内瘘穿刺方向对自体动静脉内瘘功能的影响
两种穿刺方法对透析患者动静脉内瘘的影响
２．１ 绳梯法穿刺组 该组患者在穿刺前先做必要的心理 抚慰，然后选择动、静脉穿刺区域，使穿刺针均匀、有计划、有一 定间距的分布在内瘘血管上，避免局部反复穿刺导致的血管损 伤。穿刺部位距离动静脉内瘘瘘口 ３ｃｍ以上，动静脉穿刺点 间的距离大于５ｃｍ。每次穿刺点与上次穿刺点距离大于 ２ｃｍ， 分别循环使用穿刺部位。
为了比较两种穿刺方法对动静脉内瘘的影响，本研究随机 分配病人到两组，观察记录两组患者内瘘并发症的发生率、穿 刺疼痛程度和完成穿刺时间等数据并进行统计分析，为临床应 用提供参考。
则慢慢捻转针头，顺着皮下固定隧道滑入血管。如钝针穿刺困 难，隧道感觉不明显，则再使用普通锐针穿刺几次，感觉隧道成 形后，再改用钝针穿刺。
１ 绳梯组和 扣 眼 组 在 内 瘘 穿 刺 相 关 并 发 症 上 的 比 较 （１）两组患者在内瘘血管瘤形成、血管狭窄、血栓形成方面的发 生率相比较，差异无统计 学 意 义 （Ｐ＞０．０５）；（２）研 究 期 间，绳 梯组发生内瘘炎症反应 １例，表现为穿刺点周围皮肤红肿、疼 痛、皮温升高；经局部碘伏消毒换药、口服抗生素，避开感染段 内瘘穿刺等对症治疗后好转，扣眼组发生穿刺点及隧道炎症反 应和感染 ８例，８例均出现穿刺点周围皮肤红肿、疼痛、皮温升 高，其中 ２例出现畏寒发热症状并伴有穿刺点黄白色脓性积 液，血培养金黄色 葡 萄 球 菌 阳 性，８例 患 者 经 局 部 碘 伏 消 毒 换 药、口服抗生素及更换穿刺点后好转，其中 ４例另建扣眼穿刺 点，３例改为绳梯穿刺，１例扣眼感染经治疗好转后扣眼处内瘘 仍逐渐膨大，行原感染段内瘘切除 ＋高位瘘重建后改为绳梯穿 刺透析。与绳梯式穿刺相比，扣眼穿刺感染率明显增高，差异 有统计学意义（χ２＝４．３９６，Ｐ＜０．０５）。具体见表 １。
向心穿刺对透析动静脉内瘘并发症的疗效及护理
对照组各 ２６ 例。 观察组男 １２ 例，女 １４ 例；年龄 ２１ ～ ７８ 岁，
平均 ６１．５ 岁；原发病分别为慢性肾小球肾炎 １７ 例，高血压肾
病 ４ 例，糖尿病 ３ 例，多囊肾 ２ 例。 对照组男 １３ 例，女 １３ 例；
年龄 ２３ ～ ７６ 岁，平均 ６１．２ 岁；原发病分别为慢性肾小球肾炎
方法，也应该进行一定的护理配合。 传统离心穿刺法的临床
应用较多，但是随着医学技术不断发展和多年临床经验的总
结发现，这一穿刺方法有很多的不足之处，不仅穿刺较为困
难，也增加了各种动静脉内瘘并发症的发生概率，不利于患者
的更好治疗。 向心穿刺法则可以在一定程度上弥补传统穿刺
方法存在的不足，在血液透析患者中给予应用治疗。 在实施
中建立功能良好的血管通路非常重要，不仅可以保证血液透
析的充分性，同时，也可以提高患者的生存质量和长期存活时
间。 动静脉内瘘是血液透析的一种常用血管通路，是接受血
液透析患者的一条生命线，而动静脉内瘘的使用寿命和质量
与穿刺方法有着直接的关系，配合相应的护理服务内容，能够
降低各种并发症的出现。 因此，不仅需要找到一种好的穿刺
接受血液透析治疗患者穿刺过程中，运用向心穿刺法的优势
在于可以保证血流量，提高血液透析效果，操作方便，穿刺效
果更佳，减少反复穿刺给患者造成的痛苦和对动静脉内瘘造
成的影响，减少对局部血管的刺激。
四、 结语
综上所述，向心穿刺法的运用虽然不能够提高血清尿素
氮、血肌酐的清除率，但是应用加上护理配合可以减少各种
１８ 例，高血压 ５ 例，糖尿病 ２ 例，多囊肾 １ 例。 全部病例血液
穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响 马会平
穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响马会平摘要]目的：分析不同穿刺方法对血透动静脉内瘘血管并发症的影响。
方法：选取2012年2月-2015年6月来我院接受动静脉内瘘血液透析治疗的患者32例为研究对象，按随机性原则均分为对照组和观察组，对照组采取区域穿刺法，观察组采取扣眼穿刺法，疗程为1年，随后对比两组患者的并发症发生情况。
结果：并发症情况：经观察可知，观察组中1例产生血管瘤，血管瘤发生率为6.25%；1例产生血管狭窄，血管狭窄发生率为6.25%；2例发生血栓，血栓发生率为12.5%，其总并发症发生率为25.00%。
对照组中3例产生血管瘤，血管瘤发生率为18.75%；4例产生血管狭窄，血管狭窄发生率为25.00%；3例发生血栓，血栓发生率为18.75%，其总并发症发生率为62.50%。
观察组的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，X2=4.57）。
结论：扣眼穿刺法可有效降低血透动静脉内瘘血管瘤、血管狭窄、血栓等并发症发生率，因此，在临床实践中，应首选扣眼穿刺法。
[关键词]动静脉内瘘；穿刺；血液透析；并发症动静脉内瘘穿刺技术被广泛应用到临床实践中，为血液透析带来了便利，越来越多的慢性肾衰竭尿毒症患者，在动静脉内瘘穿刺辅助治疗下，通过血液透析，生存率获得了较大提升。
然而，在动静脉内瘘穿刺过程中，选择不同的穿刺法，其造成的影响有所不同[1]。
同时，不同的穿刺法对护理人员及患者的要求也存在一定的差异，其中绳梯法对内瘘血管长度的要求较高，区域穿刺法可能产生多种并发症，而扣眼穿刺法要求术者在穿刺过程中，采取相同的穿刺点、穿刺角度以及穿刺深度，因此，选择合理的穿刺法，才能有利于患者健康恢复。
