动静脉内瘘的正确穿刺
人工动静脉内瘘 的正确穿刺
广东医学院附属医院 肾病内科 血液净化中心
刘坚
人工动静脉内瘘的定义
定义:通过外科手术，吻合患者的外周 动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至 浅表静脉，达到血液透析所需的血流 量要求，便于血管穿刺，建立血液透 析体外循环。人工动静脉内瘘是维持 性血液透析患者的生命线。
人工动静脉内瘘使用示意图
动静脉内瘘的穿刺技术
清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤（压 紧感神经末梢，皮肤平滑易进针，固定内瘘 便于穿刺）。
以25度角穿刺（大角度易穿透血管）。 针尖斜面向上缓慢进针。 固定穿刺针，避免穿刺针的牵拉和脱出。 避免反复穿刺同一部位造成的血管狭窄或血
管瘤ห้องสมุดไป่ตู้ 新内瘘管壁薄而脆，容易形成皮下血肿。故
动静脉内瘘的穿刺方法
定点式:固定穿刺点进行穿刺。 区域式:固定穿刺区域，进行不定点穿刺。
以上两种穿刺方法易引起穿刺点渗血，对 血管伤害性大，不利于穿刺点的愈合。目前 较少采用。 绳梯式:顺着内瘘血管由近心端至远心端进 行阶梯式穿刺，然后再回到远心端，如此反 复循环穿刺。 纽扣式:进行一段时间的定点，定角度穿刺 后形成穿刺隧道，每次穿刺前清除原有结痂 ，在原有瘢痕处用钝针沿着隧道穿刺。
前3次使用的新内瘘应由穿刺技术较高的护 士穿刺，确保穿刺的成功率。
动静脉内瘘的拔针技术
消毒穿刺点，并覆盖无菌止血贴。 用无菌纱布叠成压迫球轻压穿刺点上方，退
出穿刺针。 新内瘘前3次使用须由护士协助按压，持续
按压时间至少10min。20~30min后观察渗血 情况。 内瘘使用3次后，可用胶布或弹力绷带固定 。压迫力度适中，以既不渗血也能扪及震颤 音或听到血管杂音为宜。压迫时间在10min 以上。
动静脉内瘘的正确穿刺
人工动静脉内瘘使用示意图
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动静脉内瘘的穿刺方法
定点式:固定穿刺点进行穿刺。 区域式:固定穿刺区域，进行不定点穿刺。
以上两种穿刺方法易引起穿刺点渗血，对 血管伤害性大，不利于穿刺点的愈合。目前 较少采用。 绳梯式:顺着内瘘血管由近心端至远心端进 行阶梯式穿刺，然后再回到远心端，如此反 复循环穿刺。 纽扣式:进行一段时间的定点，定角度穿刺 后形成穿刺隧道，每次穿刺前清除原有结痂 ，在原有瘢痕处用钝针沿着隧道穿刺。
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动静脉内瘘的穿刺技术
清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤（压 紧感神经末梢，皮肤平滑易进针，固定内瘘 便于穿刺）。
以25度角穿刺（大角度易穿透血管）。 针尖斜面向上缓慢进针。 固定穿刺针，避免穿刺针的牵拉和脱出。 避免反复穿刺同一部位造成的血管狭窄或血
管瘤。 新内瘘管壁薄而脆，容易形成皮下血肿。故
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人工动静脉内瘘 的正确穿刺
广东医学院附属医院 肾病内科 血液净化中心
刘坚
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人工动静脉内瘘的Βιβλιοθήκη 义定义:通过外科手术，吻合患者的外周 动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至 浅表静脉，达到血液透析所需的血流 量要求，便于血管穿刺，建立血液透 析体外循环。人工动静脉内瘘是维持 性血液透析患者的生命线。
前3次使用的新内瘘应由穿刺技术较高的护 士穿刺，确保穿刺的成功率。
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动静脉内瘘的拔针技术
消毒穿刺点，并覆盖无菌止血贴。 用无菌纱布叠成压迫球轻压穿刺点上方，退
出穿刺针。 新内瘘前3次使用须由护士协助按压，持续
按压时间至少10min。20~30min后观察渗血 情况。 内瘘使用3次后，可用胶布或弹力绷带固定 。压迫力度适中，以既不渗血也能扪及震颤 音或听到血管杂音为宜。压迫时间在10min 以上。
