电子纤维支气管镜检查知情同意书
重症医学科常用知情告知书
医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
重症医学科（
1
入住重症医学科（ICU）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，目前患者病情危重，需进入重症医学科（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤等。
医生签名签名日期年月日
重症医学科中心静脉穿刺置管和血流动力学监测同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：
□锁骨下静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管□肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测
□颈内静脉穿刺置管□股动脉穿刺置管及PiCCO监测□桡动脉穿刺置管及有创血压监测
特殊风险或主要高危因素
根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
气管镜吸痰知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。
慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；
14）除上述情况外，该患者行纤维支源自管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特
别注意的其他事项，如
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3．我理解此手术可能出现的风险：
1）麻醉意外；
2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；
3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；
4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；
5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
纤维支气管镜检查及治疗知情同意书
新疆生产建设兵团医院
纤维支气管镜检查及治疗知情同意书
姓名：性别：性年龄：岁科室：床号：床
住院号/门诊号：ID号：
诊断：
拟定检查、治疗：
纤维支气管镜检查及治疗
麻醉方式：局麻
纤维支气管镜是呼吸系统疾病诊断治疗及判断预后的重要手段之一，因患者治疗需要行纤维支气管镜检查吸痰，以做对症治疗，但此检查可能有以下并发症出现：
1．麻醉药物过敏所出现的意外。
2．出血、鼻部咽部、呼吸道及肺出血。
3．呼吸道及肺部感染，发热、胸痛、咳嗽、咳痰、喉头痉挛水肿甚至可能窒息，支气管镜痉挛哮喘样改变。
4．纵膈气肿、气胸。
5．心律失常，心跳骤停，呼吸停止等。
6．其他目前医学无法解释的并发症。
您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询。
在您充分理解以后，你可自主决定是否接受检查、治疗。
请在本文上写明意见并签名。
患者选择意见：
患者（代理人）签名：医师签名：
与患者关系：
2013年4月13日2013年4月13日BYY-038 本文书经签名后生效，存病历。
(完整版)纤维支气管镜检查知情同意文件
(完整版)纤维支气管镜检查知情同意文件纤维支气管镜检查知情同意文件 (完整版)本文件是为了确保患者充分了解并同意接受纤维支气管镜检查所需的手续。
在接受纤维支气管镜检查之前，请仔细阅读以下内容，并在明确理解后签署同意文件。
1. 纤维支气管镜检查的说明纤维支气管镜检查是一种内窥镜检查技术，用于检测支气管和肺部的疾病。
在该检查中，医生将一根柔软而细长的纤维支气管镜插入您的喉咙和气管，以达到支气管的目的地。
通过镜头可以观察支气管的状况，并在需要的情况下进行组织样本的获取和其他必要的治疗。
2. 检查的风险和并发症纤维支气管镜检查是一种相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和并发症。
可能出现的风险和并发症包括但不限于以下情况：- 喉咙和气管不适，如恶心、呕吐、咳嗽和喉咙疼痛等；- 支气管痉挛和气道堵塞，导致呼吸困难；- 出血或感染；- 心血管事件，如心悸、心脏骤停等；- 高血压或低血压等；- 其他少见但严重的并发症。
请注意，以上风险和并发症是潜在的，但并不代表一定会发生。
医生将尽力减少这些风险，并对您的病情和健康进行全面评估。
3. 进行纤维支气管镜检查的必要性在决定进行纤维支气管镜检查之前，您的医生已经根据您的症状和现有的病史等综合因素进行了评估。
检查的目的是为了准确诊断您的病情或者排除其他可能的疾病，以便制定正确的治疗方案。
请注意，纤维支气管镜检查是一种非常便捷的方法，可以提供准确的结果，但它并不能解决所有问题。
在某些情况下，可能需要进一步的检查或其他治疗方式。
4. 知情同意我已经清楚阅读并理解了上述关于纤维支气管镜检查的说明、风险和并发症、检查的必要性等内容。
我已提出了我拥有的疑问，并且已经得到了满意的解答。
我在明确理解的前提下，愿意接受纤维支气管镜检查。
患者姓名：____________________签字：____________________日期：____________________。
纤维支气管镜检查术操作规范
纤维支气管镜检查术操作规范纤维支气管镜（简称纤支镜）检查是胸科重要的诊断和治疗技术，已经广泛运用. 【适应证】1．诊断方面(1）不明原因的痰中带血或咯血。
(2)不明原因的肺不张、阻塞性肺炎。
（3)反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎。