本文现选取2012年2月-2015年6月来我院接受动静脉内瘘血液透析治疗的患者32例为研究对象，按随机性原则均分为对照组和观察组，分析不同穿刺方法对血透动静脉内瘘血管并发症的影响。
详情如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取2012年2月-2015年6月来我院接受动静脉内瘘血液透析治疗的患者32例为研究对象，按随机性原则均分为对照组和观察组。
动静脉内瘘有哪些常见的穿刺方法？各有哪些优点和缺点？
动静脉内瘘有哪些常见的穿刺方法？各有哪些优点
和缺点？
【答】动静脉内瘘常见穿刺方法如下：
（1）锐针绳梯穿刺法：穿刺部位轮换，切记定点穿刺，沿着内瘘血管走向由上至下或由下至上交替进行穿刺，每个穿刺点相隔1cm左右，动脉端距瘘口至少3cm，动脉穿刺点与静脉穿刺点相距5～8cm，避开上次穿刺点。
优点：整条动脉化的静脉血管受用均等，降低血管的受损，有效地避免血管狭窄及假性动脉瘤的形成，延长内瘘使用寿命。
缺点：对于血管条件差、动静脉内瘘血管比较短的患者，则不宜使用绳梯法。
（2）钝针扣眼穿刺法
优点：相关研究显示，钝针扣眼穿刺技术可以减轻患者疼痛，降低穿刺点出血、渗血，止血速度较快，而且在一定程度上能保持内瘘侧手臂的美观，降低穿刺不成功时对血管造成的血肿概率，减少对血管的损伤，还可延长内瘘使用寿命，降低血管瘤等并发症的发生概率。
研究显示钝针扣眼穿刺还可以提高患者的生活质量及治疗依从性。
缺点：钝针扣眼穿刺过程中没有合适的祛痂工具会损伤扣眼周围的皮肤，在肝素化透析下可能会增加渗血的概率。
（3）区域穿刺法
优点：提高穿刺成功率。
缺点：在动静脉穿刺区域做蜂窝状穿刺，皮肤损伤大，痛苦多，局部皮肤变薄松弛，更易渗血。
在动脉血的压力下易导致内瘘感染，假性动脉瘤和血管狭窄、血栓的发生，现已逐渐被淘汰。
人造血管动静脉内瘘动静脉内瘘穿刺研究进展
人造血管动静脉内瘘动静脉内瘘穿刺研究进展摘要：人造血管动静脉内瘘(ＡＶＧ)是在自体动静脉内瘘失功后维持性血液透析通路的首选。
但反复多处穿刺AVG会引起人造血管内膜增生和吻合口近端静脉狭窄，甚至形成血栓、动脉瘤。
正确使用、护理AVG对延长内瘘使用寿命具有重要作用。
本文从穿刺时机、穿刺方法、穿刺针的选择、穿刺方向、穿刺间距、针尖斜面、压迫止血等方面对AVF护理研究进展进行阐述，为AVF使用、护理提供参考。
关键词：人造血管；动静脉内瘘；穿刺研究动静脉内瘘是尿毒症患者要走的一条血管通道，但由于自身的血管状况较差，或者在多次使用自体动静脉内瘘后，自体血管无法再利用，所以选择自体、异体和人造血管作为支架。
人造血管的生物相容性好，长期通畅率高，血流量大，可任意选择，可反复穿刺。
人造血管内瘘的穿刺和良好的护理可以延长其应用的时间。
一、AVG穿刺（一）穿刺时机AVF术后至少10 d后进行穿刺，而AVG则需要等待更长的时间，选用ePTFE材料行AVG术后，由于移植物管壁较多空隙存在，导致血清渗出，出现移植侧肢体水肿；移植物腔内压力越大，越易出现严重持续的水肿。
术后2周或更长，在移植物与周围血管粘连后水肿开始消退，才可以进行穿刺。
（二）血流方向判断一般AVG可通过人工血管走行区正中以手指阻断人工血管，但对动静脉吻合口距离近者需通过触诊：压迫AVG中点阻断血流、另一只手触摸受压点两侧血管、有搏动者为动脉侧，无搏动者为静脉侧[[1]]。
（三）穿刺方法绳梯式穿刺，距离原则同AVF，即穿刺点距吻合口至少3cm，动静脉穿刺点间距至少5cm，两次穿刺点之间至少0.5~1cm[[2]]。
穿刺角度更大，为30°～40°[[3]]。
①即穿型AVG：PTFE-弹性层-PTFE的特殊三明治结构，中层的弹性层可在穿刺后快速回缩，降低出血风险[[4]]。
②对于“Ｕ”形人造血管，可以将动静脉端反方向穿刺，在针尖都向上的情况下静脉端从上往下穿刺，动脉端从下往上穿刺反之亦可。
穿刺方向对不同内径动静脉内痿影响的研究进展
• 180 •中西医结合护理（中英文）Nursing of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine2017年第3卷第4期Vol.3, No. 4, 2017DOI： 10.11997/nitcwm.201704060 •综述•穿刺方向对不同内径动静脉内痿影响的研究进展李家莲，全丽霞，韦红，王美莲(桂林医学院附属医院肾内科，广西桂林，541〇〇1)摘要：动静脉内瘘具有使用方便、易于穿刺、创伤小等优点，是目前血液透析最常用的血管通路。
维持动静脉 内瘘的良好状态，保证血管通路的通畅是维持性血液透析期间护理工作的重点。
动脉端向心方向穿刺与离心 方向穿刺各有优缺点，临床要根据患者血管情况选择性地采用不同的穿刺方向，充分发挥其优点，避免其缺点 导致的内瘘并发症，提高内瘘血管的使用时间及通畅率。