动静脉内瘘穿刺流程
动静脉内瘘穿刺流程
准备用物：穿刺针2支止血带1支护理包1个听诊器1个肝素1支治疗车生活垃圾桶医疗垃圾桶
1接到医嘱，核对医嘱到床旁与病人核对并携带止血带，听诊器评估内瘘。
2.进行手消，拿护理包打开，将治疗巾铺于患者内瘘侧肢体下，取出所需物品放于治疗巾上（棉滚2个、创可贴2个、胶布6条、碘伏棉签1包、一次性橡胶手套、污物盘、肝素1支），剩余用物、治疗盘连外包装放于床头柜。
3.给穿刺部位消毒消毒范围直径不小于10-厘米，待干至少30S，消手，准备穿刺针放于患者治疗巾上，带手套，绑止血带，穿刺静脉端，松止血带，胶带固定，排出穿刺针内空气，推注肝素。
再次绑止血带进行动脉端的穿刺，松止血带，胶带固定。
排出穿刺针内空气。
4.开始连接血管通路并上机，上机完毕，整理用物（将治疗盘及剩余用物放于治疗车，外包装扔医疗垃圾桶）垃圾分类处理，七步洗手法洗手。
动静脉内瘘的穿刺与护理PPT课件
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穿刺技术
/moban
1 2 3
针斜面向上穿刺方法
针斜面向下穿刺方法 皮下隧道穿刺法
4
定点穿刺法
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针斜面向上穿刺方法
/moban
使用锐针斜面向上呈15°穿刺，是最普通且正 规的穿刺方法，是日常的操作中最惯用的手法。 优点：保证穿刺的准确率。 缺点：针眼创面大，修复期长，不易愈合。反 复穿刺使局部皮肤与血管粘连，在内瘘血流的压 力下变薄，易发生出血和止血困难。 解决方法：合理选择穿刺点，忌定点穿刺，每 个穿刺点保持0.5～1cm距离，采用“纽扣”或 “绳梯状”穿刺，防止动脉瘤的形成。
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动静脉内瘘的并发症
/moban
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动静脉内瘘的穿刺
/moban
区域穿刺
我们常用的手法
易穿刺
痛感轻
血管瘤
血管狭窄
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动静脉内瘘的穿刺
/moban
区域穿刺时因局部血管壁遭受反复穿刺极易出 现“筛眼”状薄弱，并最终出现假性血管瘤，而 随着血管瘤的出现，血管内血流动力学改变可刺 激血管内膜增生或血管内血栓形成，导致血管阻 塞和血管狭窄等并发症的发生。有研究数据显示， 区域穿刺法血管瘤出现率高达85％ ，而血管狭窄 发生率甚至高达100％。近年来，欧美国家已经 淘汰区域穿刺法。
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皮下隧道穿刺法
/moban
优点：便于穿刺，防止AVF由于反复穿刺形 成动脉瘤，并且抗感染能力强。从外观看只有 一个针眼，但与定点穿刺有着本质的区别。 缺点：易渗血，压迫时间延长。 适用人群：血管条件不理想的患者和人工血 管内瘘穿刺。
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定点穿刺法
/moban
定点穿刺从表面上看外观同皮下隧道穿刺相 同，只见一个针孔，但实际在内里有着本质的 区别。定点穿刺易形成血管瘤，仅适用于新使 用的AVF穿刺困难者，仅仅几次，一旦瘘功能 状况好转，应及时改变穿刺方法，减少对内瘘 皮肤与血管的损伤。
动静脉内瘘穿刺ppt课件
腹探明血管走向、深浅、管壁厚度。皮肤松弛者，同 时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧，使其不 易滚动，一般从血管右侧进针。血管壁硬者，从血管 上方进针角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针 少许。
穿刺技巧
固定 先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者，用胶布
动静脉内瘘穿刺
内瘘血管的特点1
尿毒症患者由于体内毒素积聚，如果透析不充分，患
者食欲普遍欠佳，再加上饮食上控制蛋白质，脂肪的 摄入量，患者普遍皮下脂肪减少，皮肤松弛，血管易 滚动，老年患者尤其明显。
