三级评审核心条款及检查方法(48项)
4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告；
5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
【Ｃ】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
5、重点病种的急诊抢救登记本。
6、重点病种的急诊抢救分析、总结资料。
7.医务人员参加相关培训资料。
【Ｃ】
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损
伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
[跟踪核实]医院提供案例，说明：1、受援县医院整体达到或相当于二级甲等医院水平；
2、扶持的重点专科能开展的技术项目与3年前相比，新增技术项目≥10项。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院
是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
【Ｃ】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排
序，明确应对的重点。
[跟踪核实]门，定期评价与调整增强医院承受能力的策略，落实相关防范措施，每半年至少组织1次应急能力、防范措施落实情况的检查，提高医院应急管理水平，增强应急反应能力。
[访谈调查]询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1人，了解开展再培训与教育的内容，知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并
开展再培训与教育。
1．4．3．2
编制各类应急预案。（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、各种专项预案、操作程序、人员职责；
[访谈调查]测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、相关规定了解的情况，知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协
调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，
[跟踪核实]医院提供案例说明，医院实施重点病种管理制度，加强急诊科与相关科室的协调配合，形成急救工作的合力，重点病种抢救能力与水平不断提高，重点病种的急诊抢救成功率明显提高，取得较好的社会效益。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
2．6．1．1
患者或其近亲属、授权委
托人对病情、诊断、医疗
[跟踪核实]医院提供案例说明医院在信息报告和信息发布方面的制度执行情况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图，包括后勤系统和医学装备部门的支持，证明能确保应急行动的协调和高效。
[现场核查]
1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100%；
2、抽查总值班在岗、履职情况，合格率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
第二章 医院服务（5项）
2．3．2．1
加强急诊检诊、分诊，
落实首诊负责制，及时
救治急危重症患者（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、医院制定的规范急诊工作的相关制度、管理办法；
2、医院制订的急诊科各岗位职责，其中有明确的检诊、分诊职责；
4、院长参与医院应急管理的资料（会议记录、讲话与批示）；
5、负责日常应急管理工作职能部门的会议记录（至少每年召开1次专题会议）；
6、医院组织医务人员开展相关培训、应急演练或应急实践的相关资料（照片、影像、评价报告、整改意见）；
7、院内、外和院内各部门、各科室的应急协调工作方案；
8、医院制订的相关信息报告和信息发布制度（新闻发言人制度、新闻发言人及职责）和已发布信息的存档资料。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊
科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救
治疗，保持绿色通道畅通。
[现场核查]
1、抽查急诊抢救患者（2名），核查抢救记录与病历资料符合相关规定，符合率100%；
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
[查阅资料]（时限为2个年度）1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案；2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告；
3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。
[访谈调查]询问相关部门负责人（2个部门），了解其对受援医院的业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（可从1个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。
改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
1．4．3．1
开展灾害脆弱性分析，明
确医院需要应对的主要
突发事件及应对策略。
（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）1、医院排查出的脆弱性灾害风险目录，并对危害程度、发生概率分类排序；2、医院制订的阶段性风险防范与应对方案，对重点环节、重要部位进行防范性检查、整改情况报告、再评估报告（至少每年一次）；3、医院发生的灾害性事件的分析报告与整改效果评估报告。
2、应急物资清单、应急通讯方式；
3、应急手册（其中有岗位职责、流程）；
4、节假日及夜间应急工作预案。
【Ｃ】
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事
件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各
个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
措施和医疗风险等具有
知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员
履行告知义务。（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、医院制订的保障患者合法权益的相关制度。
2、医院制订的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。
3、职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。
[访谈调查]询问3名医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度，知晓率100%。
2、抽查已收入院的急诊病历（2份），核对抢救登记、入院、转诊、转科记录，符合相关规定，符合率100%；
3、核查急危重症患者登记本，没有一起因经费原因，放弃抢救情形。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
[现场核查]医院提供案例说明，利用医院急诊信息系统，能做到急诊与院前、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生厅行政部门的信息对接；相关功能能符合标准要求，符合率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行
系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
[现场核查]1、现场查看1处（个）医院排查出的潜在灾害危害场所或项目，评估对灾害脆弱性与承受能力预测分析的准确度，评价相关措施是否执行并有效；2、近3年无重大灾害性危害事件发生。
确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