关键词：动静脉内瘘；血液透析；穿刺方向；内瘘并发症；血管通路中图分类号：R 473. 5 文献标志码：B 文章编号：2096-0867(2017)04-0180-03Impacts of fistula puncture directions on function ofinternal arteriovenous fistula with different inner diameterLI Jialian, Quan Lixia, WEI Hong, WANG Meilian(Department of Nephrology, Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin, Guangxi,541001)ABSTRACT:Internal arteriovenous fistula,as the most common used vascular access,has advantages such as easy to use,facilitating puncture and less damage to vein.The maintenance of function of internal arteriovenous fistula is key point in nursing care of patients with maintenance hemodialysis.Both centripetal puncture and centrifuge puncture have pros and cons.The puncture directions should be considered according to the vascular status of patients,in order to prevent the fistula-induced complication and to prolong the use of arteriovenous fistula.KEY WORDS：arteriovenous fistula；hemodialysis；puncture direction；fistula-induced complication；vascular access动静脉内瘘是指采用手术的方法将动脉、静 脉在皮下吻合，使动脉血液流至浅表静脉，致静脉 扩张、管壁增厚、血流量增大、静脉动脉化，便于进 行血管穿刺，达到血液透析所需的血流量，从而建 立血液透析体外循环。
不同穿刺方法对动静脉内瘘并发症的影响
临床 集锦
Ｍ Ｄ Ｃ ＬｌＦ Ｒ Ｔｏ 匮 ＩＡ ０ ＭＡ ＩＮ Ｎ Ｎ．１ ２１ ｏＩ ００ ・３１ ３ ・ ８
以脑 出血 是 高血 压病 最 严 重 的并 发 症 之 一 ， 血 压 病 可 导 致 脑 底 的小 动 脉 （ Ｏ ＩＨ） 高 ＷＨ ／Ｓ 提出新的高血压分类标准 ， 它将 １ ８岁以上成人的血压按不同水 发生病理性变化 ， 形成结及小动脉瘤。因为脑血管结构较薄弱 ， 在发生硬化 平分 类 如 （ １ 。 表 ） ’ 时更为脆弱， 容易在血压波动时 出现痉挛 ， 继而破裂导致脑 出血。 脑 动 脉硬 化 ， 脉 管壁 发 生 病变 ， 壁增 厚 ， 腔 狭 窄 ， 小动 管 官 当脑 血 管 管 腔 狭 窄或 闭塞 时 ， 容易 形 成脑 血 栓 ， 就 微小 血 管堵 塞 形 成 腔 隙 性 梗 塞 ， 使 脑 至 ４ １ 低度危险组： ． 高血压 Ｉ ， 级 治疗 以改善生活方式为主， ６个月仍 如 萎 缩 而发 展成 老 年性 痴 呆症 。 无效 ， 再给药物治疗 。 ２ 临床 表现 ． ４ ２ 中度危险组： ． 高血压 Ｉ级， Ｉ 除改善生活方式外， 给予药物治疗 。 ２ １ 一般表现 ： ． 原发性高血压通常起病缓慢早期 多无症状， 偶于体检 ４ ３ 高度危险组 ： ． 高血压 Ｉ Ｉ ， —Ｉ级 必须药物治疗。 时发现血压升高， 少数病人则在出现心脑并发症后才被发现。 ４４ 极高度危险组 ： ． 高血压Ⅲ级或高血压 Ｉ 级伴靶器官损害及相关 —Ｉ 高 血压 病 人 可有 头 痛 、 晕 、 悸 、 鸣 、 眠 、 劳 等 症 状 。体 检 时 可 头 心 耳 失 疲 的临床疾病者， 必须尽快给予强化治疗。 闻及 主 动脉 瓣 区第 二 心音 亢 进 ， 长期 持 续 高血 压可 闻及 第 四心音 。 ４ ５ 降压 目标 ： ． 有效 的治 疗必 须 使血 压 降至 正常 范围 ， 即在 １０ ４／ ２ ２ 危 重症 ： ． ９ ｍ Ｈｇ以下， ０ｍ 对于中青年病人（ 小于 ６ Ｏ岁） 并有靶器官损伤 ， 应使血压降至 ２ ２ １ 恶性高血压 ： ．． ①发病 急骤 。多见 于中青年。②舒 张压持续 ≥ １ ０ ８ ｍｍ 以 下 。 ３ ／ ５ Ｈｇ １０ ｍＨ 。③头痛 、 ３ｍ ｇ 视力模糊、 眼底 出血、 渗出或视乳头水肿。 ４ ６ 用药方法 ： ． 原发性高血压一旦确立， 通常需要终身治疗 ， 包括非 （ ２ ２２ 高血压危象 ： ．． 在高血压病程 中血压显 著升高。以及 高压 为主， 药物治疗） 对于轻 中型高血压病人 ， 宜从小计量或一般剂量开始 ， ３周后 ２～ 出现头痛 、 烦躁眩晕、 心悸气急、 恶心 、 吐、 呕 视力模糊 等症状 。危象发作 时 如血压未能满意控制可增加剂量或换用其他类药， 必要时可用 ２种或两种 交 感 神经 活 动亢 进 ， 中儿 茶酚 胺 升 高 。 血 以 上药 物联 合 治疗 ， 可能 用每 １ ｌ 的长 效 制 剂 ， 于长 期 治 疗 且 可 减 少 尽 ３ 片 便 ２ ２３ 高 血压 脑 病 ： 现 为 血压 极 度 升 高 的 同时 伴 有严 重头 痛 、 吐 、 ．． 表 呕 血压 波 动 。 神态改变、 轻者可仅有烦躁 、 意识模 糊。重者可发生抽搐 、 昏迷。其发生机 ５ 讨 论 ． 制 可 能为 过 高 的血压 突 破 了脑 血 管 的 自身 调 节 机制 。导 致 脑灌 注 过 多 引 起 高 血压 病人 的预后 与 血压 增 高 的水 平 明 显相 关 。高 血压 病 人 的 主要 死 脑 水肿 。 亡 原 因是 由于损 害 重要 器 官 的 血 管 ， 致 导 Ｕ肌梗 死 ， 卒 中 ， 脑 肾功 能 衰 竭 和 ３ 健 康 干预 ． 