(4）不明原因的干咳或局限性哮鸣音。
(5）不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹。
(6）胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影，肺门及纵隔淋巴结肿大。
（7）原因不明的胸腔积液.(8)痰中查到癌细胞,胸部影像学阴性.（9）肺部感染须经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗(BAL）分离鉴定病原菌。
（10）诊断不清的肺部弥漫性病变。
（11)须做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术和经支气管淋巴结活检检查者。
（12)怀疑气管—食管瘘者。
(13）观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤。
（14）选择性支气管、肺泡造影。
（15）肺癌必要的分期辅助检查。
（16)气管切开或气管插管置导管后怀疑气管狭窄(17）气道内肉芽组织增生、气管支气管软化.（18）胸部外伤怀疑有气管支气管裂伤或断裂。
2．治疗方面(1）取除气管支气管内异物。
（2）对少量出血患者可试行局部止血。
（3)帮助建立人工气道。
（4）治疗支气管内肿瘤。
(5）治疗支气管内良性狭窄。
（6）放置气道内支架。
(7）去除气管支气管内异常分泌物（痰栓、脓栓、血块等）.（8）对肺癌患者做局部放疗或局部注射化疗药物.(9）对支气管扩张重度感染或肺化脓症脓腔的灌洗治疗。
【禁忌证】1．大量咯血，通常应在咯血停止后2周后进行。
2．严重心、肺功能障碍。
3．严重心律失常.4．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍.5．严重的上腔静脉阻塞综合征.6、新近发生心肌梗死，或有不稳定型心绞痛或心电图有明显心肌缺血7．已诊断主动脉瘤,有破裂危险者。
【操作方法】1、纤支镜消毒用2％的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。
2．术前检查(1）详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。
纤支镜下吸痰知情同意书
诊疗操作知情同意书
（纤支镜下吸痰）
这是一份关于纤支镜下吸痰的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。
1 目前诊断(Current Diagnosis）：[ ]
2 诊疗操作目的(Purposes）：
[ ] 明确病因，完善诊断；[ ] 确定治疗方案，判定预后；[ ] 对症治疗，缓解病情；[ ] 其他
3 主要意外、风险及并发症(Major Accidents, Risk and Complications)：
(1)心跳呼吸骤停甚至死亡；
(2)局部损伤出血、引起返流、误吸、喉头水肿、气管壁塌陷、窒息；
(3)喉头、声带损伤，出现喉痉挛、窒息；
(4)痰堵，窒息；
(5)气胸；
(6)病情反复，再发脑出血，需再次气管插管或切开；
(7)其它未能预见的意外及并发症；
4 防范措施(Precautions)：
1）严格按照诊疗操作规范执行；
2）加强监测，仔细操作，及时处理。
3）其他：
5 可替代的方案(Alternatives)[ ] 有[ ] [ ] 不确定 [ ] 无
操作人员：谈话医师签名：[ ] 年月日时分我的医师已经告知我将要进行的治疗方式必要性、步骤、成功率、治疗及治疗后可能发生的风险和并发症、不实施该医疗措施的风险，操作中或操作后可能发生疼痛，及产生疼痛后的治疗措施，我经慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外和并发症，并选择本治疗(而非替代方案中的治疗方案)。
患者签名： [ ] 年月日时
分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名。
被授权人/代理人签名：[ ] 与患者的关系：年月日时分。
ICU纤维支气管镜操作记录单
②
术前准备
患者准备
用物准备
1.签署知情同意书：□是□否
2.开具“经纤支镜治疗”医嘱：□是□否
3.人工气道类型：
□气管插管□气管切开
□无创呼吸□双通道
□面罩□鼻塞
4．禁食水：□是□否
5．机通气模式和参数调节:VCV,VT:6~10ml/kg、RR:15bpm、PEEP 0cmH2O、FiO2100%
□酶洗5min完成：时分
□水洗2min完成：时分
□戊二醛浸泡30min完成：时分
□末洗2min完成：时分
□吹干悬挂放置完成：时分
⑥
结果
镜下所见：
气道黏膜无□轻□中□重□度充血，无□轻□中□重□度水肿，
左□右□双侧□上□中□下□肺量色痰液。
操作者签名：完成时间：时分
1.纤维支气管镜经可吸痰延长管置入主支气管
2.注射利多卡因5ml
3.将纤维支气管镜沿左右主支气管进入各级支气管进行观察、吸痰或肺泡灌洗
4.术毕退出纤维支气管镜
5.通气模式和参数设置还原：□是□否
6.体位还原：□是□否
操作后生命体征：
HPbpm；SpO2%；RRbpm；
BP/mmHg
④
并发症
□无
□麻醉药过敏
□是□否
4.镇静镇痛：□是（用药）□否
5.仰卧位：□是□否
□纤维支气管镜与光源
□0.1%盐酸利多卡因5ml一支
□丁卡因凝胶一支
□痰液收集器
□换药碗1包
□无菌纱布1块
□一次性20ml注射器2个
□治疗巾50x70cm2个
□外科口罩2个
□一次性无菌手术衣2件□无菌Fra bibliotek胶手套7.5号2双
纤维支气管镜检查的注意事项（推荐5篇）
纤维支气管镜检查的注意事项（推荐5篇）第一篇：纤维支气管镜检查的注意事项1：术前注意事项（1）患者应了解检查目的、操作过程及其有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。