[摸拟演练]按照医院提供的应急演练或应急实践的实施方案，抽取其中的一部分内容，设计场景，模拟启动应急预案，检验应急指挥、部门协调、信息报告、人员配置及后勤保障等方面的响应度，符合率≥95%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续
《三级综合医院评审标准实施细则》48项核心条款
第一章坚持医院公益性（4项）
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡
镇卫生院（以下简称受援
医院）及支援社区卫生服
务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计
划，有实施方案，专人负
责。（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、院长年度目标责任考核方案；
2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结；
[现场核查]随机抽取4份住院10天以上的在架住院病历，查看相关告知是否落实，病程记录中是否有相关告知内容记录，符合率100%。
颅脑损伤、急性呼吸衰
竭等重点病种的急诊服
务流程与规范。（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、重点病种的服务流程、抢救规范。
2、医院制订的涉及及重点病种的科室（如骨科、心内科、神经内外科等）的相关职责。
3、医院制订是涉及重点病种抢救、会诊、优先入院流程。
4、职能部门对重点病种急诊抢救质量的检查记录、犯规及督促改进的资料。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、
应急物资、应急通讯工具等。
[现场核查]1、核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答；2、核查科室与医务人员的应急手册。
[访谈调查]询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。
三级医院评审标准
二级医院评审标准
名称 节 第一章医院功能任务 6 第二章医院服务 8 第三章患者安全 10
第四章医疗质量安全与持续改进 第五章护理管理与持续改进 23 5
条 款 核心条款★ 27 29 3 37 48 3 25 26 6
141 31 322 53 13 1
第六章医院管理 合计
11 60 105 7 63 321 583 33
D 不合格 仅有制度或 规章或流程 未执行 仅P或全无
评审标准解读
第一章至第六章评审结果 项目 第一章至第六章标准 其中，48项核心条款 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
三级医院评审标准解读
潜江市中心医院 袁海成
评审目的
通过医院评审，促进构建目标明确、布局 合理、规模适当、结构优化、层次分明、 功能完善、富有效率的医疗服务体系，对 医院实行科学化、规范化、标准化分级管 理。
评审周期
根据卫生行政部门的规划来决定 从定为三级医院日期开始，执业三年可评 评审周期：4年；4年后再评 评审结论：甲、乙、不合格 我国是世界上第七个国家有自己评审标准 的国家
三级医院评审标准
名称 第一章坚持医院公益性 第二章医院服务 第三章患者安全 第六章医院管理 合计 章 1 1 1 节 6 8 10
27 5
条 31 33 25
163 30
款 33 38 26
379 53
核心条款★
4 5 4
27 2
第四ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医疗质量安全与持续改进 1 第五章护理管理与持续改进 1
1 11 60 107 6 6 67 342 636 48
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
1。根据灾害脆弱性分析得结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件得标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件得总体预案与部门预案,明确在应急状态下各个部门得责任与各级各类人员得职责以及应急反应行动得程序。
３.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分得应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等、
3、主管职能部门负责日常应急管理工作、
4。有各部门、各科室负责人在应急工作中得具体职责与任务。
５.医院总值班有应急管理得明确职责与流程。
6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。
7.相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。
B
１、有院内、外与院内各部门、各科室间得协调机制,有明确得协调部门与协调人。
2.有信息报告与信息发布相关制度。
C
1.有保障患者合法权益得相关制度并得到落实、
２.医务人员尊重患者得知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施与医疗风险告知得同时,能提供不同得诊疗方案。
３.医务人员熟知并尊重患者得合法权益。
B
1、患者或近亲属、授权委托人对医务人员得告知情况能充分理解并在病历中体现。
2。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施、
2.有专门部门与人员负责下级医院支援协调工作。
3.针对受援医院得需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择２～3个重点,实施系统得技术指导、人才培养及管理帮扶。
4。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容、
B
主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其就是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。
６
第二章
２.3。2。2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种得急诊服务流程与规范、(★)
三级医院等级评审(院感标准解读)
14
中国医院分级（三级十等）
医院分级 一级医院 等 级
甲、乙、丙
二级医院
三级医院
甲、乙、丙
特、甲、乙、丙
实施情况 1989 —1998年进行了两个二周期的医院评审工 作。 1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。
讲座提纲
1.医院评审历史背景 2.医院评审基本方法
3.医院评审（院感部分）内容
评审表述方式
评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 Ｅ-不适用:(指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目)
判定原则是要达到“Ｂ(良好)”档者，必须先符 合“Ｃ(合格)档的要求，要到“Ａ(优)”档者，必 须先符合“Ｂ（良好）”档的要求。
各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点
国家与地区
日本 台湾 加拿大 印度 澳大利亚 美国
评审目标
关注医院功能，以学术角度进行中立评审 鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊 功能，平衡医疗资源发展 患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件 促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全 提高医疗服务质量和保证病人安全
医院评审的国际背景
美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家， 1917
年提出医院最低标准。 50年代: 美国医院评审联合委员会
1974年: 澳大利亚建立医院标准化委员会开展医院评 审 1980年后: 欧洲、亚洲采用 目前世界上已有很多的国家实施了医疗机构评审制 度，并逐步通过评审来促进医疗质量、安全的持续改 进以及医院各方面管理的提高。
追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤
三级医院评审规范标准核心条款