末 梢血 管 病 变 。与 血压 直接 相关 的死 因 是 急 进型 高 血 压 ， 出血 ，Ｕ 衰 竭 脑 力 ３ １ 告 知 、 释 病 理病 因 。 向病 人及 家 属 解 释 引起 原 发 性 高 血 压 的 生 ． 解 和 夹层 动 脉 瘤 。其 中心 肌 梗 死 约 占死亡 病 例 的 ５％ 。所 以 ， ０ 积极 治 疗 危 重 理 、 理 和社 会 因 素并 告 知 其 高 血 压 对 健 康 的危 害 ， 引 起 病 人 足 够 的 重 心 以 症 高血 压 的 同时 也 应对 靶 器 官 的损 害 和 功 能 障 碍 予 以 处 理 。有 人 统 计 ， 不 视 。坚 持长 期 对病 情 有 益 的饮 食 、 动 、 物 治 疗 ， 血 压 控 制 在 接 近 正 常 运 药 将 予治疗的 Ｉ 级高血压病人其 ５年 的生存率低 于 ５ Ｉ 】 ％。舒张压 １０ Ｈ ５ ｍｍ ｇ的 水平 。减少 高 血压 对 靶 器官 的进 一 步 损 害 。 男 性患 者 ， 大多 于 确诊 后 １年 内 出现 严 重 脑 出血 ； 张 压 在 １０～１０ ｍＨ 舒 ３ ５ｍ ｇ ３２ 指 导患 者 正确 饮 食 。① 坚持 低 盐 饮 食 ， 天 食 盐 摄 入 量应 少 于 ６ ． 每 者， 多在 ３年内死于肾功能衰竭 ； 而舒 张压在 １０～１０ ｍ ｇ的病人 ， ３～ ２ ３ｍ Ｈ 在 克Ｌ ， ５ 尤其对盐敏感的患者更要 少。②坚持低脂、 Ｊ 低胆固醇饮食 ， 限制 动物 ５年 后 则均 以腩部 并 发症 为 主 ； 不 同程 度 的女 性患 者均 以脑 部合 并 症 为 多 且 脂肪 ， 物 的 内脏 、 仔 、 体 动 物 、 如动 鱼 软 甲壳 类 食 物 。③ 补 充 适 量 蛋 白 质 ， 并 见 。在 未 治疗 的 病 人 中 ， 其预 后 女 性 要 比男 性 好 。 经 过 有效 治疗 的 Ⅲ级 高 多 吃新 鲜蔬 菜 、 果 等植 物 性 食 物 防 止 便 秘 。④ 摄 人 足 够 量 的含 钾 、 、 水 镁 钙 血压 ， ５年 生 存率 以 提高 ３ ％ ～ ０ Ｌ 。 当然 ， 于 轻 中度 高 血 压 病 人 ， 其 ０ ５％ ６ ］ 对 的食 物 或 营养 药物 。⑤ 警告 患 者改 变 不 良生 活 习惯 ： 变 不 良的 生 活 方式 ， 改 采取 有 效 治疗 后 ， 预 后则 更 为满 意 。 其 劝戒 烟 ， 限饮 酒 ， 逸 结合 ， 证 充 足 的 睡 眠 ， 会 自我 心 理 调 节 ， 证 乐 观 劳 保 学 保 参 考文 献 情 绪 并 减轻 精 神压 力 。 １ ＴａｇＨ ， 等． 知 治 ３ ３ 减肥 。减轻 体 重 可缓 解 脂 肪对 的压 迫 ， 过 降低 每 １热 量 的 ［ ］ 顾东 风 ，ｉｎ ｅ吴 锡桂 ， 中 国成年 人 高血 压 患病 率 、 晓 率、 疗 ． ｂ脏 通 ３ 摄 人 与早 晚 适 当的 运 动 。养 成 良好 的 饮 食 习 惯 ， 嚼 慢 咽 ， 免 过 饱 ， 吃 细 避 少 和控制状况［ ］ 中华预防医学杂志，０３ ３ （ ）８ ８ Ｊ． ２ ０ ，７ ２ ： ４— ９ 零食。 ［ ］ Ｍｏ ｙｍａＭ，ｕａ ． ｉｏｈｔ Ｅ ｔ ｌ ｄｐｅｓｒ ｗ ｒ ｇｅｅｔ ｆ ２ ｔ ａ Ｓ ｎｍｉ Ｋｎｓｉ ｅ ｌＢｏ ｒ ｕｅｌ ｅ ｎ ｆｃ ｏ Ｙ ａ ａ ｏ ｓ ｏ ｉ ｆ Ｏ Ｌｗ ｉｅｓ ａｒｂ ｒｎｎ ｌｅｙｈｐ ｒｎｉ ａｅｔ［ ］ Ｍ ｄｃ ｏ ｎｉ ｅ ｉ ｔｉｉｇｉ ｅｄｒ ｙｅｔ ｓ ｎｐｔｎｓ Ｊ ． ｃｓｉ ｍ ￣ ｏｃ ａ ｎ ｌ ｅ ｏ ｉ ３ ４ 运动。适 当运动， ． 增强体力 ， 不仅有利于降低胰 岛素抵抗 ， 还有利 Ｓｏ ｓＥ ｅ，９８ ３ （ ） ８８—８３ ｐｔ ｘｒ１９ ，０ ６ ：１ ２ ． 于大脑皮质功能恢复 。根据年 龄及 病情选择慢跑、 快步走、 太极拳、 气功等 ３ 王歆月， 濮蓉 晖， 高血压左室肥厚形成及其逆转研究进展 等． 运动。长期坚持可使血压控制 良好。减少 降压药量 ， 可使脑 卒中发生率 ［ ］ 英俊歧 ， 并 ［ ］ 医学 综诉 ，０３９ １ ）７ ８—７０ Ｊ． ２０ ，（２ ：３ ４． 降低。 ４ ｒ Ｍｅｓｄ． ｅ ａｄ ｅｌｕ ｆ Ｖ ｎｒｕａ ｈｐｒｏｈ ： ｒ — ｎ ｎ ｔ Ｌｔ ｉ ｒ ｔ ｅ ３ ５ 用 药 指导 。告诉 病 人受 家 属 有关 降压 药 的 名称 、 量 、 法 、 用 ［ ］ ＦａｚＨ， ｓｅｉＲ ｉｈｎｋｔｈ ｔ ｅ ｅｔｅｌ ｙｅｒｐｙ Ａ ｐ ｓ ． 剂 用 作 ｓｒ —ｉｄｐｎ ｅｔＣｒｉｖｓｕａ ｓ ｃ ｒ Ｊ ．Ｃ ｒｉ ａｃｐ ａ ｃｌ ｕｅ ｎ ｅｅｄｎ ａｄ ａｃｌ ｒｋｆ ｔ ［ ］ Ｊ ａｄ ｖｓ ｈｒ ｏ， ｏ ｒｉ ａ ｏ ｏ ｍａ 与 副作 用 ， 提 供 书面 资料 ， 可 随意 增 减 药 量 或 突 然 撤 换 药物 ， 期 测 量 并 不 定
不同穿刺方法的应用对动静脉内瘘的影响
不同穿刺方法的应用对动静脉内瘘的影响摘要目的通过临床应用并比较扣眼穿刺法、绳梯穿刺法、区域穿刺法对动静脉内瘘穿刺成功率、渗血发生率及并发症发生率的影响。
方法将86例维持性血液透析患者根据具体情况分为扣眼组、绳梯组、区域组，对穿刺方法进行护理管理后，分别采用扣眼穿刺34例、绳梯穿刺31例、区域穿刺21例，临床实施12个月后，对内瘘穿刺成功率、渗血发生率及并发症发生率进行比较。