内瘘血管的特点2
由于频繁使用内瘘，血管壁上有许多瘢痕，导致血管
弹性降低，若穿刺不当，会引起局部淤血肿胀，造成 血管硬化，管腔狭窄。
谢谢！
穿刺技巧
血管选择
选择相对较直且有弹性的血管段穿刺，避 开关节和静脉瓣，太细的血管不易穿刺。 动脉穿刺点至少离吻合口2~5cm以上， 并该血管段有较强的震颤感；静脉穿刺处离动脉穿刺 处8cm以上。最好不要在同一条血管上穿刺。穿刺点 距离上一次穿刺Y”型固定，再用另一条胶布将穿刺针管固定， 防止针头摆动，用创口贴覆盖穿刺点，过敏者慎用。
拔针
拔针时用弹性绷带缠绕固定压迫止血纱布，以皮肤及
血管进针为着力点，力度以不渗血又能摁及震颤或听 到血管杂音为好，
总结
每位维持血管透析患者都必须频繁穿刺，穿刺成功与
否，内瘘保护是否得当直接透析效果及内瘘使用寿命。 为了保护内瘘通畅，达到有效的血流量和长期使用， 不仅要求护士提高穿刺技术，也要求医护人员与患者 共同做好保护内瘘的工作。
血液透析内瘘穿刺技巧及渗血处理
血液透析内瘘穿刺技巧及穿刺渗血的预防处理2021.11一、内瘘血管特点二、出血或渗血三、穿刺的技巧四、渗血处理方法目录1内瘘血管特点一.内瘘血管特点▪尿毒症患者由于毒素积聚、水分积聚、饮食限制等。
▪患者食欲普遍欠佳，饮食上控制蛋白质，脂肪的摄入量，患者普遍皮下脂肪少，皮肤松弛，血管易滑动。
▪由于频繁穿刺使用内瘘，血管上有许多瘢痕，致血管弹性减低。
▪穿刺不当会引起局部渗血肿胀，造成血管硬化，管腔狭窄。
2出血或渗血1.早期出血或渗血内痿术后24小时内发生的出血或渗血处理：可局部轻压止血，对出血较多的患者，立即打开切口，检查出血部位，如吻合口出血需补针缝合止血。
在吻合口缝合严密的情况下，伤口弥漫性渗血往往与尿毒症、凝血功能障碍及使用肝素有关可局部使用应用生物蛋白胶止血。
预防：术前应检查患者凝血状态并安排好血液透析时间。
尽量避免手术当天行血液透析，以免透析时使用肝素引起切口出血。
确需透析时建议使用无肝素透析。
术后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出血。
a.内瘘过早使用：b.穿刺方法不当：c.穿刺失败：内瘘的成熟至少需要4周，过早使用出血的发生率较高。
一般建议至少4周以后开始使用，8-12周后更佳。
过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱，透析时即使穿刺方法和针的位置正确也容易出血。
穿刺针周围小量渗血时，多见于皮下脂肪较多，反复穿刺同一针眼的患者，需要改进穿刺技术，更换穿刺点，首先在静脉旁刺入皮下，与静脉平行向前推进0.5cm左右再或角度斜刺静脉。
在静脉内至少推进0.5cm。
多次穿刺失败，造成静脉壁穿孔、撕裂。
引起皮下出血和血肿，应立即压迫止血，不要注入肝素，出血停止后，在其它部位重新穿刺。
2.晚期出血或渗血（1)穿刺出血（2）透析中穿刺针脱出：患者已经肝素化，如不及时压迫，很容易出现血肿，因此透析时要固定好穿刺针及透析管路。
对神志不清或不合作的患者，需要加强监护，一旦穿刺针脱出应立即止血。
压迫止血，如需继续透析，必须等出血停止后，在另一部位重新穿刺。
人造血管动静脉内瘘动静脉内瘘穿刺研究进展
人造血管动静脉内瘘动静脉内瘘穿刺研究进展摘要：人造血管动静脉内瘘(ＡＶＧ)是在自体动静脉内瘘失功后维持性血液透析通路的首选。
但反复多处穿刺AVG会引起人造血管内膜增生和吻合口近端静脉狭窄，甚至形成血栓、动脉瘤。
正确使用、护理AVG对延长内瘘使用寿命具有重要作用。
本文从穿刺时机、穿刺方法、穿刺针的选择、穿刺方向、穿刺间距、针尖斜面、压迫止血等方面对AVF护理研究进展进行阐述，为AVF使用、护理提供参考。
关键词：人造血管；动静脉内瘘；穿刺研究动静脉内瘘是尿毒症患者要走的一条血管通道，但由于自身的血管状况较差，或者在多次使用自体动静脉内瘘后，自体血管无法再利用，所以选择自体、异体和人造血管作为支架。
人造血管的生物相容性好，长期通畅率高，血流量大，可任意选择，可反复穿刺。
人造血管内瘘的穿刺和良好的护理可以延长其应用的时间。
一、AVG穿刺（一）穿刺时机AVF术后至少10 d后进行穿刺，而AVG则需要等待更长的时间，选用ePTFE材料行AVG术后，由于移植物管壁较多空隙存在，导致血清渗出，出现移植侧肢体水肿；移植物腔内压力越大，越易出现严重持续的水肿。