三级综合医院评审标准实施细则2011 年版）48 项核心条款第一章至第六章评审结果要求第一章至第六章各章节的条款分布第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）第二款（P 7-8）第三款（P8）第四款（P 8）第二章医院服务第六款（P 17-18）第七款（P 20-21）六、患者的合法权益第八款（P 22）第三章患者安全第十款（P 26）第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款（P 31-32）第十三款（P 33）第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）第十五款（P 43-44）第十六款（P52）第十七款（P 52）第十八款（P 57）第十九款（P 58）P 61）第二十款（第二十一款（P 61）第二十二款（P 67）第二十三款（P69）九、重症医学科管理与持续改进第二十五款（P 92）第二十六款（P 92）五、药事和药物使用管理与持续改进第二十八款（P 93）第二十九款（P 93）第三十款（P 93-94）第三十一款（P 123）第三十二款（P 123）第三十三款（P123-124 ）第三十四款（P 124-125）第三十五款（P 127-128）第三十六款（P 129）二十、医院感染管理与持续改进第三十七款（P129）第三十八款（P129-130 ）第三十九款（P 161）第四十款（P 161）第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）第四十二款（P 169）第六章医院管理第四十三款（P180）第四十四款（P 181）第四十五款（P 182）第四十六款（P 198-199）第四十七款（P 202）第四十八款（P 207）。
三甲复审48项核心条款内容16.4.6
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度的卫生技术人员授权制度。
（★）牵头科室：医务科对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
（★）4．3．5．1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★）牵头科室：医务科有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
（★）诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）（★）牵头科室：医务科调查访谈：访谈科主任、护士长对ICU质量控制的掌握情况B2.主管部门监管记录原始资:A1.A2.A3.个案追踪：10份病历根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。
（★）牵头科室：药剂科染控制管理规范与程序，实施监管与改进优质护理服务落实到位（★）牵头科室：护理部个案追踪：10份出院病历B2.资料查阅：工作制度中有关听取患者、医护人员及相关方面和建议的规定及执行文件，包括听取/征求意见形式、内容及记录/资料（如会议纪要、患者意见本、满意度调查表/报告等），以及改进意见。
B3.资料查阅：医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据。
实地访视：至少5个护理单元个案追踪：10份出院病历实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
（★）牵头科室：护理部实地访视：至少5个护理单元整体护理工作实施情况个案追踪：10份出院病历。
范本展示：护理计划B1.资料查阅：护理工作制度与管理规范中有关依据患者需求（包括病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求）制定个性化护理计划的原则，以及为患者及时、准确了解病情与护理重点内容提供有效帮助的规定。
调查访谈：院长/主管院长；护理部主任及其他相关职能科室负责人至少3名；不同层级护理人员5名。
年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）牵头科室：护理部C2.资料查阅：识别患者身份制度规定。
《三级综合医院评审标准(XXXX版)》标准条款全院各科室
三级综合医院评审标准实施细则(2０1１年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2０11 年版）》（卫医管发〔2011〕33号)。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2０１1年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置７章７3节37８条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48 项。
第七章共6节３6 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一)基本标准适用于所有三级综合医院。
(二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”，带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★)第一章坚持医院公益性6 31 3３ 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全1０25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 16３37９２７第五章护理管理与质量持续改进５305３2第六章医院管理11 60 107 6合计67342 ６36 ４8三、评审表述方式（一)评审采用Ａ、B、C、Ｄ、E 五档表述方式。
三甲评审48项核心条款任务分解表
医务科
4.3.5.2★建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
医务科
1.4.3.1★开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
（4）围术期预防性抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
2．定期分析本科室手术质量与安全指Байду номын сангаас的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
医务科、
护理部
急诊科
各临床科室
2.6.1.1★患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
三级评审核心条款及检查方法(48项)
[现场核查]
1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100%；
2、抽查总值班在岗、履职情况，合格率100%。
改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
1．4．3．1
开展灾害脆弱性分析，明
确医院需要应对的主要
突发事件及应对策略。
（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）1、医院排查出的脆弱性灾害风险目录，并对危害程度、发生概率分类排序；2、医院制订的阶段性风险防与应对方案，对重点环节、重要部位进行防性检查、整改情况报告、再评估报告（至少每年一次）；3、医院发生的灾害性事件的分析报告与整改效果评估报告。
《三级综合医院评审标准实施细则》48项核心条款
第一章坚持医院公益性（4项）
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡
镇卫生院（以下简称受援
医院）及支援社区卫生服
务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计
划，有实施方案，专人负
责。（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、院长年度目标责任考核方案；
2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结；
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行
系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
[现场核查]1、现场查看1处（个）医院排查出的潜在灾害危害场所或项目，评估对灾害脆弱性与承受能力预测分析的准确度，评价相关措施是否执行并有效；2、近3年无重大灾害性危害事件发生。
三级医院评审标准细则
Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。