结果与绳梯组、区域组比较，扣眼组一次性穿刺成功率最高，渗血发生率最低，内瘘并发症发生率最低，差异有统计学意义（P＜0.05）。
绳梯组与区域组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论临床操作应加强培训管理，为了提高穿刺率，降低穿刺部位渗血率和内漏并发症，提高透析治疗效果，应大力推广扣眼穿刺及绳梯穿刺法，区域穿刺不提倡使用。
关键词穿刺方法；管理；动静脉内瘘；血液透析动静脉内瘘是血液透析患者首选的血管通路，是患者赖以生存的“生命线”、“新器官”[1]。
选择何种安全、有效、科学的穿刺方法，最大限度地延长内瘘的使用寿命，是护理人员的职业所在与寻找方向，本临床观察通过比较三种穿刺方法在动静脉内瘘穿刺中的效果和安全性，从而确定扣眼穿刺法和绳梯穿刺法能有效的防止内瘘并发症，提高穿刺成功率。
现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取本院收治的透析患者86例，男47例，女39例，年龄16～84岁，慢性肾炎30例，高血压肾病25例，糖尿病肾病22例，药物性肾损害5例。
将86例患者根据具体情况分为扣眼组34例，绳梯组31例，区域组21例，三组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1. 2 穿刺方法的护理管理1. 2. 1 穿刺方法的理论及技能培训：理论内容包括扣眼穿刺法、绳梯穿刺法、区域穿刺法的定义，操作流程，内瘘并发症及患者不良反应的临床观察，提高穿刺成功率的技巧，与患者有效沟通的技巧；技能内容包括按照穿刺方法的视频进行演练，患者的各方面条件的评估，具体操作步骤及操作流程，内瘘血管瘤、血管狭窄及血栓形成等并发症的处理，穿刺针的选择[2]。
两种穿刺方法对动静脉内瘘并发症和患者疼痛的影响
面向上穿刺方法， 比较 两组 血 管 瘤 、 血栓 、 内瘘 狭 窄发 生 率 。将 剩 余 的 ２ Ｏ例 惠者 实施 自身 对 照 研 究 ， 分 别 采 用 顺 血 流 方 向针 尖斜
面 向 下 和 顺 血 流 方 向针 尖斜 面 向 上 穿刺 各 ２ ｏ次 ， 采 用 数 字 疼 痛 强 度 量 表 记 录 患 者 疼 痛 感 受 。 结 果 观 察 组 内瘘 狭 窄 发 生 率 显 著
ｖ ａ ｔ ｉ ｏｎ ｇｒ ｏｕ ｐ） ．Ｔｈ ｅ ｏ ｃ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎｃ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ｓ ｏ ｆ ｃ ｏ ｍ ｐｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｓ （ ａ ｎｅ ｕｒ ｙ ｓ ｍ ｆ ｏ ｒ ｍａ ｔ ｉ ｏｎ，ｔ ｈｒ ｏｍ ｂ ｏｓ ｉ ｓ，ａ ｎ ｄ ｓ ｔ ｅ ｎｏ ｓ ｉ ｓ ）ｗｅ ｒ ｅ ｃ ｏｍ ｐ ａ ｒ ｅ ｄ ｂ ｅ ｔ ｗｅ ｅ ｎ ｔ ｈｅ ｔ ｗｏ ｇ ｒ ｏ ｕｐ ｓ ． Ｔ ｈｅ ｏｔ ｈｅ ｒ ２ ０ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｐ ｕｎｃ ｔ ｕｒ ｅ ｄ ｗｉ ｔ ｈ ｂ ｏｔ ｈ ｔ ｅ ｃ ｈｎ ｉ ｑ ｕｅ ｓ ｔ ｏ ａ ｓ ｓ ｅ ｓ ｓ ｐ ｕｎｃ ｔ ｕｒ ｅ — ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ ｐ ａ ｉ ｎ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｉ ｔ ｙ ｕｓ ｉ ｎｇ ａ ｎｕ ｍｅ ｒ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ ｓ ｃ ａ ｌ ｅ（ Ｎ ＲＳ） ．Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｔ ｈｅ ｏ ｃ ｃ ｕｒ ｒ ｅ ｎｃ ｅ ｏ ｆ ｓ ｔ ｅ ｎ ｏｓ ｉ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈｅ ｏｂ ｓ ｅ ｒ ｖａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｇ ｒ ｏ ｕｐ ｗａｓ ｓ ｉ ｇ ｎｉ ｆ ｉ ｃ ａｎ ｔ ｌ ｙ ｌ ｏｗｅ ｒ ｔ ｈａ ｎ ｔ ｈａ ｔ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｃ ｏｎｔ ｒ ｏｌ
自体动静脉内瘘
自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘（AVF）是透析患者常用的血管通路，是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉使得动脉血液流至浅表静脉，静脉动脉化，达到血液透析所需要的血流量要求，血管直径及深度便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
动静脉内瘘（以下简称AVF）的穿刺与输液穿刺是有区别的，首先穿刺针型号要大很多，其次穿刺频率大，输液可能也就是持续一周左右，而且还可以使用留置针，AVF的穿刺至少每周3次，一个月就是36-52次，一年下来大概432-624次，并且没有可以长时间保留的留置针使用。