术后2周或更长，在移植物与周围血管粘连后水肿开始消退，才可以进行穿刺。
（二）血流方向判断一般AVG可通过人工血管走行区正中以手指阻断人工血管，但对动静脉吻合口距离近者需通过触诊：压迫AVG中点阻断血流、另一只手触摸受压点两侧血管、有搏动者为动脉侧，无搏动者为静脉侧[[1]]。
（三）穿刺方法绳梯式穿刺，距离原则同AVF，即穿刺点距吻合口至少3cm，动静脉穿刺点间距至少5cm，两次穿刺点之间至少0.5~1cm[[2]]。
穿刺角度更大，为30°～40°[[3]]。
①即穿型AVG：PTFE-弹性层-PTFE的特殊三明治结构，中层的弹性层可在穿刺后快速回缩，降低出血风险[[4]]。
②对于“Ｕ”形人造血管，可以将动静脉端反方向穿刺，在针尖都向上的情况下静脉端从上往下穿刺，动脉端从下往上穿刺反之亦可。
动静脉内瘘的穿刺与护理
皮下隧道穿刺法
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动静脉内瘘的穿刺与护理
引言
随着血液透析患者的 逐年增多，动静脉内瘘 是血透患者最常用的血 管通路，是血透患者的 生命线，因此保护并有 效利用动静脉内瘘提高 透析充分性，防止内瘘 并发症的发生则显得尤 为重要。
定义
动静脉内瘘是用手术的方法在患者肢端皮下 建立的一种安全并能长期使用的永久性血管通 路，包括自体动静脉内瘘和移植血管内瘘。
穿刺前评估
视诊
触诊
听诊
血管情况， 局部皮肤情
况
内瘘震颤， 血管走向， 弹性，深浅
内瘘血管杂 音强弱
穿刺部位 穿刺点的选择
动脉端 一般在肢体远心端，距吻合口3～5cm或 以上。
静脉端 一般在肢体近心端，如选择AVF的引伸静 脉，穿刺点距动脉穿刺点应10cm以上。
穿刺点 锐针应每次更换穿刺点部位，使用16～ 17G的穿刺针。
动静脉内瘘的穿刺 区域穿刺
我们常用的手法
易穿刺
痛感轻
血管瘤
血管狭窄
动静脉内瘘的穿刺
区域穿刺时因局部血管壁遭受反复穿刺极易出 现“筛眼”状薄弱，并最终出现假性血管瘤，而 随着血管瘤的出现，血管内血流动力学改变可刺 激血管内膜增生或血管内血栓形成，导致血管阻 塞和血管狭窄等并发症的发生。有研究数据显示， 区域穿刺法血管瘤出现率高达85％ ，而血管狭窄 发生率甚至高达100％。近年来，欧美国家已经 淘汰区域穿刺法。
动静脉内瘘穿刺操作流程
动静脉内瘘穿刺操作流程操作前准备：1.确定操作的病人身份，核对病人的姓名、年龄以及相关的医嘱。
2.洗手，穿戴好无菌手术衣和手套，戴好口罩。
3.准备好所需的器械和药物，包括穿刺针、导管、引流器、消毒棉球、稀释剂等。
4.将病人放置在手术台上，确保舒适并方便操作。
操作步骤：1.术前准备：将手术区域暴露，并以适当的护理用品清洁皮肤，使用无菌巾将周围区域包裹起来。
2.局部麻醉：将患处局部浸润麻醉，可以选择局部麻醉药物如1%利多卡因或0.5%布比卡因。
3. 空气添加：将穿刺针连接到适当的注射器上，注入10ml左右的空气，要确保空气泡在知觉损害的区域内。
4.穿刺穿刺：选择穿刺点位，通常在上肢的桡动脉附近，用手指压迫穿刺点，以减少出血。
用穿刺针垂直插入皮肤，直到进入血管。
5.确认位置：用注射器抽取一小量血液，观察血液的颜色和流速，确保找到动脉，然后将针缓慢进入血管。
6.引线插入：将导管插入穿刺针内部，并将穿刺针缓慢退出，一旦导管插入血管内，就可以开始引流。
7.引流操作：将引流器的一端连接到导管上，并将引流器另一端放入合适的容器内收集引流液。
在引流过程中要注意控制引流的速度和压力。
8.固定导管：使用透明敷料或透明绷带固定导管，以防止移位和感染。
9.观察和护理：观察引流液的颜色和量，并记录下来。
根据需要更换引流器，保持引流通畅。
10.操作完成：操作结束后，将床单更换并清洁工作区，注意个人卫生，拆除无菌操作物品，消毒器械。
11.操作后护理：对穿刺部位进行压迫止血并敷以消毒棉球，观察穿刺部位有无出血或其他不适。
告知病人关于穿刺部位的护理，遵守医嘱。
在操作动静脉内瘘穿刺时，要注意以下事项：-操作前进行充分的准备，确保器械和药物的无菌。
-穿刺前进行局部麻醉，以减轻病人的疼痛。
-穿刺时要注意找到正确的穿刺点和方向，以防止损伤到周围组织。
-操作过程中要注重无菌操作，避免感染的风险。
-在引流过程中要控制引流的速度和压力，以免造成继续输血或阻塞血流。
血液透析操作技术——内瘘穿刺
动静脉内瘘穿刺技术---穿刺方法与适应症