（2）详细了解病史和体格检查，评估胸片，肝功能及出凝血时间，血小板等检查结果，对心、肺功能不佳者必要时做心电图和学起分析。
（3）术前4小时禁食禁饮，术前半小时皮下注射阿托品1mg；年老体弱、病重者或肺功能不全者，给予吸氧。
（4）用物准备：纤维支气管镜，活检钳、细胞刷、冷光源等附件，吸引器，注射器，药物（1%麻黄碱、2%利多卡因、阿托品、肾上腺素、生理盐水），氧气，必要时准备简易呼吸皮囊、心电监护仪等抢救设备。
2：术后注意事项（1）术后禁食2小时，以防误吸。
2小时后，进温凉流质或半流质饮食。
（2）鼓励病人轻咳出痰液及血液；术后半小时内减少说话，使声带得以充分休息，如有声嘶或咽喉部疼痛，可给雾化吸入。
（3）密切观察病人有无发热、胸痛；有无呼吸道出血，若为痰中带血丝，一般不需特殊处理，如出血较多，应及时通知医生，并配合处理。
注意有无胸闷、气急等情况，少数病人可并发气胸（对钳检的病人应特别注意）。
（4）及时留取痰液标本送检；必要时按医嘱应用抗生素，防治呼吸道感染。
第二篇：纤维支气管镜检查术纤维支气管镜检查术主讲人时间参加人员纤维支气管镜检查是利用光学纤维内镜对支气管管腔进行的检查。
纤维支气管镜可经口腔、鼻腔、气管导管或气管切开套管插入段、亚段支气管，甚至更细的支气管，可在直视下行活检或刷检、钳取异物、吸引或清除阻塞物，并可作支气管肺泡灌洗，行细胞学或液体成分的分析。
另外，利用支气管镜可注入药物，或切除气管内腔的良性肿瘤等。
纤维支气管镜检查成为支气管、肺和胸腔疾病诊断及治疗不可缺少的手段。
适应症1）原因不明的咯血，需明确病因及出血部位，或需局部止血治疗者；2）胸部X线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞，刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的病人 3）用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或异物；4）原因不明的声音嘶哑、喉返神经麻痹或隔神经麻痹、上腔静脉阻塞 5）行支气管肺泡灌洗及用药等治疗 6）引导气管导管，进行经鼻气管插管； 7）痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性；8）肺部感染需经防污染毛刷或BAL分离鉴定病原菌；9）诊断不清的肺部弥漫性病变；10）需做BAL和TBLB检查者；11）怀疑气管食管瘘者；12）观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤；13）选择性支气管造影；14）肺癌的分期；15）气管切开或气管插管留置导管后怀疑气管狭窄；16）气道内肉芽组织增生、气管支气管软骨软化禁忌症1）麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者；2）肺功能严重损害，重度低氧血症，不能耐受检查者；3）严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭者；4）严重心功能不全、高血压和心律失常者；5）颅内压升高者；6）有主动脉瘤破裂危险者；7）出凝血机制障碍，血小板〈 75,000/mm3；8）哮喘发作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高热者；操作前准备1）病人准备向病人及家属说明检查目的、操作过程及目的、操作过程及有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。
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麦盖提县人民医院
电子纤维支气管镜检查知情同意书
姓名：性别：年龄：岁
科室：病历号：
诊断：
电子纤维支气管镜检查及常规镜下活检对气管支气管及肺部疾病的诊断和治疗，有着无可替代的作用，也已证实它有很高的安全性，但实际操作过程中可能具有一定的危险性，由于您的病情需要，经诊医师建议您接受电子纤维支气管镜检查，现就检查的有关事项向您作介绍：
1、注意事项：①检查前4-6小时禁食、水；②年老体弱者需亲属陪同。
③检查完毕后禁食2小时；④检查后病情变化需住院治疗。
2、电子纤维支气管检查一般是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。
个别情况下可出现以下并发症：
①麻醉反应及药物过敏，严重者导致休克、心跳呼吸骤停。
②术中及术后出血，严重出血会引起窒息导致死亡；
③感染；
④术后发热；
⑤周围组织或脏器损伤、气胸；
⑥心脑血管意外，包括心律失常、心跳骤停、中风；
⑦喉头水肿、哮喘、气管及支气管痉挛导致低氧血症、窒息；
⑧返流或误吸导致死亡；
⑨其他难以预料的并发症与意外。
一旦出现上述情况，我们会及时积极处理。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。
经慎重考虑，在此，我代表患者及患者家属对可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意纤维支气管检查。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿3、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。
病人中有痰中带血，很少有大量咯血。
大多数病人都能自行止血，个别情况下会出现大出血或穿孔危及生命。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿发生以上情况时我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！
医师签名：日期：年月日。