如此高频率的穿刺，就需要透析护士提升自己的穿刺水平，加强对患者的宣教，保护好患者的血管通路，保证透析治疗的顺利完成。
先来说几个临床评估血管和AVF的物理试验。
ALLEN试验：同时按压一侧手臂的尺桡动脉，患者连续握拳、松拳，手掌变白后，松开对尺动脉的压迫，观察手掌颜色变化，10秒内变红说明侧枝循环良好，为阴性，反之为阳性。
如果ALLEN试验阳性，应禁止使用桡动脉，在ALLEN 试验阳性的情况下仍旧使用桡动脉与静脉吻合,AVF术后血流量不足的可能性很大。
穿刺后血流量不足，不一定是护士穿刺的问题，可能是患者本身的原因。
搏动增强试验：在吻合口一段距离处压闭通路，阻断的通路远心端的搏动会增强，说明动脉及吻合口无明显狭窄。
搏动增强程度与通路流入道的质量呈正相关。
举臂试验：患者取卧位，抬高内瘘侧上肢超过心脏水平，血管通路会有塌陷。
当存在静脉狭窄时，在狭窄处的动静脉内瘘远心段仍保持扩张而近心端塌陷。
ALLEN 试验是术前评估可以使用的，搏动增强试验和举臂试验是在穿刺前评估使用的，其中举臂试验最常用。
知道了这些评估试验，护士应该怎么做呢？第一，评估患者的内瘘成熟程度。
正常AVF术后4-6周可以使用，但是临床上如果情况允许，我们会在8周后使用，糖尿病的患者会延长到12周后使用，此时的内瘘吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段血管走行平直表浅，弹性良好，粗细均匀，有可供穿刺点。
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年 ３９ 例 ，＜５ 年 ９８ 例 。 原 发 病 ：糖 尿 病 ３３ 例 ，高 血
压 ４６ 例 ，原 发 性 肾 病 ５４ 例 ，其 他 ７ 例 。 随 机 将 患 者
分 成 反 穿 组 、顺 穿 组 和 交 替 组 各 ５０ 例 ，三 组 患 者 一
般 资 料 比 较 ，差 异 无 统 计 学 意 义（均 Ｐ＞０．０５）。
自 体 动 静 脉 内 瘘 （Ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ Ｆｉｓｔｕｌａ，ＡＶＦ） 是维持性血液透析患者最 理 想 的 永 久 性 血 管 通 路 。 ［１］ 然 而 ，内 瘘 血 管 反 复 穿 刺 出 血 ，在 血 管 周 围 形 成 血 肿 ， 与 内 瘘 血 管 相 通 ，伴 有 搏 动 ，形 成 假 性 动 脉 瘤 ，并 在 内 瘘使用过 程 中 会 不 断 扩 大，出 现 破 裂 出 血 或 内 瘘 失 功，严 重 缩 减 ＡＶＦ 的 使 用 寿 命。 如 何 避 免 透 析 患 者
１０３４． ［１０］Ｂｕｄｗｅｉｓｅｒ Ｓ，Ｍｏｅｒｔｌ Ｍ，Ｊｒｒｅｓ Ｒ Ａ，ｅｔ ａｌ．Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ
ｍｕｓｃｌｅ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｉｎ ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｖｅ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｄｉｓｅａｓｅ：ａ ｒａｎｄｏ－ ｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｐｈｙｓ Ｍｅｄ Ｒｅｈａｂｉｌ，２００６， ８７（１２）：１５５９－１５６５． ［１１］ 郑劲平．肺功能学：基础与临床［Ｍ］．广州：广东科学 技 术 出 版 社 ，２００７：３７６－３７７．
１．２ 方 法
１．２．１ 穿刺方 法 反 穿 组、顺 穿 组 和 交 替 组 的 患 者
ＡＶＦ 动脉端分 别 采 用 离 心 穿 刺 方 向、向 心 穿 刺 方 向
和顺穿反穿交替 法，并 进 行 “绳 梯 式 ”穿 刺，静 脉 端 均
在非 ＡＶＦ 静 脉 血 管 上 进 行 向 心 性 穿 刺。 其 中，反 穿
作者单位：１．广东省医学科学院／广东省人 民 医 院 肾 内 科 血 液 净 化 中 心 （广东 广州，５１００８０）；２．中山大学附属 第 三 医 院 输 血 科；３．湛 江 中 心 人 民医院血液净化中心 符霞：女，硕士，副主任护师，护士长；＊ 通信作者：叶锡兰 科 研 项 目 ：广 东 省 医 学 科 学 技 术 研 究 基 金 资 助 项 目 （Ａ２００９０３２） 收 稿 ：２０１２－０５－２６；修 回 ：２０１２－０６－１９
（本 文 编 辑 宋 春 燕 ）
·论 著·
内瘘穿刺方向对自体动静脉内瘘功能的影响
符 霞１ ，刘 相 富２ ，钟 海 英３ ，邱 碧 辉１ ，梁 馨 苓１ ，刘 敏 芬１ ，温 建 霞１ ，叶 锡 兰１＊
摘要：目的 探讨内瘘穿刺方向对自体动静脉内瘘功能的影响。方法 将１５０例使用自体动静脉内瘘的维持性血液透析患者随机分 为三组各５０例，分别采用向心穿刺（顺穿）、离心穿刺（反穿）和顺反穿交 替 的 方 式 进 行 内 瘘 穿 刺 ，比 较 ２ 年 后 三 组 透 析 充 分 率、内 瘘假性动脉瘤及狭窄发生情况。结果 最终完成研究１４３例。三组透析充分性比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；三组内瘘假 性 动脉瘤和狭窄发生率比较，差异有统计学意义（均 Ｐ＜０．０５），反 穿 组 假 性 动 脉 瘤 发 生 率 最 高 ，顺 穿 组 内 瘘 狭 窄 发 生 率 最 高 。 结 论 顺 反 穿 交 替 穿 刺 技 术 在 不 影 响 透 析 效 果 的 前 提 下 ，可 有 效 降 低 自 体 动 静 脉 内 瘘 动 脉 瘤 和 狭 窄 的 发 生 。