扣眼式穿刺
是在每次穿刺中都在同样的穿刺部位用同一种 方式进行穿刺针置入。这意味着再每一个穿刺 的部位，都需要通过相同的隧道进入皮肤及血 管，每次进入静脉的路径都是相同的。
并最终出现假性血管瘤； 血管内膜增生 血管内血栓形成 血管阻塞和血管狭窄等并发症
Part3
穿刺点与穿刺针的选择
动静脉内瘘穿刺技术---穿刺点与穿刺针选择
动脉穿刺点
动脉穿刺点距离吻合口的距离 >3cm以上，每次穿刺点与上 次穿刺点距离>0.5cm
静脉穿刺点
一般在肢体近心端，动脉穿刺 点 与 静 脉 穿 刺 点 的 距 离 > 58cm，如选择AVF的引伸静脉， 静脉穿刺点距动脉穿刺点应 >10cm以上
目录页01 动静脉内瘘评估源自04 动静脉内瘘穿刺操作流程
02 穿刺方法与适应症
05 穿刺时的注意事项
03 穿刺点与穿刺针的选择 06 动静脉内瘘穿刺常见并发症
Part1
动静脉内瘘评估
动静脉内瘘穿刺技术---首次使用内瘘评估
启用时间 内瘘手术成功后，至少需要4周，最好等待8-12周 确认内瘘血管已成熟再开始穿刺
素注射器连接到透析机肝素注射泵上；
动静脉内瘘穿刺操作流程视频
动脉穿刺： 1. 用碘伏棉签以穿刺点为中心，消毒穿刺部位3遍（采用正向，反向，正向的消毒顺序；棉签2根1根1根）
消毒范围直径≥10cm，待干至少30S） 2. 穿刺动脉，左手固定绷紧皮肤，右手持穿刺针，穿刺针斜面向上与皮肤呈15-30度进针，进针见回血后、
动静脉内瘘的护理常规
动静脉内瘘的护理常规内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。
精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。
精心的护理应从内瘘术前开始：1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。
2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。
3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。
动静脉内瘘术前护理及宣教：1. 术前的心理护理。
向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。
2. 保护AV内瘘通路的静脉。
对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。
3. 术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。
4. 术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。
动静脉内瘘术后的护理及宣教：内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要1. 术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。
以利于静脉回流，减少手臂肿胀。
2. 术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况：※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。
※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。
※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。
※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。
3. 更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。
4. 禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。
5. 及时做好患者的宣教工作：※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。
※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。