopsy specimen from the right upper lobe reveals massive Aspergillus hyphae invading the bronchial epithelium 。
Favorable response %（n/N）
56.4 56.3 56.7 56.3 56.5 60.0 55.6 52.5 51.9 56.5
Maertens J. BMC Infectious Diseases 2010, 10:182
明显好于恶性肿瘤/血液病的有效率56%-60%
根据MIC确定抗菌药物效能
分生孢子
2、黄曲霉菌
在SDA培养基上菌落生长快，黄色，表面粉末状。分 生孢子头顶囊球形或近球形，小梗双层，第一层长， 布满顶囊表面，呈放射状排列，黄色，顶端有链形孢 子
3、土曲霉菌
在SDA培养基上菌落生长快，小， 圆形，淡褐色或褐色。分生孢子头 的顶囊半球形，小梗双层，第一层 短，第二层长，呈放射状排列，分 布顶囊表面2/3，顶端有链形孢子
2008 IDSA指南引述依据之一
Angioinvasive aspergillosis
42-
42 year-old man with acute myelogenous leukemia 髓性白血病： halo of ground-glass attenuation 晕轮征
pulmonary infarction
1. Liu ZY,et al. Chin Med J 2003, 83, (5):399-402. 2. Haematologica. 2006 Jul;91(7):986-9. 3. Chin J Intem Med,2007,46(11): 960-966.
肺曲霉菌病致病菌分布
• 移植后发生IFI的患者中念珠菌和曲霉感染占 80%
肿/瘤
2011.9卫生部专家培训
侵袭性肺部曲菌感染的困惑
• 不同地区、不同医疗环境发病率相同吗?
• 没有病理证据的下如何确诊？ • 非肿瘤患者肺曲菌感染临床特点？ • 抗曲菌经验治疗（升阶梯还是降阶梯？） • 非肿瘤患者肺曲菌感染疗程如何？
广谱抗菌 抗优势菌 结合病原 全程靶向
+
+
+
• 肺曲霉菌感染的定位？首位？
vascular invasion
Saprophytic aspergillosis (aspergilloma) 腐生性曲菌病(曲霉肿)
54-year-old man with a
54-year-old man with a history of tuberculosis. (a) Linear tomogram (magnified view) shows multiple fungus balls within a cavity in the right upper lobe. (b) Photograph of the corresponding gross surgical specimen demonstrates multiple irregular fungus balls virtually filling the pulmonary cavity.
possible-----—--probable-------—---proven-------confirm
河北省306例非肿瘤患者侵袭性肺部真菌 感染病原分布
200 150 病例数 100 50 0 白念 病例数 145 光滑 热带 近平 念 念 滑 23 19 8 曲霉 隐球 毛霉 不能 菌 菌 菌 区分 71 3 3 64
肺曲霉菌病诊疗
河北省呼吸疾病研究所 河北医科大学第二医院
肺曲霉菌病发病率呈上升趋势
北京协和医院2003年报道IFI发病率是90年代的3.6倍
国内临床研究：HSCT患者IFI发病率14%～25%1
美国尸检研究：异体HSCT患者IFI发生率31%，粒缺
患者44%2 ICU IFI占医院获得性感染的8％～15%3 器官移植后IFI发病率约21%
肺曲霉菌感染治疗
----抗真菌药物与治疗指南
药物数量 14 12 10 8 6 4 2 0
L-AmB ABCD ABLC
特比萘芬
5-FC
酮康唑 咪康唑
伊曲康唑 氟康唑
1950
1960
1970
1980
1990
2000
AF
Variable
Overall总体 Probable aspergillosis疑诊 Proven aspergillosis确诊 Combination therapy单药 Monotherapy联合 First-line therapy一线治疗 Salvage therapy挽救治疗 Neutropenic status at start of caspofungin therapy (ANC<500 cells/uL)粒缺小于500 Active malignancy肿瘤未缓解 Allogeneic HSCT异体移植
其中50例为 曲霉菌感染
曲霉菌形成空洞性病变70.4%，但只有4例患者形成了典型的“晕轮征” 或“空气半月征” ；念珠菌有14.4%伴空洞，未见“晕轮征”。
肺部曲菌病常见临床类型
腐生曲菌病(曲菌球) 过敏性支气管肺曲菌病 肺侵袭性曲菌病(IPA) (acute tracheobronchitis, bronchiolitis(毛细支气管炎), bronchopneumonia, obstructing bronchopulmonary aspergillosis) 血管侵袭性曲菌病
• 血液科侵袭性曲霉感染者较多，发病率40% 左右 • ICU约90%为念珠菌感染，其中白念占 40%～60%非白念（光滑念、热带念、近平 滑念、克柔念等）比例在逐渐增加
血症
曲菌分类
• 超过185种 • 约有20种可导致机会性感染
• • • • • • • • • •
A. A. A. A. A. A. A. A. A. A.
每一试管中接种入一已知细菌
MIC = 4.0 µg/mL
0.25 0.5 1.0 2.0 4.0 µg/mL µg/mL µg/mL µg/mL µg/mL
抗菌素的浓度上升
8.0 16 µg/mL 国研究者发表的一项研究检测了常 用抗真菌药物（卡泊芬净、伏立康唑、伊曲 康唑、泊沙康唑和两性霉素B）对中国临床 常见曲霉菌的体外药敏值。该研究显示伏立 康唑、伊曲康唑对烟曲霉、黄曲霉仍然有效； 卡泊芬净的MIC90值最低。
Chronic Necrotizing Aspergillosis
Semi-invasive aspergillosis in a 68-year-old man with chronic bronchitis and recurrent episodes of mild hemoptysis. (a) Thin-section CT scan (lung window) shows bilateral rounded areas of consolidation with associated cavitation in both upper lobes. (b) Photograph of an autopsy specimen from the left upper lobe shows an irregular cavitary lesion with regular margins and a dark brown appearance caused by necrotic material and Aspergillus infection.