护 理 学 杂 志 ２０１２ 年 ９ 月 第 ２７ 卷 第 １７ 期 （综 合 版 ）
· ２９ ·
［３］ 吉冬元．康复运动对 ＣＯＰＤ 患 者 生 活 质 量 的 影 响 ［Ｊ］．中 国 康 复 ，２０１０，２５（２）．５３－５６．
［４］ 陈建明，金爱玲，苏燕 玉．康 复 护 理 对 ＣＯＰＤ 患 者 稳 定 期 肺功能 及 生 活 质 量 的 干 预 作 用 ［Ｊ］．国 际 护 理 学 杂 志， ２０１０，２９（４）：５３９－５３４１．
１．２．２ 评 价 方 法 干 预 ２ 年 后 比 较 三 组 透 析 充 分 率
（以 Ｋｔ／Ｖ＞１．２ 为指标）、ＡＶＦ 假性动脉瘤及内 瘘 狭
窄发生率。穿刺点周围突 起 ＞２ｃｍ×２ｃｍ 为 动 脉 瘤
形 成 或 增 大 ；内 瘘 血 管 狭 窄 的 判 定 以 彩 色 多 普 勒 超 声
组 要 求 穿 刺 点 距 离 吻 合 口 ＞３ｃｍ，穿 刺 方 向 为 离 心 方
向；顺穿组要求穿 刺 点 距 离 静 脉 回 路 穿 刺 点 ＞５ｃｍ，
穿 刺 方 向 为 向 心 方 向 ；交 替 组 要 求 顺 穿 和 反 穿 交 替 进
行 ，透 析 当 日 为 反 穿 ，下 一 次 透 析 将 采 用 顺 穿 方 式 ，具
ｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍ ｉｎ ｇｒｏｕｐ ２ａｎｄ ｔｈｅ ｈｉｇｈｅｓｔ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｉｎ ｇｒｏｕｐ １．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｆｉｓｔｕｌａ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｂｙ ｕｓｉｎｇ ｂｏｔｈ ｕｎｉｄｉｒｅｃｔｉｏｎａｌ
ａｎｄ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ｃａｎ ａｃｈｉｅｖｅ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｄｉａｌｙｓｉｓ ａｄｅｑｕａｃｙ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｆｉｓｔｕｌａ ｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍ ａｎｄ ｓｔｅｎｏｓｉｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｈｅａｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ； ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａ； ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ； ｕｎｉｄｉｒｅｃｔｉｏｎａｌ ｐｕｎｃｔｕｒｅ； ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｐｕｎｃｔｕｒｅ； ｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍ； ｓｔｅｎｏｓｉｓ
关 键 词 ：血 液 透 析 ； 自 体 动 静 脉 内 瘘 ； 穿 刺 技 术 ； 向 心 穿 刺 ； 离 心 穿 刺 ； 假 性 动 脉 瘤 ； 狭 窄
中 图 分 类 号 ：Ｒ４７３．５；Ｒ４５９．５ 文 献 标 识 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００１－４１５２（２０１２）１７－００２９－０２ ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１２．１７．０２９
［５］ 丁碧馨，卢冬梅，丁雪梅，等．肺康复治疗对慢阻肺缓解 期 患 者 的 临 床 疗 效 ［Ｊ］．中 国 康 复 ，２０１０，２５（３）：２１４－２１５．
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１５０ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＡＶＦ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｉｎｔｏ ３ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ５０．Ｂｙ ｕｓｉｎｇ ｒｏｐｅ－ｌａｄｄｅｒ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ａ－ ｌｏｎｇ ｔｈｅ ｆｉｓｔｕｌａ，ｔｈｅ ３ｇｒｏｕｐｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｅｉｔｈｅｒ ｕｎｉｄｉｒｅｃｔｉｏｎａｌ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｎｅｅｄｌｅｓ ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｈｅａｒｔ（ｇｒｏｕｐ １），ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｗｉｔｈ ｎｅｅｄｌｅｓ ｒｕｎｎｉｎｇ ａｗａｙ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｈｅａｒｔ（ｇｒｏｕｐ ２），ｏｒ ｂｏｔｈ ｐｕｎｃｔｕｒｅｓ（ｇｒｏｕｐ ３）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｄｉａｌｙｓｉｓ ａｄｅｑｕａｃｙ，ｆｉｓｔｕｌａ ｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍ ａｎｄ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ａｍｏｎｇ ３ｇｒｏｕｐｓ ａｆｔｅｒ ２ｙｅａｒｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｏｎｅ ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｆｏｒｔｙ－ｔｈｒｅｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｉｎｉｓｈｅｄ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ．Ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ｄｉａｌｙｓｉｓ ａｄｅｑｕａｃｙ ａｍｏｎｇ ｔｈｅ ３ｇｒｏｕｐｓ （Ｐ＞０．０５）．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｆｉｓｔｕｌａ ｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍ ｏｒ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ａｍｏｎｇ ｔｈｅ ３ｇｒｏｕｐｓ ｈａｄ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ（Ｐ＜０．０５ｆｏｒ ｂｏｔｈ），ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｈｉｇｈｅｓｔ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ
· ３０ ·
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｓｅｐ．２０１２ Ｖｏｌ．２７ Ｎｏ．１７（Ｇｅｎｅｒａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）
女５３ 例 ，年 龄２０～８５（５１．０±２４．０）岁 。 透 析 时 间３
个 月 至 ２３ 年 。ＡＶＦ 使 用 时 间 ≥１０ 年 １３ 例 ，５～９
体要求与单纯顺穿或反穿组的穿刺要求一致。对研
究 护 士 统 一 进 行 专 科 护 理 操 作 技 能 培 训 ，界 定 研 究 护
士职责，并对其 上 岗 班 次 进 行 调 整，使 研 究 对 象 的 穿
刺 及 血 液 回 收 操 作 护 士 相 对 固 定 ，保 证 严 格 落 实 不 同
组别研究对象的具体操作。
４４７． ［８］ Ｗａｌｋｅ Ｌ Ｍ，Ｂｙｅｒｓ Ａ Ｌ，Ｔｉｎｅｔｔｉ Ｍ Ｅ，ｅｔ ａｌ．Ｒａｎｇｅ ａｎｄ
ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｏｖｅｒ ｔｉｍｅ ａｍｏｎｇ ｏｌｄｅｒ ａｄｕｌｔｓ ｗｉｔｈ
ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００７，１６７（２２）：２５０３－２５０８． ［９］ 周玉兰，刘翱，刘枢晓．呼 吸 肌 功 能 锻 炼 对 ＣＯＰＤ 康 复 期 患者 的 影 响 ［Ｊ］．护 士 进 修 杂 志，２００５，２０（１１）：１０３３－
假性动脉瘤的形成是血透医护人员的重要课题。为 此，我科 对 １４３ 例 使 用 ＡＶＦ 的 维 持 性 血 液 透 析 患 者 采 用 不 同 的 穿 刺 方 法 ，以 探 讨 各 种 穿 刺 技 术 对 内 瘘 功 能 的 影 响 ，介 绍 如 下 。 １ 对 象 与 方 法 １．１ 对 象 ２００９ 年 ５ 月 至 ２０１０ 年 ５ 月 在 我 科 就 诊 的 维 持 性 血 液 透 析 患 者 。 纳 入 标 准 ：① 使 用 端 侧 吻 合 的 ＡＶＦ；②ＡＶＦ 通 畅 性 良 好 ，透 析 时 血 流 量 ＞ ２００ ｍＬ／ｍｉｎ，透 析 过 程 中 未 出 现 因 内 瘘 问 题 导 致 的 抽吸 现 象 ；③ 规 律 透 析 ３ 次／周 ，一 般 情 况 好 ；④ 患 者 和家 属 知 情 同 意 。 排 除 标 准 ：① 患 有 严 重 心 肺 疾 病 ； ② 合 并 恶 性 肿 瘤 。 纳 入 １５０ 例 研 究 对 象 ，男 ９７ 例 、